【不同肾功能水平，降尿酸药物该如何对症下药？】
高尿酸血症（HUA）是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，指正常嘌呤饮食下，成年人非同日两次空腹血尿酸水平＞420µmol/L[1]。近年来随着人们生活水平的不断提高，HUA患病率呈逐年增加的趋势。
但依然有很多人觉得尿酸高不是什么大事，平时并不特意控制饮食，服药也是按心情，不遵医嘱。但这样的做法，对于肾功能不全的患者来说，无疑是雪上加霜，因为尿酸持续增高将进一步危害肾脏，造成永久肾损伤。
听听指南怎么说
根据《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2017年版）》[2]，指出HUA患者需要综合和长期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的临床症状/体征，决定药物起始治疗时机，并制定相应的治疗目标，进行分层管理。
临床上常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类，需根据病因、合并症及肝、肾功能选择药物。药物治疗原则见表1。
（见图-表1 药物降尿酸治疗原则）
那么对于肾功能正常或是不全的这类患者，该如何选择降尿酸药物呢？
抑制尿酸合成药物
这类药物的作用机制为通过抑制黄嘌呤氧化酶（XO）减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平。
■ 别嘌醇：
1）肾功能正常：普通片剂初始剂量为一次50mg，一日1-2次，每周可递增50-100mg，至一日200-300mg，分2-3次服，最大日剂量为600mg。缓释制剂一次250mg，一日1次，根据病情和生化检查结果调整剂量。
2）肾功能不全：肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min减量，推荐剂量为每天50-100mg；eGFR＜15ml/min禁用。
3）注意事项：别嘌醇可引起剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等严重不良反应。肾功能不全及HLA-B*5801基因阳性者是相关危险因素，建议在服用别嘌醇前进行基因检测。
■ 非布司他：
1）肾功能正常：初始剂量为20-40mg/d，每日1次，如果2-4周血尿酸水平不达标，剂量每次增加20mg，最大剂量为80mg/d。
2）肾功能不全：eGFR＞30ml/min，无需调整剂量；eGFR＜30ml/min，建议起始剂量为20mg/d，每日1次。
3）注意事项：对于eGFR＜30ml/min的肾功能不全患者，为保证治疗的安全性和有效性，降尿酸药物优先考虑非布司他。
促进尿酸排泄药物
这类药物主要通过抑制肾小管重吸收、增加尿酸排泄降低血尿酸水平。
■ 苯溴马隆：
1）肾功能正常：一次50-100mg，一日1次，维持剂量视病情而定。
2）肾功能不全：可用于轻、中度肾功能不全患者；eGFR＜20ml/min禁用。
3）注意事项：服药期间增加饮水量（不少于1.5-2L/d），以增加尿量。为促进尿液碱化，可酌情给予碳酸氢钠，使尿pH值维持在6.2-6.9。
■ 丙磺舒：
1）肾功能正常：一次0.25g，一日2次，1周后可增至一次0.5g，一日2次。
2）肾功能不全：轻度肾功能不全者使用本药治疗痛风性关节炎时，若24小时尿酸排泄量未超过700mg，一般每日剂量不超过2g。eGFR＜30ml/min禁用。
3）注意事项：一般不作为首选治疗药物使用，用药期间保持摄入足量水分，以防止形成肾结石，必要时可碱化尿液。
■ 辅助药物：
1）氯沙坦：肾功能损害者无需调整初始剂量，每1-2周监测血清肌酐水平，若无异常变化，可酌情延长监测时间；若用药2个月内血清肌酐升高幅度＞30%，应减量观察；若血清肌酐升高幅度＞50%，应停用。
2）非诺贝特：当eGFR＞60ml/min，无需调整剂量；当eGFR30-59ml/min，减量使用；eGFR＜30ml/min时，须谨慎使用。
3）SGLT-2抑制剂：当eGFR＞60ml/min，无需调整剂量；eGFR45-59ml/min减量使用；eGFR＜45ml/min时，须谨慎使用。
参考文献
[1] 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）[J].2020,36（1）.
