清代名医王清任辨识瘀血三步法

导读:王清任《医林改错》中,几个逐瘀汤是广为所知的,并且验之临床,也往往能够取得满意的效果,但在临床中如何辨识瘀血一证,是个难题,本文作者介绍了辨识瘀血的三步法,供大家临床作为参考。另编辑发现血府逐瘀汤对一部分雀斑患者有效,不知大家在临床中是否注意到了这一点,或者您有哪些关于几个逐瘀汤的宝贵临床经验,不妨留在文章底部留言区,我们共同交流。

王清任三步辨瘀血法及其临床应用

一、首辨瘀血典型症状的有无无论瘀血为病,证候有多么复杂多变,其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状,便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外,王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载,王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和(或)症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧,前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热'等特点者,便是血府瘀血的明征;若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者,亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂;若见到“身外凉,心里热”之“灯笼病',乃是内有血瘀之故,不可以虚热、实火之证治之。王氏指出,凡病夜间发作者多是血瘀,如'夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起,起而欲睡,甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。对疼痛一证,王氏认为,凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛'者,定有瘀血;另外,见有“吞咽困难,有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状,亦是瘀血为患所致;其他如“肚腹积块”者为瘀血,“卧则腹坠”者为瘀血,乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒'等皆为瘀血之候,这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的,补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容,因此有较高的研究意义和实用价值。

二、从不典型症状中辨瘀血的存在在实际临床过程中,能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见,大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此,如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机,则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色,经其认定为有瘀血,需化瘀治疗者即有20余种之多。当然,王氏辨瘀并非独执于瘀,其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则:

1、凡病急骤发作,时发时止而无表里证者为瘀血:如头痛一证,发病原因较为多见,临证鉴别非常重要,但若头疼“无表症、里症,无气虚、痰饮等症',同时又具“忽犯忽好,百方无效”特点者,定为血瘀所致,可予血府逐瘀汤。再如急躁一证,若病人平素情绪较为安定,忽然急躁不安又无表里诸证可察者,亦多为瘀血为患。笔者体会,诸如此类病证,临床能据此原则举一反三,于治疗中主以或辅以活血化瘀之法,基本可收到满意疗效。

2、凡病证候单纯,长期不愈而无表里证者为瘀血:例如,伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者,王氏认为这是“皮里肉外血瘀,阻塞血路”,使“新血不能养发'所致。按此思路,王氏认为,临证凡独见“眼疼白珠红”,或“糟鼻子”,或“耳聋”,或“牙疳”,或“出气臭”,或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨'而不见表里诸证者,乃是“头面四肢周身血管血瘀'之证,应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展'的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病',王氏也认为这是血府血瘀所致,用血府逐瘀汤可应手起效。此外,王氏还指出,“无他症,惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者,皆是瘀血作祟,当据其病位以相应的逐瘀汤治之。

3、难辨起因的怪证,多有瘀血:王氏在《医林改错》中记载了以下二证,一为“夜卧露胸可睡”,盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证,一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证,起因不明,其证颇奇,试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰,瘀血所致者亦不少见。

三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步,同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此,还是因为瘀血是内在隐匿发生的,其外在表现常复杂而多变,因此,当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸,或疑似他证而难以辨识时,往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误,加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患,而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因,临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者,都须考虑有瘀血的存在,此时,审病史及治疗史便有决定性意义。

《医林改错》就此提供了许多有益的例示,如胸疼一证,经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者,其病本多为瘀血;再如以养血安神药治之不效的失眠,以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛;百方不效的久泻;遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证,都可能是瘀血为患所致。

