前段时间，一场拉扯长达 5 年之久的医疗纠纷案终于一锤定音。
患者术后疾病转归死亡，医院却因「术前告知缺陷」被判罚了 30 万。金额之高，远超患者家属提供的 16.8 万的医疗费用发票。
「这个数字我一开始还以为看错了。一般这种无医疗行为过错，只存在伦理过错的，判罚都在 3 万元以内。」
看到这个判决结果，医疗纠纷律师张永泉第一反应是觉得不合理。他随即又提到，「近年来此类案件的数量还是不少的，这给医务人员再次敲响了警钟。」
医院未明确告知死亡风险，为伦理过错担责
这个案子，是一位 73 岁的老年女性患者术前诊断「三尖瓣返流、心房颤动、心功能不全」，施行体外循环下三尖瓣生物瓣膜置换术后，因发生感染多器官功能衰竭、重症肺炎、心功能不全死亡。
根据法院认证意见，最主要的判定原因是医生在术前谈话时，无论是口头，还是《手术知情同意书》的书面内容，都没有「将手术会存在一定概率的死亡风险」直接、明确地传达给患者家属。
由于三尖瓣置换术是高风险手术，同时患者家属是一位七十多岁的老人，在没有充分理解手术风险的情况下签了字、选择了手术治疗，法院认为医院的告知缺陷与患者死亡存在一定程度的因果关系。
根据判决书，其《手术知情同意书》中没有直接表达为手术有「死亡风险」，而是根据我国文化习惯，以「意外」、「心脏骤停」等词汇代替。
原告提供的术前谈话录音内容中，该医生未向家属对治疗方案进行利弊未分析，仅告诉患者手术可以改善生活质量，未提及死亡后果，具有偏向性。
录音内容里，在风险告知后，医生询问患方家属有何不明之处，家属就此表达了两次，均为「相信医院、相信医生」，并未提问题。医生遂说：「这是手术同意书，大致的风险就是我刚才说的那些，同意的话签个字」。
除了未言明死亡风险，患者家属一开始还指出了院方在《手术知情同意书》上的手术名称和施行手术名称不一样的问题。
患者当时诊断为三尖瓣重度返流，应行三尖瓣生物瓣膜置换手术，但实际手术过程中使用了二尖瓣生物瓣，术前也并未向患方说明。
纠纷发生后，尽管法院委托医学会专家鉴定「人工二尖瓣瓣膜用于三尖瓣位置确是临床上心外科手术通行的做法，医方采用的植入物无违规。」但患者死亡这一事实，依然无法让家属信服该结论。
广州某三甲医院心外主治医师何宁（化名）告诉丁香园，「从血流动力学上来说，瓣膜它最主要功能就是开关。二尖瓣和三尖瓣均属房室瓣，具有共同的结构特点，因此二尖瓣生物瓣膜产品用在三尖瓣上没有问题的。这个是全国、全世界通用的情况。」
温州医科大附一心外主治医师陆地补充道：「需求小可能是告知疏漏的原因，这一点其实是对临床的一个很好的提醒。」
陆地表示，「自己所在医院如果进行三尖瓣置换手术，用二尖瓣替代，一般术前也不会告知得这么详细，也没想到这样会有纠纷。我们科室一年 600 台心脏手术，三尖瓣置换可能 3 台都不到，二尖瓣则有 200～300 左右。」
追根究底，根本问题其实在于医患双方没有建立有效的沟通。
院方对手术风险没有进行强调，手术方案存在变更情况时没有进行书面备案、也没有留下告知痕迹。而患方则在没有完全了解同意书内容和术前谈话的基础上，就签了字选择了手术方案。
医院：修订术前谈话模板、引入第三方见证
我国这样的医疗纠纷案例并不少见。据调查显示，我国大约有 80％ 以上的医疗纠纷案例与医患沟通不畅、告知不明确有关，其中有 15％ 因告知缺陷承担赔偿责任。
律师张永泉认为，「对医院来说，充分、明确的术前告知，是非常必要的规避医疗纠纷风险的举措。」
中国人民解放军海军军医大学的于佳佳对上海市 24 家医院的 24 份手术知情同意书的内容分析，结果显示了几个共性问题 [1]：
1、手术内容不全面，局限于对手术的风险及并发症的陈述，仅有 20.8% 含有前置导语，对患者的相关诊断、病情、手术方式及手术相关技术等做了简略的介绍。
2、医患双方均感知手术知情同意谈话的规范性不够。
3、患方对签字的理解各异。
规范术前医患沟通模式，从而提高术前医患沟通的效率、降低因术前医患沟通所导致的医疗纠纷及投诉问题，已经成为目前我国各大医院管理所面临的一个重要问题。
湖南省人民医院胆道外科做出的尝试表明，修订标准化手术同意书模板、标准化谈话流程和内容，可能是解决术前沟通效果的一个方法。