[2] 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2017）[J].2017，24（1）
高尿酸血症（HUA）是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，指正常嘌呤饮食下，成年人非同日两次空腹血尿酸水平＞420µmol/L[1]。近年来随着人们生活水平的不断提高，HUA患病率呈逐年增加的趋势。
但依然有很多人觉得尿酸高不是什么大事，平时并不特意控制饮食，服药也是按心情，不遵医嘱。但这样的做法，对于肾功能不全的患者来说，无疑是雪上加霜，因为尿酸持续增高将进一步危害肾脏，造成永久肾损伤。
听听指南怎么说
根据《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2017年版）》[2]，指出HUA患者需要综合和长期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的临床症状/体征，决定药物起始治疗时机，并制定相应的治疗目标，进行分层管理。
临床上常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类，需根据病因、合并症及肝、肾功能选择药物。药物治疗原则见表1。
（见图-表1 药物降尿酸治疗原则）
那么对于肾功能正常或是不全的这类患者，该如何选择降尿酸药物呢？
抑制尿酸合成药物
这类药物的作用机制为通过抑制黄嘌呤氧化酶（XO）减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平。
■ 别嘌醇：
1）肾功能正常：普通片剂初始剂量为一次50mg，一日1-2次，每周可递增50-100mg，至一日200-300mg，分2-3次服，最大日剂量为600mg。缓释制剂一次250mg，一日1次，根据病情和生化检查结果调整剂量。
2）肾功能不全：肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min减量，推荐剂量为每天50-100mg；eGFR＜15ml/min禁用。
3）注意事项：别嘌醇可引起剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等严重不良反应。肾功能不全及HLA-B*5801基因阳性者是相关危险因素，建议在服用别嘌醇前进行基因检测。
■ 非布司他：
1）肾功能正常：初始剂量为20-40mg/d，每日1次，如果2-4周血尿酸水平不达标，剂量每次增加20mg，最大剂量为80mg/d。
2）肾功能不全：eGFR＞30ml/min，无需调整剂量；eGFR＜30ml/min，建议起始剂量为20mg/d，每日1次。
3）注意事项：对于eGFR＜30ml/min的肾功能不全患者，为保证治疗的安全性和有效性，降尿酸药物优先考虑非布司他。
促进尿酸排泄药物
这类药物主要通过抑制肾小管重吸收、增加尿酸排泄降低血尿酸水平。
■ 苯溴马隆：
1）肾功能正常：一次50-100mg，一日1次，维持剂量视病情而定。
2）肾功能不全：可用于轻、中度肾功能不全患者；eGFR＜20ml/min禁用。
3）注意事项：服药期间增加饮水量（不少于1.5-2L/d），以增加尿量。为促进尿液碱化，可酌情给予碳酸氢钠，使尿pH值维持在6.2-6.9。
■ 丙磺舒：
1）肾功能正常：一次0.25g，一日2次，1周后可增至一次0.5g，一日2次。
2）肾功能不全：轻度肾功能不全者使用本药治疗痛风性关节炎时，若24小时尿酸排泄量未超过700mg，一般每日剂量不超过2g。eGFR＜30ml/min禁用。
3）注意事项：一般不作为首选治疗药物使用，用药期间保持摄入足量水分，以防止形成肾结石，必要时可碱化尿液。
■ 辅助药物：
1）氯沙坦：肾功能损害者无需调整初始剂量，每1-2周监测血清肌酐水平，若无异常变化，可酌情延长监测时间；若用药2个月内血清肌酐升高幅度＞30%，应减量观察；若血清肌酐升高幅度＞50%，应停用。
2）非诺贝特：当eGFR＞60ml/min，无需调整剂量；当eGFR30-59ml/min，减量使用；eGFR＜30ml/min时，须谨慎使用。
3）SGLT-2抑制剂：当eGFR＞60ml/min，无需调整剂量；eGFR45-59ml/min减量使用；eGFR＜45ml/min时，须谨慎使用。
参考文献
[1] 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）[J].2020,36（1）.
