#神经时讯#
专家访谈 | 陈晓春教授：Aβ是病理特征，不是始作俑者
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随着老龄化社会的逐渐来临，认知障碍疾病越来越严重地危害着人们的健康，带来了巨大的社会和经济负担。认知功能衰退到一定程度，影响患者的日常生活能力，就可以达到痴呆的诊断标准。引起痴呆的病因非常复杂，常见的有阿尔茨海默病、血管性痴呆、混合性痴呆、路易体痴呆等。近日福建医科大学校长陈晓春教授在接受记者采访时对认知障碍的研究进展及路易体痴呆的诊断治疗等问题进行了阐述。
01：神经时讯：目前认知障碍的研究进展情况是怎样的？
陈晓春教授：近几年有关认知障碍的研究进展还是有一些的，特别是在发病机制方面。原来大多数有关阿尔茨海默病发病机制的研究都集中在Aβ与Tau研究领域。近几年，有关免疫和炎症因素与阿尔茨海默病发病机制关联的研究越来越多，大家越来越关注到免疫与炎症在阿尔茨海默病特别是散发型阿尔茨海默病的发病机制中所发挥出来的重要作用。
在阿尔茨海默病的治疗方面，近几年的状况比较扫广大患者与医生的兴，所有针对Aβ抗体相关的临床应用都是失败的，临床试验都没有取得应有的效果，这对我们临床医生的打击很大。但与此同时我们也开辟了一些新的阿尔茨海默病的治疗途径，例如在一些生物多肽方面，特别是我们国内的绿谷药业最近有一种新药在研究当中，发现对阿尔茨海默病的治疗有比较独特的作用。另外，有关生物电生物信息以及人工智能在阿尔茨海默病治疗上的应用越来越受到大家的广泛重视。我相信在不远的将来，我们能够看到更多关于阿尔茨海默病治疗的新方法。
02：神经时讯：关于阿尔茨海默病发病机制的Aβ假说，您怎么看？
陈晓春教授：近十年来关于阿尔茨海默病的各种各样的研究特别是临床上针对Aβ为治疗靶点的药物开发的失败，确实让越来越多的人质疑Aβ是阿尔茨海默病发病的始作俑者这一说法，所以这几年炎症介质与免疫因素在阿尔茨海默病发病机制中的作用受到了广泛的重视。在人的老化过程当中，有些带有特殊基因遗传背景的人群在炎症以及过度免疫反应的情况下，有可能会导致中枢神经系统的损害，可能这才是阿尔茨海默病起病的始作俑者，所以我想说有关阿尔茨海默病的发病机制的再认识，需要引起广大神经内科工作者的广泛重视。我比较认同Aβ仅仅是阿尔茨海默病病理生理过程中的一个最终的代谢产物，它是一个病理特征，但是并不是始作俑者。
03：神经时讯：请您跟我们谈谈关于路易体痴呆的诊断和治疗。
陈晓春教授：路易体痴呆是老年期仅次于阿尔茨海默病的常见痴呆类型。在老年期痴呆的人群当中，它的发病率大概占到了15%~20%，也是严重影响老年人身心健康的一种疾病。
路易体痴呆的主要病理特征为路易小体，广泛分布于大脑皮层及脑干。其病因及发病机制尚不清楚，胆碱能及单胺能神经递质损伤可能与患者的认知障碍和运动障碍有关。它的主要临床特征为路易体痴呆三联征，即波动性的认知功能障碍、反复发作的视幻觉及自主运动功能障碍。认知障碍常早于运动症状出现。在我们的临床诊断中，这三个症状是核心的临床症状。
近几年路易体痴呆的研究领域并没有突破性的进展，但是对原有的一些生物学标志物在疾病诊断中的价值有了新的认识，特别是原来作为一些支持证据的，如SPECT/PET显示基底节区多巴胺转运体的摄取减少，现在把它提升到作为指示性的生物学证据，明显提高这些证据在路易体痴呆诊断中的价值。特别是多导睡眠脑电图的应用，快速眼动期睡眠行为障碍在路易体痴呆诊断中的价值越来越受到广泛重视，它在诊断中的价值地位也越来越得以充分显现。
2017年国际路易体痴呆研究组织提出了第四版路易体痴呆诊治指南，将诊断标准进行了重新修订，对支持特征明确区分了支持性临床特征和支持性生物标志物，提出了更明确、临床应用价值更大的新的诊断标准。我觉得这是这几年当中可以见到的一个亮点。
