#自考##自考答疑# 认识的主客体之间有什么关系？
【自考365老师回答】认识主体和认识客体的关系：
认识的主体和客体是一对矛盾的两个方面，它们之间存在着既对立又统一的辩证关系。
第一，认识的主体和客体的实践关系。这是指认识的主体与客体之间改造和被改造的关系，主体作用于客体，就是对客体的改造，也就是实践。
第二，认识的主体和客体的认识关系。这是指认识的主体与客体之间反映和被反映的关系。
第三，认识的主体和客体的相互作用。无论是实践关系还是认识关系，都不是主体或客体各自独立进行的，而是二者相互作用的过程。
【自考365老师回答】认识主体和认识客体的关系：
认识的主体和客体是一对矛盾的两个方面，它们之间存在着既对立又统一的辩证关系。
第一，认识的主体和客体的实践关系。这是指认识的主体与客体之间改造和被改造的关系，主体作用于客体，就是对客体的改造，也就是实践。
第二，认识的主体和客体的认识关系。这是指认识的主体与客体之间反映和被反映的关系。
第三，认识的主体和客体的相互作用。无论是实践关系还是认识关系，都不是主体或客体各自独立进行的，而是二者相互作用的过程。
中建政研智库| 如何做好大型 城市更新项目投资策划
城市更新是一个城市或区域的城镇化进入到后期阶段时的一种城市开发建设发展模式。我们国家在“十四五”规划中明确提出实施城市更新行动，意味着我们国家重点城镇化发展区域已经进入了城镇化发展的后期阶段，城市发展的重心从规模扩张转为解决结构性和功能性的矛盾。
城市更新行动对参与其中的投资企业的能力提出了新的要求：在一定程度上协助政府完成资源整合能力，统筹开展城市规划、基础设施和公共服务设施建设、房地产开发运营、产业导入等工作。门槛更高了，竞争更激烈了。投资人想在新的这种竞争态势中获得主动，必须转变思路，紧紧把握资源统筹、能力整合的这一个主线，深刻认识当前城市更新工作中的若干特点，调整投资策略。
一、城市更新和“防止大拆大建”的内在联系
很多人对“城市更新”概念的第一个反应是 “防止大拆大建”（《住房和城乡建设部关于在实施城市更新行动中防止大拆大建问题的通知》）。“防止大拆大建”和“城市更新”具有怎样的内在联系呢？
住建部关于城市更新的政策指出：“实施城市更新行动……以内涵集约、绿色低碳发展为路径，转变城市开发建设方式，坚持‘留改拆’并举、以保留利用提升为主”，鼓励发挥现有设施的效益，在此基础上升级城市功能。那么对于城市更新片区中现有的旧厂区、旧城区、旧村庄，什么情况下应该拆除，而又不算是“大拆大建”呢？我们认为应该从两个层面去分析。第一个层面是社会层面，即考察该设施在存续城市记忆，发挥社会功能方面是否具有保留价值。第二个层面是财务经济层面，即保留、改造和拆建，哪种方式能够获得更高的经济效益。决策者应综合分析两个层面的因素确定开发方式。
以往，社会投资人主导的开发项目往往着重考虑经济层面因素而忽视社会层面影响，造成了“过度房地产化”和“房地产金融化”。住建部文件则是指导地方政府在开展城市更新工作时，重视社会层面影响，注重综合评估，强化社会因素在评估体系中的比重，确定开发模式和开发方案。而具体的“留改拆”的比例和开发强度，应由地方政府根据项目区域的现状和目标、两个层面综合分析的结果确定。
二、城市更新和片区综合开发的区别
城市更新概念成为热点后，一些参与过片区开发项目实施的朋友经常问起：城市更新项目和传统片区综合开发项目有什么区别？首先，我们要强调一个区别。“城市更新”是从城市开发的目标和客体特征角度去定义，而“片区综合开发”是从项目的组织形式去定义。二者并非是同一个层面的概念。
传统的片区综合开发项目是城镇规模扩张的产物，主要目标是城市新区的开发建设（也有一部分是旧城区的再开发）；而城市更新工作主要目标是城市建成区的提升。在项目内容上，城市新区需要新建各类基础设施和公共服务设施配套，以“新建”为主（一些片区开发项目也引入了城市运营、产业导入等任务）；城市更新片区以补足公共服务短板，加强城市活力为主要内容，以“改建”为主，城市经营和管理也占据了重要的分量。
