#李医生讲病例##微博新知博主##微博健康公开课#
大家好,我是李医生。
好几年前,我在心内科轮科值班。
急诊科打电话上来说,有个呼吸困难、大汗淋漓的病人,考虑急性心衰发作,经过初步处理后有所稳定,要收入心内科继续治疗。
心电图情况如何?做了几次心电图?心肌酶学有异常么?我问。
心衰的病人,必须警惕有急性心肌梗死可能,因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗,反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常,再加上心肌酶正常,那就基本可以排除心梗了。
心电图、心肌酶学都没有太大问题,这次心衰估计是快速型心房颤动引起的,急诊科医生说。已经给了西地兰处理了,心率也降至100次/分了,好一些。
心律失常也是常见的诱发心衰因素,很容易理解,快速型房颤时心跳会很快,这么快的心跳很容易导致心跳射血不足,所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环,会引起肺水肿,从而导致严重的呼吸困难,喘息,甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。
我匆匆去急诊科看了一眼,明确没有心梗后,就把病人收了上来。如果有心梗,处理就完全不一样了。
经过急诊科初步处理,病人其实已经大为缓解。
但因为病人基础疾病多,有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等,再加上刚刚死里逃生(心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感),家属和病人都很紧张,所以收入院更加合适。
入院后再次做了一次心电图,没太大异常,我也更加放心了,因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了,如果真是心梗,早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。
心电图可是好东西啊,物美价廉。但要想诊断或者排除心梗,必须反复做,多次做,做到后面,病人自己都烦了,说能不能别老做心电图啊,每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。
图片
我才意识到这个问题,人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图,的确会有点冷,尤其是夜间。
我跟病人道歉了几句,强调了心电图的重要性,请再忍忍,我答应你,这应该是今晚最后一次做心电图了。
病人才理解,没再抱怨。
家属倒是理解,一旁安慰病人。
我把病人迁入监护室,心电监护提示患者生命征很稳定,血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以,心律还是房颤律,但心率不快了,估计没事了,我暗自思忖。
期间又收了两个病人,一个高血压脑病,一个胸痛的,胸痛的病人让我如临大敌,最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等,经过系统评估后,可以排除这些胸痛致命性病因,初步考虑是胸膜炎,所以我也就放心了。
等到忙完,一看时间已经凌晨1点。
刚准备上床休息,护士过来喊我,说监护室2床烦躁,赶紧去看看。
2床,就是刚刚收的那个心衰的老头。
我心里面稍微一紧,怎么回事呢,好端端的怎么会烦躁呢,家属没说有精神方面疾病病史啊,该不会脑出血了吧,患者可有长期口服华法林的啊(慢性房颤患者必须长期口服抗凝药,目的是预防血栓形成),急诊科查了凝血指标偏高一点,如果是脑出血那就麻烦了。
这是我的第一个想法。
我赶到病床,病人正在发脾气,地上一滩水,散落的杯子、瓶子,要命的是,他还把留置针给强硬拔了,床褥上有一些血迹,不多。
怎么回事,我问护士。
护士说刚刚病人还在熟睡的,后来看到辗转不安,就去问他是不是不舒服,病人就骂粗口了,很难听,然后就起来摔东西了,还把针拔了.....值班护士一肚子委屈,我看她气嘟嘟的样子,说没必要跟病人生气,先想办法处理问题。
我准备安慰病人两句,还没等我靠近,他突然指着我,有点喘气地说,墙后有人!
大半夜的,虽然我是医务人员,听到这话冷不防汗毛都竖起来了。
我强装镇定,告诉他,这是医院,别人进不来的,你是不是哪里不舒服?
他连忙摇头,说不对不对,那里肯定有人,你们都骗人.....明明我点的是叉烧,你给我上的是白开水....瞎搞....
我看患者的确是胡言乱语,示意护士准备镇静剂,必要时候给他镇静下来。
留置针被他拔了,要推药可能比较麻烦,护士说。
可以考虑肌注的,我说。说完后我自己都后悔了,病人这个样子,我们怎么可能靠近他,更别说打针了。
另外,烦躁的病人,我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明,随便镇静是很危险的,我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去,发生了副作用,把呼吸给打没了,那如何是好。
我看患者四肢乱动,估计肌力都是正常的。
如果真的是脑出血,患者有可能会出现一侧肢体乏力,口角歪斜、言语不清等表现,从目前来看,不大像。
如果不是脑出血,会是什么原因呢?患者来的时候神志是非常清楚的啊!我大脑快速飞转着,试图稳住患者情绪。
突然一个重要的念头闪过脑海。
患者有糖尿病!