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随着老龄化社会的逐渐来临，认知障碍疾病越来越严重地危害着人们的健康，带来了巨大的社会和经济负担。认知功能衰退到一定程度，影响患者的日常生活能力，就可以达到痴呆的诊断标准。引起痴呆的病因非常复杂，常见的有阿尔茨海默病、血管性痴呆、混合性痴呆、路易体痴呆等。近日福建医科大学校长陈晓春教授在接受记者采访时对认知障碍的研究进展及路易体痴呆的诊断治疗等问题进行了阐述。
01：神经时讯：目前认知障碍的研究进展情况是怎样的？
陈晓春教授：近几年有关认知障碍的研究进展还是有一些的，特别是在发病机制方面。原来大多数有关阿尔茨海默病发病机制的研究都集中在Aβ与Tau研究领域。近几年，有关免疫和炎症因素与阿尔茨海默病发病机制关联的研究越来越多，大家越来越关注到免疫与炎症在阿尔茨海默病特别是散发型阿尔茨海默病的发病机制中所发挥出来的重要作用。
在阿尔茨海默病的治疗方面，近几年的状况比较扫广大患者与医生的兴，所有针对Aβ抗体相关的临床应用都是失败的，临床试验都没有取得应有的效果，这对我们临床医生的打击很大。但与此同时我们也开辟了一些新的阿尔茨海默病的治疗途径，例如在一些生物多肽方面，特别是我们国内的绿谷药业最近有一种新药在研究当中，发现对阿尔茨海默病的治疗有比较独特的作用。另外，有关生物电生物信息以及人工智能在阿尔茨海默病治疗上的应用越来越受到大家的广泛重视。我相信在不远的将来，我们能够看到更多关于阿尔茨海默病治疗的新方法。
02：神经时讯：关于阿尔茨海默病发病机制的Aβ假说，您怎么看？
陈晓春教授：近十年来关于阿尔茨海默病的各种各样的研究特别是临床上针对Aβ为治疗靶点的药物开发的失败，确实让越来越多的人质疑Aβ是阿尔茨海默病发病的始作俑者这一说法，所以这几年炎症介质与免疫因素在阿尔茨海默病发病机制中的作用受到了广泛的重视。在人的老化过程当中，有些带有特殊基因遗传背景的人群在炎症以及过度免疫反应的情况下，有可能会导致中枢神经系统的损害，可能这才是阿尔茨海默病起病的始作俑者，所以我想说有关阿尔茨海默病的发病机制的再认识，需要引起广大神经内科工作者的广泛重视。我比较认同Aβ仅仅是阿尔茨海默病病理生理过程中的一个最终的代谢产物，它是一个病理特征，但是并不是始作俑者。
03：神经时讯：请您跟我们谈谈关于路易体痴呆的诊断和治疗。
陈晓春教授：路易体痴呆是老年期仅次于阿尔茨海默病的常见痴呆类型。在老年期痴呆的人群当中，它的发病率大概占到了15%~20%，也是严重影响老年人身心健康的一种疾病。
路易体痴呆的主要病理特征为路易小体，广泛分布于大脑皮层及脑干。其病因及发病机制尚不清楚，胆碱能及单胺能神经递质损伤可能与患者的认知障碍和运动障碍有关。它的主要临床特征为路易体痴呆三联征，即波动性的认知功能障碍、反复发作的视幻觉及自主运动功能障碍。认知障碍常早于运动症状出现。在我们的临床诊断中，这三个症状是核心的临床症状。
近几年路易体痴呆的研究领域并没有突破性的进展，但是对原有的一些生物学标志物在疾病诊断中的价值有了新的认识，特别是原来作为一些支持证据的，如SPECT/PET显示基底节区多巴胺转运体的摄取减少，现在把它提升到作为指示性的生物学证据，明显提高这些证据在路易体痴呆诊断中的价值。特别是多导睡眠脑电图的应用，快速眼动期睡眠行为障碍在路易体痴呆诊断中的价值越来越受到广泛重视，它在诊断中的价值地位也越来越得以充分显现。
2017年国际路易体痴呆研究组织提出了第四版路易体痴呆诊治指南，将诊断标准进行了重新修订，对支持特征明确区分了支持性临床特征和支持性生物标志物，提出了更明确、临床应用价值更大的新的诊断标准。我觉得这是这几年当中可以见到的一个亮点。
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贾建平团队The Lancet Neurology 全方面论述中国痴呆现状并提出痴呆防控方略
