#李医生讲病例##微博新知博主##微博健康公开课#

大家好,我是李医生。

好几年前,我在心内科轮科值班。

急诊科打电话上来说,有个呼吸困难、大汗淋漓的病人,考虑急性心衰发作,经过初步处理后有所稳定,要收入心内科继续治疗。

心电图情况如何?做了几次心电图?心肌酶学有异常么?我问。

心衰的病人,必须警惕有急性心肌梗死可能,因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗,反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常,再加上心肌酶正常,那就基本可以排除心梗了。

心电图、心肌酶学都没有太大问题,这次心衰估计是快速型心房颤动引起的,急诊科医生说。已经给了西地兰处理了,心率也降至100次/分了,好一些。

心律失常也是常见的诱发心衰因素,很容易理解,快速型房颤时心跳会很快,这么快的心跳很容易导致心跳射血不足,所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环,会引起肺水肿,从而导致严重的呼吸困难,喘息,甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。

我匆匆去急诊科看了一眼,明确没有心梗后,就把病人收了上来。如果有心梗,处理就完全不一样了。

经过急诊科初步处理,病人其实已经大为缓解。

但因为病人基础疾病多,有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等,再加上刚刚死里逃生(心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感),家属和病人都很紧张,所以收入院更加合适。

入院后再次做了一次心电图,没太大异常,我也更加放心了,因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了,如果真是心梗,早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。

心电图可是好东西啊,物美价廉。但要想诊断或者排除心梗,必须反复做,多次做,做到后面,病人自己都烦了,说能不能别老做心电图啊,每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。
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我才意识到这个问题,人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图,的确会有点冷,尤其是夜间。

我跟病人道歉了几句,强调了心电图的重要性,请再忍忍,我答应你,这应该是今晚最后一次做心电图了。

病人才理解,没再抱怨。

家属倒是理解,一旁安慰病人。

我把病人迁入监护室,心电监护提示患者生命征很稳定,血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以,心律还是房颤律,但心率不快了,估计没事了,我暗自思忖。

期间又收了两个病人,一个高血压脑病,一个胸痛的,胸痛的病人让我如临大敌,最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等,经过系统评估后,可以排除这些胸痛致命性病因,初步考虑是胸膜炎,所以我也就放心了。

等到忙完,一看时间已经凌晨1点。

刚准备上床休息,护士过来喊我,说监护室2床烦躁,赶紧去看看。

2床,就是刚刚收的那个心衰的老头。

我心里面稍微一紧,怎么回事呢,好端端的怎么会烦躁呢,家属没说有精神方面疾病病史啊,该不会脑出血了吧,患者可有长期口服华法林的啊(慢性房颤患者必须长期口服抗凝药,目的是预防血栓形成),急诊科查了凝血指标偏高一点,如果是脑出血那就麻烦了。

这是我的第一个想法。

我赶到病床,病人正在发脾气,地上一滩水,散落的杯子、瓶子,要命的是,他还把留置针给强硬拔了,床褥上有一些血迹,不多。

怎么回事,我问护士。

护士说刚刚病人还在熟睡的,后来看到辗转不安,就去问他是不是不舒服,病人就骂粗口了,很难听,然后就起来摔东西了,还把针拔了.....值班护士一肚子委屈,我看她气嘟嘟的样子,说没必要跟病人生气,先想办法处理问题。

我准备安慰病人两句,还没等我靠近,他突然指着我,有点喘气地说,墙后有人!

大半夜的,虽然我是医务人员,听到这话冷不防汗毛都竖起来了。

我强装镇定,告诉他,这是医院,别人进不来的,你是不是哪里不舒服?

他连忙摇头,说不对不对,那里肯定有人,你们都骗人.....明明我点的是叉烧,你给我上的是白开水....瞎搞....