[2] 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2017）[J].2017，24（1）
发表于2021年4月《医学动物防制》的《HIV感染者中HLA-B*5701基因的研究进展》 中提到：
1：在欧美的HIV感染者，HLA-B5701阳性率在3%-8%之间。其中白人阳性率较高5%-8%，黑人阳性率较低低于2%。而中国人的阳性率不到1%，（注：这也和我刚发的两条微博里论文得出的结论大致吻合）。
2：鉴于 阿巴卡韦（ABC）超敏反应与HLA-B5701高度相关性，如果条件许可，建议对即将使用ABC阿巴卡韦治疗的感染者在治疗前进行HLA-B5701基因筛查。筛查阳性的不应使用阿巴卡韦。
3：由于亚洲部分国家和地区的阳性率较低，如果HLA-B5701基因筛查不可及，可在合适的临床咨询下使用ABC，且ABC临床应用早期（尤其治疗前6周）应密切关注HSR指征。一旦发现，应及时停用ABC,并严格记录在病历中，严格禁忌再次使用。
1：在欧美的HIV感染者，HLA-B5701阳性率在3%-8%之间。其中白人阳性率较高5%-8%，黑人阳性率较低低于2%。而中国人的阳性率不到1%，（注：这也和我刚发的两条微博里论文得出的结论大致吻合）。
2：鉴于 阿巴卡韦（ABC）超敏反应与HLA-B5701高度相关性，如果条件许可，建议对即将使用ABC阿巴卡韦治疗的感染者在治疗前进行HLA-B5701基因筛查。筛查阳性的不应使用阿巴卡韦。
3：由于亚洲部分国家和地区的阳性率较低，如果HLA-B5701基因筛查不可及，可在合适的临床咨询下使用ABC，且ABC临床应用早期（尤其治疗前6周）应密切关注HSR指征。一旦发现，应及时停用ABC,并严格记录在病历中，严格禁忌再次使用。
【别嘌醇：20%】
2021年11月26日，药监局药物警戒快讯第11期（总第223期）发布加拿大更新别嘌醇严重超敏反应的基因组学新信息，其中：
“HLA-B*5801等位基因的携带率在不同民族人群间存在较大差异：在汉族人群中最高达20%，在泰国人群中为8%-15%，在韩国人群中约为12%，在日本或欧洲血统的人群中约为1%-2%。在已知该等位基因携带率较高的患者亚组中，应考虑开始采用别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801筛查。”
见图1-2。
国外跟HLA-B*5801相关的研究和报道不少，但是我们国家的话，我到现在也没有查到一个相对权威的数据，我之前查的，有研究说是6-8%，也有研究说是11.9%，见图3。
基于我们国家庞大的人口基数，一个小小的百分百数牵涉的人数可不小。
#2022新年焕新季##痛风#
2021年11月26日，药监局药物警戒快讯第11期（总第223期）发布加拿大更新别嘌醇严重超敏反应的基因组学新信息，其中：
“HLA-B*5801等位基因的携带率在不同民族人群间存在较大差异：在汉族人群中最高达20%，在泰国人群中为8%-15%，在韩国人群中约为12%，在日本或欧洲血统的人群中约为1%-2%。在已知该等位基因携带率较高的患者亚组中，应考虑开始采用别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801筛查。”
见图1-2。
国外跟HLA-B*5801相关的研究和报道不少，但是我们国家的话，我到现在也没有查到一个相对权威的数据，我之前查的，有研究说是6-8%，也有研究说是11.9%，见图3。
基于我们国家庞大的人口基数，一个小小的百分百数牵涉的人数可不小。
#2022新年焕新季##痛风#
✋热门推荐