#宝安人民医院# #甲状腺结节#
甲状腺良性结节要不要做掉？原来答案这么简单！
阿丹去宝安区人民医院体检，B超发现甲状腺有一个结节。
“医生，我这个结节要紧吗？不会是恶性的吧？”问出这句话，阿丹的心怦怦乱跳。
为她检查的鲁虹霞医生双眼专注地看着显示屏，手上的探头继续熟练地在颈部移动：“甲状腺结节有90％都是良性的。”
“哦。”阿丹紧张的心情放松了一点。
她正在想，这甲状腺结节是个什么“鬼”？又听见医生说：“你这个很可能是良性，不过有点大，有3厘米。”
阿丹相信医生说的，因为一年前，她就开始摸到自己的脖子上长了一个结节，还以为是痘痘，过几天自然会消失。前阵子天冷，戴上丝巾遮住也看不出来，但现在那个包有点鼓起来了，每天早上照镜子时脖子有点难看，影响美观，但是不红也不痒，所以一直没去管它。
她问医生怎么办？
鲁医生说：“先做个活检吧，确定是良性再做手术。”
“手术？”阿丹有点懵：“脖子上留条疤，那怎么行！”
她心里难过，泪水差点流出来了：“老天爷，我没干什么伤天害理的事，怎么会长这东西！”
鲁医生见状安慰她：“别担心，甲状腺结节是一种非常常见的疾病。活检用细针穿刺，如果是良性结节手术用微波消融术，只会在皮肤上留个针眼大小的痕迹，不注意几乎看不到。”
“哦，那我什么时候能做活检和手术？”阿丹恨不得马上按医生说的去做。是啊，明知道有个包在那里，谁会想留着它？
下面来看看甲状腺结节究竟是个什么“鬼”？
近年来随着人们对健康的重视和体检的普及，甲状腺超声检查被列为健康体检的常规项目，超声对甲状腺结节的检出率逐年升高，据统计，目前超声对甲状腺病变的检出率为20-76%，而且发病年龄趋于年轻化。
甲状腺结节是一种非常常见的疾病：
85-95％是良性结节，其中最常见的是结节性甲状腺肿；
甲状腺恶性结节只占5-15%，其中90％以上又都是低度恶性的。
所以，如果体检查出甲状腺结节，不用恐慌，有良性结节的人绝大部分没有症状，定期观察即可；少部分良性结节会产生过多的甲状腺激素，导致继发性甲亢，出现消瘦、多汗、心悸等，这种情况就需要找医生进一步检查治疗了；另外，如果超声报告提示甲状腺结节ACR TI-BRAS分级4类以上，也需要到医院找专科医生问询。
阿丹和很多人一样，发现甲状腺结节后，最关心结节是良性还是恶性
怎么判断甲状腺结节是良性还是恶性
首先，有经验的超声科医生根据影像学特征，能对绝大部分的结节进行比较准确的良恶性判断。另外，采用FNA法，即在超声引导下，用细针精准穿刺甲状腺结节，取一点细胞液进行快速病理诊断。
目前，宝安区人民医院超声科鲁虹霞主任团队、甲乳外科团队和内分泌科团队已经成功进行了数千例超声引导下甲状腺结节细针穿刺术。FNA法因具有定位精准、创伤极小、结果快速准确等优点，已成为临床对甲状腺结节进行病理诊断的常规方法。患者无需住院，在门诊即可完成，能大大节省宝贵的时间。
甲状腺良性结节必须手术吗
“如果这个结节在2厘米以下，不建议病人手术，定期复查即可，”鲁医生说，“一般3厘米左右的结节，比较影响美观，部分还会压迫颈部器官产生相应的症状，比如压迫气管引起呼吸困难、压迫食管引起吞咽障碍等情况，会建议病人做手术。”
本着“病人得益最大化”的原则，鲁医生对手术适应症通常把控比较严格。
像阿丹这样的患者，平时特别爱美，虽然结节是良性的，但明显突出于颈部，影响美观，给她带来比较大的心理负担，就希望早些做手术。
为什么选择超声引导下甲状腺结节微波消融治疗？
传统的甲状腺结节手术有创伤较大、恢复时间较长、颈部留疤、术后可能影响甲状腺功能等缺点，让部分应当手术的患者难于决断，选择困难。
超声引导下微波消融术的发明则为患者带来更好的选择。
微波消融是一种以“针”代“刀”、将肿瘤原位灭活的微创手术，在近20年发展起来并完善，目前广泛应用于临床。
当然，这项技术“不是随便哪个医院都能做，更不是哪个医生都能做的，必须取得消融资格证，而且条件相当严苛。”行内人介绍说。
超声引导下甲状腺结节微波消融术是在超声引导下，将一根直径1.4毫米微波消融针经皮肤精准穿刺到甲状腺结节，通过发射高频微波，产生局部高温，使组织发生凝固性坏死，最后让人体慢慢吸收、恢复，从而达到肿瘤原位灭活或局部根除的目的