我看患者的确是胡言乱语,示意护士准备镇静剂,必要时候给他镇静下来。

留置针被他拔了,要推药可能比较麻烦,护士说。

可以考虑肌注的,我说。说完后我自己都后悔了,病人这个样子,我们怎么可能靠近他,更别说打针了。

另外,烦躁的病人,我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明,随便镇静是很危险的,我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去,发生了副作用,把呼吸给打没了,那如何是好。

我看患者四肢乱动,估计肌力都是正常的。

如果真的是脑出血,患者有可能会出现一侧肢体乏力,口角歪斜、言语不清等表现,从目前来看,不大像。

如果不是脑出血,会是什么原因呢?患者来的时候神志是非常清楚的啊!我大脑快速飞转着,试图稳住患者情绪。

突然一个重要的念头闪过脑海。

患者有糖尿病!

该不会有低血糖吧!!

患者糖尿病20多年,一直是口服降糖药的,血糖控制还不错,上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%,对于他这个年纪来说,这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。

刚刚你们测的血糖是多少?我急忙问护士。

护士快速翻了记录,说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。

这几个小时有没有吃东西?我问。

没有!后面家属回去了,病人也顺利入睡了。

我猛然醒悟,我的所有补液都是盐水,没有糖水,患者在这里折腾了一个晚上,消耗能量较大,说不定还真有低血糖可能。3小时前血糖正常,不代表现在就正常。

赶紧给他扎个手指看看(测量血糖),我跟护士说。同时我靠近病人,哄他,说你儿子就过来了,我们带你回家好不好?

没想到我这句话凑效了,病人有点安静下来,说很好,就是想回家,回家睡觉,这里睡不着,人多。

我再跟他东拉西扯几句,同时握住了他的左手掌,说我会看手掌算命哦,看你免费看看怎么样。

病人先是疑惑看了我一眼,很快就答应了,有点轻蔑地说,以前有人看过了,说我命硬得很呢。话虽如此,他还是乖乖配合我。

护士也很机灵,迅速在他的右手手指扎了一下。

还没等血糖结果出来,我让另外一个护士赶紧开2支高糖(50%的葡萄糖口服溶液40ml),准备想办法让他喝。

本来如果真是低血糖的话,静脉推注葡萄糖是最好的,但此时患者已经拔掉了留置针,要给他重新打针还是比较难的,他未必配合,所以我首先想到的是口服。万一口服不肯,再想办法打针。

我话刚落音,血糖就出来了,1.9mmol/L(正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L)。

卧槽!

就是低血糖!低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓,这些症状我看患者都没有,手掌也没出汗,手也没抖,但他出现了烦躁,幻觉,这是非常少见的低血糖症状。

我们几个连哄带骗,终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。

不到10分钟,患者情绪更平稳了。思维也利索很多了,说肚子饿,有没有东西可以吃。表现的非常有礼貌,跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。

这真的是刷新了我的认知。我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者,也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。

还好我的镇静药没有用,如果用了,后果不堪设想,患者是会安静了,但低血糖被掩盖了,持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统,以致产生不可逆的损伤。病人毁了,我估计也凉了。

这个病例给我的教训是:
1、低血糖的症状可以是很多种的,不光是典型的心慌手抖出汗
2、意识不好的时候,一定不要忘记查血糖
3、不要随意使用镇静药

也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕,由于常年糖尿病,身体的神经损伤,发生低血糖时可能不会有非常典型的表现,一定要警惕,及时检测自己血糖。尤其是打胰岛素的患者。

疫情防控酒泉在行动|请对上门做核酸检测的医务人员说一声“谢谢”

近日,我随社区网格长和医务人员上门为居家隔离人员做核酸检测。

医务人员小于个子不高、三十岁左右。此前,她已在另一个小区采集了60多个样本,连续工作了3小时。这可不是集中采集的,是小于入户登门逐个采集的。采完那个小区,她赶快打车过来,为我们小区服务。