该不会有低血糖吧!!
患者糖尿病20多年,一直是口服降糖药的,血糖控制还不错,上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%,对于他这个年纪来说,这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。
刚刚你们测的血糖是多少?我急忙问护士。
护士快速翻了记录,说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。
这几个小时有没有吃东西?我问。
没有!后面家属回去了,病人也顺利入睡了。
我猛然醒悟,我的所有补液都是盐水,没有糖水,患者在这里折腾了一个晚上,消耗能量较大,说不定还真有低血糖可能。3小时前血糖正常,不代表现在就正常。
赶紧给他扎个手指看看(测量血糖),我跟护士说。同时我靠近病人,哄他,说你儿子就过来了,我们带你回家好不好?
没想到我这句话凑效了,病人有点安静下来,说很好,就是想回家,回家睡觉,这里睡不着,人多。
我再跟他东拉西扯几句,同时握住了他的左手掌,说我会看手掌算命哦,看你免费看看怎么样。
病人先是疑惑看了我一眼,很快就答应了,有点轻蔑地说,以前有人看过了,说我命硬得很呢。话虽如此,他还是乖乖配合我。
护士也很机灵,迅速在他的右手手指扎了一下。
还没等血糖结果出来,我让另外一个护士赶紧开2支高糖(50%的葡萄糖口服溶液40ml),准备想办法让他喝。
本来如果真是低血糖的话,静脉推注葡萄糖是最好的,但此时患者已经拔掉了留置针,要给他重新打针还是比较难的,他未必配合,所以我首先想到的是口服。万一口服不肯,再想办法打针。
我话刚落音,血糖就出来了,1.9mmol/L(正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L)。
卧槽!
就是低血糖!低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓,这些症状我看患者都没有,手掌也没出汗,手也没抖,但他出现了烦躁,幻觉,这是非常少见的低血糖症状。
我们几个连哄带骗,终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。
不到10分钟,患者情绪更平稳了。思维也利索很多了,说肚子饿,有没有东西可以吃。表现的非常有礼貌,跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。
这真的是刷新了我的认知。我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者,也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。
还好我的镇静药没有用,如果用了,后果不堪设想,患者是会安静了,但低血糖被掩盖了,持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统,以致产生不可逆的损伤。病人毁了,我估计也凉了。
这个病例给我的教训是:
1、低血糖的症状可以是很多种的,不光是典型的心慌手抖出汗
2、意识不好的时候,一定不要忘记查血糖
3、不要随意使用镇静药
也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕,由于常年糖尿病,身体的神经损伤,发生低血糖时可能不会有非常典型的表现,一定要警惕,及时检测自己血糖。尤其是打胰岛素的患者。
大家好,我是李医生。
好几年前,我在心内科轮科值班。
急诊科打电话上来说,有个呼吸困难、大汗淋漓的病人,考虑急性心衰发作,经过初步处理后有所稳定,要收入心内科继续治疗。
心电图情况如何?做了几次心电图?心肌酶学有异常么?我问。
心衰的病人,必须警惕有急性心肌梗死可能,因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗,反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常,再加上心肌酶正常,那就基本可以排除心梗了。
心电图、心肌酶学都没有太大问题,这次心衰估计是快速型心房颤动引起的,急诊科医生说。已经给了西地兰处理了,心率也降至100次/分了,好一些。
心律失常也是常见的诱发心衰因素,很容易理解,快速型房颤时心跳会很快,这么快的心跳很容易导致心跳射血不足,所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环,会引起肺水肿,从而导致严重的呼吸困难,喘息,甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。
我匆匆去急诊科看了一眼,明确没有心梗后,就把病人收了上来。如果有心梗,处理就完全不一样了。
经过急诊科初步处理,病人其实已经大为缓解。
但因为病人基础疾病多,有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等,再加上刚刚死里逃生(心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感),家属和病人都很紧张,所以收入院更加合适。