世界卫生组织（WHO）推荐甲状腺良性病灶用微创治疗技术，是因为以下几点：
安全性高：全程超声引导，精准定位病灶，消融精确，能最大限度降低周围正常组织和神经血管损伤的风险，保护患者正常甲状腺功能；
时间较短：手术时间仅需10--30分钟，创伤小，痛苦轻、恢复快、患者住院时间短；
自然美观：手术切口仅约1.4毫米针眼，不留瘢痕；
疗效确切：超声引导下消融完全彻底，残留复发风险低，消融后坏死的病灶组织可逐渐被自身吸收缩小，甲状腺破坏的风险大大降低，患者免受长期服用药物所带来的不便与麻烦，具有极高的康复指数；
适用范围广：大结节可分期多次治疗，一次手术也可消融多个良性结节。
什么样的甲状腺良性结节可以做微波消融术？
临床上根据《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识及操作指南》（2018版）来确定适应证患者。
阿丹的甲状腺结节超声提示良性，并经FNA证实良性；经评估，她的自身条件没有不能耐受外科手术治疗；她觉得甲状腺结节影响了美观，要求治疗。
于是，超声科、甲乳外科和内分泌科会诊后，阿丹住进了甲乳外科。第二天，甲状腺结节微波消融术在局麻下进行，甲乳外科和内分泌科医生在一旁保驾护航，由鲁虹霞医生实施手术。她一边做手术一边柔和地跟阿丹说话，以确保手术不会伤及喉返神经等重要器官。
10多分钟后，手术结束，阿丹没有不舒服的感受。
第二天，阿丹顺利出院。朋友笑着说：“哪里看，你都不像一个刚做了手术的人！”
做了微波消融术后多久，甲状腺结节缩小或者消失？
对此，鲁医生说：“因为结节大小、内部成分不同，其吸收时间亦不同，一般建议患者在术后第1、3、6、12个月时来医院复查一次彩超，评估手术疗效。”
宝安区人民医院（深圳大学第二附属医院）超声科和甲乳外科、内分泌科强强联合，开展甲状腺良性结节微波消融术这项微创新技术，仅今年已为10多位患者解除了烦恼。
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鲁医生说：“先做个活检吧，确定是良性再做手术。”
“手术？”阿丹有点懵：“脖子上留条疤，那怎么行！”
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鲁医生见状安慰她：“别担心，甲状腺结节是一种非常常见的疾病。活检用细针穿刺，如果是良性结节手术用微波消融术，只会在皮肤上留个针眼大小的痕迹，不注意几乎看不到。”
“哦，那我什么时候能做活检和手术？”阿丹恨不得马上按医生说的去做。是啊，明知道有个包在那里，谁会想留着它？
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近年来随着人们对健康的重视和体检的普及，甲状腺超声检查被列为健康体检的常规项目，超声对甲状腺结节的检出率逐年升高，据统计，目前超声对甲状腺病变的检出率为20-76%，而且发病年龄趋于年轻化。
甲状腺结节是一种非常常见的疾病：
85-95％是良性结节，其中最常见的是结节性甲状腺肿；
甲状腺恶性结节只占5-15%，其中90％以上又都是低度恶性的。
所以，如果体检查出甲状腺结节，不用恐慌，有良性结节的人绝大部分没有症状，定期观察即可；少部分良性结节会产生过多的甲状腺激素，导致继发性甲亢，出现消瘦、多汗、心悸等，这种情况就需要找医生进一步检查治疗了；另外，如果超声报告提示甲状腺结节ACR TI-BRAS分级4类以上，也需要到医院找专科医生问询。
阿丹和很多人一样，发现甲状腺结节后，最关心结节是良性还是恶性
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首先，有经验的超声科医生根据影像学特征，能对绝大部分的结节进行比较准确的良恶性判断。另外，采用FNA法，即在超声引导下，用细针精准穿刺甲状腺结节，取一点细胞液进行快速病理诊断。