三月里,乍暖还寒。早上出门,大家都穿得比较厚,可临近中午就有点热了。小区很大,大家都是步行。我们还好,但小于穿得鼓鼓囊囊的,外面套着防护服,从头到脚不透气,每走一步都比我们困难得多。她说前两天回去脱下防护服头发被汗水湿透,一狠心,干脆将一头漂亮的长发剪短了。  

到了单元门,网格长按响门铃,小于说:“您好,我们是社区的工作人员,来做核酸检测,请开一下门。”  

即便是同一个小区,有的楼装有电梯,有的楼没有。每次爬楼梯,只见小于一手提着样本采集袋,一手撑在后腰,显得很吃力。我想,她大概是有腰疾,但她没有丝毫抱怨。

有的住户,在我们到达时就已经把门打开了,更多的住户需要我们敲很久才开门。每次敲门,小于都很有耐心。敲了不开,她就停片刻,再敲一下,她说:“可能在做饭,抽油烟机开着,听不见。”住户门一开,她就说:“您好,我们是做核酸检测的,请打开健康码,出示身份证也可以。”有的人很快打开健康码,有的人不太会使用手机,需要很长时间。小于是个急性子,活干不完绝不肯休息。后面还有任务,她心里急得猫抓一样,但她站在住户门前,端庄稳重,耐心对待居家隔离人员。

扫过健康码,将信息录入系统,小于举起棉签,对隔离人员说“张开嘴……”声音柔和得像跟孩子说话一样。

做完核酸检测,有的人询问何时可以解封?网格长一一回答,末了说:“谢谢您配合,回头有什么事您在群里说。”有的人回答“好的”,有的人转过身“啪”一声关上门,鲜少有人说一声“谢谢”。 

此时,我真想对他们说:“请对上门为您做核酸检测的医务人员说一声‘谢谢’。这虽然是她们的工作,但穿着厚厚的防护服,还要爬楼梯,真的很辛苦!”  

虽然居家隔离的滋味不好受,但疫情当前,大局为重。  

一般人到了重点防控区,都自然而然心生怯意,小于他们却是毫不犹豫地走了进去,近距离跟次密接者接触……他们是这个时代的英雄。

做完这片楼区,小于赶紧蹲下稍作休息,她还要赶回单位,将采集的样本整理好,送往医院。

“你中午不回家吗?”  

“不回,我们核酸采集人员住宾馆,中午直接去单位。”  

“那孩子谁管?”  

“他爸爸管呢。现在是特殊时期,国家的事是大事,家里的事都是小事。”  

“中午有休息时间吗?” 

“回到单位,还要去医院送样本,在单位抓紧吃完饭,就要接着去采集样本。”  

正说着,车来了,她匆匆跟我们道别。是啊,“岁月静好,是有人为我们负重前行”,这句话绝不是唱高调,是真的。 

正是有了千千万万个他们,舍小家,为大家,才有了我们幸福的生活。我们真该对她们说一声“谢谢”。

来源:《酒泉日报》

血府逐瘀汤:怪病特效方

瘀血有什么特点?

嘴唇偏乌暗的,舌下静脉怒张的,曲张的,脸印堂发黑的,黑暗的。脉象一摸下去呢,涩涩的,好像刀刮竹一样,流得很无力的,有瘀堵。局部呢,痛得像刀刮一样,这些都是淤血在体内的表现。

一个清朝的武举人,他号称清朝怪医,三大怪医之一,叫王清任,他写了一本书叫《医林改错》。这本书通读好了,世间的疾病的治疗呢,你已经有七八成把握。

方子神验。它里面有五逐淤汤,五首可以把淤血追逐赶走。有血府逐瘀汤,身痛逐淤汤,膈下逐淤汤,少腹逐瘀汤,通窍活血汤。

逍遥散是治情志的,血府逐瘀汤治血瘀的。
现在人营养已不缺了,有病了大都是气滞血瘀,或者因为气滞血淤得病,后因病而气滞血淤。包括打伤啊,风寒伤啊,熬夜伤啊,久坐伤,都是气滞血淤,他到最后面都会在这里。有个方子,专门化气滞血淤的-血府逐瘀汤。
血府逐瘀汤,在《医林改错》上,能治疗十九种病症,其实还不止。