入院后再次做了一次心电图,没太大异常,我也更加放心了,因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了,如果真是心梗,早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。
心电图可是好东西啊,物美价廉。但要想诊断或者排除心梗,必须反复做,多次做,做到后面,病人自己都烦了,说能不能别老做心电图啊,每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。
图片
我才意识到这个问题,人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图,的确会有点冷,尤其是夜间。
我跟病人道歉了几句,强调了心电图的重要性,请再忍忍,我答应你,这应该是今晚最后一次做心电图了。
病人才理解,没再抱怨。
家属倒是理解,一旁安慰病人。
我把病人迁入监护室,心电监护提示患者生命征很稳定,血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以,心律还是房颤律,但心率不快了,估计没事了,我暗自思忖。
期间又收了两个病人,一个高血压脑病,一个胸痛的,胸痛的病人让我如临大敌,最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等,经过系统评估后,可以排除这些胸痛致命性病因,初步考虑是胸膜炎,所以我也就放心了。
等到忙完,一看时间已经凌晨1点。
刚准备上床休息,护士过来喊我,说监护室2床烦躁,赶紧去看看。
2床,就是刚刚收的那个心衰的老头。
我心里面稍微一紧,怎么回事呢,好端端的怎么会烦躁呢,家属没说有精神方面疾病病史啊,该不会脑出血了吧,患者可有长期口服华法林的啊(慢性房颤患者必须长期口服抗凝药,目的是预防血栓形成),急诊科查了凝血指标偏高一点,如果是脑出血那就麻烦了。
这是我的第一个想法。
我赶到病床,病人正在发脾气,地上一滩水,散落的杯子、瓶子,要命的是,他还把留置针给强硬拔了,床褥上有一些血迹,不多。
怎么回事,我问护士。
护士说刚刚病人还在熟睡的,后来看到辗转不安,就去问他是不是不舒服,病人就骂粗口了,很难听,然后就起来摔东西了,还把针拔了.....值班护士一肚子委屈,我看她气嘟嘟的样子,说没必要跟病人生气,先想办法处理问题。
我准备安慰病人两句,还没等我靠近,他突然指着我,有点喘气地说,墙后有人!
大半夜的,虽然我是医务人员,听到这话冷不防汗毛都竖起来了。
我强装镇定,告诉他,这是医院,别人进不来的,你是不是哪里不舒服?
他连忙摇头,说不对不对,那里肯定有人,你们都骗人.....明明我点的是叉烧,你给我上的是白开水....瞎搞....
我看患者的确是胡言乱语,示意护士准备镇静剂,必要时候给他镇静下来。
留置针被他拔了,要推药可能比较麻烦,护士说。
可以考虑肌注的,我说。说完后我自己都后悔了,病人这个样子,我们怎么可能靠近他,更别说打针了。
另外,烦躁的病人,我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明,随便镇静是很危险的,我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去,发生了副作用,把呼吸给打没了,那如何是好。
我看患者四肢乱动,估计肌力都是正常的。
如果真的是脑出血,患者有可能会出现一侧肢体乏力,口角歪斜、言语不清等表现,从目前来看,不大像。
如果不是脑出血,会是什么原因呢?患者来的时候神志是非常清楚的啊!我大脑快速飞转着,试图稳住患者情绪。
突然一个重要的念头闪过脑海。
患者有糖尿病!
该不会有低血糖吧!!
患者糖尿病20多年,一直是口服降糖药的,血糖控制还不错,上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%,对于他这个年纪来说,这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。
刚刚你们测的血糖是多少?我急忙问护士。
护士快速翻了记录,说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。
这几个小时有没有吃东西?我问。
没有!后面家属回去了,病人也顺利入睡了。
我猛然醒悟,我的所有补液都是盐水,没有糖水,患者在这里折腾了一个晚上,消耗能量较大,说不定还真有低血糖可能。3小时前血糖正常,不代表现在就正常。
赶紧给他扎个手指看看(测量血糖),我跟护士说。同时我靠近病人,哄他,说你儿子就过来了,我们带你回家好不好?
没想到我这句话凑效了,病人有点安静下来,说很好,就是想回家,回家睡觉,这里睡不着,人多。
我再跟他东拉西扯几句,同时握住了他的左手掌,说我会看手掌算命哦,看你免费看看怎么样。
病人先是疑惑看了我一眼,很快就答应了,有点轻蔑地说,以前有人看过了,说我命硬得很呢。话虽如此,他还是乖乖配合我。
护士也很机灵,迅速在他的右手手指扎了一下。
还没等血糖结果出来,我让另外一个护士赶紧开2支高糖(50%的葡萄糖口服溶液40ml),准备想办法让他喝。
本来如果真是低血糖的话,静脉推注葡萄糖是最好的,但此时患者已经拔掉了留置针,要给他重新打针还是比较难的,他未必配合,所以我首先想到的是口服。万一口服不肯,再想办法打针。
我话刚落音,血糖就出来了,1.9mmol/L(正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L)。
卧槽!
