清代名医王清任辨识瘀血三步法
导读：王清任《医林改错》中，几个逐瘀汤是广为所知的，并且验之临床，也往往能够取得满意的效果，但在临床中如何辨识瘀血一证，是个难题，本文作者介绍了辨识瘀血的三步法，供大家临床作为参考。另编辑发现血府逐瘀汤对一部分雀斑患者有效，不知大家在临床中是否注意到了这一点，或者您有哪些关于几个逐瘀汤的宝贵临床经验，不妨留在文章底部留言区，我们共同交流。
王清任三步辨瘀血法及其临床应用
一、首辨瘀血典型症状的有无无论瘀血为病，证候有多么复杂多变，其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状，便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外，王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载，王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和（或）症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧，前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热'等特点者，便是血府瘀血的明征；若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者，亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂；若见到“身外凉，心里热”之“灯笼病'，乃是内有血瘀之故，不可以虚热、实火之证治之。王氏指出，凡病夜间发作者多是血瘀，如'夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起，起而欲睡，甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。对疼痛一证，王氏认为，凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛'者，定有瘀血；另外，见有“吞咽困难，有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状，亦是瘀血为患所致；其他如“肚腹积块”者为瘀血，“卧则腹坠”者为瘀血，乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒'等皆为瘀血之候，这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的，补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容，因此有较高的研究意义和实用价值。
二、从不典型症状中辨瘀血的存在在实际临床过程中，能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见，大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此，如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机，则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色，经其认定为有瘀血，需化瘀治疗者即有20余种之多。当然，王氏辨瘀并非独执于瘀，其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则：
1、凡病急骤发作，时发时止而无表里证者为瘀血：如头痛一证，发病原因较为多见，临证鉴别非常重要，但若头疼“无表症、里症，无气虚、痰饮等症'，同时又具“忽犯忽好，百方无效”特点者，定为血瘀所致，可予血府逐瘀汤。再如急躁一证，若病人平素情绪较为安定，忽然急躁不安又无表里诸证可察者，亦多为瘀血为患。笔者体会，诸如此类病证，临床能据此原则举一反三，于治疗中主以或辅以活血化瘀之法，基本可收到满意疗效。
2、凡病证候单纯，长期不愈而无表里证者为瘀血：例如，伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者，王氏认为这是“皮里肉外血瘀，阻塞血路”，使“新血不能养发'所致。按此思路，王氏认为，临证凡独见“眼疼白珠红”，或“糟鼻子”，或“耳聋”，或“牙疳”，或“出气臭”，或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨'而不见表里诸证者，乃是“头面四肢周身血管血瘀'之证，应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展'的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病'，王氏也认为这是血府血瘀所致，用血府逐瘀汤可应手起效。此外，王氏还指出，“无他症，惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者，皆是瘀血作祟，当据其病位以相应的逐瘀汤治之。
3、难辨起因的怪证，多有瘀血：王氏在《医林改错》中记载了以下二证，一为“夜卧露胸可睡”，盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证，一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证，起因不明，其证颇奇，试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰，瘀血所致者亦不少见。
三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步，同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此，还是因为瘀血是内在隐匿发生的，其外在表现常复杂而多变，因此，当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸，或疑似他证而难以辨识时，往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误，加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患，而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因，临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者，都须考虑有瘀血的存在，此时，审病史及治疗史便有决定性意义。
《医林改错》就此提供了许多有益的例示，如胸疼一证，经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者，其病本多为瘀血；再如以养血安神药治之不效的失眠，以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛；百方不效的久泻；遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证，都可能是瘀血为患所致。
文源：本文内容来源《北京中医》，2001年第4期，作者/温武兵
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
导读：王清任《医林改错》中，几个逐瘀汤是广为所知的，并且验之临床，也往往能够取得满意的效果，但在临床中如何辨识瘀血一证，是个难题，本文作者介绍了辨识瘀血的三步法，供大家临床作为参考。另编辑发现血府逐瘀汤对一部分雀斑患者有效，不知大家在临床中是否注意到了这一点，或者您有哪些关于几个逐瘀汤的宝贵临床经验，不妨留在文章底部留言区，我们共同交流。
王清任三步辨瘀血法及其临床应用
