#李医生讲病例##微博新知博主##微博健康公开课#

大家好,我是李医生。

好几年前,我在心内科轮科值班。

急诊科打电话上来说,有个呼吸困难、大汗淋漓的病人,考虑急性心衰发作,经过初步处理后有所稳定,要收入心内科继续治疗。

心电图情况如何?做了几次心电图?心肌酶学有异常么?我问。

心衰的病人,必须警惕有急性心肌梗死可能,因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗,反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常,再加上心肌酶正常,那就基本可以排除心梗了。

心电图、心肌酶学都没有太大问题,这次心衰估计是快速型心房颤动引起的,急诊科医生说。已经给了西地兰处理了,心率也降至100次/分了,好一些。

心律失常也是常见的诱发心衰因素,很容易理解,快速型房颤时心跳会很快,这么快的心跳很容易导致心跳射血不足,所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环,会引起肺水肿,从而导致严重的呼吸困难,喘息,甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。

我匆匆去急诊科看了一眼,明确没有心梗后,就把病人收了上来。如果有心梗,处理就完全不一样了。

经过急诊科初步处理,病人其实已经大为缓解。

但因为病人基础疾病多,有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等,再加上刚刚死里逃生(心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感),家属和病人都很紧张,所以收入院更加合适。

入院后再次做了一次心电图,没太大异常,我也更加放心了,因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了,如果真是心梗,早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。

心电图可是好东西啊,物美价廉。但要想诊断或者排除心梗,必须反复做,多次做,做到后面,病人自己都烦了,说能不能别老做心电图啊,每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。
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我才意识到这个问题,人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图,的确会有点冷,尤其是夜间。

我跟病人道歉了几句,强调了心电图的重要性,请再忍忍,我答应你,这应该是今晚最后一次做心电图了。

病人才理解,没再抱怨。

家属倒是理解,一旁安慰病人。

我把病人迁入监护室,心电监护提示患者生命征很稳定,血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以,心律还是房颤律,但心率不快了,估计没事了,我暗自思忖。

期间又收了两个病人,一个高血压脑病,一个胸痛的,胸痛的病人让我如临大敌,最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等,经过系统评估后,可以排除这些胸痛致命性病因,初步考虑是胸膜炎,所以我也就放心了。

等到忙完,一看时间已经凌晨1点。

刚准备上床休息,护士过来喊我,说监护室2床烦躁,赶紧去看看。

2床,就是刚刚收的那个心衰的老头。

我心里面稍微一紧,怎么回事呢,好端端的怎么会烦躁呢,家属没说有精神方面疾病病史啊,该不会脑出血了吧,患者可有长期口服华法林的啊(慢性房颤患者必须长期口服抗凝药,目的是预防血栓形成),急诊科查了凝血指标偏高一点,如果是脑出血那就麻烦了。

这是我的第一个想法。

我赶到病床,病人正在发脾气,地上一滩水,散落的杯子、瓶子,要命的是,他还把留置针给强硬拔了,床褥上有一些血迹,不多。

怎么回事,我问护士。

护士说刚刚病人还在熟睡的,后来看到辗转不安,就去问他是不是不舒服,病人就骂粗口了,很难听,然后就起来摔东西了,还把针拔了.....值班护士一肚子委屈,我看她气嘟嘟的样子,说没必要跟病人生气,先想办法处理问题。

我准备安慰病人两句,还没等我靠近,他突然指着我,有点喘气地说,墙后有人!

大半夜的,虽然我是医务人员,听到这话冷不防汗毛都竖起来了。

我强装镇定,告诉他,这是医院,别人进不来的,你是不是哪里不舒服?

他连忙摇头,说不对不对,那里肯定有人,你们都骗人.....明明我点的是叉烧,你给我上的是白开水....瞎搞....

我看患者的确是胡言乱语,示意护士准备镇静剂,必要时候给他镇静下来。

留置针被他拔了,要推药可能比较麻烦,护士说。

可以考虑肌注的,我说。说完后我自己都后悔了,病人这个样子,我们怎么可能靠近他,更别说打针了。

另外,烦躁的病人,我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明,随便镇静是很危险的,我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去,发生了副作用,把呼吸给打没了,那如何是好。

我看患者四肢乱动,估计肌力都是正常的。

如果真的是脑出血,患者有可能会出现一侧肢体乏力,口角歪斜、言语不清等表现,从目前来看,不大像。

如果不是脑出血,会是什么原因呢?患者来的时候神志是非常清楚的啊!我大脑快速飞转着,试图稳住患者情绪。

突然一个重要的念头闪过脑海。

患者有糖尿病!

该不会有低血糖吧!!

患者糖尿病20多年,一直是口服降糖药的,血糖控制还不错,上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%,对于他这个年纪来说,这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。

刚刚你们测的血糖是多少?我急忙问护士。

护士快速翻了记录,说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。

这几个小时有没有吃东西?我问。

没有!后面家属回去了,病人也顺利入睡了。

我猛然醒悟,我的所有补液都是盐水,没有糖水,患者在这里折腾了一个晚上,消耗能量较大,说不定还真有低血糖可能。3小时前血糖正常,不代表现在就正常。

赶紧给他扎个手指看看(测量血糖),我跟护士说。同时我靠近病人,哄他,说你儿子就过来了,我们带你回家好不好?

