【NEJM新冠病毒大型Q/A，钟南山在线答疑各国专家】
2月28日，由国家卫健委高级别专家组组长、中国工程院院士钟南山领衔，国家卫健委高级别专家组成员、中国工程院院士李兰娟等参与的“中国2019新型冠状病毒疾病的临床特征”研究，在顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表。
针对这篇论文，各国医学专家提出了一些疑问，论文通讯作者钟南山悉心解答。3月27日，《新英格兰医学杂志》以通讯的形式将其发表。
▲ Q：巴西南里奥格兰德州联邦大学，Alexandre P. Zavascki
根据世卫组织（WHO）的规定，对返程旅行者进行监测，他们需出现发烧和至少一种呼吸道症状，才能被定义为2019冠状病毒病（Covid-19）疑似病例。
钟等人的文章涉及在大流行的前两个月中，中国各地医院收治的1099名Covid-19确诊患者，该文为重新评估WHO标准的必要性提供了数据支持。
钟等人发现，入院时只有43.8%的患者发烧，但住院期间发烧的比例为88.7%。这意味着，如果旅行者从疫区返回，则有一半以上不会被定为疑似病例，从而漏掉一些会传播病毒的患者。
在卫生保健体系结构不完善的低收入国家，这个问题可能尤为重要，因为这些国家无法为这些旅行者提供足够的随访。
钟等人的研究提示发烧不是Covid-19发作的标志。但其他研究表明入院时患者的发烧率为83%至98%。
所以我们认为，需要发烧和至少一种呼吸道症状的病例定义，可能导致相当一部分早期Covid-19患者诊断不足，并造成病毒传播增加。
▲ A：广州医科大学附属第一医院，钟南山
我们同意Zavascki的观点，若诊断标准仅基于是否发烧，那么大约一半的Covid-19患者将被漏诊。
该发现与一项涉及81名不同严重程度患者的研究结果相似，即Covid-19确诊患者中约30%在入院时发热。
我们的发现可能归因于研究人群中主要症状或体征的变化以及检查时间的不同。正如Zavascki指出，在我们的研究中，将近90%的患者在住院期间发烧。因此，近期有接触史、入院影像学检查符合非典型肺炎的发热患者，应通过呼吸道样本的病毒核酸分析来筛查Covid-19。
▲ Q：巴西圣保罗癌症研究所，Andre T.C. Chen
在钟等人关于中国首批Covid-19病例的文章中，使用了描述统计数据来进行说明：严重感染的重症病例占15.7%，在重症监护病房（ICU）接受治疗的患者占5%，死亡率为1.4%。但不要将该报告的死亡率与真实病死率相混淆，因为在数据审查时（1月31日），尚有93.6%的患者未达到最终结局。
如WHO关于2002-2003年SARS流行的共识所述，“从流行病学数据中计算病死率的简单方法无法在流行期间提供可靠预测。”
确定当前的死亡率估计值也很重要，这基于超强应对能力的卫生系统，包括隔离区和医院快速建设的整个区域。卫生系统已经紧张的中低收入国家（占全世界85%）则应谨慎解读不断增加的数据。
每个体系中的病死率将取决于为预防和减慢病毒传播所做的积极努力。
▲ A：广州医科大学附属第一医院，钟南山
Chen对流行期间估计的病死率的可信度表示担忧。这可以从一项对所有研究患者进行更长随访时间的研究中得出更精确的估计。
鉴于快速通知全世界临床医生的紧迫性，我们将审查时间定义为数据截止（1月31日），此时有相当一部分患者仍留在医院。
虽在存在这一缺陷，但我们的死亡率估算值（1.4%）接近中国2、3月间的官方估算值（2.0%至3.5%）。
▲ Q：加拿大基洛纳呼吸诊所，J. Douglass Rolf