在城市更新项目策划时，一些城市更新单元面积广大，更新内容多样，适合以“片区综合开发”模式进行项目组织。这样的项目，可称为“片区级城市更新项目”。在研究这类项目时，要把项目包含的各项子工作的功能属性和具体实施路径设计清楚。
三、投资者眼里，城市更新分为哪几类
在投资策划过程工作中，我们为了抓住项目的本质，常会采用两分法，把城市更新包含的各类子项目分为两类：经营性项目和非经营性项目（公益性项目）。经营性项目指的是通过开发获得的收益能够覆盖投资成本的项目（这里的收益是广义概念，包括市场化经营收益和土地出让金、税收等财政收益）。非经营性项目（公益项目）指以公共产品为主要产出，具有积极社会效益（例如生产生活环境改善、社会满意度提高、生态效益、节能减排等）的项目。这一类项目经济收益较少，不能够覆盖前期投入。
第一类项目，我们称之为“财务自平衡”项目，可以通过设计合理的投资模式，实现项目的自持经营和利益的分配。
第二类项目中，缺乏将社会效益转化为财务收益的路径，社会投资人无法从中获得足够的回报，也就决定了，无论它的项目模式是怎样的，最终必须要由财政资金作为最终的支付来源。
在片区级项目中，两类项目是混杂在一起而又相对独立的。社会投资人主要追求第一类项目，并愿意在收益允许的前提下负担第二类项目的投资。但城市更新投资市场中，第二类项目的规模更大，但地方财政能够覆盖的比例有限。因此，在投资策划工作中明确项目的性质有助于统筹策划、综合评估。而在项目实施阶段，不同类别的项目需要分类管理，独立核算。
四、地方政府眼里，什么样的社会投资人最受到欢迎
全国各地的城市更新工作中，“引入社会资本”都是一项重要的工作内容，而各类社会资本也在摩拳擦掌准备投入这一领域。什么样的社会投资人比较获得政府欢迎呢？我们分析有三个特征。第一个特征：具有多元化业务板块；第二个特征：具有稳健的经营业绩；第三个特征：具有低成本的资金来源。
一、多元化业务板块。城市更新工作中，政府方需要社会投资人提供的能力大致可分为三类：一是投资管理能力，二是建设施工能力，三是策划和经营能力。在目前的投资市场上，不乏分别具备这三项能力的社会投资人，但同时拥有这三类业务板块，能够完全依靠自身能力和业务经验满足城市更新各类业态建设运营要求的社会投资人仍然是稀缺的，也是最受到地方政府欢迎的。大部分社会投资人需要整合各类专业机构共同完成项目的建设运营任务。资源整合方案在前期投资策划阶段就应该着手研究，为各类专业性企业的进入预留条件，这是作为实施主体的地方平台和社会投资人都应当重视的工作。
二、稳健的经营业绩。城市更新项目不同于短平快的房地产开发项目，它开发周期长，社会影响大，与民生福祉息息相关。以往一些过度房地产化的城市更新项目由于经济形势和政策变化、企业资金链断裂等原因烂尾，带来了长久深刻的社会问题。因此，新一轮城市更新工作中，政府方特别注重社会投资人是否具有长期稳定的经营业绩，在大规模城市更新项目中，优先选择央企和地方国企以及财务状况良好的大型民营资本。
三、低成本的资金来源。城市更新项目投资规模大，项目周期长，资金成本在项目总成本中的占比较高。政府方希望社会投资人能够带来低成本、长周期的投资资金。城市更新被列为我国城镇发展的重大战略后，政策性、开发性金融机构全力支持优质的城市更新项目，提供了优惠的贷款条件，成为城市更新项目主要的融资来源。大型城市建设企业借助其良好的经营业绩和丰富的资金来源，也是低成本资金的重要来源。
五、什么样的城市更新项目适合策划大项目（片区级项目）