没想到我这句话凑效了,病人有点安静下来,说很好,就是想回家,回家睡觉,这里睡不着,人多。

我再跟他东拉西扯几句,同时握住了他的左手掌,说我会看手掌算命哦,看你免费看看怎么样。

病人先是疑惑看了我一眼,很快就答应了,有点轻蔑地说,以前有人看过了,说我命硬得很呢。话虽如此,他还是乖乖配合我。

护士也很机灵,迅速在他的右手手指扎了一下。

还没等血糖结果出来,我让另外一个护士赶紧开2支高糖(50%的葡萄糖口服溶液40ml),准备想办法让他喝。

本来如果真是低血糖的话,静脉推注葡萄糖是最好的,但此时患者已经拔掉了留置针,要给他重新打针还是比较难的,他未必配合,所以我首先想到的是口服。万一口服不肯,再想办法打针。

我话刚落音,血糖就出来了,1.9mmol/L(正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L)。

卧槽!

就是低血糖!低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓,这些症状我看患者都没有,手掌也没出汗,手也没抖,但他出现了烦躁,幻觉,这是非常少见的低血糖症状。

我们几个连哄带骗,终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。

不到10分钟,患者情绪更平稳了。思维也利索很多了,说肚子饿,有没有东西可以吃。表现的非常有礼貌,跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。

这真的是刷新了我的认知。我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者,也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。

还好我的镇静药没有用,如果用了,后果不堪设想,患者是会安静了,但低血糖被掩盖了,持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统,以致产生不可逆的损伤。病人毁了,我估计也凉了。

这个病例给我的教训是:
1、低血糖的症状可以是很多种的,不光是典型的心慌手抖出汗
2、意识不好的时候,一定不要忘记查血糖
3、不要随意使用镇静药

也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕,由于常年糖尿病,身体的神经损伤,发生低血糖时可能不会有非常典型的表现,一定要警惕,及时检测自己血糖。尤其是打胰岛素的患者。

如何判断一家公司是一家烂公司呢?通常有这几条特质:

1、要员工爱公司如爱家,把公司当家,天天强调画大饼、加班是奋斗的企业文化,只和你谈情怀谈理想,却不和你谈钱,不见给点真的高福利,极度推崇狼性文化但工资福利差,只要求加班却不给加班费,只想让你做狼却不给狼肉吃的,只让马儿跑,却不让马儿吃草。

2、老板就一土皇帝、山大王,老板的喜好就是公司的主业,凡事都搞一言堂,任何人的建议在他眼里都是SB建议,所有人都必须听他的,员工必须无条件服从,这样的公司只会导致全员为了老板工作而非为了事业工作,会聚集大量的关系户和马屁精,真正有本事又不愿意阿谀奉承的人在这里寸步难行。

3、人浮于事,公司内部不把工作业务当重心,把人情关系和“官位”当重心,单位里勾心斗角,高管层、小领导之间拉帮结派搞内斗,把公司内部搞得乌烟瘴气的。

4、各种奇葩规定多,考勤很严格,各种门槛规定让人非常反感,各种规章制度繁琐、老旧,工资本来就很低,还动不动就用各种理由扣工资却很少涨薪水福利,动不动就要辞退、开除、降薪、降职的,公司规章制度存在诸多违法违规条款的。有老话说,庙小妖风大,池浅王八多,一点都不假,越是烂的公司奇葩规定就越多。

5、公司上上下下一团死气,毫无活力,业务没前景,业务非常烂,公司上层还自我感觉良好也不想革新改变,中下层也不想做出什么改变混吃等死的,你在这里只是温水煮青蛙,慢慢把自己耗死。

6、公司内部从上到下,都在讲大道理,却很少干实事,讲废话混日子的人多,干活的人不多,同事之间经常相互推诿责任、打小报告、陷害他人的。

7、公司上司嫉贤妒能,担心你会取代他,总是不给你发展空间,总是挤兑打压你,你在这里再干3年也不会有提升和发展的,反而可能会有被带坏或导致业务能力下降的。

为了自己的人生发展和身心健康,遇到这样的公司,早走早好,别浪费自己宝贵的时间,也别让自己身心俱疲。

怎么在求职之中避开这些烂公司了?