钟等人的文章中，在有并发症的Covid-19患者中，高血压和糖尿病共病的风险最高。作者在研究中是否有关于正在接受血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂的患者所占比率的数据？这种治疗是否对感染发生率、疾病严重程度、以及文中定义的主要复合终点（进入ICU、使用机械通气或死亡）有一定影响？
由于SARS-CoV-2（引起Covid-19的病毒）通过ACE2受体感染细胞，因此添加ARB可能会降低病毒的传染性和潜在伤害。
此外，使用ACE抑制剂可能使病情恶化。ARB不能很好地阻断ACE2受体，但存在一些交叉，每个单独的ARB与1型血管紧张素II（AT1）受体和2型血管紧张素II（AT2）受体具有不同程度的亲和力；ARB也影响糜酶和血管紧张素II的产生。作者是否有关于这些问题的信息？
▲ A：广州医科大学附属第一医院，钟南山
Rolf提出了一种有价值的方法来确定ARB对Covid-19患者临床结局的影响。但考虑到某些参与研究医院记录的紧迫性和不完整，加上随访时间长短不一，因此我们的数据库对于此类药物的潜在益处，无法给出令人信服的证据。
▲ Q：美国辛辛那提儿童医院医疗中心，Brandon M. Henry
钟等人的文章提出，在糖尿病、高血压、心血管疾病或有吸烟史的患者中更容易出现Covid-19重症病例。SARS-CoV-2以ACE2作为宿主受体，后者在肺中高表达，并将血管紧张素II（Ang II）转换为血管紧张素1-7（Ang 1-7）。由ACE2、Ang 1-7和Mas受体组成的轴，与ACE-Ang II-AT1轴的血管收缩、促炎和促氧化作用相反。
据报道患有糖尿病、高血压、心血管疾病或吸烟史的患者中ACE2水平降低。我们怀疑病毒结合会减弱残留的ACE2活性，从而导致Ang II和Ang 1-7间进一步失衡。
Ang II的高循环水平可引起肺血管收缩，从而加剧通气-灌注不匹配，增加血管通透性、炎症和氧化应激，并可能导致急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
因此，我们鼓励研究AT1阻滞剂、Ang 1-7和重组ACE2作为缓解重度Covid-19患者急性肺损伤或ARDS的潜在治疗方案。
▲ A：广州医科大学附属第一医院，钟南山
我们赞赏Henry的建议，他建议在Covid-19患者中使用血管紧张素1受体阻滞剂、Ang 1-7和重组人ACE2。
我们正计划启动一项临床试验，来比较静脉内注射重组ACE2联合标准治疗，与单独标准治疗的效果，以及有关体温和病毒载量动态的时间过程（ClinicalTrials.gov ID，NCT04287686）。希望这种用新型药物治疗能对Covid-19患者有益。
#科学网新型冠状病毒肺炎疫情追踪# #小柯机器人#
相关论文：
https://t.cn/A6ZfiRZG
2月28日，由国家卫健委高级别专家组组长、中国工程院院士钟南山领衔，国家卫健委高级别专家组成员、中国工程院院士李兰娟等参与的“中国2019新型冠状病毒疾病的临床特征”研究，在顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表。
针对这篇论文，各国医学专家提出了一些疑问，论文通讯作者钟南山悉心解答。3月27日，《新英格兰医学杂志》以通讯的形式将其发表。
▲ Q：巴西南里奥格兰德州联邦大学，Alexandre P. Zavascki
根据世卫组织（WHO）的规定，对返程旅行者进行监测，他们需出现发烧和至少一种呼吸道症状，才能被定义为2019冠状病毒病（Covid-19）疑似病例。
