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腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点,在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟,越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时,对尚存争议的术式或技术展开讨论,既是解疑释难、宣传推广的关键环节,也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。

在《腹腔镜胃肠手术笔记(第一版)》取得圆满成功的基础上,各位编者再度出发,将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记(第二版)》(简称《手术笔记2.0》)。

在《手术笔记2.0》出版前夕,AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中,我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术(Uncut Roux-en-Y消化道重建)”(节选),欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。

完全腹腔镜远端胃癌根治术(Uncut Roux-en-Y消化道重建)(节选)

一、引言

完全腹腔镜远端胃癌根治术,采用传统的五孔法,术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域:脾门侧区域(No.4),幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀,便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式,该操作在全腔镜下简单易行,对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。

二、脾门侧区域(No.4)的处理策略及站位优势

术者先采用患者右侧站位,超声刀自右向左操作,进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷,显胰脾,断血管,清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊(图1),主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转,助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠,右手向腹侧牵拉胃结肠韧带,形成一个开口的“帐篷”,易于辨识及显露胰尾,并定位脾血管(图2)。松解结肠脾曲,分离大网膜与脾中下极的粘连,显露脾下极(图3)。沿胰尾部向上爬坡,根部显露并切断胃网膜左血管(LGEA/LGEV)(图4)。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者,可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团,形成一小的空间,从而解放术者的左手,使左手能够和右手配合,精细解剖血管,清扫淋巴脂肪组织(图5)。根据术中具体情况,可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜,自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结(图6)。

处理此区域时采用右侧站位的优势:清扫时视野位于主刀前方,术者与助手的器械保持一定角度,避免相关干扰,手术视野开阔;超声刀与脾动静脉夹角小,有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带,胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方,需反手或者侧身进行操作,腕部活动度受限,器械的指向性降低,其活动角度也减小,影响能量器械工作面对组织的咬合,且易引起术者腕部疲劳。

三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会

术者换成患者左侧站位,超声刀自左向右操作,进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱,进间隙,辨认血管,清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起,并向两侧展开,术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引,向右侧切开大网膜(图7),由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况,所以应遵循逐层分离的原则,避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后,术者可采用钝锐性分离的方法,左手持一块小纱布配合右手的超声刀,很容易将间隙打开,向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧,右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始,往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶,可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离,显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部(图8),之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织,显露胰头及胰十二指肠上前静脉,此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点(图9)。在根部离断胃网膜右静脉后(图10),超声刀向上清扫淋巴脂肪组织,逐步显露胃网膜右动脉部分,助手左手提起胃窦后壁,右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离,显露胃十二指肠动脉,裸化其终末端,分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉,向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织(图11),然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠,直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。

体会:左侧入路时超声刀自左向右进入,幽门下区位于离术者较远处,且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此,在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂,所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要,此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态,最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直,超声刀分离时较易烫伤肠壁,操作时应注意。

四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧

幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗,断肠,显标志,断血管,清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁,悬吊肝脏,以更好显露术野(图12)。此区域处理前需先“开窗”,助手左手上提胃窦部,右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧,主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离,切开肝十二指肠韧带后叶,在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导(图13)。

将胃放平,主刀左手将胃窦向下牵引,助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带,主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开(图14)。此点非常重要,操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉,然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠(图15)。此时整个幽门上区平面完全敞开,助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开,右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方,在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡,掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织,即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部,3条血管构成所谓“奔驰”标志(图16),然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带,清除淋巴脂肪组织,显露胃右血管根部,向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作,避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式,右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧,左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺,右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫,避免与门静脉形成过大角度,否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁(图17),即完成No.5、No.12a组,部分No.8组的清扫。

此区域操作技巧:显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高,与门静脉之间形成明显的间隙,显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结,造成损伤。另外,笔者体会到,先离断十二指肠,使整个平面空间得以敞开,对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助,特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉,采用边切边向内侧推的方式,可避免损伤。

五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题

胰腺上区处理可概括为“提皱襞,压胰腺,进层面,露血管,先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前,先将胃及大网膜推向左上腹,助手左手提起胃胰皱襞,张紧胃左血管蒂,术者左手纱布团向下轻压胰腺,采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路,显露脾动脉起始部,沿脾动脉清扫,顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙,清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜(图18),同时显露出胃后血管或脾动脉干中段(图19)。脾静脉多走行于动脉深面(图20),操作平面不宜过深,应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时,常不易显露。然后回到先前操作的平面,由脾动脉干向右侧清扫,显露肝总动脉内侧,及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行,但也有距离较远者,也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者(图21),操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断,然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面,从根部离断,清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织,顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结,完成该区域的全部清扫(图22)。

