李晓晴，付云，钊梦媛，高飞，张国梁
作者单位：２３００３８安徽省合肥市，安徽中医药大学（李晓晴、付云、钊梦媛、高飞）
２３００３８安徽省合肥市，安徽中医药大学第一附属医院（张国梁）
通信作者：张国梁，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｇｕｏｌｉａｎｇ６１＠１６３．ｃｏｍ
【摘要】中医学认为脂肪肝当属本虚标实，以肝脾肾虚弱为本，致气滞、痰湿、血瘀为标，在治疗脂肪性肝病上必须根据患者不同病因发病，辨证立方，随症加减，并强调预防调护，改善患者体质和调畅情志，以达到恢复脏腑正常的生理功能。张国梁教授从事中医临床工作三十余载，尤善长诊治肝脏相关疾病，在临床治疗脂肪肝上总结出了独特的诊疗方案。笔者认为其治疗经验值得临床借鉴，遂记录在案，以便中医同行们加深对脂肪肝治疗的认识。
【关键词】脂肪肝；肝脾肾；张国梁；病因病机；辨证论治；体质
【ＤＯＩ】１０．１５８８７／ｊ．ｃｎｋｉ．１３⁃１３８９／ｒ．２０２２．０６．０５５
脂肪肝是一组异质性疾病，以机体对脂肪摄入过多，脂肪沉积致肝细胞内三酰甘油或胆固醇过量，造成机体代谢障碍，从而引起细胞变性为特点的病理改变，与遗传、环境、代谢息息相关。本病起病隐匿，发病较为缓慢，早期一般无特殊表现，随着病情进展少数患者可有精神疲惫、乏力出汗、胁肋隐痛、右上腹不适等症状。近年来，随着人们日常生活方式及饮食习惯的改变，脂肪肝逐渐成为威胁人们身体健康的另一类危险因素。有研究认为，脂肪肝的发生与肝细胞中脂肪酸的合成与分解稳态失衡有关［１］，因此，寻找高效而安全的脂肪肝治疗药物显得尤为重要。目前西医在治疗脂肪肝上多采用降脂类药物保护肝细胞，如熊去养胆酸、水飞蓟宾胶囊等。但长期服用可能产生不良反应，且疗效不尽如人意。而中医在治疗脂肪肝上多兼顾患者整体体质，在降脂的同时能协调全身功能，改善患者乏力、易出汗等症状，在患者整体健康水平的提高及身心的协调方面明显优于西医。
张国梁教授是安徽省第二届江淮名医，安徽省首届名中医，安徽省中医徐氏医学第四代传承人，从事中医多年，擅长运用中医理论治疗各科疑难杂症，现将张国梁教授治疗脂肪肝的主要经验归纳如下，以飨同道。在现代中医学中，根据基本发病特点及具体临床表现，脂肪肝可归属于“痰浊”“痞满”“积证”“胁痛”等范畴［２］。本病病因病机复杂多变，张国梁教授以整体观念为指导，认为脂肪肝患者多因之饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾胃，情志不遂，肝气瘀滞不舒，加之好逸恶劳，禀赋不足或久病体虚，从而导致脏腑功能失和，疏泄失常而发为本病。其病机多为“肝、脾、肾”三脏功能失和，痰湿瘀郁阻于内。所以本病当以“健脾化湿，疏肝理气，温肾助阳”为治疗大法。饮食不节导致痰浊内生，乃因脾胃受损、纳运无力所致［３］。脾胃同属中焦，有受纳腐熟食物的生理特点，人体五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化饮食水谷精微以充养。而脾升胃降的生理特性更是人体气机升降的必要枢纽。脾为太阴湿土之脏，性喜温燥恶寒湿，得阳气温煦则水谷得化，反之一旦出现脾胃的运化功能异常，则全身气机失去调控，水谷精微聚而不化，日久聚生痰湿化生变证。程亚伟等［４］认为“湿邪”在脂肪肝的发病起始及疾病进展中作用突出，且根据病程、病势的不同主要表现为湿浊、湿热、痰瘀互结等不同证型，提示疾病的轻重程度有所不同。