目前，宝安区人民医院超声科鲁虹霞主任团队、甲乳外科团队和内分泌科团队已经成功进行了数千例超声引导下甲状腺结节细针穿刺术。FNA法因具有定位精准、创伤极小、结果快速准确等优点，已成为临床对甲状腺结节进行病理诊断的常规方法。患者无需住院，在门诊即可完成，能大大节省宝贵的时间。
甲状腺良性结节必须手术吗
“如果这个结节在2厘米以下，不建议病人手术，定期复查即可，”鲁医生说，“一般3厘米左右的结节，比较影响美观，部分还会压迫颈部器官产生相应的症状，比如压迫气管引起呼吸困难、压迫食管引起吞咽障碍等情况，会建议病人做手术。”
本着“病人得益最大化”的原则，鲁医生对手术适应症通常把控比较严格。
像阿丹这样的患者，平时特别爱美，虽然结节是良性的，但明显突出于颈部，影响美观，给她带来比较大的心理负担，就希望早些做手术。
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微波消融是一种以“针”代“刀”、将肿瘤原位灭活的微创手术，在近20年发展起来并完善，目前广泛应用于临床。
当然，这项技术“不是随便哪个医院都能做，更不是哪个医生都能做的，必须取得消融资格证，而且条件相当严苛。”行内人介绍说。
超声引导下甲状腺结节微波消融术是在超声引导下，将一根直径1.4毫米微波消融针经皮肤精准穿刺到甲状腺结节，通过发射高频微波，产生局部高温，使组织发生凝固性坏死，最后让人体慢慢吸收、恢复，从而达到肿瘤原位灭活或局部根除的目的
世界卫生组织（WHO）推荐甲状腺良性病灶用微创治疗技术，是因为以下几点：
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【共同关注】石泉经开区：蓄势腾飞正当时 笃行不怠开新篇
春回大地，万物竞发，生机盎然。在自嗨锅菜肴西北生产基地车间里，百余名操作工人在岗位上各显身手，一片热火朝天的景象。该项目是自嗨锅品牌继河南漯河、浙江金华、江苏宿迁后，在全国布局的第4个生产基地，主要辐射西北五省市场。
目前已完成一期建设、二期5月底将投产。项目建成后，将与全县11个镇2/3的合作社、产业大户链接，发展优质种养殖基地5万亩，直接提供就业岗位2000余个，带动上下游产业就业约50000人，预计年销售收入超过15亿元，实现龙头企业“接一连三”的有效融合。
自嗨锅菜肴西北生产基地只是安康市石泉经开区招商引资和项目建设成果的一个缩影。今年以来，石泉经开区始终将招商引资作为“一号工程”来抓，紧盯链主产业延链补链强链，持续优化营商环境，不断加大人才引进、培养和使用力度，为经济高质量发展不断积蓄新动能。
结合产业发展现状和产业优势，石泉经开区根据“育龙头、强链主、补链条”的思路，突出打造“富硒食品、蚕桑丝绸、装备制造”专业园区，围绕资源、资金、技术、装备、人力、市场等方面的需求，按照“有链强链、无链建链、短链补链”和“横向耦合、纵向匹配”的原则，对照“四库一图”精心谋划招商项目，按图索骥、挂图作战，进一步提高招商引资的精准化、专业化水平，夯实区域高质量发展基石。
聚焦延链补链强链，瞄准京津冀、长三角、大湾区等重点区域，由主要领导带队“上门叩商”，“点对点”精准对接线索；举办产业链专场招商推介会，力促引进一批关联配套企业落户石泉；突出“迎老乡、回故乡、建家乡”主题，举办2次以上石泉在外企业家恳谈会，不断拓展招商引资“朋友圈”，提升“造血”功能，服务地方经济发展。
营商环境就是生产力、竞争力。石泉经开区多管齐下，全面优化营商环境，跑出追赶超越“加速度”，继续推行营商环境“三本账”，建立企业“办不成事”快速响应机制。深化全程领办、帮办、代办制，强化跟踪服务和保障，力促自嗨锅菜肴二期、“石泉食美”小碗菜全国连锁、AI智能产品生产基地等签约项目及早投产投用，促进项目生根发芽，茁壮成长，形成新的工业经济增长点。
大力实施人才战略，积极探索创新人才引进、培养和服务机制，通过带动性强、支撑作用明显的产业龙头企业和项目辐射带动，引进集聚高、尖端专业人才，走出一条以项目聚人才、以人才促项目，人才与项目同步发展的新路子。全面深化校政企合作，集聚创新动能，建设一批研发设计、检验检测认证等创新服务能力强的科技公共服务平台，把高新科研成果较快的转化为生产力，谱写共赢发展新篇章。