文源:本文内容来源《北京中医》,2001年第4期,作者/温武兵

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

哈荔田教授妇科病外治法经验琐谈

哈荔田教授,生前业医60余载,对妇科、内科造诣颇深。在医学界享有盛誉,现仅就其用外治法治疗妇科疾患的经验介绍如下。

一、熏洗法

熏洗法是通过外阴皮肤及阴道粘膜局部熏洗,以达到改善局部症状,调节整体功能的一 种治疗方法,通常用以治疗各种阴道炎、外阴白斑而见外阴瘙痒、带下量多等证,哈老还用以治疗因内分泌紊乱所致的月经不调、不孕症及子宫脱垂、外阴溃疡等妇科杂症,扩大了熏洗法的治疗范围,并在用药上有独特的经验,取得较好的疗效。

如治霉菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、细菌性阴道炎及糖尿病所致外阴阴道炎,用蛇床子、 黄柏、苦参、蒲公英、地肤子诸药布包泡水,坐浴熏洗。取清热利湿、止带除痒之功。

若属霉菌性阴道炎,上方加土槿皮,取其碱性有抑制霉菌的作用;若为滴虫性阴道炎,上方加石榴皮,取其酸性有抑制滴虫的作用。临床用之多有成效。

此外,哈老常以蛇床子 9克、黄柏6克、吴茱萸3克,布包泡水坐浴熏洗辅助治疗多种妇科疾患。凡因内分泌失调而出现的月经不调、不孕症等,非经期时即可应用。

若伴有白带量多者,加枯矾、石榴皮、桑螵蛸等药,可明显减少因内分泌紊乱所致白带量多。由于肝之经脉络阴器,而蛇床子、吴茱萸入肝经,有调肝固冲之效,石榴皮、桑螵蛸有固涩止带之功,所以该方尤适宜冲任失凋、带脉失约而致的各种月经失调、不孕症及白带量多等病症。因此方用温水坐浴,取其温性,而改善生殖系统的血液循环,从而起到调节内分泌功能的作用。

见月经稀发、白带量少,阴道干涩者,哈老亦用熏洗法治疗。常选用蛇床子、麻黄、细辛、红花、仙灵脾等药,此类药具有温补肾阳、活血通络之功效。能促进局部血液循环,使阴道润滑、卵巢功能得以恢复。

子宫脱垂临床以脾气虚弱、肾气不充为主要病因病机。哈老常以蛇床子,石榴皮、金樱子、炒枳壳、麻黄、小茴香、吴茱萸、乌梅、五倍子等药熏洗治疗,取其温经散寒通络固脱之功。若脱出物并发炎症者,加蒲公英、黄柏等药。

二、贴敷法

贴敷法治疗妇科病主要是腹部贴敷中药, 通过皮肤渗入而起到治疗作用,临床可治疗盆腔炎症、陈旧性宫外孕、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、痛经、闭经等多种疾病。哈老认为,临证时应根据辨证分型,分别选用清热解毒、活血化瘀、温经散寒等治法。

1、盆腔炎症的贴敷法

盆腔炎主要表现为腹痛、带下量多、月经紊乱等症状。妇科检查可发现一侧或双侧附件压痛,有炎性包块或宫体有压痛。哈老常选用清热解毒、活血化瘀类药,如丹参、虎杖、赤芍、川芎、皂角刺、红藤诸药水煎浓缩后,将药液浸湿棉纸贴敷腹部,行中药离子导入,以促进炎性包块的吸收。

2、陈旧性宫外孕及子宫肌瘤的贴敷法

陈旧性宫外孕、子宫肌瘤属于中医的“癥瘕”范畴,哈老常选用活血化瘀、软坚散结及辛香走窜类药物,如血竭、乳香、没药、松香、樟脑、三棱、莪术、大黄、羌活、独活、白芷、透骨草、艾叶、川椒等药布包,蒸热敷于腹部,可明显缩小癥瘕。

3、痛经的贴敷法

哈老认为痛经多与寒、瘀有关,故以温经散寒、活血化瘀类药物为主贴敷。哈老曾治一少女痛经,服中药1年余罔效,哈老在中药内服的基础上,以丁香、木香、吴茱萸、肉桂、川芎诸药研末,加入青盐中,每日热敷腹部2次,治疗1月余痛经消失,经血畅行。

