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2021/11/219:41:01
在大理我遇见了如是心
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经方大家刘渡舟老中医:苓桂术甘汤的临床运用

文/刘渡舟

“治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”

一、水气上冲案

陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。

此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。

治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。

茯苓30克,桂枝10克,白术10克,炙甘草6克。

服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。

最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。

二、奔豚证案

陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。

现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。

此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。

治当通阳下气,利水宁心。

茯苓18克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克。三剂。

药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。

此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。

上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发。

转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。

三、鼻不闻香臭案

吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。

患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。

证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。

茯苓15克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,半夏10克,厚朴10克,薤白10克。

此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。

解说:李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。

但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。

四、眩晕案

吴某,女,38岁。

患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。

辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。

茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克。三剂。

服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。

解说:张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。

一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。

另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。

这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。

水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。

心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛。

脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生。

另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。

水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。

水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。

水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。

除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治疗作用:

一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。

桂枝的治疗作用有三方面:

一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。

本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。

①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;

②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;

③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。

又附:水气上冲案

李某,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。症见:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干,数日一次,舌黯红而脉沉弱。

观其先前所服之药,皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。

劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方三剂。

复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。

【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。

由于本方临床运用十分广泛,所以加减方法也比较多。比如:

兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之。

兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰。

兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水。

兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热。

兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英。

兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水,而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参。

若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。

除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。

附一:苓桂杏苡汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。

主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,症见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚,头重如裹,小便不利等。

曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动,不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力。

即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明显好转,转用异功散善后。

附二:苓桂芥甘汤证

苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤,主治水气兼挟肝气上逆。

曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,嗳气频作,心烦易怒,来月经时,小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。

用苓桂芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,嗳气不作,其余各症也明显减轻。

转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

附三:苓桂茜红汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名曰苓桂茜红汤。

主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。

曾治太原曹某,素有冠心病史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。

乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。

文摘自《经方临证指南》

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

#诗言志歌永言#

《独坐敬亭山》

李白
众鸟高飞尽,孤云独去闲。
相看两不厌,只有敬亭山。

译文:

山中群鸟飞得没有踪迹,就连天空中漂浮的孤云也悠然飘向远处。
敬亭山和我默默地对视,看不够,看不厌。看来,能理解我这寂寥心情的,只有这高大的敬亭山了。

注释:

本诗是唐玄宗天宝十二载(753)年秋,李白游宣州时所作。山上有敬亭,为南齐诗人谢朓吟咏处。题一作《敬亭独坐》。
敬亭山:在今安徽宣城县北。
尽:没有了。
孤云:陶渊明《咏贫士诗》中有“孤云独无依”的句子。
独去闲:独去,独自去。
闲:形容云彩飘来飘去,悠闲自在的样子。孤单的云彩飘来飘去。
两不厌:指诗人和敬亭山而言。
厌:满足。

赏析:

  这首诗写诗人敬亭山独坐时的孤独寂寞、清高拔俗的内心情感。从背景着墨,重在写物我关系。此诗表面是写独游敬亭山的情趣,而其深含之意则是诗人生命历程中旷世的孤独感。诗人以奇特的想象力和巧妙的构思,赋予山水景物以生命,将敬亭山拟人化,写得十分生动。作者写的是自己的孤独和自己的怀才不遇,但更是自己的坚定,在大自然中寻求安慰和寄托。

  “众鸟高飞尽,孤云独去闲。”这首五绝的前两句是说,群鸟高飞无影无踪,孤云独去自在悠闲。

  前两句看似写眼前之景,其实,把孤独之感写尽了:天上几只鸟儿高飞远去,直至无影无踪;寥廓的长空还有一片白云,却也不愿停留,慢慢的越飘越远,似乎世间万物都在厌弃诗人。“尽”、“闲”两个字,把读者引入一个静的境界:仿佛是在一群山鸟的喧闹声消除之后格外感到清静;在翻滚的厚云消失之后感到特别的清幽平静。因此这两句是写“动”见“静”,以“动”衬“静”,正烘托出诗人心灵的孤独寂寞。这种生动形象的写法,能给读者以联想,并且暗示了诗人在敬亭山游览观望之久,勾画出他独坐出神的形象,为下联作了铺垫。