同时，建立健全人才保障机制，设立市场化运作的人才专项基金，对新招引的高层次人才和急需紧缺人才，给予一次性补助并新建或改造一批人才公寓，以多种形式保障人才的住房需求，优化生活配套。强化知识产权创造、运用和保护，实施企业知识产权战略推进计划，开展优势核心产业专利导航，厚植人才沃土，招引更多的高层次人才和科技项目落户。
为进一步加大招商引资力度，石泉经开区坚持亩均效益导向，采取创新产业用地分类、鼓励土地混合使用、提高土地利用效率、实行用地弹性出让、长期租赁、先租后让、租让结合等供地方式，满足产业项目用地需求。助推新入区企业和土地使用权权属企业合作，允许对具备土地独立分宗条件的工业物业产权进行分割，用以引进优质项目。加大地下空间开发建设力度，探索分层设立地下空间建设用地使用权的价格体系。激励企业利用闲置土地、闲置工业厂房，推进存量用地二次开发，促进低效闲置资产的处置利用。
强化创新引领驱动，指引企业深度做好新技术、新产品研发、技改扩能和质量管理，充分利用创新中心、科技成果孵化基地、河海大学石泉专家工作站和武汉理工大学石泉科技成果交流中心扩大资源链、完善生产链、打通消费链，勇于承接新一代信息技术、高端装备制造、新材料等战略性新兴产业，提升产业链条“含金量”“含新量”“含绿量”。做强品牌生态，坚持品牌强企、质量兴企，引导企业申报国家级和省级名牌产品、驰名商标，鼓励企业打造具有自主知识产权和综合竞争力的品牌。紧盯富硒农产品种养殖、加工、仓储、物流、消费各个环节，建立大数据溯源平台，以品牌建设引领高质量发展。
着眼实现碳达峰、碳中和目标，严控总量、增量和要素保障，扎实推进经开区低碳化、循环化、集约化发展，摸清各企业用能情况，实行用能计划管理，制定能耗减排方案及能耗总量管控要求，深化“亩均论英雄”改革，促进土地、能耗等要素向优质企业和产业倾斜。优化结构调整和产业转型升级，重点推动传统建材、纺织等高耗能行业转型升级，出台相关政策，支持鼓励企业通过技术改造、新产品研发等方式提升绿色生产水平。加快经开区光伏发电项目建设进度，围绕产业链上下游进行招商引资，构建合理的产品链和废物再利用链条，形成绿色循环经济产业链。
牢固树立生态优先绿色发展理念，进一步提升环境基础设施供给和规范化水平，推广建设清洁低碳能源中心等，提高经开区和产业集群监测监控能力。实施经开区污水处理项目，在古堰和池河片区各建污水处理站一座，提高工业污水处理能力，并铺设再生水利用管网，确保再生水利用率达30%以上。完善供水、燃气、固体废物的集中处理处置等规划布局，引导和规范危险废物综合利用和安全处置，实现废水和固体废物的减量化、再利用、资源化，推动经济建设与环境保护互促共赢、物质文明与生态文明同步发展。
春回大地，万物竞发，生机盎然。在自嗨锅菜肴西北生产基地车间里，百余名操作工人在岗位上各显身手，一片热火朝天的景象。该项目是自嗨锅品牌继河南漯河、浙江金华、江苏宿迁后，在全国布局的第4个生产基地，主要辐射西北五省市场。
目前已完成一期建设、二期5月底将投产。项目建成后，将与全县11个镇2/3的合作社、产业大户链接，发展优质种养殖基地5万亩，直接提供就业岗位2000余个，带动上下游产业就业约50000人，预计年销售收入超过15亿元，实现龙头企业“接一连三”的有效融合。
自嗨锅菜肴西北生产基地只是安康市石泉经开区招商引资和项目建设成果的一个缩影。今年以来，石泉经开区始终将招商引资作为“一号工程”来抓，紧盯链主产业延链补链强链，持续优化营商环境，不断加大人才引进、培养和使用力度，为经济高质量发展不断积蓄新动能。
结合产业发展现状和产业优势，石泉经开区根据“育龙头、强链主、补链条”的思路，突出打造“富硒食品、蚕桑丝绸、装备制造”专业园区，围绕资源、资金、技术、装备、人力、市场等方面的需求，按照“有链强链、无链建链、短链补链”和“横向耦合、纵向匹配”的原则，对照“四库一图”精心谋划招商项目，按图索骥、挂图作战，进一步提高招商引资的精准化、专业化水平，夯实区域高质量发展基石。