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中国目前是世界上人口最多的国家，老年人口占17.9%，已经逐步进入老龄化社会。老年人口的增多导致老年神经系统变性疾病尤其是痴呆的增多，目前推算有痴呆患者超过1000万，MCI患者3100万，卒中后痴呆患者950万，总计5000多万痴呆与认知障碍人群。面对如此庞大的痴呆和认知障碍患病人群，一方面我们意识到目前相应的医疗服务和护理还不能满足患者的需求，另一方面我们要反思痴呆患病人群连年增长的原因，并对此提出有效的防控策略。这两方面已经成为我国防控痴呆亟待解决的重大问题。
2019年8月，宣武医院贾建平教授团队在国际顶级医学杂志The Lancet Neurology（IF：28.755）上在线发表题为Dementia in China：epidemiology，clinical management， and research advances的文章，研究团队通过二十余年对痴呆的深入研究，分别从流行病学、卫生经济学、疾病诊断、临床管理和临床试验五个方面对中国的痴呆现状进行了概述，在国际上首次提出中国目前痴呆面临的严峻问题和应采取的干预方案及防控策略。
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1流行病学
随着中国痴呆患者数量的逐年增加，研究通过多组调查数据系统分析指出，目前中国60岁以上人群痴呆患病率为5.3%，农村高于城市（1.38倍），女性高于男性（1.65倍）。中国痴呆患病率自1990以后呈增长趋势，至2016年中国60岁以上人群痴呆患病率增长了5.6％，而全球平均患病率仅增加了1.7％。中国痴呆患病率呈上升趋势的可能原因是人类寿命的延长和诊断标准的进展，导致老年人数量的增加和痴呆患者的检出率更高。
2卫生经济学
作者根据诸多研究数据指出，痴呆给患者及其家人带来了沉重的经济负担。根据2015年对痴呆患者的经济费用调查显示，中国痴呆患者的年总花费为1677.4亿美元，每个患者年花费为19 144美元。痴呆费用的年总花费占国内生产总值（GDP）的1.47％，而全球痴呆患者的年总花费占全球GDP的1.19％，表明中国痴呆患者的经济负担高于全球平均水平。
3 痴呆诊断
目前，相对于庞大的痴呆人群来说，中国的痴呆专科医生处于严重短缺状态，且各地区对痴呆的诊断水平参差不齐，造成全国痴呆诊断率和检出率不均衡的局面。在医学院校的教学医院，大多具备记忆门诊并配备痴呆专科医生，这些专科医生根据《中国痴呆与认知障碍诊治指南》和国际标准进行诊断，正确率较高；在一些大中型城市的非教学三甲医院，仅少数设有记忆门诊，痴呆的诊断多由神经科医生完成，因缺乏专门的痴呆诊断训练，痴呆诊断正确率偏低；在县级医院，通常缺乏记忆门诊和痴呆专科医生，多由经验较少的内科医生对痴呆进行诊断，误诊率较高。
4临床管理及护理
痴呆属于慢性疾病，需要长期照料和护理。其护理途径主要包括公立或私立的长期护理机构、社区护理和家庭护理。一项全国性调查显示，只有2%的痴呆患者接受正规护理，而其余患者由家中的非专业人员照顾，这就给缺乏专业知识和技能的照料者带来了巨大的身心负担，导致这种情况的主要原因是国内护理体系不够完善。在药物治疗方面，经过食品药品监督管理局批准的西药有胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐和卡巴拉汀），N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂（美金刚）等。中医药抗痴呆也越来越受到国内外业界的关注，其效果有待于在国际公认标准的临床试验中验证。
5 临床试验
中国抗痴呆药物的临床试验在过去10年间有所增加。到目前为止在中国进行的临床试验有28项（≥150名受试者），分为常规药物、中药、中国自主创新型化合物和国际新型化合物。痴呆是一种涉及多靶点的复杂疾病，目前的抗痴呆药物多为单靶点，而中药具有多靶点的抗痴呆成分，有巨大的发展潜力。例如，丁苯酞和塞络通在临床试验中显示出对血管性认知障碍的显著改善效果，为研究中药治疗痴呆奠定了基础。