在城市更新项目策划中，无论是政府方还是社会投资人，都有“将项目包得大一些，能解决问题多一些”的想法。但实践中以下几方面的复杂因素影响着城市更新项目包扩大：
一是城市更新项目位于城市建成区内，项目的基础情况复杂，均一性差。城市更新单元中包含了多种性质、多种规划用途的土地，土地权属情况复杂。不同的类型的土地在城市更新中的供地方式不同，土地房屋所有权人意见和诉求多样化且难以统一。因此，项目范围越大，项目运作机制就越复杂，项目成立的难度就越大。
二是城市更新工作需求是多样化的，既包括建筑的拆除新建工作，也包括旧设备设施的更新、改造，还包括社会公共服务的提升。在较大的尺度范围内，不同类型的服务往往是混杂在一起的，以至于难以找到服务商同时提供所有的服务。
三是城市更新项目收益来源和回报机制复杂，难以在同一个项目下整合。如前所述，经营性项目和公益性项目的投资回报机制是完全不同的。当这两类项目同时出现在一个片区的时候，如何将其统一在同一套投资回报机制下就成为了项目的策划中的一个难题。
那么，什么样的项目能够策划大项目（片区级项目）呢？我们认为，均一性较好的片区适宜策划片区级城市更新项目。这里所说的均一性，包括土地现状用地性质的均一性，比如都是集体土地或国有土地。包括用地权属人的均一性，比如大厂区、旧农村等。包括社会城市更新服务需求的均一性。比如在以旧城区为主的片区内，主要的诉求可归结为完善公共服务设施、改善居住环境等。在历史文化街区之中，可以归结为集中连片的打造文化街区、展示城市历史风貌等等。达到了以上几个均一性条件，就具备了在投资回报机制上开展整合，策划片区级城市更新项目的条件。
六、片区级城市更新项目的展望
综合以上论述，社会投资人参与的片区级城市更新项目应该具备以下条件：一是具有较好的均一性；二是能够自平衡的经营性项目；三是投资企业具有满足项目相关投资运营能力；四是地方政府和国有平台公司对投资企业的投资、运营管理能力有需求。
有几类区域值得社会投资人进行重点关注。一是位于城市扩张方向上的城中村、城边村。这一类村庄的改造，属于广义的城市更新的概念。二是处于城市包围中的旧厂区，包括工业园区和大规模厂区。三是集中连片的旧城区、棚户区。这三类区域的共同特点是区域的均一性较好，基础设施条件极度匮乏，更新改造的意愿很高，通过更新改造能够实现土地的高溢价。
从投资模式看，各地方的政策比较普遍的提法和实践，都是将城市更新工作交由地方国有平台公司作为统筹实施主体。在理顺了项目边界、支持政策、投资平衡条件的前提下，引入一个或者多个投资合作伙伴，合作模式也多种多样，包含了PPP、特许经营、合作开发、FEPC+O，基金+EPC+O，二级开发+基础设施配建等等。
值得注意的是，在城市更新行动中，地方政府对社会投资人的要求也越来越高，除了完成传统的一级开发工作外，还需要投资人完成新产业的注入、重点地产开发项目的投资和运营等。社会投资人也应顺应这一趋势，积极做出调整，在城市建设投资市场中争取更大份额。
城市更新是一个城市或区域的城镇化进入到后期阶段时的一种城市开发建设发展模式。我们国家在“十四五”规划中明确提出实施城市更新行动，意味着我们国家重点城镇化发展区域已经进入了城镇化发展的后期阶段，城市发展的重心从规模扩张转为解决结构性和功能性的矛盾。
城市更新行动对参与其中的投资企业的能力提出了新的要求：在一定程度上协助政府完成资源整合能力，统筹开展城市规划、基础设施和公共服务设施建设、房地产开发运营、产业导入等工作。门槛更高了，竞争更激烈了。投资人想在新的这种竞争态势中获得主动，必须转变思路，紧紧把握资源统筹、能力整合的这一个主线，深刻认识当前城市更新工作中的若干特点，调整投资策略。
一、城市更新和“防止大拆大建”的内在联系
很多人对“城市更新”概念的第一个反应是 “防止大拆大建”（《住房和城乡建设部关于在实施城市更新行动中防止大拆大建问题的通知》）。“防止大拆大建”和“城市更新”具有怎样的内在联系呢？