方药组成,是桃红四物汤打底,加进柴胡、枳壳、桔梗、牛膝,双升双降,甘草可以调和。柴胡枳壳,一升一降。桔梗牛膝,一开一往下收。它都是调气的。血府当归生地桃,红花甘草枳赤芍,柴胡芎桔牛膝等,血化下行不作劳。它治疗一切瘀血,瘀血只要一化掉了,往下走,他就没有虚劳,也没有累了。

主治头痛

头痛有外感的,也有内伤积热的,也有气虚的。一般外感的,你用发汗,一般都有积热的,你用泻下, 一般气虚的你用补益。

但是有一种头痛了,它既不怕凉怕冷,也不上火郁闷,还不气虚没力。他这种头痛在书上记载着,忽犯忽好,百方不效,用此血府逐瘀汤一剂而愈。

七年头痛。在田地里头耕着地的时候,一痛的时候要抱紧头脑,立马人就睡在地上,滚来滚去。像什么像孙猴子被唐玄奘唐僧的念咒语,金箍罩,罩在头上都抱着头啊,跳上跳下,然后翻来滚去的。那是瘀血箍在那里,痹在里面,这是淤血作痛。

血府逐瘀汤,一剂见效,开了三剂。他一回来说,我是吃了一剂。当天就不痛了,三剂吃完了,半个月再过来,就半个月都没有再犯过。本来每天都要犯一次半次的,轻重而已,因为他脑部里头啊,刮风下雨,淋水受风寒的,长期里面有淤血,血府逐瘀汤就把它化掉了。

治疗胸痛

一个大叔,他摘龙眼,踩树上去,边摘边吃,走到那边缘,扑通一下掉下来,气闷闷厥很难受,差不多30秒才松过来,以后呢?有积血在那里,晚上没办法睡觉,痛得翻来覆去,一个人呢,短短的半个月之间瘦了十多斤,要再瘦下去人就完蛋了。觉得呼吸不顺呢,人哪不舒服,气血能量,好像无底洞一样,不断的消耗掉,人就不断的消瘦,是胸肋部疼痛。血府,胸为血府,那胸部它就是血液汇聚之府,所有胸部的刺痛,包括乳房痛,胆囊炎痛,肋骨痛后背痛,胃脘痛,咳嗽肺痛啊,所有胸部的,只要是刺痛感在那里,血府逐瘀汤这里下了,有突然胸痛,固定不移,诸方不效者,用此一方疼痛立止,永不复发。

血府逐瘀汤煮好了以后加上半碗酒一起喝。治跌打的你加上小半碗酒,能喝酒,加浓度一点,不能喝酒,就加普通的黄酒或者普通的浓度低的。酒一进去,血府逐瘀汤淋漓尽致发挥多三倍的功力出来,本来熟地当归啊在酒里头,它那些药效会被溶解出来。

没酒的时候你煎煮呢,效果会只能发挥到六七成,有酒的时候十成圆满。酒可以通上彻下,行气血,可以壮胆了,一剂药吃下去,那怎么不痛了,不知道还吃不吃第二剂,既然抓了三剂都把它吃完吧。