综上，作者针对中国目前的痴呆现状提出了以下五点建议：（1）应建立国家监控系统分析和评价全国老年人群中痴呆的发病率、患病率以及风险和保护因素，根据这些基础数据建立国家一级和二级痴呆防控策略；（2）制定和实施国家层面的痴呆专科医生培训计划，在综合医院中设立记忆门诊，构建我国防治痴呆的专业人才队伍和体系；
（3）完善我国痴呆护理服务设施和水平，培训专业护理人员，配套减轻护理人员身心负担的措施，形成具有我国特色的护理体系；（4）挖掘中医药宝库中抗痴呆的良方，并通过国际承认的随机双盲对照的临床试验对其有效性进行验证；（5）构建开放透明的临床试验平台，广泛吸引国内外抗痴呆药物临床试验，并采用统一标准，严格控制试验质量，以保障确切有效的抗痴呆药物推向市场。
该文发表于国际知名医学杂志，对中国痴呆的现状以全面独到的视角进行了深入分析，首次提出中国痴呆的干预方案和防控策略，为降低中国痴呆患病率和发病率提供了理论依据，这对有效防控痴呆具有里程碑式的意义。
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中国目前是世界上人口最多的国家，老年人口占17.9%，已经逐步进入老龄化社会。老年人口的增多导致老年神经系统变性疾病尤其是痴呆的增多，目前推算有痴呆患者超过1000万，MCI患者3100万，卒中后痴呆患者950万，总计5000多万痴呆与认知障碍人群。面对如此庞大的痴呆和认知障碍患病人群，一方面我们意识到目前相应的医疗服务和护理还不能满足患者的需求，另一方面我们要反思痴呆患病人群连年增长的原因，并对此提出有效的防控策略。这两方面已经成为我国防控痴呆亟待解决的重大问题。
2019年8月，宣武医院贾建平教授团队在国际顶级医学杂志The Lancet Neurology（IF：28.755）上在线发表题为Dementia in China：epidemiology，clinical management， and research advances的文章，研究团队通过二十余年对痴呆的深入研究，分别从流行病学、卫生经济学、疾病诊断、临床管理和临床试验五个方面对中国的痴呆现状进行了概述，在国际上首次提出中国目前痴呆面临的严峻问题和应采取的干预方案及防控策略。
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1流行病学
随着中国痴呆患者数量的逐年增加，研究通过多组调查数据系统分析指出，目前中国60岁以上人群痴呆患病率为5.3%，农村高于城市（1.38倍），女性高于男性（1.65倍）。中国痴呆患病率自1990以后呈增长趋势，至2016年中国60岁以上人群痴呆患病率增长了5.6％，而全球平均患病率仅增加了1.7％。中国痴呆患病率呈上升趋势的可能原因是人类寿命的延长和诊断标准的进展，导致老年人数量的增加和痴呆患者的检出率更高。
2卫生经济学
作者根据诸多研究数据指出，痴呆给患者及其家人带来了沉重的经济负担。根据2015年对痴呆患者的经济费用调查显示，中国痴呆患者的年总花费为1677.4亿美元，每个患者年花费为19 144美元。痴呆费用的年总花费占国内生产总值（GDP）的1.47％，而全球痴呆患者的年总花费占全球GDP的1.19％，表明中国痴呆患者的经济负担高于全球平均水平。
3 痴呆诊断
目前，相对于庞大的痴呆人群来说，中国的痴呆专科医生处于严重短缺状态，且各地区对痴呆的诊断水平参差不齐，造成全国痴呆诊断率和检出率不均衡的局面。在医学院校的教学医院，大多具备记忆门诊并配备痴呆专科医生，这些专科医生根据《中国痴呆与认知障碍诊治指南》和国际标准进行诊断，正确率较高；在一些大中型城市的非教学三甲医院，仅少数设有记忆门诊，痴呆的诊断多由神经科医生完成，因缺乏专门的痴呆诊断训练，痴呆诊断正确率偏低；在县级医院，通常缺乏记忆门诊和痴呆专科医生，多由经验较少的内科医生对痴呆进行诊断，误诊率较高。
4临床管理及护理