钟等人的文章涉及在大流行的前两个月中，中国各地医院收治的1099名Covid-19确诊患者，该文为重新评估WHO标准的必要性提供了数据支持。
钟等人发现，入院时只有43.8%的患者发烧，但住院期间发烧的比例为88.7%。这意味着，如果旅行者从疫区返回，则有一半以上不会被定为疑似病例，从而漏掉一些会传播病毒的患者。
在卫生保健体系结构不完善的低收入国家，这个问题可能尤为重要，因为这些国家无法为这些旅行者提供足够的随访。
钟等人的研究提示发烧不是Covid-19发作的标志。但其他研究表明入院时患者的发烧率为83%至98%。
所以我们认为，需要发烧和至少一种呼吸道症状的病例定义，可能导致相当一部分早期Covid-19患者诊断不足，并造成病毒传播增加。
▲ A：广州医科大学附属第一医院，钟南山
我们同意Zavascki的观点，若诊断标准仅基于是否发烧，那么大约一半的Covid-19患者将被漏诊。
该发现与一项涉及81名不同严重程度患者的研究结果相似，即Covid-19确诊患者中约30%在入院时发热。
我们的发现可能归因于研究人群中主要症状或体征的变化以及检查时间的不同。正如Zavascki指出，在我们的研究中，将近90%的患者在住院期间发烧。因此，近期有接触史、入院影像学检查符合非典型肺炎的发热患者，应通过呼吸道样本的病毒核酸分析来筛查Covid-19。
▲ Q：巴西圣保罗癌症研究所，Andre T.C. Chen
在钟等人关于中国首批Covid-19病例的文章中，使用了描述统计数据来进行说明：严重感染的重症病例占15.7%，在重症监护病房（ICU）接受治疗的患者占5%，死亡率为1.4%。但不要将该报告的死亡率与真实病死率相混淆，因为在数据审查时（1月31日），尚有93.6%的患者未达到最终结局。
如WHO关于2002-2003年SARS流行的共识所述，“从流行病学数据中计算病死率的简单方法无法在流行期间提供可靠预测。”
确定当前的死亡率估计值也很重要，这基于超强应对能力的卫生系统，包括隔离区和医院快速建设的整个区域。卫生系统已经紧张的中低收入国家（占全世界85%）则应谨慎解读不断增加的数据。
每个体系中的病死率将取决于为预防和减慢病毒传播所做的积极努力。
▲ A：广州医科大学附属第一医院，钟南山
Chen对流行期间估计的病死率的可信度表示担忧。这可以从一项对所有研究患者进行更长随访时间的研究中得出更精确的估计。
鉴于快速通知全世界临床医生的紧迫性，我们将审查时间定义为数据截止（1月31日），此时有相当一部分患者仍留在医院。
虽在存在这一缺陷，但我们的死亡率估算值（1.4%）接近中国2、3月间的官方估算值（2.0%至3.5%）。
▲ Q：加拿大基洛纳呼吸诊所，J. Douglass Rolf
钟等人的文章中，在有并发症的Covid-19患者中，高血压和糖尿病共病的风险最高。作者在研究中是否有关于正在接受血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂的患者所占比率的数据？这种治疗是否对感染发生率、疾病严重程度、以及文中定义的主要复合终点（进入ICU、使用机械通气或死亡）有一定影响？
由于SARS-CoV-2（引起Covid-19的病毒）通过ACE2受体感染细胞，因此添加ARB可能会降低病毒的传染性和潜在伤害。
此外，使用ACE抑制剂可能使病情恶化。ARB不能很好地阻断ACE2受体，但存在一些交叉，每个单独的ARB与1型血管紧张素II（AT1）受体和2型血管紧张素II（AT2）受体具有不同程度的亲和力；ARB也影响糜酶和血管紧张素II的产生。作者是否有关于这些问题的信息？