4、闭经的贴敷法

哈老曾介绍一验方,以蜣螂 4~5只,泥封焙干,去泥后研末,以酒调之,搓成饼状敷关元穴,夜敷昼取,日1次。本法通用于瘀血内结、经闭不通者。蜣螂咸寒有毒,破瘀通经,血枯经闭者不宜用。

三、宫颈上药法

宫颈糜烂是妇科发病率较高的一种疾病。中医治疗该病主要采用宫颈上药法。临床报道治疗该病的配方很多,其治愈率在 80%~96% 左右,但重复使用时,疗效却不尽然。哈老认为提高宫颈糜烂治愈率的措施有以下3方面: 其一,注意上药前消毒阴道与宫颈。可做阴道灌洗及用新洁尔灭棉球消毒宫颈。其二,注意药粉的制作,应尽量研成极细末,以减少药物对局部的不良刺激,利于药物的吸收。其三,优化中药配方。哈老曾治1例因重度宫颈糜烂而久不受孕的妇女,以珍珠粉、枯矾、乳香、没药、蛇床子、雄黄、硼砂、儿茶、血蝎、梅片、麝香等药,研成极细末,隔日喷撒宫颈1次,经治疗,患者宫颈糜烂面缩小,后受孕生1子。

哈老认为,妇科外治法的研究有着广阔的前景,它既可提高妇科病的临床疗效,也是妇科基础理论研究的一个途径。妇科外治法的研究有待于进一步深入发展。

本文摘自王玉春、张吉金《哈荔田教授妇科病外治法经验琐谈》,特表致谢!

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

我是医生,而且是中医世家,本人行医几十载,且具中西双重主治医师文凭,现已古稀,论本职工作的朋友圈,中西医都有,也有专家教授,也有民间专科医技高手。题主之问,本人也确实遇到过不少,先举几例说说。

一普通农村妇女,38岁,因发热到当地乡卫生院就诊,此卫生院有三个名老中医,有过去中专级别的西,但无论中医与西施治,均不达效,遂入县人民医院,住院十天,均无效,患者本族有一族叔是湖南湘雅医院多年的急诊科主任,便顺利地住进了湖南湘雅,各种体检生化都做了,都在正常范围,体温38度至38.5度之间,就是没有办法,在患者家庭条件不允许的情况下,只得回到家里,临时性又到本地卫生院应应急。本地卫生院的位置也正是本地人赶集的地方,每逢集日,总有几个瞎子坐镇为人算命,俗称看八字,这日患从医院出来,也去看了一个八字,八字先生说,今年身体不佳,泄财等。八字先生问患者家中是否有一个常年废弁未住的堂屋?堂屋内是否有一口常年不用的柴火灶?灶面上是否放有杂物?患者十分惊讶!好象这瞎先生到过她家一样,瞎先生说,你回去把这堂屋打扫干净,柴火灶上的杂清理干净,这样对你的身体是有好处的。患者回家对丈夫一一说了,患者当天中午就照做了,奇怪的是,当天下午患者自觉不发热了,又到卫生测了体温,确实变成了正常体温。

一三十八岁男子,身体壮如牛,个子不高,但五大三粗,手艺是锯木匠,过去的锯木匠就是上山砍大树,就地加工为建房子的木料,每项工作都是重体力活,有一次锯了一棵大树,听说是一棵上百年的大树,回到家,莫名其妙地患上了精神病,患者兄弟四个,三个哥哥都是有国家正式工作的,而且都有一官半职,大哥是市精神病医院的院长兼书记,二哥是县财政局工作,三哥是政府部门科级干部。兄弟情深,也都很照顾这农村弟弟。既然是精神病,住进市精神病医院是不用说的,但大哥调动所有医疗力量,使出所有治疗手断就是不管用。