  这两句的意象以“众星拱月”式并置,前句中心词“鸟”是中心意象,加上“飞”字形成一个复合意象,强化动态表现意义。“众鸟”原可以让读者联想到山中闲静宁谧的场景,群鸟儿在空山中婉转鸣啼,有一种格外的逸趣,而眼前,众鸟高飞,离人越来越远,“高”字起到一个拓展空间的作用,抬头仰望,空阔的蓝天上,鸟儿在远走高飞,直至看不见。一个“尽”字,增强了此句的表现力度,表现出李白此时的万般惆怅。后句“云”为中心词,与“去”复合,默默的云也在渐渐飘走。而云并非满天白云,原本就只是“孤云”无伴,偏偏还悠闲地慢慢地飘离。诗人以“闲”写出了孤云的状态,突出了离去的过程,让读者在品味孤云离去的状态时,感知诗人内心的不忍和无奈。

  三、四两句“相看两不厌,只有敬亭山”用浪漫主义手法,将敬亭山人格化、个性化。尽管鸟飞云去,诗人仍没有回去,也不想回去,他久久地凝望着幽静秀丽的敬亭山,觉得敬亭山似乎也正含情脉脉地看着他自己。他们之间不必说什么话,已达到了感情上的交流。“相看两不厌”表达了诗人与敬亭山之间的深厚感情。“相”、“两”二字同义重复,把诗人与敬亭山紧紧地联系在一起,表现出强烈的感情。同时,“相看”也点出此时此刻唯有“山”和“我”的孤寂情景与“两”字相重,山与人的相依之情油然而生。结句中“只有”两字也是经过锤炼的,更突出诗人对敬亭山的喜爱。“人生得一知己足矣”,鸟飞云去对诗人来说不足挂齿。这两句诗所创造的意境仍然是“静”的,表面看来,是写了诗人与敬亭山相对而视,脉脉含情。实际上,诗人愈是写山的“有情”,愈是表现出人的“无情”;而他那横遭冷遇,寂寞凄凉的处境,也就在这静谧的场面中透露出来了。

  “众鸟”、“孤云”这种动的意象与“敬亭山”这种静的意象相反并置,时间和空间的维度里仅仅出现了量的变化,而心理的维度却产生着质的变化:有理想、有才能而在政治上遭受压抑的士大夫往往对“逝去”,对“消散”有着特殊的敏感,人事短暂,宇宙永恒,常常是他们不遇时发出的慨叹。诗人引恒久的山为知己,可能是“长安不得见”后,不得已而为之的一种方式了。就算长安招引他,他也不知道自己会不会随“众鸟高飞”而去。

  诗人笔下,不见敬亭山秀丽的山色、溪水、小桥,并非敬亭山无物可写,因为敬亭山“东临宛溪,南俯城闉,烟市风帆,极目如画”。从诗中来看,无从知晓诗人相对于山的位置,或许是在山顶,或许在空阔地带,然而这些都不重要了。这首诗的写作目的不是赞美景物,而是借景抒情,借此地无言之景,抒内心无奈之情。诗人在被拟人化了的敬亭山中寻到慰藉,似乎少了一点孤独感。然而,恰恰在这里,诗人内心深处的孤独之情被表现得更加突出。人世间的深重的孤独之情,诗人人生悲剧的气氛充溢在整首诗中。全诗似乎全是景语,无一情语,然而,由于景是情所造,因而,虽句句是景,却句句是情,就像王夫之所说,是“情中景,景中情”。就写法而言,他不是心随物而宛转,而是使物随心而徘徊。辛弃疾《贺新郎》“我见青山多妩媚,料青山见我应如是。”庶几相似。


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