张国梁教授认为湿邪困阻机体，首要影响患者体质，故强调治疗脂肪肝首当其冲的应当是控制饮食，以减少机体对过高热量的摄入，避免增加脾胃的运化负担，根据自身营养状态合理调整膳食方案，配合适当日常有氧运动，逐渐减轻体质量，达到逐步恢复脾胃运化功能的作用。肝属将军之官，主升发，喜调达恶抑郁，其调畅气机的作用能促进气血津液的正常运行和转化。而情志活动又以气血为物质基础，而肝藏血，主疏泄，能调畅气机，促进气血的正常运行，故能调畅情志。若情志不遂，则肝失调达，疏泄不利，易使肝气郁结于内，气血津液运行不畅，脉络痹阻，聚而化生变证。诚如清·周学海《读医随笔》云：“凡气结、血凝、痰饮、痞满皆肝气不能舒畅所致也”。肝气不舒，气血津液代谢失调，痰气血交阻，易导致水湿、痰饮、瘀血等病理产物的形成，这些病理产物极易化生癥积肿块等且日久不消。肝主疏泄功能正常，气机也随之调畅，气血运行顺畅，则精神愉悦，心情通畅。张国梁教授认为长期不良的情志刺激，一旦超越机体可调节自控范围，可能导致阴阳失调、脏腑功能紊乱，气机升降障碍，日久渐耗损人体的精气血津液，从而导致正气衰微，卫外不固，邪气内犯，则病由内生。所以张国梁教授主张人们应当保持乐观、开朗、愉悦的心情，减少肝气郁结的发生，从而使机体达到气血运行通畅，精神乃和的状态，以促进肝脏疏泄之功。人体是一个统一的有机整体，在生理上各功能互相联系，在发生病变时也可互相影响及传变。人出生后，需要吸收饮食物中的营养成分，而脾胃作为后天之本，有助于促进水谷精微的消化、吸收、布散、转输，气血生化有源，五脏六腑得旺，而肝体得以濡养，肝气充和调达，则疏泄有利。肝主疏泄，有“木旺乘土”之功，诚如《素问·五常政大论》说：“土疏泄，苍气达”。脾升胃降协调全身气机有序的运行，饮食物才能正常的运化、吸收及输布。肾为先天之本，能够激发和推动“后天之精”，为脾胃摄取精微物质提供必要的前提条件。肝藏血，肾藏精，精血可相互资生，而精和血都化生于脾胃消化吸收的水谷精微。若肝体失和、脾失健运、肾失气化，则津液的运化、输布、排泄功能发生异常，会导致湿浊留聚，阻滞气机，致脏腑气机升降出入失常，痰湿浊饮内生、瘀阻血脉，痰湿浊瘀积聚于肝而成脂肪肝［５］。张国梁教授认为脂肪肝的形成一因久病多瘀，瘀久化热，热聚痰凝；二因久病多虚，虚则留邪，进而致病程迁延，反复不愈。总而论之脂肪肝以肝郁脾虚肾亏为发病基础，痰湿瘀为病理结果，最终形成虚实夹杂，脏腑失和的内在本质。
五脏是一个有机整体，脏腑之间互相影响，故很多医家在治疗脂肪肝时非常注重患者体内正气的培养，尤其是肝脾肾的调理。诚如《内经》云：“正气存内，邪不可干”。张国梁教授认为脂肪肝本质上是各种因素导致肝脾肾三脏的生理功能发生异常而产生的病理状态，治疗上当以恢复脏腑的生理功能为首要治疗原则，遣方用药以帮助恢复机体正常状态为己任。因此张国梁教授配伍用药中多考虑脾肾的先后天供养关系配合恢复肝脏疏泄的功能，将药效送达全身，体现行而不滞、走而不壅的特点。张国梁教授认为治疗脂肪肝必须明确“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的重大作用。肝主疏泄，能协调脾胃气机的升降，起到促进脾胃对水谷饮食的消化吸收及对精微营养物质的运化和转输，因此脾胃的运化功能需要肝脏的调节才能发挥其正常生理作用。如《宝命全形论》云：“土得木而达”。所以在治疗肝病的同时，也要保护脾胃功能，以防止肝脏疾病发生传变而导致脾脏受邪发病。