聚焦延链补链强链，瞄准京津冀、长三角、大湾区等重点区域，由主要领导带队“上门叩商”，“点对点”精准对接线索；举办产业链专场招商推介会，力促引进一批关联配套企业落户石泉；突出“迎老乡、回故乡、建家乡”主题，举办2次以上石泉在外企业家恳谈会，不断拓展招商引资“朋友圈”，提升“造血”功能，服务地方经济发展。
营商环境就是生产力、竞争力。石泉经开区多管齐下，全面优化营商环境，跑出追赶超越“加速度”，继续推行营商环境“三本账”，建立企业“办不成事”快速响应机制。深化全程领办、帮办、代办制，强化跟踪服务和保障，力促自嗨锅菜肴二期、“石泉食美”小碗菜全国连锁、AI智能产品生产基地等签约项目及早投产投用，促进项目生根发芽，茁壮成长，形成新的工业经济增长点。
大力实施人才战略，积极探索创新人才引进、培养和服务机制，通过带动性强、支撑作用明显的产业龙头企业和项目辐射带动，引进集聚高、尖端专业人才，走出一条以项目聚人才、以人才促项目，人才与项目同步发展的新路子。全面深化校政企合作，集聚创新动能，建设一批研发设计、检验检测认证等创新服务能力强的科技公共服务平台，把高新科研成果较快的转化为生产力，谱写共赢发展新篇章。
同时，建立健全人才保障机制，设立市场化运作的人才专项基金，对新招引的高层次人才和急需紧缺人才，给予一次性补助并新建或改造一批人才公寓，以多种形式保障人才的住房需求，优化生活配套。强化知识产权创造、运用和保护，实施企业知识产权战略推进计划，开展优势核心产业专利导航，厚植人才沃土，招引更多的高层次人才和科技项目落户。
为进一步加大招商引资力度，石泉经开区坚持亩均效益导向，采取创新产业用地分类、鼓励土地混合使用、提高土地利用效率、实行用地弹性出让、长期租赁、先租后让、租让结合等供地方式，满足产业项目用地需求。助推新入区企业和土地使用权权属企业合作，允许对具备土地独立分宗条件的工业物业产权进行分割，用以引进优质项目。加大地下空间开发建设力度，探索分层设立地下空间建设用地使用权的价格体系。激励企业利用闲置土地、闲置工业厂房，推进存量用地二次开发，促进低效闲置资产的处置利用。
强化创新引领驱动，指引企业深度做好新技术、新产品研发、技改扩能和质量管理，充分利用创新中心、科技成果孵化基地、河海大学石泉专家工作站和武汉理工大学石泉科技成果交流中心扩大资源链、完善生产链、打通消费链，勇于承接新一代信息技术、高端装备制造、新材料等战略性新兴产业，提升产业链条“含金量”“含新量”“含绿量”。做强品牌生态，坚持品牌强企、质量兴企，引导企业申报国家级和省级名牌产品、驰名商标，鼓励企业打造具有自主知识产权和综合竞争力的品牌。紧盯富硒农产品种养殖、加工、仓储、物流、消费各个环节，建立大数据溯源平台，以品牌建设引领高质量发展。
着眼实现碳达峰、碳中和目标，严控总量、增量和要素保障，扎实推进经开区低碳化、循环化、集约化发展，摸清各企业用能情况，实行用能计划管理，制定能耗减排方案及能耗总量管控要求，深化“亩均论英雄”改革，促进土地、能耗等要素向优质企业和产业倾斜。优化结构调整和产业转型升级，重点推动传统建材、纺织等高耗能行业转型升级，出台相关政策，支持鼓励企业通过技术改造、新产品研发等方式提升绿色生产水平。加快经开区光伏发电项目建设进度，围绕产业链上下游进行招商引资，构建合理的产品链和废物再利用链条，形成绿色循环经济产业链。
牢固树立生态优先绿色发展理念，进一步提升环境基础设施供给和规范化水平，推广建设清洁低碳能源中心等，提高经开区和产业集群监测监控能力。实施经开区污水处理项目，在古堰和池河片区各建污水处理站一座，提高工业污水处理能力，并铺设再生水利用管网，确保再生水利用率达30%以上。完善供水、燃气、固体废物的集中处理处置等规划布局，引导和规范危险废物综合利用和安全处置，实现废水和固体废物的减量化、再利用、资源化，推动经济建设与环境保护互促共赢、物质文明与生态文明同步发展。
国医大师李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
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