住建部关于城市更新的政策指出：“实施城市更新行动……以内涵集约、绿色低碳发展为路径，转变城市开发建设方式，坚持‘留改拆’并举、以保留利用提升为主”，鼓励发挥现有设施的效益，在此基础上升级城市功能。那么对于城市更新片区中现有的旧厂区、旧城区、旧村庄，什么情况下应该拆除，而又不算是“大拆大建”呢？我们认为应该从两个层面去分析。第一个层面是社会层面，即考察该设施在存续城市记忆，发挥社会功能方面是否具有保留价值。第二个层面是财务经济层面，即保留、改造和拆建，哪种方式能够获得更高的经济效益。决策者应综合分析两个层面的因素确定开发方式。
以往，社会投资人主导的开发项目往往着重考虑经济层面因素而忽视社会层面影响，造成了“过度房地产化”和“房地产金融化”。住建部文件则是指导地方政府在开展城市更新工作时，重视社会层面影响，注重综合评估，强化社会因素在评估体系中的比重，确定开发模式和开发方案。而具体的“留改拆”的比例和开发强度，应由地方政府根据项目区域的现状和目标、两个层面综合分析的结果确定。
二、城市更新和片区综合开发的区别
城市更新概念成为热点后，一些参与过片区开发项目实施的朋友经常问起：城市更新项目和传统片区综合开发项目有什么区别？首先，我们要强调一个区别。“城市更新”是从城市开发的目标和客体特征角度去定义，而“片区综合开发”是从项目的组织形式去定义。二者并非是同一个层面的概念。
传统的片区综合开发项目是城镇规模扩张的产物，主要目标是城市新区的开发建设（也有一部分是旧城区的再开发）；而城市更新工作主要目标是城市建成区的提升。在项目内容上，城市新区需要新建各类基础设施和公共服务设施配套，以“新建”为主（一些片区开发项目也引入了城市运营、产业导入等任务）；城市更新片区以补足公共服务短板，加强城市活力为主要内容，以“改建”为主，城市经营和管理也占据了重要的分量。
在城市更新项目策划时，一些城市更新单元面积广大，更新内容多样，适合以“片区综合开发”模式进行项目组织。这样的项目，可称为“片区级城市更新项目”。在研究这类项目时，要把项目包含的各项子工作的功能属性和具体实施路径设计清楚。
三、投资者眼里，城市更新分为哪几类
在投资策划过程工作中，我们为了抓住项目的本质，常会采用两分法，把城市更新包含的各类子项目分为两类：经营性项目和非经营性项目（公益性项目）。经营性项目指的是通过开发获得的收益能够覆盖投资成本的项目（这里的收益是广义概念，包括市场化经营收益和土地出让金、税收等财政收益）。非经营性项目（公益项目）指以公共产品为主要产出，具有积极社会效益（例如生产生活环境改善、社会满意度提高、生态效益、节能减排等）的项目。这一类项目经济收益较少，不能够覆盖前期投入。
第一类项目，我们称之为“财务自平衡”项目，可以通过设计合理的投资模式，实现项目的自持经营和利益的分配。
第二类项目中，缺乏将社会效益转化为财务收益的路径，社会投资人无法从中获得足够的回报，也就决定了，无论它的项目模式是怎样的，最终必须要由财政资金作为最终的支付来源。
在片区级项目中，两类项目是混杂在一起而又相对独立的。社会投资人主要追求第一类项目，并愿意在收益允许的前提下负担第二类项目的投资。但城市更新投资市场中，第二类项目的规模更大，但地方财政能够覆盖的比例有限。因此，在投资策划工作中明确项目的性质有助于统筹策划、综合评估。而在项目实施阶段，不同类别的项目需要分类管理，独立核算。
四、地方政府眼里，什么样的社会投资人最受到欢迎
全国各地的城市更新工作中，“引入社会资本”都是一项重要的工作内容，而各类社会资本也在摩拳擦掌准备投入这一领域。什么样的社会投资人比较获得政府欢迎呢？我们分析有三个特征。第一个特征：具有多元化业务板块；第二个特征：具有稳健的经营业绩；第三个特征：具有低成本的资金来源。