痴呆属于慢性疾病，需要长期照料和护理。其护理途径主要包括公立或私立的长期护理机构、社区护理和家庭护理。一项全国性调查显示，只有2%的痴呆患者接受正规护理，而其余患者由家中的非专业人员照顾，这就给缺乏专业知识和技能的照料者带来了巨大的身心负担，导致这种情况的主要原因是国内护理体系不够完善。在药物治疗方面，经过食品药品监督管理局批准的西药有胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐和卡巴拉汀），N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂（美金刚）等。中医药抗痴呆也越来越受到国内外业界的关注，其效果有待于在国际公认标准的临床试验中验证。
5 临床试验
中国抗痴呆药物的临床试验在过去10年间有所增加。到目前为止在中国进行的临床试验有28项（≥150名受试者），分为常规药物、中药、中国自主创新型化合物和国际新型化合物。痴呆是一种涉及多靶点的复杂疾病，目前的抗痴呆药物多为单靶点，而中药具有多靶点的抗痴呆成分，有巨大的发展潜力。例如，丁苯酞和塞络通在临床试验中显示出对血管性认知障碍的显著改善效果，为研究中药治疗痴呆奠定了基础。
综上，作者针对中国目前的痴呆现状提出了以下五点建议：（1）应建立国家监控系统分析和评价全国老年人群中痴呆的发病率、患病率以及风险和保护因素，根据这些基础数据建立国家一级和二级痴呆防控策略；（2）制定和实施国家层面的痴呆专科医生培训计划，在综合医院中设立记忆门诊，构建我国防治痴呆的专业人才队伍和体系；
（3）完善我国痴呆护理服务设施和水平，培训专业护理人员，配套减轻护理人员身心负担的措施，形成具有我国特色的护理体系；（4）挖掘中医药宝库中抗痴呆的良方，并通过国际承认的随机双盲对照的临床试验对其有效性进行验证；（5）构建开放透明的临床试验平台，广泛吸引国内外抗痴呆药物临床试验，并采用统一标准，严格控制试验质量，以保障确切有效的抗痴呆药物推向市场。
该文发表于国际知名医学杂志，对中国痴呆的现状以全面独到的视角进行了深入分析，首次提出中国痴呆的干预方案和防控策略，为降低中国痴呆患病率和发病率提供了理论依据，这对有效防控痴呆具有里程碑式的意义。
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脑出血后是否重启抗血小板治疗？#神经时讯#
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抗血小板治疗可降低闭塞性血管疾病患者发生主要血管事件的风险，但可能会增加颅内出血的风险。幸存脑出血患者存在出血性和闭塞性血管事件的风险，但抗血小板治疗是否可以安全使用尚不清楚。
2019年7月，来自英国的Rustam Al-Shahi Salman、MS Dennis等在 Lancet Neurology 上公布了RESTART的研究结果，比较了抗血小板治疗与未进行抗血小板治疗脑出血复发的风险。
研究描述
RESTART是一项前瞻性、随机、开放标签、盲法终点、平行组试验。
入组标准：
1、成年人（≥18岁）；
2、通过脑成像确认自发性脑内出血后至少存活24小时；
3、在脑出血开始时采取抗血栓（抗血小板或抗凝血）疗法预防闭塞性血管疾病；
4、脑出血发生后抗血栓治疗已停止。
参与者基线特征见表1。
表1 参与者基线特征
该研究纳入537例患者（脑出血发作后中位76天），268进行抗血小板治疗，269人（一人退出）不进行抗血小板治疗，随访时间中位数为2年，完成率99.3%。
研究结果
抗血小板治疗组268名患者中有12人(4%)有脑出血复发，未进行抗血小板治疗组的268名患者中有23人(9%，调整HR：0.51)。抗血小板治疗组中有18人(7%)经历过大出血事件，而未进行抗血小板治疗组有25人(9%，HR：0.71)，抗血小板治疗组39人（15%）有严重的闭塞性血管事件，而未进行抗血小板治疗组有38人（14%，HR：1.02)。（见表2、3，图2）
表2 随访期间首次发生的频率以及所有主要和次要结果事件
表3 随访期间首次发生原发性和继发性结果事件的风险