刘谢等［６］也认为未病先防可以从源头阻断疾病的发生发展，做到未病养生，防微杜渐，防病于先。肾为五脏六腑之本，主一身阴阳，五脏六腑之阴得益于肾阴滋养，五脏六腑之阳赖于肾阳温煦。肾阴肾阳同居肾中，两者相互依存，相互为用。肾阳，为人体阳气之根本，有命门之火的别称，能够推动全身气机运行［７］。脾的运化赖于肾阳的温煦才能强盛，若肾阳不足，则脾失温煦，水谷不化，气血津液化生无源，日久致脾阳虚而无力充盛肾精，肝肾同源，肾精不足，气运乏源，肝失疏泄，血运不畅，循环往复可变生水湿、痰浊、瘀血等病理产物。张国梁教授在辨治脂肪肝时常选用补中益气汤、二陈汤、六君子汤等，常用的补益健脾药有黄芪、白术、白扁豆等。黄芪常用量为３０ｇ，取其升发阳气，疏肝解郁的作用。宁博彪等［８］认为补中益气汤中的黄芪、柴胡等升发之品能够起到调畅肝气的作用，肝气舒利，则脾阳健旺。在此基础上可适当加用补益肾阳之品，如杜仲、肉苁蓉、桑寄生、菟丝子等，以增强化痰消脂之效。《医学入门》一书中就提出“脾胃和调，痰以何生”。故可见饮食不节，嗜食肥甘厚味及酒食等大热之品，皆易生痰湿，而痰饮形成则脾运受阻，气机不畅，血运受阻，瘀血阻滞脉络，从而加重病情。故痰湿水饮瘀血是本病发病的重要病理产物。各医家从病机及治则方面也强调治疗脂肪肝时应活用化痰祛湿，祛瘀散结之品［９⁃１１］。治疗上张国梁教授认为顽固黏痰不易化解，故针对“痰湿”这一病理产物，强调气行则痰消，少佐行气或温通之品，起到补而不滞的用药特点，加强健脾之功效。用药方面常运用陈皮、枳壳、半夏、苍术、厚朴等以燥湿化痰，理气导滞。脂肪肝痰饮内阻易导致气血运行失常，故张国梁教授注重在化痰祛湿的基础上配以牡丹皮、丹参、焦山楂、桃仁等药物活血化瘀通络，以提高散脂消癖的功效。
中医体质学说认为体质形成于先天、定型于后天，个体体质的差异既受来自于父母形质精血的强弱，又赖后天各种因素的综合影响而演变。对于脂肪肝患者多数要考虑后天对机体体质的影响，包括饮食居所、养生调节等。在当今社会，年轻一代的人们一味强调口舌之欲，嗜食高热量膳食，含高糖饮品，加之忽视早餐，午餐过快过饱，而晚餐尤其丰盛，外加不节制的夜宵、零食，这种不健康的日常饮食习惯不仅违背了古人提出的“饮食有节，度百岁乃去”“暮食不若晨食”的养生理论，还对自身健康产生巨大挑战。另外社会上有一部分人们过于贪图享受，工作类型也常常选择尽量久坐，避免活动的范畴。这种不良生活方式和健康理念，均对体质造成了较大影响，易于引发脂肪堆积，日久成疾。张国梁教授认为保持适度劳作和规律体育锻炼，可使人体血脉流通，关节筋骨通利，有助于强身健骨；人体的谷气易消，则脏腑功能才能得以充养，才能强壮体质。因此在选方用药上常采用滋肝补肾之品以养后天，如枸杞子、女贞子、何首乌、龟板、黄精等，以滋补肝肾、强筋壮骨［１２］。另嘱患者：（１）合理饮食，多食蔬菜水果等味淡性温的食物；（２）积极引导患者戒酒，提高患者健康理念；（３）加强运动锻炼，纠正日常生活中不良习惯，逐步控制体质量，从而改变痰湿体质［１３］。多头并进，对于减少脂肪肝发生和减轻脂肪肝症状具有重大意义。