一、多元化业务板块。城市更新工作中，政府方需要社会投资人提供的能力大致可分为三类：一是投资管理能力，二是建设施工能力，三是策划和经营能力。在目前的投资市场上，不乏分别具备这三项能力的社会投资人，但同时拥有这三类业务板块，能够完全依靠自身能力和业务经验满足城市更新各类业态建设运营要求的社会投资人仍然是稀缺的，也是最受到地方政府欢迎的。大部分社会投资人需要整合各类专业机构共同完成项目的建设运营任务。资源整合方案在前期投资策划阶段就应该着手研究，为各类专业性企业的进入预留条件，这是作为实施主体的地方平台和社会投资人都应当重视的工作。
二、稳健的经营业绩。城市更新项目不同于短平快的房地产开发项目，它开发周期长，社会影响大，与民生福祉息息相关。以往一些过度房地产化的城市更新项目由于经济形势和政策变化、企业资金链断裂等原因烂尾，带来了长久深刻的社会问题。因此，新一轮城市更新工作中，政府方特别注重社会投资人是否具有长期稳定的经营业绩，在大规模城市更新项目中，优先选择央企和地方国企以及财务状况良好的大型民营资本。
三、低成本的资金来源。城市更新项目投资规模大，项目周期长，资金成本在项目总成本中的占比较高。政府方希望社会投资人能够带来低成本、长周期的投资资金。城市更新被列为我国城镇发展的重大战略后，政策性、开发性金融机构全力支持优质的城市更新项目，提供了优惠的贷款条件，成为城市更新项目主要的融资来源。大型城市建设企业借助其良好的经营业绩和丰富的资金来源，也是低成本资金的重要来源。
五、什么样的城市更新项目适合策划大项目（片区级项目）
在城市更新项目策划中，无论是政府方还是社会投资人，都有“将项目包得大一些，能解决问题多一些”的想法。但实践中以下几方面的复杂因素影响着城市更新项目包扩大：
一是城市更新项目位于城市建成区内，项目的基础情况复杂，均一性差。城市更新单元中包含了多种性质、多种规划用途的土地，土地权属情况复杂。不同的类型的土地在城市更新中的供地方式不同，土地房屋所有权人意见和诉求多样化且难以统一。因此，项目范围越大，项目运作机制就越复杂，项目成立的难度就越大。
二是城市更新工作需求是多样化的，既包括建筑的拆除新建工作，也包括旧设备设施的更新、改造，还包括社会公共服务的提升。在较大的尺度范围内，不同类型的服务往往是混杂在一起的，以至于难以找到服务商同时提供所有的服务。
三是城市更新项目收益来源和回报机制复杂，难以在同一个项目下整合。如前所述，经营性项目和公益性项目的投资回报机制是完全不同的。当这两类项目同时出现在一个片区的时候，如何将其统一在同一套投资回报机制下就成为了项目的策划中的一个难题。
那么，什么样的项目能够策划大项目（片区级项目）呢？我们认为，均一性较好的片区适宜策划片区级城市更新项目。这里所说的均一性，包括土地现状用地性质的均一性，比如都是集体土地或国有土地。包括用地权属人的均一性，比如大厂区、旧农村等。包括社会城市更新服务需求的均一性。比如在以旧城区为主的片区内，主要的诉求可归结为完善公共服务设施、改善居住环境等。在历史文化街区之中，可以归结为集中连片的打造文化街区、展示城市历史风貌等等。达到了以上几个均一性条件，就具备了在投资回报机制上开展整合，策划片区级城市更新项目的条件。
六、片区级城市更新项目的展望
综合以上论述，社会投资人参与的片区级城市更新项目应该具备以下条件：一是具有较好的均一性；二是能够自平衡的经营性项目；三是投资企业具有满足项目相关投资运营能力；四是地方政府和国有平台公司对投资企业的投资、运营管理能力有需求。
有几类区域值得社会投资人进行重点关注。一是位于城市扩张方向上的城中村、城边村。这一类村庄的改造，属于广义的城市更新的概念。二是处于城市包围中的旧厂区，包括工业园区和大规模厂区。三是集中连片的旧城区、棚户区。这三类区域的共同特点是区域的均一性较好，基础设施条件极度匮乏，更新改造的意愿很高，通过更新改造能够实现土地的高溢价。
