生不出来儿子，产妇在产床上歇斯底里地哭泣。真事儿，就发生在昨天夜班。昨天快凌晨的时候，产科送来一个急诊剖宫产的产妇，34 岁，素面朝天的脸上满是期待与紧张，肚子上浓密的妊娠纹仿佛白色的爬山虎。我照例了解病人情况：34 岁，孕 5 产 2，最大的孩子 10 岁，这是第 5 次怀孕，一切顺利的话是第三胎。我和旁边的同事交换了一个眼神：按照过往接诊的经验，这大概是专门来求儿子的。医院里这类情况我们真的见多了：那些接近 40 岁还在搏命的产妇，往往膝下有几位「招娣」、「盼娣」；有严重基础疾病还要一定要生的产妇，往往会偷偷做 B 超，向医生反复讨要说法确定是儿子。生儿子在许多人的心里，比产妇的生命安全高太多优先级。果不其然，产妇一挪到床上就在紧张情绪的驱使下，迫不及待地和我们拉家常：男人实在辛苦，一直在外面开大车，风里来雨里去挣钱养家，自己前两个都是姑娘，这次怎么样都要生个儿子；婆婆对她是真的好，拍板来省里最大的医院生娃，这几天伺候得无微不至，两小时前还跑了两条街买她喜欢吃的牛奶和面窝。搭班的麻醉规培小姑娘有些急了：「你这是做手术！谁让你吃东西的？」呕吐误吸是全麻以及椎管内麻醉的严重并发症，严重情况下粘稠的胃内容物会在难以抑制的胃肠道刺激下呕出来，夺路而出涌进声门，造成肺部感染和窒息。所以特别是对全麻手术，术前要禁食 8～12 小时，保持胃部空瘪。产妇不到 2 小时前刚喝了奶制品，还吃了油荤大的食物，胃里都是食糜，误吸风险不小。「我也没想到这么快要剖……」产妇有点委屈。产科医生过来打圆场：「她羊水有点污染了，孩子动静有点差，怕出事儿。」对于急诊产妇的剖宫产手术，腰麻（蛛网膜下腔麻醉）是起效最快的麻醉方式，而且术中患者意识保留，误吸风险相对较小，阿片类药物不入血对胎儿影响小。打了腰麻的产妇术中是完全清醒的，腹部麻醉平面以下仅保留微弱的触感，能感受轻微的手术牵拉但完全不痛；产妇有不适能第一时间反馈给麻醉医生，而孩子娩出后她也「能看孩子第一眼」。可费了老大劲儿给她摆好侧卧位，我们傻眼了——她的腰椎第三四、二三椎间隙，有狰狞的穿刺疤痕。图源：《神经病学》第 8 版
一问情况，我们倒吸一口凉气：这已经是病人这是第四次做椎管内麻醉了。前两个娃都是腰麻剖宫产出来的，阑尾炎做过一次硬膜外麻醉。毫无疑问，明显疤痕体质的她，椎间隙的韧带间一定布满了钙化斑块和疤痕肉芽肿。我们犯了难，考虑再三，决定先做腰麻试试。再难，有一定几率能实施这种母婴均安全的麻醉方式，值得搏一搏。一般熟练操作的麻醉医生，在 15 分钟内能完成腰麻。但这位产妇我们几个轮番上阵还是难以成功，进针之处，感觉到处都是「骨头」。这种阻涩、艰难的手感意味着我们看不见的那几层椎间韧带多半已经钙化，结缔组织可能扭曲、增生，让原本境界分明的穿刺通道荆棘丛生。我们更绝望地发现：她的椎间隙结构已经完全改变了，穿刺针就是捅不破，也不见脑脊液回流。这样不清不楚将信将疑的状态，是万万不能随便推药麻醉的。如果不做全麻，产妇的意识清醒、镇痛不够，相当于活生生地感觉手术刀切开肚皮一层层撕开组织把孩子取出来，这显然不是人干事儿。如果做全麻，产妇误吸呕吐的风险不小，更重要的是胎儿的安危。全麻需要尽快娩出胎儿，最好不要超过 5 分钟，但产妇已经做过多次手术，盆腹腔粘连，进腹困难，从切皮到胎儿娩出的时间很难保证不被拉长。
怎么办？