华某，男，４０岁，２０２０－１０－３１初次就诊。主诉：脂肪肝３年，伴乏力半月余。病史：患者体型偏胖，因工作轻松，平日久坐居多，饮食上嗜食油炸，甜腻食品，平时运动较少，近３年体质量逐渐增加，现体指数约为３１．２ｋｇ／ｍ２。本院查肝功能示：丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）１８１Ｕ／Ｌ，天冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）１４０Ｕ／Ｌ，碱性磷酸酶（ＡＬＰ）１５４Ｕ／Ｌ；生化检查示：总胆固醇６．８ｍｍｏｌ／Ｌ，三酰甘油６．７ｍｍｏｌ／Ｌ；肝胆胰脾彩超示：脂肪肝（中度）。现症见：右胁肋隐痛不适，全身乏力，出汗较多，身体困重，纳后腹胀，大便次数增多，３～４次／ｄ，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡红，苔白厚腻，脉重按弦滑。中医诊断：胁痛病肝郁脾虚证；西医诊断：脂肪肝。方选健脾化湿，疏肝理气之剂口服，处方用药：黄芪３０ｇ，柴胡根１５ｇ，川芎１０ｇ，垂盆草３０ｇ，泽泻１５ｇ，石菖蒲１５ｇ，香附１２ｇ，炒决明子１０ｇ，焦山楂３０ｇ，菟丝子１２ｇ，炒丹参１２ｇ，茯苓１５ｇ，炒白术１５ｇ。水煎服，１剂／ｄ，早晚分服，共１５剂。另嘱患者平日控制饮食，多食绿色蔬菜，适当锻炼，避免熬夜，平时保持心情愉快。２０２０－１１－１７二诊：患者门诊查肝功能示：ＡＬＴ４３Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ２９Ｕ／Ｌ。现患者诉右胁隐痛明显较前改善，仍有腹胀不适，张国梁教授考虑患者耐受能力较强遂加大上述药方药物剂量，处方用药：黄芪３０ｇ，川芎１０ｇ，垂盆草１５ｇ，泽泻２０ｇ，石菖蒲２０ｇ，香附１２ｇ，炒决明子１０ｇ，焦山楂３０ｇ，菟丝子１２ｇ，茯苓１５ｇ，炒白术１５ｇ，何首乌１０ｇ，枸杞子１５ｇ。水煎服，１剂／ｄ，早晚分服，共１５剂。２０２０－１２－０１三诊：患者诉服用上述药物后诸症状改善，腹胀减轻，原方加陈皮１５ｇ，炒丹参３０ｇ，余不变，继续服用２个月。治疗２个月后诸症状消失，肝功能、生化指标数值均属参考范围，肝胆胰脾彩超示未见明显异常。按：本案当属于肝郁脾虚型脂肪肝，考虑患者平诉因饮食不节，嗜食肥甘，致使脾失健运，聚生痰湿，瘀滞脉络，蓄积于肝，加之久坐，肾阳不化，瘀血内阻，遂成积聚之症。治疗当以疏肝理气，健脾化湿为主，辅以培护肾气之法。张国梁教授以黄芪、炒白术、茯苓等补益脾胃，使之纳运有常，柴胡、川芎、香附等疏肝解郁，使全身气机走而不壅，垂盆草、泽泻、石菖蒲化湿浊以轻身心，菟丝子、枸杞子滋补肝肾，精血同生，焦山楂、炒丹参活血化瘀，气血运行有道。
人体内肝脏合成和分解脂肪功能影响肝脏正常的运转能力，当肝脏不能正常分解脂肪时，其肝脏功能亦会受影响。近年来脂肪肝的发病率不断升高，成年人患病率高达１５％～２５％［１４］，故重视脂肪肝的治疗刻不容缓，而检测血脂和肝功能指标已成为分析患者体内脂肪分解和肝脏受损程度的必不可少的指标［１５］。张国梁教授认为中医药是目前防治脂肪肝较为有效的手段。张国梁教授强调本病的传变有其规律性，通过辨证论治的方式，“先安未受邪之地”可在一定程度上减轻疾病进展程度，能够提高脂肪肝的治愈率，有效控制脂肪肝向肝硬化、肝癌的转变。因此在治疗脂肪肝时，常合理应用五行的生克乘侮规律，整体把握患者基本状态，做到及时诊治，防止延误传变，累及他脏。另嘱托脂肪肝患者合理改进生活方式，注重调节情志，加强适度规律运动等，通过多方面调节，标本兼治，能够较快改善患者症状，以恢复人体的最佳状态。
利益冲突：所有作者声明无利益冲突。
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（收稿日期：２０２１－０９－１５）