此区域操作需要注意的问题:到达胰腺上缘后,助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧,主刀左手将胰腺压向左下方,将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间,避免胃体下垂,可创造出小的操作空间,便于左侧胃胰皱襞的打开,顺利进入疏松的胰后间隙,显露出脾动脉(图23~图24)。另外,注意胃左静脉的走行变异较多,大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处,这种情况相对容易辨识(图25),由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉,若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉,要注意是否有此种走行的可能,避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时,注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤,损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可,无须“骨骼化”。

六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧

关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”,详见《腹腔镜胃肠手术笔记(第二版)》图书。

日本SUNTES三阳制动器型号DB-3004A

苏州上野公司主营日本机械,联 系人-张-涛- 手- 机1-8-8-9698-4864。迎接2022年农历新年春节,我司开展年底迎新年优惠售宾活动,欢迎朋友们来询价订购合作。

苏州上野公司张涛批发销售日本SUNTES三阳制动器型号DB-3004A也叫气动抱闸。SUNTES是日本三阳商事株式会社(SANYO SHOJI CO LTD)旗下品牌。日本三阳商事株式会社成立于1960年,是日本著名的制动器制造商,产品有液压盘式制动器,气动盘式制动器,夹钳及测试机等系列产品。产品广泛使用于钢铁,造纸及石化等行业.SUNTES三阳商事制动器,作为日本盘式制动器第一品牌,以精确的制造技术及应对能力,与顾客共同为社会提供安全、安心的商品。使旋转力随心所欲地产生或停止.希望顺畅地传送动力.或者,希望对异常旋转力加以控制.SUNTES产品群正是能够满足这些需求的动力控制技术的结晶.SUNTES的技术开发能力,使人们从危险的作业和繁重的工作中被解放,为提高生产力做出贡献。

苏州上野机电设备有限公司是一家日本进口机械供应商。主要经营日本SUNTES三阳制动器等,我们还与其他厂商建立了良好的代理协作关系,为顾客提供种类繁多价格可靠的众多产品。我司以正品有保证让大家买的放心,服务有专业水平让大家买的省心,态度有亲切感让大家买的开心。

苏州上野公司张涛批发销售的型号:
日本SUNTES三阳制动器型号DB-3004A
日本SUNTES三阳制动器型号DB-3002A-2
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日本SUNTES三阳气动抱闸型号:DB-3004A三阳制动器
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DB-3004A日本SUNTES三阳商事株式会社DB-3005A,
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日本SUNTES三阳商事株式会社DB-3005M,
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日本SUNTES三阳商事株式会社DB-3005H,
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日本SUNTES三阳商事株式会社 DB-2008 液压制动器
日本SUNTES三阳商事株式会社 DB-2021B

液压制动器
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DB-2008 DB-2021-B DB-2021S DB-2051 DB-3002A-1 DB-3002A-2 DB-3003A-1
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刹车器专用刹车片 DB-0433-K01E Brake Pad(2pcs/set)for DB-3010A-5-01 use
配件 DB-0433-K01E Brake Pad(2pcs/set)for DB-3029AF use
刹车片 DB-0433-K01E Disc Pad
刹车片 DB-0433-K01E for DB-3020A-160 1set=2pc
摩擦片 DB-0433-K01E pad kit
刹车片 DB-0433-K01E 用于DB-3012A-4-01USE (2pcs/set)
刹车片 DB-0433-K01E 用于DB-3012A-5-01 USE (2pcs/set)
刹车片 DB-0433-K10E
刹车片 DB-0433-K用于DB3020AF
刹车片 DB-0435-01A
刹车配件 DB-0435-01A+SL1刹车片机架
制动器 DB-0435-K01A
刹车片 DB-0435-K01A for DB-3035AW-45
刹车片 DB-0435-K01A(2PCS/SET)
刹车片 DB-0435-K01A,DB-3034A-132,DB3035-K01A,三个型号通用
刹车装置 DB-0435-K01B (2个1套)
配件 DB-0435-K01B pad(2pcs/set) for:DB-3033A
刹车片 DB-0435-K01B(for DB-3032AF-01B-03)
刹车片 DB-0435-K01B(for DB-3032AF-01B-03) 2片/套
刹车片 DB-0455-K01E pad(2pcs/set) for DB-3038AF-03 use
刹车片 DB-0455-K01E(for DB-3038AF-03)
刹车片 DB-0455-K01E(for DB-3038AF-03) 2片/套
PAAD FOR POSI CLAMPER DB-0484-K01
配件 DB-0484-K01 PAD(2PCS/SET)FOR PC-650Y-01 USE
制动摩擦片 DB-0484K-01 用于PC-650Y-01