首先,在看招聘JD(岗位描述)的时候,就看看他们的工作要求、工作内容和薪资待遇,如果在岗位描述里就有很多“接受高强度加班、频繁出差”“抗压能力强”、“服从公司领导安排”之类的字眼、福利待遇说得模糊不清(比如没有数字范围,只有面议、视求职者个人能力而定)、岗位很基础待遇很低但要求奇高之类的特征,就要注意了,可能是个坑。

其次,在面试时看面试官的态度和专业能力:如果:

面试非常随意,没有提前专门通知确定时间、地点,也没提前安排专人面试,而是临时起意通知、临时拉人面试;

如果面试官一副高高在上的姿态,完全像审 犯人一样在居高临下地提问,认为求职者低HR、面试官一等,应该放低姿态、卑躬屈膝,觉得求职者就应该唯唯诺诺、言听计从。(实际上求职者和企业是双向选择,求职者确实需要尊敬面试官,待人礼貌,但并不代表要低人一等。)

在提问中,充满了尖锐刁难、总是在说教,让你非常不舒服,总是在打压贬低你,歧视你的年龄、学历甚至地域,使劲让你觉得你非常差劲,一文不值,使劲压你的薪资期望,且还美其名曰要试试你的抗压能力;

提问完全没有逻辑,前面提的问题和后面提的问题毫无关联甚至自相矛盾,提的问题很肤浅,和应聘的岗位工作没多大关系,和专业能力没多大关系,和工作经历没啥关系,还总是关心你的家庭、婚姻之类的个人事项;

最后你提问的环节,你提的问题,对方不正面回应,而是支支吾吾,或者模糊不清地回答,没有回答到重点,甚至还对你进行粗暴地回应、呵斥。

那说明这家公司的hr真的十分不专业。职业地HR都是经过非常多训练的,最起码在礼貌待人、对话提问、讲话逻辑、面试安排等方面,不会让人觉得很不舒服。

(当然,也不要只从面试官身上找原因,也要从自己身上找原因,一场糟糕的求职面试,从来都不是只有一方做得很糟糕的,反思复盘自己的失误,避免下一次重新再犯。)

第三,当计划去某家公司应聘时,可以网上查查关于这家公司的信息,不仅包括企业的基本简介、发展历程、老板、业务类型、规模、资质、位置、你所应聘的岗位等等信息。

也可以通过网络找到现在这家公司任职的人打听一下这家公司的情况,还要到某脉、某联、某书、某乎、微博等社交软件上去搜搜这家公司在任和离职的前员工对该公司的评价和看法,特别是在一些匿名社区的评价、经验分享,看看他们的点评。

主要了解比如企业文化风气、内部管理机制、领导风格、工作压力大小、个人晋升空间、薪资待遇、考评机制、公司发展现状和未来发展空间等等信息,这些信息是很难在面试中准确得知的,也很难在公司官网之类的查到的,只能自己去收集。

虽然每个人的看法可能不一样,只能作为参考,但如果所有的反馈或大多数反馈都是负面的,那说明这家公司肯定有很大问题,要特别注意防止被坑了。

(所以真的期待有一款类似于某众点评、某瓣一样用来点评用人单位的职场平台[doge]据说某脉已经在做了)

耿向顺
2022.3#脉脉CEO回应未认证也能评#

#微博新知博主#

转移情绪投射,找回男人的尊严感。

不要试图用新欢来刺激一个较为成熟的前任,她很大程度上并不会因此买单。因为当她决定要分手的时候,她的行为是逃离你,而你找新欢刺激她,往往只会给她降低愧疚感。并且女人很聪明,你是真的移情别恋还是为了气她而逢场作戏她一眼就能识破。所以这一招在女人眼里往往是可笑至极,反而成了扣分项。
#情感挽回#
以此类推,在分手后,但凡你想要去挽回你挚爱的女人,都不要去做任何"赌气"的事情,包括但不限于深夜买醉、通宵开黑、荒废学业事业等更加丧失价值感的事情。老老实实做好自己,把注意力放到自己的身上,就够了。

如果你是一个25岁以下还没有找到方向的男孩,不知道该如何提升自己的魅力。我的建议就是,可以尝试1-2件自己热爱的事,事业也好,兴趣也好,那会让你充满魅力。如果你不知道自己适合做什么,可以从下面三个维度去考量

a他人(社会)评价高的事

b你自己喜欢(感兴趣)的事

c你擅长的事

并结合这三个维度,找到一个方向去努力。

我举个例子,从中学开始,身边的朋友都认为我适合做销售。大概是觉得我比较有说服力和亲和力,但我自己不喜欢目的性太强的工作。而因为我的性格敏感,思维发散,加上又有过一些写作经验,我擅长的事就是写作和表达。最后,我喜欢什么呢?这个问题我想了很久,后来我发现,我喜欢做有价值感,能帮助他人的事。

于是我从事了心理咨询的行业,然后在这个领域深耕。事业不仅能帮助我分化在感情上的精力投入,同时让我的伴侣对我有更高的评价和欣赏。

然后我就越来越不需要在感情里不自信,取而代之的是一种豁达和平和。这一点,无论男女,都适用。

最后,告诉你一个好消息,从我过往的咨询经验来看,男挽女比女挽男的成功率要高得多。

我总结了一下,主要有两个原因。一是因为男人在挽回女人的时候往往能够更加理性,有毅力,不容易随便宣泄情绪。所以给女人的选择空间更大,更为舒适。二是因为一般主动提分手(不包括为了博关注的假性分手)的前女友,都是比较有自己的想法,对男性的依赖心态比较低,所以在沟通过程中,只要抓住了对方的核心需求,就不太会因为情绪崩溃而失控。

#怎么挽回前男友前任异地恋异国恋婚姻家庭#


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