▲ A：广州医科大学附属第一医院，钟南山
Rolf提出了一种有价值的方法来确定ARB对Covid-19患者临床结局的影响。但考虑到某些参与研究医院记录的紧迫性和不完整，加上随访时间长短不一，因此我们的数据库对于此类药物的潜在益处，无法给出令人信服的证据。
▲ Q：美国辛辛那提儿童医院医疗中心，Brandon M. Henry
钟等人的文章提出，在糖尿病、高血压、心血管疾病或有吸烟史的患者中更容易出现Covid-19重症病例。SARS-CoV-2以ACE2作为宿主受体，后者在肺中高表达，并将血管紧张素II（Ang II）转换为血管紧张素1-7（Ang 1-7）。由ACE2、Ang 1-7和Mas受体组成的轴，与ACE-Ang II-AT1轴的血管收缩、促炎和促氧化作用相反。
据报道患有糖尿病、高血压、心血管疾病或吸烟史的患者中ACE2水平降低。我们怀疑病毒结合会减弱残留的ACE2活性，从而导致Ang II和Ang 1-7间进一步失衡。
Ang II的高循环水平可引起肺血管收缩，从而加剧通气-灌注不匹配，增加血管通透性、炎症和氧化应激，并可能导致急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
因此，我们鼓励研究AT1阻滞剂、Ang 1-7和重组ACE2作为缓解重度Covid-19患者急性肺损伤或ARDS的潜在治疗方案。
▲ A：广州医科大学附属第一医院，钟南山
我们赞赏Henry的建议，他建议在Covid-19患者中使用血管紧张素1受体阻滞剂、Ang 1-7和重组人ACE2。
我们正计划启动一项临床试验，来比较静脉内注射重组ACE2联合标准治疗，与单独标准治疗的效果，以及有关体温和病毒载量动态的时间过程（ClinicalTrials.gov ID，NCT04287686）。希望这种用新型药物治疗能对Covid-19患者有益。
#科学网新型冠状病毒肺炎疫情追踪# #小柯机器人#
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#我的聊天日记# 四年前我发过一条微博，大致意思是：身处困难和艰难的人，更需要的总是解决方案和方法、并希望你可以帮助一起度过这难关，而不是有一个人在耳边只是不停地说“加油哦，我会一直在你身边”。
我不愿成为一个“双标”的人，所以我这些年一直都在成为前者这样的角色。
大家如果看了我的plog 应该都知道，我去韩国和德国的时候都是住的民宿，尤其在欧洲都是和房东一起住的。
疫情刚开始的时候，我先给我在韩国的两个房东发讯息问候情况，并且寄去了大量的消毒防护产品(那时候上海也很难买到口罩所以没有寄送口罩)。后来欧洲开始爆发，我先后多次联系了我在汉堡的房东奶奶、和斯图加特的房东爷爷。
房东奶奶说，现在在德国已经比较难买到口罩了，而她更是一个口罩都没有。可家里生活必需品所剩不多，还是不得不出门购物。这些种种，真的让我听着心里很不是滋味。
终于在这几天，我的国际包裹寄出了，里面是几百只符合欧标的kn95和数盒一次性医用手套。
还有同样内容的包裹，一个正在前往丹麦(给我的西班牙朋友)，另一个也即将抵达旧金山。
在现在这样特殊的情况下，这些物资、加上几个超大包裹的国际运费，并不是一笔小数目。从头至尾我完全没有考虑过费用的问题，虽然一次性集中购入大批量物资真的让我一下子着了慌，就差断了粮…… 但哪怕房东奶奶提出愿意支付费用，我心中的意愿依然是不收。
平时我真的是一个非常节省(抠门)的人，从我去北欧那么高消费的地区旅行两周只花了不到两万就能看出来了吧。近一年也不知道怎么了，虽然收入远不如从前，但是就特别愿意在这些节骨眼上花钱，哪怕很明确是必然的入不敷出，也心甘情愿。