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刹车盘 DB-0503E
刹车盘 DB-0503E-01
制动器 DB-0504-01
产品 DB-0504E
制动盘 DB-0504E-01
Disc DB-0511E-01
制动器 DB-0521H
刹车 DB-0521H-01
刹车盘 DB-0523E-01
刹车 DB-0523E-01 (exclude the bore and key-way machining)
制动盘 DB-0533H-01
水冷盘 DB-0533T
水冷盘 DB-0533T-1
油缸 DB-0621-2.1/8B
配件 DB-0621-2.1/8K(1set/2pcs)Cylinder Kit
刹车 DB-0621-2.1/8R CYLINDER KIT
brake DB-0706-01 Seal Kit for DB-2206S-01
制动器 DB-2008
刹车片 DB-2008(B or K)
油压蝶式制动器 DB2008B
制动器 DB-2008B
刹车 DB-2008B HYDRAULID BRAKE USING OIL:VEGITABLE FLUID(V.O)
制动器 DB-2008K
制动器 DB-2008K-01 (等同住友IS8-K-SW)
刹车片 DB-2008用刹车片 (2pcs/set)

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本体 DB-2012B disc thickness:10.4mm use
刹车器 DB-2020A-5-01
DIC Brake DB2021 S MK21
制动器 DB-2021B
摩擦片 DB-2021B 2-1/8"BL-HAND的摩擦片
刹车 DB-2021B 2-1/8″L
刹车 DB-2021B 2-1/8″R
刹车 DB-2021B 2-1/8B R-Hand

制动器 DB-2021B(MK21B)
制动器 DB-2021B-2 1/8B-L
制动器 DB-2021B-2 1/8B-R
制动器 DB-2021B-2.1/8
制动器 DB-2021B2-1/8B
刹车 DB-2021B-21/8R-00
产品 DB-2021BB-1.3/8
刹车器 DB-2021B-B-2.1/8L
制动器 DB-2021BB-2.1/8L
制动器 DB-2021BB-2.1/8R