从投资模式看，各地方的政策比较普遍的提法和实践，都是将城市更新工作交由地方国有平台公司作为统筹实施主体。在理顺了项目边界、支持政策、投资平衡条件的前提下，引入一个或者多个投资合作伙伴，合作模式也多种多样，包含了PPP、特许经营、合作开发、FEPC+O，基金+EPC+O，二级开发+基础设施配建等等。
值得注意的是，在城市更新行动中，地方政府对社会投资人的要求也越来越高，除了完成传统的一级开发工作外，还需要投资人完成新产业的注入、重点地产开发项目的投资和运营等。社会投资人也应顺应这一趋势，积极做出调整，在城市建设投资市场中争取更大份额。
肖相如：大黄在慢性肾衰中的正确运用
导读：大黄是治疗慢性肾功能衰竭（CRF）的有效药物，也是最常用的药物。但大黄属于苦寒泻下药，运用时应注意分寸，避免滥用。
本文重点从大黄治疗CRF 的运用标准、疗效判断两方面进行探讨。
大黄是治疗慢性肾功能衰竭（CRF）的有效药物，也是最常用的药物。几乎所有的医生治疗CRF都用大黄，几乎所有的CRF患者都用过大黄。
但从临床实践来看，不同的医生用大黄的结果不一样，不同的病人用大黄以后结果也不一样。也就是说，用大黄以后，有的疗效好，有的疗效不好，有的甚至使病情加重。
本文将就如何正确运用大黄和正确进行CRF的疗效评价做一阐述。
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如何正确地运用大黄
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CRF的关键是肾脏的结构破坏，功能丧失，导致有毒的代谢废物潴留。
中医认为，CRF的基本病机是本虚标实，本虚指的是脏腑虚损，特别是肾脾虚损；标实指的是脏腑虚损，气化功能障碍，浊邪内留。
所以，CRF的治则应该是扶正与泻浊排毒并重。
能否准确、适度、辨证地运用扶正和泻浊排毒的方法，是反应肾科医生水平的标尺。
现在用大黄，用泻法，几乎成了治疗CRF的法宝，很多医生一味追求降低Cr、BUN，用泻法为主，不仅用大黄，而且还用一些更加峻猛的泻下药，初用有效，久用则不仅无效，反而会使患者的体质更加虚弱，病情加重。
大黄属于苦寒泻下药，具有通便导滞、泻火凉血、活血祛瘀等功能。根据笔者的临床体会，可从以下几个方面来考虑。
1
患者有明显的恶心呕吐、大便秘结，则应通腑泻浊以治其标。
热结便秘者可见身热面赤、口干口苦口臭、心烦尿黄、腹胀或痛、舌红苔黄燥、脉滑数等，应泻热通便，方用大承气汤，药物有生大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴；
冷结便秘者可见腹胀腹痛、得温痛减、畏寒肢冷、腰脊冷痛、小便清白、舌淡苔白腻、脉沉迟等，应温阳祛寒通便，方用温脾汤，药物有生大黄、制附子、干姜、甘草、人参。
2
若大便通畅，呕吐停止，则应以扶正为主，兼以化毒排毒降浊，在辨证论治方中加入少量生大黄。
如辨证为脾胃虚弱者，可用香砂六君子汤加生大黄；如辨证为脾肾气阴两虚者，可用参芪地黄汤加生大黄等。
3
以大黄为主的灌肠剂可常规运用。
常用药物有生大黄、附子、生牡蛎、蒲公英等，隔日1次。用大黄后应保持每天大便2~3次，不到2次则应将大黄后下或加量，超过3次则应减少大黄用量。
4
虽然湿浊内留是CRF的核心问题，但中医认为，湿浊内留源于脏腑虚损，只有脏腑强壮，才能发挥化毒排毒降浊的作用；另一方面，扶助正气，增强脏腑功能，还可以提高人体对尿毒症毒素的耐受能力，提高患者的生存质量。