年初时经历了挚友的离开，也更让我重新定义金钱。这些钱对我来说，可能是我一次还不错的旅行、可能是顶尖健美健体运动员的几节指导课、可能是我几年份的补剂、可能是全套顶配的厨房电器。
但是，那又怎么样？此刻在欧美，这些钱换来的物资，可以是他们的希望、也可以是他们的生命。而没有生命的话，我有了这些钱也毫无意义。
所以何必再计较生命里的得失，更何况我们从未失去。❤️
下图是德国奶奶在一小时前回复我的邮件。
这个世界真的还是很美好的。当你温暖别人的时候，也会有人来融化你。[太阳]
#碎碎念#
我不愿成为一个“双标”的人，所以我这些年一直都在成为前者这样的角色。
大家如果看了我的plog 应该都知道，我去韩国和德国的时候都是住的民宿，尤其在欧洲都是和房东一起住的。
疫情刚开始的时候，我先给我在韩国的两个房东发讯息问候情况，并且寄去了大量的消毒防护产品(那时候上海也很难买到口罩所以没有寄送口罩)。后来欧洲开始爆发，我先后多次联系了我在汉堡的房东奶奶、和斯图加特的房东爷爷。
房东奶奶说，现在在德国已经比较难买到口罩了，而她更是一个口罩都没有。可家里生活必需品所剩不多，还是不得不出门购物。这些种种，真的让我听着心里很不是滋味。
终于在这几天，我的国际包裹寄出了，里面是几百只符合欧标的kn95和数盒一次性医用手套。
还有同样内容的包裹，一个正在前往丹麦(给我的西班牙朋友)，另一个也即将抵达旧金山。
在现在这样特殊的情况下，这些物资、加上几个超大包裹的国际运费，并不是一笔小数目。从头至尾我完全没有考虑过费用的问题，虽然一次性集中购入大批量物资真的让我一下子着了慌，就差断了粮…… 但哪怕房东奶奶提出愿意支付费用，我心中的意愿依然是不收。
平时我真的是一个非常节省(抠门)的人，从我去北欧那么高消费的地区旅行两周只花了不到两万就能看出来了吧。近一年也不知道怎么了，虽然收入远不如从前，但是就特别愿意在这些节骨眼上花钱，哪怕很明确是必然的入不敷出，也心甘情愿。
年初时经历了挚友的离开，也更让我重新定义金钱。这些钱对我来说，可能是我一次还不错的旅行、可能是顶尖健美健体运动员的几节指导课、可能是我几年份的补剂、可能是全套顶配的厨房电器。
但是，那又怎么样？此刻在欧美，这些钱换来的物资，可以是他们的希望、也可以是他们的生命。而没有生命的话，我有了这些钱也毫无意义。
所以何必再计较生命里的得失，更何况我们从未失去。❤️
下图是德国奶奶在一小时前回复我的邮件。
这个世界真的还是很美好的。当你温暖别人的时候，也会有人来融化你。[太阳]
#碎碎念#
文案来自刘宇宁de宁馨儿
❤️宁的霸道草莓味儿“互怼”
（看看小鬏鬏）“这玩意儿有横么可看的，你们什么都要看，自己没有头发么，你们现在自己照镜子扎一个，瞅呗，拿手ji拍下来盯着看”
“我唱个《宽容》吧好不好，因为你们都点那两个，我就要和别人不一样，就是格瑟，就是倔强”
“点《慢慢》的比较多，你以为我要唱…呢，那就唱个《慢慢》呗”
（宠fs的lg/室友/科室朋友…就怼棚妃）“我是这样的人么，我不是这样的人吧”（你是）“OK，那从今天开始我和你们好好说话”…（还没好？）“一首歌的时间不足以缓过来”。“差不多得了～刘宇宁，做自己（zǐ jì）
“我守时，你们也得掐点儿来，否则前面有的内容后面听不懂了，还得问”（比你早来半小时）“正常，就像演唱会都得提前进场，演唱会提前2h，你这刚到半小时，可以了，也没太早”
（套袖好看）“因为我最近健身胳膊太粗壮了，我怕一露给你们吓到，有点儿太猛了，怕你们觉得宁哥也太爷们儿了吧，不希望你们觉得我爷们儿”｛开玩笑｝（看看呗）“看横么看，什么都想看”