患者居地与我家相隔约二十五公里,我一个朋友的堂妹就嫁患者村上,一年,朋友的这个堂妹因意外事件致精神失常,朋友便接他堂妹到我处就诊,治疗求因,朋友对其堂妹耐心的开导,不几天,加上药物的辅助,全愈回家。我的医德医风及技术在本地的口碑还可以,因此精神病患者的事,被二十五公里以外的他们传得我又是妙手又是神了,三兄弟商量便把他们的弟弟送到我处就医了,并明显要求我,这是邪气致病,要我使用迷信之类的办法施治。我本来也是一个不信邪之人,更何况我医生呢,当然拒绝,说信邪可去别处。见我说话硬气,三兄弟便改开口说,依你老为是,用药物治疗,并告诉我,房子都已租好了,通过讨论,我答应试试,时间是一个星期。三天的施治,同样是任何药物效得其反。第三天的夜晚,我通知其陪护人员,要他们通知患者三个哥哥立即接走送大医院。〈四个强壮的大男人陪护,因为患者力气大),第四天天未亮,患者三个哥哥就开车来到我家,他们先看了弟弟才来我家的,说我答应的治疗时间未到,并说弟弟并不象我说的病情加重,而是减轻了点,希望我遵守承诺。并与我一起到他弟弟的住处看了看,具体情况是用药反而加重,这加重的情况他们没看见而已,对此,我再次答应一个星期的时间,但要求他哥从市精神病医院取送我所需要的药物,所需药物下午四点就送到了,也正是因为用了这些药物,病情用一次加重一次,三次后,我不敢再用,时间到了第五天,那天,我下班回家后,正在思索此病的疑难,四个陪护者,来了三个(都是患者的亲属),他们的目的是提醒我用非药物的迷信方法。

说来也巧,我住的地方,有一座全县最高的大山,关于这座山,民间有许多神话般的故事,其时:在山的西南面住着一户普通农家,不知何年何月何因何事,此户农妇成了仙娘婆,许多人到她去问仙,问仙时,此妇人双目紧闭,整个人也变了,声音也变了,变成了去问仙者去世的各代前辈,对其家中的事说得十分地准确……患者家属来此五天时间就知道了,并告诉我,他们明天也去问仙,我当然不会阻拦,下午我下班回家,晚上,患者亲属一共有五人,来到我家,说仙娘指出,这是山里的狐妖致病,要请一个年令八十岁以上的老锯木匠方能制服,红包要888元,多了也不行,少了也不行,患者家属并请到了一个92岁高令的老锯木匠,今天晚上前来,要我去现场,我当然拒绝,我只答应一个星期的药物治疗不停的要求。

第二天一大早,我拿着给患者使用的药,好奇地来到患者的住处,两间房,四张床,6个陪护人员因昨晚耽误了睡眠,七零八落,一个个都睡得死死的,唯有患者一个人穿得整整齐齐,已洗刷完毕,端坐在床沿上,似乎在专等我的到来,(可能房门也是他特意打开的),我一踏进房门,患者立即起身向我问好,说自己好了,今天要回去,谢谢我对他的治疗,并要求我帮他再开一个处方,他带回家,我除了惊讶之外,想把睡着的他们叫醒,患者立即制止我不要叫醒他们,说他们辛苦了,昨晚四点多才睡,让他们多睡会儿,我答应了患者,同意他跟着我一起到我家,这在平时是不可能也不敢的,在我家,我一边为其处一边与其攀谈了许多,一会儿,患者的六个护卫者也急匆匆来到我家,见我在与患者攀谈,都惊得目瞪口呆。

以上两个自己亲身经历的例子,换做任何一个医生,应该都不会相信,但事实就是这样,无法解释。除了此举两例,本人经历的还很多,因此,五十岁以后,有时碰上常规治疗无效的情况下,我也会提醒患者及其家属,比喻小孩平时正常,突然变得夜晚烦操不安,吵闹不止,病因不明,(十分地灵验,我本人也学会了。

也许这就是尽管医学发达,还有信迷信的原因吧,在人们用科学或常规无解释时,一般都会说是迷信。等能解释清楚了就是科学了。


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