凡是跌打损伤,车祸摔伤了,你身体难受得不得了,你赶紧抓一剂血府逐瘀汤,跌打伤后遗症,好多瘀血众生、跌打众生,胸痛的。这个是救命的。

胸中不能够放东西

有病人这个胸部,只要放一件薄的毯子在这里,立马痛得难受,火爆的要命,赶紧要掀掉,一点东西都放不了。五剂药血府逐瘀汤,五剂药搞定。

肩担不了,不能肩挑。好!血府逐瘀汤。睡觉的时候呢,胸一点都不能压东西,压一点的就很不舒服,像爆炸一样,睡不着,立马宽胸解郁。

那天老师给他开了四逆散加四物汤,四逆散加四物汤就是小血府逐瘀汤。因为四逆散加四物汤,你再加桃仁,红花、牛膝桔梗,就是血府逐瘀汤了。

所以有的时候,碰到一些小瘀血,你就是四逆散四物汤就行了,那就是小血府逐瘀汤。碰到大瘀血,你再加桃仁、红花、桔梗、牛膝进去,因为大瘀血的时候你就加强用药,小瘀血呢,四逆散行气,四物汤活血就够了。
所以吃完以后呢,他立马会觉得心开郁解,好像呢,闷在胸中的那团气被化掉了。那胸口放不了东西,里面有堵住了,一放他就不舒服。

胸任重物

一女子二十二岁,她是富家女啊,晚上要睡觉的时候,一定要令仆人妇人呢,就说小婢女必须要屁股坐在她的胸上,她才能睡着。没有人坐在胸上,她就趴着睡才睡得着觉,血府有瘀血。血府逐瘀汤,三剂而愈。血府逐瘀汤,瘀血堵胸,血府逐瘀,你看他必须要坐到胸上,肯定胸上出问题了。肯定是瘀血作怪,中医有句话,这是行话,叫久病入络,久病必瘀。
碰到人嘴唇乌暗的,只要嘴唇有乌暗之色的。气色不对,印堂发黑,买两盒血府逐淤颗粒一吃,拨云见日就不见了。

自汗盗汗

天亮出汗,他一睡下去的时候,等下你醒来,整个衣服全湿了,盗汗。天不是很热,那汗都固不住,像流水一样,自汗。不管是自汗盗汗了,他都是气血出了问题。胸中有淤血令人莫名其妙出汗。

汗为心之液,你心里头假如有个瘀血,身体就要通过出汗把淤血出出来,但你出不了。两付血府逐瘀汤,汗出立止。一两付就够了,血气活了,他就不出汗了。鼻咽癌,食道癌
食道咽部破坏,吃饭了还咽不下或者咽下去了,它就会堵在那里,很难受。反正饿了,吃饭也苦,不吃就饿,吃了就梗在那里,好难受。血府逐瘀汤,就把胸中打开来了,食物就掉下来,胸就下了。

郁闷

胸中有块石头放不下。就是小事你开展不了。
两个眉头紧得像拧毛巾一样皱巴巴的,小事不能开展,碰到一点小事,你眉头就皱,胸中不够开阔,胸部开阔,眉头皱。三剂血府逐瘀汤心胸开呀。无事常生闷气,一天不管有没有事,就是要气上三回。怕这怕那,患得患失,血府逐瘀汤。

血府逐瘀汤它专对治小气鬼,没有三两句话就吵你赌气撅嘴了,活该服血府逐瘀汤,要你看到这个人心胸比较狭窄的,老容易生气了,买血府逐瘀颗粒,你拌到水里或者凉茶里,或者拌到粥里,再放两片参片。

中医药大学有一位导师。他一整天开方子,几乎十有八九都是三个方,一个甘露消毒饮,一个血府逐瘀汤。还有一个逍遥散。妇人一般逍遥散,男子血府逐瘀汤。因为她们妇人一般生气,她是小气的,都在气的层面逍遥散就行。
男人生气一般是气到血液里头,气到骨里去了,他气到血都堵住了,男人生气了,要么不气,要气就大气的,一大气以后那血就堵住了。妇人生气了你只要疏疏解解就好了,男人一生气的肯定里面瘀血会闭住。闭得很厉害。甘露消毒饮为什么?因为在南方你不懂治湿你行不通。

一个人只要舌头黄黄的,喝完酒又大饮大食,爆饮爆食了,甘露消毒饮一去,舌头就干净了,它简直就是扫舌头清洁舌头第一方,舌头生出来越脏的着呢,效果越好。苔厚厚腻腻你用牙刷呢,不断的刷刷刷,第二天它又长起来,肠胃的湿毒太厉害了,舌青苔一刮掉,隔没几天它又长起来,湿毒太厉害了。