“我得锻炼一下我的综艺感，从哪儿锻练，不得从你们身上锻炼么，不靠怼你们么”
❤️宁的温柔暖心甜蜜
“三月末就要干活儿去了，不要接ji，都听话点儿，只要你们在，我也在，咱们总有相见的时刻”
“月末进组”（做好防护）“肯定的，放心吧，你们也都注意，保护好自己”
（早上6点以后签到）“我不是怕你们醒了之后没有li包（fu袋）送么”（…）“那我尽量上午的时候定一个闹钟起来签到”
“演唱会先欠着，你们跑不了，我更跑不了”
“黑胶打算214演唱会发shou的，以后找一个合适的时ji再发”
“接了两个常驻综艺，有好消息随时和你们说”
❤️宁的白白嫩嫩“小莲藕”
“健身健的胳膊抬不起来了，有点儿乏”（洗脸）“洗完不是更难受么”（掐大腿）“掐也没用，掐下胳膊吧”（低血糖了）“今天喝了两杯xc”（白健身了）“我健身不是为了减肥，而是想让自己壮一点儿，脸没那么下垂，精气神儿好一点儿”（太瘦了）“看来我得给你们看看我的肌肉了，让你们看看什么叫男人”。秀了一下肌肉（无中生有）“行吧，无所谓，因为这个视频有瘦身功能显的小，可能没有什么肌肉，但是会有的，我继续练”（瘦身关了）“谁说的，你不想好了，你们还说我怼你们，你们天天在这儿拆穿我”
❤️宁的霸道草莓味儿“互怼”
（看看小鬏鬏）“这玩意儿有横么可看的，你们什么都要看，自己没有头发么，你们现在自己照镜子扎一个，瞅呗，拿手ji拍下来盯着看”
“我唱个《宽容》吧好不好，因为你们都点那两个，我就要和别人不一样，就是格瑟，就是倔强”
“点《慢慢》的比较多，你以为我要唱…呢，那就唱个《慢慢》呗”
（宠fs的lg/室友/科室朋友…就怼棚妃）“我是这样的人么，我不是这样的人吧”（你是）“OK，那从今天开始我和你们好好说话”…（还没好？）“一首歌的时间不足以缓过来”。“差不多得了～刘宇宁，做自己（zǐ jì）
“我守时，你们也得掐点儿来，否则前面有的内容后面听不懂了，还得问”（比你早来半小时）“正常，就像演唱会都得提前进场，演唱会提前2h，你这刚到半小时，可以了，也没太早”
（套袖好看）“因为我最近健身胳膊太粗壮了，我怕一露给你们吓到，有点儿太猛了，怕你们觉得宁哥也太爷们儿了吧，不希望你们觉得我爷们儿”｛开玩笑｝（看看呗）“看横么看，什么都想看”
“我得锻炼一下我的综艺感，从哪儿锻练，不得从你们身上锻炼么，不靠怼你们么”
❤️宁的温柔暖心甜蜜
“三月末就要干活儿去了，不要接ji，都听话点儿，只要你们在，我也在，咱们总有相见的时刻”
“月末进组”（做好防护）“肯定的，放心吧，你们也都注意，保护好自己”
（早上6点以后签到）“我不是怕你们醒了之后没有li包（fu袋）送么”（…）“那我尽量上午的时候定一个闹钟起来签到”
“演唱会先欠着，你们跑不了，我更跑不了”
“黑胶打算214演唱会发shou的，以后找一个合适的时ji再发”
“接了两个常驻综艺，有好消息随时和你们说”
❤️宁的白白嫩嫩“小莲藕”
“健身健的胳膊抬不起来了，有点儿乏”（洗脸）“洗完不是更难受么”（掐大腿）“掐也没用，掐下胳膊吧”（低血糖了）“今天喝了两杯xc”（白健身了）“我健身不是为了减肥，而是想让自己壮一点儿，脸没那么下垂，精气神儿好一点儿”（太瘦了）“看来我得给你们看看我的肌肉了，让你们看看什么叫男人”。秀了一下肌肉（无中生有）“行吧，无所谓，因为这个视频有瘦身功能显的小，可能没有什么肌肉，但是会有的，我继续练”（瘦身关了）“谁说的，你不想好了，你们还说我怼你们，你们天天在这儿拆穿我”
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