踵事增华，踔厉奋发——BEYOND V探索SIIT及后续方案选择，为短期强化共识添新

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近日，由中山大学附属第一医院李延兵教授执笔、多位专家共同参与制定的《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》^[1]（后简称“共识”）于《中华糖尿病杂志》和《国际内分泌代谢杂志》同步发表。

2015至2017年，我国糖尿病患病率已高达11.2%，其中90%以上为2型糖尿病（T2DM）^[2]。面对如此严峻的糖尿病现状，短期胰岛素强化治疗（SIIT）不可或缺，是打破血糖僵局的重要“武器”之一。随着T2DM SIIT临床获益新证据的不断涌现，此版共识相较旧版主要更新了SIIT的临床获益、血糖控制目标和治疗方案、SIIT的后续血糖管理方案。共识中明确了短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性，发挥促进β细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的作用，并为T2DM患者提供了更清晰的治疗路径、更周详的后续治疗考虑，对临床实践具有重要指导意义。

如何选择短期胰岛素强化治疗方案

共识中SIIT方案包括胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII）、基础-餐时胰岛素注射以及每日3次预混胰岛素类似物注射方案。众所周知，基础-餐时胰岛素方案可模拟生理性的胰岛素分泌，因其调整基础和餐时胰岛素剂量方便、灵活，疗效确切，现已成为β细胞功能较差的T2DM患者最常用的胰岛素治疗方案^[1]，适用于大多数院内强化治疗场景，也便于出院后方案转换。

为了更好地应用基础胰岛素，积累更多SIIT方面的证据，北京医院郭立新教授及解放军总医院母义明教授牵头开展了BEYOND V研究。BEYOND V研究包括筛选期（2周）、导入期（7~10天）及出院后治疗阶段（24周）。导入期采用甘精胰岛素每日1次+ 谷赖胰岛素每日3次+二甲双胍，调量方法为“先基础后餐时”，具体设计如图1所示，观察7~10天住院SIIT阶段，优先调量基础胰岛素的疗效和安全性^[3]。

图1.BEYOND V研究导入期设计

结果显示，甘精胰岛素+谷赖胰岛素短期强化治疗，患者血糖达标率（FBG< 7.0 mmol/L且2hPBG< 10.0 mmol/L）为94.4%，平均首次达到FBG<7 mmol/L 且 2h PBG<10 mmol/L仅5 天（图2）。在住院SIIT阶段，仅24.9%的参与者出现低血糖，无严重低血糖发生（图3）。BEYOND V研究在基础胰岛素优先调量这方面的探索启示临床医生，住院SIIT阶段选用“甘精+谷赖”药物组合，采用“先基础后餐时”调量方案，更有利于实现血糖快速、安全达标^[4]。

图2.BEYOND V研究导入期血糖控制达标率和首次实现血糖达标的时间

图3.住院短期胰岛素强化治疗阶段内低血糖发生率

出院后SIIT后续血糖管理方案怎么选

T2DM患者出院后如何选择合适的治疗方案，是医生和患者最为关注的问题。有些患者需继续保持一天四次胰岛素治疗，有些则应用基础胰岛素+OAD，还有一部分应用预混胰岛素。究竟选用何种后续方案才能够使患者长期坚持，并保持较高依从性？这需要既能够良好控制血糖，又相对简约的方案。在实际工作中，还需根据患者对强化治疗后的结局进行预判，同时考虑患者的年龄、病程、血糖特点、胰岛功能等情况综合选择。

共识推荐强化治疗期间使用基础-餐时方案的患者，后续治疗可将基础胰岛素剂量直接转为每日胰岛素剂量，同时联合口服降糖药以改善餐后血糖。基础胰岛素的选择上，可考虑优先选用新型长效胰岛素，例如甘精胰岛素U300，具有作用时间长、注射时间灵活以及低血糖风险小的特点。

BEYOND V研究也针对这一问题进行了探索，探讨中国T2DM患者SIIT后，更优序贯治疗方案的选择。在导入期结束后，短期强化后血糖达标的患者被随机分入两个治疗组，一组为每日一次甘精胰岛素+二甲双胍+DPP-4i，在第12周时若HbA_1c>7%，可考虑加用瑞格列奈或阿卡波糖；另一组为每日两次预混胰岛素（门冬胰岛素30）+二甲双胍。观察24周后的血糖控制及安全性^[3]。结果显示，两组HbA_1c降幅相似，疗效相当，但甘精胰岛素组HbA_1c＜7%且无确证低血糖的患者比例显著更高，低血糖发生风险更低。甘精胰岛素组胰岛素日剂量更少（26.5U/天）；预混胰岛素组胰岛素日剂量更多（42.9U/天）（图4、5）。BEYOND V研究证实，目前临床上较为常用的治疗方案，即基础胰岛素联合2-3种OAD（二甲双胍及其他主要控制PPG的口服降糖药），相较于预混胰岛素联合二甲双胍，安全达标率更高，安全性更好，胰岛素使用剂量更少^[5]。

图4.甘精胰岛素方案与预混胰岛素方案HbA_1c改变情况和24周患者血糖达标情况

图5.甘精胰岛素方案与预混胰岛素方案低血糖事件率和治疗24周后胰岛素剂量

结语

住院接受SIIT，选择基础+餐时胰岛素治疗时优先调整基础胰岛素剂量，可有效实现血糖快速安全达标。短期强化出院后序贯甘精胰岛素联合口服药方案，安全达标率更高，低血糖风险更小，胰岛素日剂量相对更少。因作用时间长、注射时间灵活以及低血糖风险小等优势，共识推荐基础胰岛素可考虑优先选用甘精胰岛素U300。合理规范地使用胰岛素进行短期强化治疗，并选用“新武器”甘精胰岛素U300，通过优化基础胰岛素，可为患者带来更多临床获益。

踵事增华！《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》更新版发布，为临床医生在短期胰岛素强化治疗方面提供指导方向。踔厉奋发！临床研究的脚步从未停止，BEYOND V研究为中国T2DM患者SIIT及其后续治疗方案的选择，提供了强有力的临床证据支持。