舌苔垢腻的,那牙刷都刷不掉了,血府逐瘀汤,肠胃洗过一次就干净了。舌头瘀暗,舌苔厚腻的,就先三副甘露消毒饮,舌苔一干净再服血府逐瘀汤,效果相当好。

郁闷,眉头皱的,通通是血府逐瘀汤。眉头,它对应的就是心头,你心头如果没有东西梗阻,你眉头怎么会皱呢?

急躁

平素和平,有事急躁,急是血瘀,一两副必好。一有事情了就暴跳如雷的,他血气梗在那里爆急了。所以呢,血府逐瘀汤可以管你一周或者一个月,心态疏条。

有个妇人她乳腺增生来找到我,我给她开血府逐瘀汤,因为她嘴唇乌暗,她回去的时候,她老公还奇怪你给她吃什么方?她怎么就一个月都没对我发火。我一下子一想到,平素和平,有事急躁,即是血府血瘀,服此汤方一两剂必好。

碰到事情像热锅上的蚂蚁,就要服血府逐瘀汤。因为呢瘀久必热,热久了必急,你瘀堵了就是热了烦了急了。人有瘀堵,他自动会有着急,如果你把你的血府通得很通,他就不急了。

夜梦多

乱七八糟,就说晚上睡觉了梦多,而且是乱七八糟的梦,此乃血瘀,用此方一两剂必愈。梦到死人恶鬼,那是肾虚,要服金匮肾气丸。梦到了跟别人打架,那是火旺,你要服黄连泻心汤。梦中即梦这又梦那,什么乱七八糟的梦都有,醒来后呢,含含糊糊又记不清,瘀血在胸腹,在大脑,血府逐瘀汤。

呃逆

呃逆,俗称打嗝,淤血严重了,气管闭塞,气出入气不通,容易闷撅而死,古人用各种方治呃逆都很难治得好的。那是因为淤血在胸膈,所以无论伤寒瘟疫杂症,一见呃逆速用此方,不分轻重,一剂见效,此余之心法也,这就是我的心法。

一饮水即呛,奇怪一喝那个水呢,就呛出来,会厌有瘀血,咽喉部能有瘀血,服此汤方的一剂见效。

不眠,如果你失眠不断的用养血安神药都治不好了,你换种思路,用血府逐瘀汤,此汤若神。碰到所有吃安眠药,吃了大量药,里面有淤血,你睡不好的,你先闭着眼睛开血府逐瘀汤,让他吃两三剂,睡觉就好了。

心跳心慌

你看你做事情了,一旦事情多一点,你觉得哎呀心跳框框都在那里跳,向兔子一样砰砰砰,用归脾安神等方不效,此方百发百中。

为什么?心主什么血脉啊,血脉通畅的心,他才不着急呢,是心它是什么?它是交通总指挥部,血管的它就像道路,你看道路一堵塞的,心就慌,所以说我们一把手拿绳子一绑下去过一下了,心就开始慌了,再过一下就开始急着乱跳的,它出血要供它了。

血府逐瘀汤是由桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡组成的,血府逐瘀汤是四逆散与桃红四物汤的加味方。桃红四物汤是活血化瘀的代表方。

瘀血,是中医学所认识的病理产物与致病因子。感染、发热、出血、寒冷、长期的精神刺激特别是精神抑郁、外伤、久病等均能导致气血不调,形成瘀血。

“久病入络,瘀阻其中”,因此古人倡久病怪病从瘀论治,本文详述怪病症状蜂起,无的可矢,在证无可辨、屡次试方不效之后,多可归属瘀血阻络,临床应用血府逐瘀汤治疗,多可出奇制胜。

提示:本文源于网络,文中处方,请在专业中医指导下使用。


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