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修理包 DB-2021BB-2.1/8R用修理包(DB-0621B-2.1/8)
制动器 DB-2021BB-2-1/8R
制动器 DB-2021BK-2.1/8R
制动器 DB-2021BK-2.1/8R Same as Model MK-21B-2 1/8K-R
制动器 DB-2021BK-2·1/8L
本体 DB-2021B气动
制动器 DB-2021S
制动器 DB-2021S 2-1/8 Using Oil:Vegitable Fluid
刹车 DB-2021S 2-1/8″B-L
刹车 DB-2021S 2-1/8″B-R
制动器 DB-2021S P
配件 DB-2021S 用刹车片 一套两片
油压刹车器 DB-2021S-1 3/8
Disc Brake DB-2021S-1·3/8 B or K
制动器 DB-2021S-2 L
制动器 DB-2021S-2 R
刹车 DB-2021S-2.1/8
制动器 DB-2021S-2.1/8K-R/L
刹车器 DB-2021S-2.1/8L 使用刹车油
刹车器 DB-2021S-2.1/8R
刹车器 DB-2021S-2.1/8R 使用刹车油
配件 DB-2021S-2.1/8使用的密封件:DB-2082-2.1/8B
配件 DB-2021S-2.1/8使用的油缸:DB-0621-2.1/8B
制动器 DB-2021SB 2.1/8R
制动器 DB-2021SB-1·3/8
制动器 DB-2021SB-2. 1/8L
制动器 DB-2021SB-2.1/2R
制动器 DB-2021SB-2.1/8L
制动器 DB-2021SB-2.1/8R
制动器 DB-2021SK 2.1/8R
制动器 DB-2021SK***
制动器 DB-2021SK-2.1/8R
制动器用摩擦片 DB2021S用摩擦片
圆盘制动器 DB-202IB-2 1/8B-R
刹车片 DB-2051
制动器 DB-2051 2-5/8"
制动器 DB-2051 3-1/4"
配件 DB-2051 3-1/4用刹车片 一套两片
刹车器 DB2051 B-3.1/4
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制动器 DB-2051-3.1/4
制动器 DB-2051B-2.5/8
刹车器用刹车片 DB2051-DB-0401-K01A
刹车 DB-2051K-3.1/4
制动器 DB-2051K-3·1/4
刹车器用刹车片 DB2051用刹车片DB-0401-K01A
刹车 DB-2082-01 SEAL KIT
密封件 DB-2082-2.1/8B for Disc Brake DB-2021BB-2.1/8
密封 DB-2082-2.1/8K
刹车 DB-2203S-01 MASTER CYLINDER
brake DB-2206S-01 Master Cylinder
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制动器 DB-3002A
刹车 DB-3002A-01
刹车片 DB-3002A-02用刹车片
刹车 DB-3002A-1
制动器 DB-3002A-1/-2
刹车 DB-3002A-1-01
制动器 DB3002A-1-01
刹车器 DB-3002A-109
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刹车 DB3002A-2
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离合器 DB-3002A-Z
气动制动钳 DB-3003A-2
刹车 DB-3003A-2-01
产品 DB-3004-01C
制动器 DB-3004A
产品 DB-3004A.3005A
制动器组 DB-3004A+DB0503
制动器 DB-3004A-01
制动器 DB-3004A-01
制动器组 DB-3004A-01+DB-0503E
制动器 DB-3004H-101
制动器 DB-3004H-110
刹车 DB-3004M
Brake DB-3004M-01
制动器 DB-3004M-01C
制动器 DB-3005A
刹车 DB-3005A-01
苏州上野公司张涛批发销售的型号:
制动器 DB-3005A-1
制动器 DB-3005H-110
刹车器 DB-3005M
刹车 DB-3005M-01
制动器 DB-3005M-1-01-00
制动器 DB-3010A-120R
制动器 DB-3010A-3
制动器 DB-3010A-4
制动器 DB-3010A-4-01
刹车 DB-3010A4-01
配件 DB-3010A-4用气缸
气动制动钳 DB-3010A-5
刹车器 DB-3010A-5-01
制动器 DB-3010A5-01
配件 DB-3010A5-01的气缸
配件 DB-3010A5-01的气缸膜片
制动器 DB-3010A-5-11-00
产品 DB-3010AF
气动刹车器 DB-3010AF-01
制动器 DB-3010AF-02
苏州上野公司张涛批发销售的型号:
制动器 DB-30124
气动盘式制动器 DB-3012A
制动器 DB-3012A-2
制动器 DB-3012A-2-01
制动器 DB-3012A3-01
气动盘式制动器 DB-3012A-4(胶皮碗及刹车来令)
控制器 DB-3012A-4-01
制动器 DB-3012A4-01
膠皮碗 DB-3012A-4-01 用
制动器 DB-3012A-4-1
制动器 DB-3012A-5
气动盘式制动器 DB-3012A-5(胶皮碗及刹车来令)
刹车器 DB-3012A-5-01
膠皮碗 DB-3012A-5-01 用
制动器 DB-3012A-5-1
气动刹车 DB-3020-3
蝶式刹车卡钳 DB3020A
空压蝶式刹车器 DB-3020A
制动器 DB-3020A-120L
刹车器 DB-3020A-138
制动器 DB-3020A-160
苏州上野公司张涛批发销售的型号:
气动刹车 DB-3020A-160(附带刹车片10盒)
配件 DB-3020A-160用刹车片
制动器 DB-3020A-2
制动器 DB-3020A-3-01
隔膜阀 DB-3020A3-01
制动器 DB-3020A-3-01-L
制动器 DB-3020A-3-01-R
制动器 DB-3020A-4-01
制动器 DB-3020A4-01
苏州上野公司张涛批发销售的型号:
制动器 DB-3020A-5
制动器 DB-3020A-5-01
制动器 DB-3020A5-01
刹车 DB3020A-5-01
制动器 DB-3020A-5-01-L
制动器 DB-3020AF-01
盘式制动器 DB3020AF-01
制动器 DB-3020AF-01-L
制动器 DB-3020AF-02
制动器 DB-3020AF-02-L
Brake DB-3029AF
制动器 DB-3029AF-01 Brake
气动抱闸 DB-3029AF-01B
气动抱闸 DB-3029AF-02
苏州上野公司张涛批发销售的型号:
DB-3233A-100 DB-3246A DB-3246A-01 DB-3256A
DB-2334 DB-5244AF DB-2413 DB-2415 DB-5043YF
DB-5045YF DB-3045Y DB-3060Y DB-3055YF
制动器附件 DB-3029AF用执行器
制动器 DB-3030A-5-01
刹车片 DB-3030A-5-01(84X150)


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