笔者在临床上经常可以见到，有些病人虽然肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）很高，但病人体质状态较好，并无太多临床症状，生存质量尚可；相反有些病人Cr、BUN并不太高，但病人体质状态较差，临床症状较多，生存质量很差。
笔者曾治疗一位患者，血Cr超过795.6umol/L，西医院让其必须透析，否则不给治疗；找中医治疗则以泻下为主，最后病人被泻得大便失禁，不能活动。
后邀余治疗，改用扶正为主的治法，血Cr反而下降到618.8umol/L，重要的是病人大便恢复正常，体质增强，不仅生活自理，而且每天还可跳舞1~2个小时。
可见，即使是排毒，也不能完全依赖于强制性的泻下，而应以恢复人体正气，增强人体的气化功能为目的，气化功能增强，浊毒的排泄自然增加。
所以，古人认为“化不可代，时不可速”。化不可代，指的是中医治疗不能靠包办代替；时不可速，指的是不可拔苗助长，否则往往欲速则不达。
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如何树立CRF的正确疗效判断观
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由于CRF属于复杂性的难治病，所以对于治疗目标和疗效判断都要实事求是，否则就会陷入被动。
经常有医生跟我说，治疗CRF要是Cr、BUN不下降，病人就会对医生不信任，医生自己也会失去信心。
其实对CRF的疗效判断应该是动态的、综合的，不能只以Cr、BUN的下降为标准。
CRF时，Cr、BUN的上升是肯定的，经过治疗下降是疗效，上升得慢也是疗效，虽然上升，但病人症状改善，生存质量提高，也是疗效。
这只是一个认识问题，但这种认识必须来源于对CRF的透彻了解和大量的临床实践。肾科医生没有获得这种认识，就会对许多患者的治疗失去信心，肾科医生不能让患者获得这种认识，许多患者就会放弃治疗。因此也可以看出，治疗CRF的复杂性。
注：本文首发于《辽宁中医杂志》，第29卷第6期，略有删减。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
导读：大黄是治疗慢性肾功能衰竭（CRF）的有效药物，也是最常用的药物。但大黄属于苦寒泻下药，运用时应注意分寸，避免滥用。
本文重点从大黄治疗CRF 的运用标准、疗效判断两方面进行探讨。
大黄是治疗慢性肾功能衰竭（CRF）的有效药物，也是最常用的药物。几乎所有的医生治疗CRF都用大黄，几乎所有的CRF患者都用过大黄。
但从临床实践来看，不同的医生用大黄的结果不一样，不同的病人用大黄以后结果也不一样。也就是说，用大黄以后，有的疗效好，有的疗效不好，有的甚至使病情加重。
本文将就如何正确运用大黄和正确进行CRF的疗效评价做一阐述。
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如何正确地运用大黄
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CRF的关键是肾脏的结构破坏，功能丧失，导致有毒的代谢废物潴留。
中医认为，CRF的基本病机是本虚标实，本虚指的是脏腑虚损，特别是肾脾虚损；标实指的是脏腑虚损，气化功能障碍，浊邪内留。
所以，CRF的治则应该是扶正与泻浊排毒并重。
能否准确、适度、辨证地运用扶正和泻浊排毒的方法，是反应肾科医生水平的标尺。
现在用大黄，用泻法，几乎成了治疗CRF的法宝，很多医生一味追求降低Cr、BUN，用泻法为主，不仅用大黄，而且还用一些更加峻猛的泻下药，初用有效，久用则不仅无效，反而会使患者的体质更加虚弱，病情加重。
大黄属于苦寒泻下药，具有通便导滞、泻火凉血、活血祛瘀等功能。根据笔者的临床体会，可从以下几个方面来考虑。
1
患者有明显的恶心呕吐、大便秘结，则应通腑泻浊以治其标。