该院胆道外科万欢医生等人收集 2019 年 1 月至 6 月在湖南省人民医院行腹腔镜胆囊切除术的患者临床资料，构建了一种医患沟通标准化模式，应用于腹腔镜胆囊切除术中。
这套模式制定包括修订手术知情同意书模板及术前谈话内容标准作业程序（standarod operation procedure，SOP）[2]：
1、规范手术知情同意书模板：手术知情同意书采取第一人称、用通俗易懂的语言重新修订；增加不同病变形态及手术示范图例；增加科室实力介绍以及手术团队介绍，提升患者对手术成功的信心。
2、制定术前谈话 SOP：术前谈话包含自我介绍、团队介绍、认识患方、说明患者情况、手术方案和可替代方案选择、术中风险、表明医师立场、确认患者了解、答疑、患方表态等 10 个步骤。列出所有并发症、风险发生的百分比及相应对策都予以详细说明，统一医师对解释内容的同质化。
3、标准化术前谈话模式：固定谈话时间、谈话地点、谈话方式（面对面沟通+手术视频播放+图示模型+答疑）、谈话内容。
同时，万欢等人应用《手术风险评估表》评估患者风险级别，制定《术前谈话分层分级执行单》，根据不同级别分层执行。
湖南省人民医院采用术前医患沟通标准化模式后，对术前谈话满意率、知晓率、谈话效率及术前谈话后心理状态评分都有明显的提升。
比较两组患者（对照组 n=122；观察组 n=104）患者的数据可得，对术前谈话的满意率从 62.3% 提高至 95.5%，对术前谈话内容的知晓率从 71.3% 提升到 93.3%，手术医师术前每例谈话时间从平均 23.9min 改善至 16.6min，心理痛苦温度计评分从 7.2 分下降至 3.9 分。
制定了标准化的手术知情同意书、谈话内容和模式，医院还可以引进第三方见证机制，来监督医务人员告知义务的履行和患者得到知情同意权的全过程。
自 2019 年 4 月开始，临汾市中心医院推出术前谈话第三方见证，由山西省第三方医疗纠纷调解委员会指派人员见证、监督医患沟通过程。
4 月～10 月半年间，该院进行术前谈话第三方见证共计 160 例。
患者经术前谈话第三方见证病情沟通告知后，选择购买手术意外险 83 例、家属放弃手术 2 例、术后发生患者死亡 2 例、术后出现伤残 1 例。患者治疗结束（出院）后，发生患者不满意投诉 0 例，发生纠纷 0 例。
而同期，该院收治住院患者 27713 例，其他患者中共发生投诉 64 起，其中因医患沟通不到位发生患者不满意投诉 25 起， 同期发生医疗纠纷 17 起 [3]。
北京协和医院医务处副处长、副研究员彭华也曾建议医疗机构可引导患者在律师见证下完成知情告知工作。北京协和医院近十年来共有 2003 例由律师见证的知情告知，均未出现重大医疗纠纷 [4]。
临汾市中心医院口腔副主任医师、医务科副主任赵庆春认为：「这种方式可使医生对医患谈话内容和过程更加重视、沟通效果更好，从而减少纠纷的发生。」
同时，患者术前对自身病情信息、治疗过程中各种可能发生的问题和风险都能清楚知晓和得到预警，并在第三方见证下达到对医疗风险的心理强化作用，能够建立医患共担治疗风险的意识。
但需注意的是，同意书规范化、谈话内容标准化都不意味着医患沟通形式的固化。所谓流程是针对现有需求而搭建，模板也可以根据各家医院的实际情况修改。
尾声
很多情况下，医生尽管按照医疗规范造作并认真履行了告知义务，一旦发生了并发症或者没有完美地达到预期医疗效果，患者及其家属就会主观认为是由于医生没有尽到职责导致的。
这种严重的信息不对称产生的纠纷，其实是可以避免的。回到这个案子本身，该医生没有诊疗行为过错，有意识地与患者建立有效沟通，很可能会产生不一样的判决结果。
广州某三甲医院心外主治医师何宁认为，「即使患者不问，医生也不能不谈。风险发生概率再低，只要不是 0，那也要告知。」（策划：beatrice；监制：gyouza）
致谢：本文经国浩（天津）律师事务所 张永泉 专业审核
[5]王飞,翁振群,黄育柳.医调委作为第三方参与术前见证机制的实践与思考[J].中国医学伦理学,2018,31(01):15-19.
[6]陈璐.律师见证在术前谈话中的应用与思考[J].中国卫生质量管理，2005，12（6）：33-34.