就是低血糖!低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓,这些症状我看患者都没有,手掌也没出汗,手也没抖,但他出现了烦躁,幻觉,这是非常少见的低血糖症状。
我们几个连哄带骗,终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。
不到10分钟,患者情绪更平稳了。思维也利索很多了,说肚子饿,有没有东西可以吃。表现的非常有礼貌,跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。
这真的是刷新了我的认知。我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者,也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。
还好我的镇静药没有用,如果用了,后果不堪设想,患者是会安静了,但低血糖被掩盖了,持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统,以致产生不可逆的损伤。病人毁了,我估计也凉了。
这个病例给我的教训是:
1、低血糖的症状可以是很多种的,不光是典型的心慌手抖出汗
2、意识不好的时候,一定不要忘记查血糖
3、不要随意使用镇静药
也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕,由于常年糖尿病,身体的神经损伤,发生低血糖时可能不会有非常典型的表现,一定要警惕,及时检测自己血糖。尤其是打胰岛素的患者。
怀念以前在家快递隔天到的日子,东奥会、残奥会、两会、疫情,现在所有的快递能在一个月内到就真阿弥陀佛了[苦涩][苦涩][苦涩]一件衣服冬天拍预售春款,2月初下单3月发,半个多月前发货卡在中转站现在都没到,气温20度春款都已经穿不了,从很期待到放弃,还没试穿就拒收了,害~~算是省了一笔钱 https://t.cn/RI7nYAL
【这题真的好难】
妈妈来信:最近感觉日子很苦恼。想听听人间清醒的你和粉丝们的意见。我和我老公三年前结婚,在国外定居,两娃一个两岁一个四个月。他广东人,我四川人。婚前我老公坦白他父亲有肠癌晚期,大哥待业在家,自己工作后的收入都给了家里,然后自己读书硕士期间的学费是本地一个老伯借的,他欠债30万,存款0。
我当时有所动摇,但是我家人觉得只要他人品好,有潜力其实都可以克服,同意我们结婚。几年前要结婚的时候他家没有给彩礼,没有房、没有车,除了金项链和手镯一对(这个后面还要回去了说帮我保管),其他没有给我什么。
我婚前做生意+上班,自己有一些积蓄,婚后我拿出来给我们的房子付了首付,婚后房贷是我老公在还。虽然婚前他说以后我赚的钱归我自己,他负家里所有支出,但是其实我也一直在负责家里买菜买衣服孩子的花费等等。在此之前一直很和谐。
直到最近他父亲病重要做手术,问我们要钱。我觉得作为子女负担一部分医药费是可以的,前前后后给了20w, 一直奶粉营养品也是我们在买。他哥哥没有给一分钱。但是现在在医院一天2k-3k花费还需要我们源源不断的给钱,我提出质疑,这个钱不应该我们出。
因为我老公家有两套商品房,一个工厂正在出租,还有一栋村屋也在出租,这几套房产都没有贷款,我觉得他们要治病应该优先考虑用自己的钱,而不是一直问我们要、我们房贷欠款400w, 还有两个嗷嗷待哺的孩子。
但是他们不认这个理,他们觉得给钱是我们的义务,并且我老公也这么觉得。他提出,以后除了家里的开支,他所有剩余的钱都要打回去支持他家,我感觉非常非常不开心。
两人起争执。我父母远渡重洋过来帮我带孩子,也经常给我们钱接济我们,现在我父母也知道了这回事,对他意见很大。现在家里的气氛特别差,我和我父母感觉都看他不顺眼。我想问问辣辣如果是你你会怎么做。前提是不离婚。
几个原因,
1,他人品没有问题,除了工作就是家里,很顾家,育儿参与度很高,会做家务。
2,他挣钱能力是很可以的,家里支出大头要靠他。
3,我们夫妻感情好,除了对他给父母钱这个问题,没有大矛盾。
4、我不希望孩子在单亲家庭长大。不到最后一步,我不会走离婚这条路。
————
一开始觉得事情很复杂,因为一头是他重病的爸,这是关乎性命的事情,另一头是洞主爸妈和洞主都很不满意。