图2 首次出现复发性症状性脑内出血的Kaplan-Meier图
小结与讨论
在这项随机试验中，537名脑出血患者在接受抗血栓治疗时，开始抗血小板治疗可能降低了复发性症状性脑出血的风险。这一结果排除了抗血小板治疗增加复发性脑出血风险，其风险不足以超过抗血小板治疗用于二级预防的既定益处。因此，开始抗血小板治疗似乎是安全的，对脑出血后平均存活76天的患者可能是有益的，其中大多数患者在基线时具有良好的功能，在随访6个月时出现良好功能结果的可能性更高。
RESTART研究，具有一些局限性。（1）样本量较小，计划招募720名参与者并跟进2年，但只招募了537人（占目标的75％）。（2）大多数参与者是男性。（3）使用的抗血小板治疗方案多为单药治疗，因此双重抗血小板治疗的效果尚不明确。
参考资料：Rustam Al-Shahi Salman、MS Dennis et.al. Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial， Lancet， 2019.
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抗血小板治疗可降低闭塞性血管疾病患者发生主要血管事件的风险，但可能会增加颅内出血的风险。幸存脑出血患者存在出血性和闭塞性血管事件的风险，但抗血小板治疗是否可以安全使用尚不清楚。
2019年7月，来自英国的Rustam Al-Shahi Salman、MS Dennis等在 Lancet Neurology 上公布了RESTART的研究结果，比较了抗血小板治疗与未进行抗血小板治疗脑出血复发的风险。
研究描述
RESTART是一项前瞻性、随机、开放标签、盲法终点、平行组试验。
入组标准：
1、成年人（≥18岁）；
2、通过脑成像确认自发性脑内出血后至少存活24小时；
3、在脑出血开始时采取抗血栓（抗血小板或抗凝血）疗法预防闭塞性血管疾病；
4、脑出血发生后抗血栓治疗已停止。
参与者基线特征见表1。
表1 参与者基线特征
该研究纳入537例患者（脑出血发作后中位76天），268进行抗血小板治疗，269人（一人退出）不进行抗血小板治疗，随访时间中位数为2年，完成率99.3%。
研究结果
抗血小板治疗组268名患者中有12人(4%)有脑出血复发，未进行抗血小板治疗组的268名患者中有23人(9%，调整HR：0.51)。抗血小板治疗组中有18人(7%)经历过大出血事件，而未进行抗血小板治疗组有25人(9%，HR：0.71)，抗血小板治疗组39人（15%）有严重的闭塞性血管事件，而未进行抗血小板治疗组有38人（14%，HR：1.02)。（见表2、3，图2）
表2 随访期间首次发生的频率以及所有主要和次要结果事件
表3 随访期间首次发生原发性和继发性结果事件的风险
图2 首次出现复发性症状性脑内出血的Kaplan-Meier图
小结与讨论
在这项随机试验中，537名脑出血患者在接受抗血栓治疗时，开始抗血小板治疗可能降低了复发性症状性脑出血的风险。这一结果排除了抗血小板治疗增加复发性脑出血风险，其风险不足以超过抗血小板治疗用于二级预防的既定益处。因此，开始抗血小板治疗似乎是安全的，对脑出血后平均存活76天的患者可能是有益的，其中大多数患者在基线时具有良好的功能，在随访6个月时出现良好功能结果的可能性更高。
RESTART研究，具有一些局限性。（1）样本量较小，计划招募720名参与者并跟进2年，但只招募了537人（占目标的75％）。（2）大多数参与者是男性。（3）使用的抗血小板治疗方案多为单药治疗，因此双重抗血小板治疗的效果尚不明确。
参考资料：Rustam Al-Shahi Salman、MS Dennis et.al. Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial， Lancet， 2019.
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