热结便秘者可见身热面赤、口干口苦口臭、心烦尿黄、腹胀或痛、舌红苔黄燥、脉滑数等，应泻热通便，方用大承气汤，药物有生大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴；
冷结便秘者可见腹胀腹痛、得温痛减、畏寒肢冷、腰脊冷痛、小便清白、舌淡苔白腻、脉沉迟等，应温阳祛寒通便，方用温脾汤，药物有生大黄、制附子、干姜、甘草、人参。
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若大便通畅，呕吐停止，则应以扶正为主，兼以化毒排毒降浊，在辨证论治方中加入少量生大黄。
如辨证为脾胃虚弱者，可用香砂六君子汤加生大黄；如辨证为脾肾气阴两虚者，可用参芪地黄汤加生大黄等。
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以大黄为主的灌肠剂可常规运用。
常用药物有生大黄、附子、生牡蛎、蒲公英等，隔日1次。用大黄后应保持每天大便2~3次，不到2次则应将大黄后下或加量，超过3次则应减少大黄用量。
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虽然湿浊内留是CRF的核心问题，但中医认为，湿浊内留源于脏腑虚损，只有脏腑强壮，才能发挥化毒排毒降浊的作用；另一方面，扶助正气，增强脏腑功能，还可以提高人体对尿毒症毒素的耐受能力，提高患者的生存质量。
笔者在临床上经常可以见到，有些病人虽然肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）很高，但病人体质状态较好，并无太多临床症状，生存质量尚可；相反有些病人Cr、BUN并不太高，但病人体质状态较差，临床症状较多，生存质量很差。
笔者曾治疗一位患者，血Cr超过795.6umol/L，西医院让其必须透析，否则不给治疗；找中医治疗则以泻下为主，最后病人被泻得大便失禁，不能活动。
后邀余治疗，改用扶正为主的治法，血Cr反而下降到618.8umol/L，重要的是病人大便恢复正常，体质增强，不仅生活自理，而且每天还可跳舞1~2个小时。
可见，即使是排毒，也不能完全依赖于强制性的泻下，而应以恢复人体正气，增强人体的气化功能为目的，气化功能增强，浊毒的排泄自然增加。
所以，古人认为“化不可代，时不可速”。化不可代，指的是中医治疗不能靠包办代替；时不可速，指的是不可拔苗助长，否则往往欲速则不达。
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如何树立CRF的正确疗效判断观
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由于CRF属于复杂性的难治病，所以对于治疗目标和疗效判断都要实事求是，否则就会陷入被动。
经常有医生跟我说，治疗CRF要是Cr、BUN不下降，病人就会对医生不信任，医生自己也会失去信心。
其实对CRF的疗效判断应该是动态的、综合的，不能只以Cr、BUN的下降为标准。
CRF时，Cr、BUN的上升是肯定的，经过治疗下降是疗效，上升得慢也是疗效，虽然上升，但病人症状改善，生存质量提高，也是疗效。
这只是一个认识问题，但这种认识必须来源于对CRF的透彻了解和大量的临床实践。肾科医生没有获得这种认识，就会对许多患者的治疗失去信心，肾科医生不能让患者获得这种认识，许多患者就会放弃治疗。因此也可以看出，治疗CRF的复杂性。
注：本文首发于《辽宁中医杂志》，第29卷第6期，略有删减。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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