现在想一想,好像也没那么复杂。
洞主婚前就知道【他父亲有肠癌晚期,大哥待业在家,自己工作后的收入都给了家里,然后自己读书硕士期间的学费是本地一个老伯借的,他欠债30万,存款0】的这个情况,仍决定结婚,其实就已经决定接纳他的家庭情况:
他是家里唯一一个希望,「一家全靠他了」既视感。
现在爸爸的病需要花钱,他必然得给钱。不生病都要给,生病了就更要给。
另外,每个家庭都有着截然不同的价值观,有的家庭需要孩子长大了报恩,人已经在国外了,无法照顾生病的老人,钱要是不给,简直离谱;有的家庭则想,不管我怎么过,我不能拖累别人(老人想的就是自己是孩子的拖累,孩子已经够辛苦了)
如果不离婚,这种倒贴感是不会消失的(不管倒贴这件事是真是假,但是倒贴的感觉不会消失)
我只能给一个建议是,尽量自己对自己和父母好一点,不要过度的缩衣节食,不然自己和父母牺牲感只会更强,就算不离婚,家里的怨气也足让人难受的。
妈妈来信:最近感觉日子很苦恼。想听听人间清醒的你和粉丝们的意见。我和我老公三年前结婚,在国外定居,两娃一个两岁一个四个月。他广东人,我四川人。婚前我老公坦白他父亲有肠癌晚期,大哥待业在家,自己工作后的收入都给了家里,然后自己读书硕士期间的学费是本地一个老伯借的,他欠债30万,存款0。
我当时有所动摇,但是我家人觉得只要他人品好,有潜力其实都可以克服,同意我们结婚。几年前要结婚的时候他家没有给彩礼,没有房、没有车,除了金项链和手镯一对(这个后面还要回去了说帮我保管),其他没有给我什么。
我婚前做生意+上班,自己有一些积蓄,婚后我拿出来给我们的房子付了首付,婚后房贷是我老公在还。虽然婚前他说以后我赚的钱归我自己,他负家里所有支出,但是其实我也一直在负责家里买菜买衣服孩子的花费等等。在此之前一直很和谐。
直到最近他父亲病重要做手术,问我们要钱。我觉得作为子女负担一部分医药费是可以的,前前后后给了20w, 一直奶粉营养品也是我们在买。他哥哥没有给一分钱。但是现在在医院一天2k-3k花费还需要我们源源不断的给钱,我提出质疑,这个钱不应该我们出。
因为我老公家有两套商品房,一个工厂正在出租,还有一栋村屋也在出租,这几套房产都没有贷款,我觉得他们要治病应该优先考虑用自己的钱,而不是一直问我们要、我们房贷欠款400w, 还有两个嗷嗷待哺的孩子。
但是他们不认这个理,他们觉得给钱是我们的义务,并且我老公也这么觉得。他提出,以后除了家里的开支,他所有剩余的钱都要打回去支持他家,我感觉非常非常不开心。
两人起争执。我父母远渡重洋过来帮我带孩子,也经常给我们钱接济我们,现在我父母也知道了这回事,对他意见很大。现在家里的气氛特别差,我和我父母感觉都看他不顺眼。我想问问辣辣如果是你你会怎么做。前提是不离婚。
几个原因,
1,他人品没有问题,除了工作就是家里,很顾家,育儿参与度很高,会做家务。
2,他挣钱能力是很可以的,家里支出大头要靠他。
3,我们夫妻感情好,除了对他给父母钱这个问题,没有大矛盾。
4、我不希望孩子在单亲家庭长大。不到最后一步,我不会走离婚这条路。
————
一开始觉得事情很复杂,因为一头是他重病的爸,这是关乎性命的事情,另一头是洞主爸妈和洞主都很不满意。
现在想一想,好像也没那么复杂。
洞主婚前就知道【他父亲有肠癌晚期,大哥待业在家,自己工作后的收入都给了家里,然后自己读书硕士期间的学费是本地一个老伯借的,他欠债30万,存款0】的这个情况,仍决定结婚,其实就已经决定接纳他的家庭情况:
他是家里唯一一个希望,「一家全靠他了」既视感。
现在爸爸的病需要花钱,他必然得给钱。不生病都要给,生病了就更要给。
另外,每个家庭都有着截然不同的价值观,有的家庭需要孩子长大了报恩,人已经在国外了,无法照顾生病的老人,钱要是不给,简直离谱;有的家庭则想,不管我怎么过,我不能拖累别人(老人想的就是自己是孩子的拖累,孩子已经够辛苦了)
如果不离婚,这种倒贴感是不会消失的(不管倒贴这件事是真是假,但是倒贴的感觉不会消失)
我只能给一个建议是,尽量自己对自己和父母好一点,不要过度的缩衣节食,不然自己和父母牺牲感只会更强,就算不离婚,家里的怨气也足让人难受的。
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