本来就是胎心不太好的急诊产妇，拖的越久孩子风险越大。我们咬咬牙：准备好新生儿急救车，所有人员到位，产妇先上胃管，准备全麻！产妇其实挺坚强的。我们穿刺的全程，她都咬着牙没动没说话；清醒上胃管是件受罪的事儿，她也一声没吭，上完管子后酸水直往外呕。全麻诱导前，她只问了一句：「会不会对儿子不好啊？」我们宽慰了几句，努力装作轻松的样子，忐忑地开始全麻。为了减少对胎儿呼吸心率的影响，我们在胎儿娩出前用药极为慎重，尽可能给予对胎儿干扰最小的药物组合。在足够的麻醉深度下，产妇的意识感觉不到疼，可身体会忠实地反映出遭受疼痛的应激：血压忽高忽低，心率飙升——血压心率像是在做过山车，而我们麻醉医的心率与她同行。终于，胎儿娩出来了！产科医生从肚子里一把掏出「皱巴巴」的孩子，脐带有点绕颈，小猫似的新生儿脸上都是胎脂。助产士快步走过去，接娃，包裹兜住，以最快速度送上复苏台。新生儿复苏台是手术台之后的第二个战场，这个比课桌还小的地方见证了太多出入人世者的挣扎求生。新生儿被放在红外灯照射得暖烘烘的台子上，吸引口腔内的羊水、擦洗、断脐、包裹……这是助产士的工作。与此同时，麻醉医生要保证小家伙的呼吸、肌力、心率达到安全的阈值。我们要弄哭这些小家伙。通过弹足底、揉背，受到足量外界刺激的新生儿会嘹亮地发出人生的第一声啼哭；如果反应不行，我们要在第一时间给氧、给面罩呼吸，甚至插管、做心肺复苏。新生儿的抢救是生死时速的。幸运的是，这个娃很给力——出生后生命体征非常平稳——她，很健康。我们长舒了一口气，等待新生儿科的同事把娃抱走。突然我心里一动，走过去端详了一下，心沉下去了。可现在还顾不上这些，产妇属于是疤痕子宫，腹腔黏连严重，术中出血很多，手术时间也被严重拉长。如果是普通产妇，手术几十分钟就搞完了。我们顺利拔管后复苏病人，却意料不到她转醒后发出的第一句话就是「灵魂拷问」。谁都不忍心给意识尚未清楚的她「当头一棒」，只好敷衍地旁敲侧击「回去你就看到啦」、「孩子非常健康」、「生男生女都一样」……她迷茫地睁着失神的眼睛，鬓发杂乱，努力和睡意作着斗争，嘴里反复念叨着这句话「是男孩还是女孩？」已经意识到生了个女儿，她仿佛陷入了绝望的深渊。在准备过床离室时，这个娇小的产妇突然爆发出歇斯底里的哭泣。我们拼命按着她、劝慰她，生怕她掉到手术床下，可这个虚弱的产妇锤着自己的胸口大声呼号，用家乡话咒骂自己是个「贱货」「对不起老公对不起婆婆」，呜咽着「命运的不公」……我们都快看不下去了，直心肠的产科教授一边骂她为啥这么傻，一边徒劳地跟她科普「生儿子是男方提供 Y 染色体」的知识。可鼻涕和眼泪糊了一脸的产妇仍在责骂自己，甚至扇自己耳光。后来助产士告诉我们：她兴冲冲抱着孩子出去喊家属，产妇丈夫腾得一声跳起来跑到跟前，眼神热切无比；可当得知生的是女儿后，脸庞瞬间变成了万古不化的冰川。医院是个见证人性的地方，我们看到最多的，是人性的怯懦和自私。面对思想已经被深度绑架了的可怜人，我们几乎什么都做不了，只能眼看她和孩子的生活，在扭曲的价值观里纠结、沉沦下去。致谢：本文经 天津市武清区人民医院妇产科副主任医师 赵天皎，华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科主任医师 林云 专业审核天津市武清区人民医院妇产科副主任医师 赵天皎 审核意见：剖宫产通常推荐应用硬膜外麻醉，可以保证麻醉效果及时间，尤其适用于手术时间较长的患者。对于术前进食的患者，硬膜外麻醉可以控制麻醉平面，减少血压波动引起恶心、呕吐。腰麻起效快，可用于妇产科大部分急诊手术，但对血压影响相对较大，而且术后容易头痛。策划&监制：gyouza