一、首辨瘀血典型症状的有无无论瘀血为病，证候有多么复杂多变，其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状，便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外，王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载，王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和（或）症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧，前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热'等特点者，便是血府瘀血的明征；若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者，亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂；若见到“身外凉，心里热”之“灯笼病'，乃是内有血瘀之故，不可以虚热、实火之证治之。王氏指出，凡病夜间发作者多是血瘀，如'夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起，起而欲睡，甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。对疼痛一证，王氏认为，凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛'者，定有瘀血；另外，见有“吞咽困难，有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状，亦是瘀血为患所致；其他如“肚腹积块”者为瘀血，“卧则腹坠”者为瘀血，乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒'等皆为瘀血之候，这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的，补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容，因此有较高的研究意义和实用价值。
二、从不典型症状中辨瘀血的存在在实际临床过程中，能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见，大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此，如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机，则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色，经其认定为有瘀血，需化瘀治疗者即有20余种之多。当然，王氏辨瘀并非独执于瘀，其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则：
1、凡病急骤发作，时发时止而无表里证者为瘀血：如头痛一证，发病原因较为多见，临证鉴别非常重要，但若头疼“无表症、里症，无气虚、痰饮等症'，同时又具“忽犯忽好，百方无效”特点者，定为血瘀所致，可予血府逐瘀汤。再如急躁一证，若病人平素情绪较为安定，忽然急躁不安又无表里诸证可察者，亦多为瘀血为患。笔者体会，诸如此类病证，临床能据此原则举一反三，于治疗中主以或辅以活血化瘀之法，基本可收到满意疗效。
2、凡病证候单纯，长期不愈而无表里证者为瘀血：例如，伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者，王氏认为这是“皮里肉外血瘀，阻塞血路”，使“新血不能养发'所致。按此思路，王氏认为，临证凡独见“眼疼白珠红”，或“糟鼻子”，或“耳聋”，或“牙疳”，或“出气臭”，或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨'而不见表里诸证者，乃是“头面四肢周身血管血瘀'之证，应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展'的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病'，王氏也认为这是血府血瘀所致，用血府逐瘀汤可应手起效。此外，王氏还指出，“无他症，惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者，皆是瘀血作祟，当据其病位以相应的逐瘀汤治之。
3、难辨起因的怪证，多有瘀血：王氏在《医林改错》中记载了以下二证，一为“夜卧露胸可睡”，盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证，一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证，起因不明，其证颇奇，试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰，瘀血所致者亦不少见。
三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步，同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此，还是因为瘀血是内在隐匿发生的，其外在表现常复杂而多变，因此，当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸，或疑似他证而难以辨识时，往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误，加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患，而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因，临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者，都须考虑有瘀血的存在，此时，审病史及治疗史便有决定性意义。
《医林改错》就此提供了许多有益的例示，如胸疼一证，经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者，其病本多为瘀血；再如以养血安神药治之不效的失眠，以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛；百方不效的久泻；遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证，都可能是瘀血为患所致。
文源：本文内容来源《北京中医》，2001年第4期，作者/温武兵
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
嗯 2021年过的好快，对于我亚来说，这一年应该是收获很满的一年，一个王牌一个萌探，双开花，可是这种最应该炫耀，亚轩也配炫耀的事，他没有，这种炫耀的事情好像从未进入过我宝专属的小世界，世界很大很美好，可我亚永远单纯且快乐，我永远相信他2022年至以后他依旧是那个会抱着小狗，露出笑容的亚轩，我的小乖呀，许你永远快乐！
【#半月谈聚焦万亩粮田变花海# ：遏制耕地“非粮化”如何办?】“农田就是农田，而且必须是良田。”
半月谈记者在多地调研了解到，一些地方占用耕地种植花草苗木，有的违规占用永久基本农田挖田造湖造景，养蟹养鱼。不少村民认为种粮食收益低，不得已才如此。业内人士呼吁妥善处理此类事件，在坚决遏制耕地“非农化”、防止“非粮化”的同时，加强研究背后的“利益纠结”，多举措保障农民种粮合理收益。
粮田变成了花海
半月谈记者调研发现，对于许多选择放弃种粮、改种花草的村庄来说，经济效益是难以回避的驱动力。在东部某村，村党支部书记说，村里的土质不好，甚至无法种植有机蔬菜，为带动村民致富，2018年9月，他带领村民把200多亩地流转给合作社，将原来种粮食的地改为种植专供绿化的草。
种草受天气影响小，刮风下雨也不怕，几乎不用施肥料，这个村的草场有自动喷水机，平日只需一位54岁的独臂村民打理，养护成本低。正常情况下，种草3个月就能卖一茬。以前种粮食、蔬菜时，村集体一年收入约8000元，种草之后，仅2021年前7个月，就已有13万元收入。村民能拿到每亩每年1130元的土地流转费，种草农民年底每亩地还有500元分红。
在西北某村，为了提高村民收入，该村流转了农民的宅基地和农田，建设了总占地面积2.56万亩的田园综合体，村民则上楼居住。村民王桂花在该田园综合体的一处景区做养护工。据了解，王桂花家里有6亩多农田，如今土地流转费每亩每年近千元，当养护工每天还有百元左右的报酬。
在一些地势平坦、交通便利、农业人才丰富且拥有较大销售市场的东部镇村，“良田变花海”的动力更足。半月谈记者采访了解到，东部某县花木种植面积达数十万亩，带动二三十万人就业增收。近年来，该县有序推进“退租还粮”，在提高土地产出效益的同时严守耕地红线，保障粮食生产。
在强大经济利益诱惑下，一些地方还不惜违规挖田造湖造景。半月谈记者梳理全国多个挖田造湖造景案例发现，有的虚假整改、敷衍整改，有的占补平衡不实。
近期，也不断有村民向半月谈记者反映情况：百余亩农田遭“开膛破肚”、被承包户挖成鱼塘或用于养蟹；占用河滩地栽种景观树以致树冠罩住庄稼、树根吸收农田营养，庄稼减产减收……尽管一些问题已得到整改，相关农民的种地积极性仍受到挫伤，且整改工作在栽树的农民和不栽树的农民之间埋下矛盾隐患。
遏制“非粮化”面临现实困境
兰州大学副教授牛芳认为，一些地方城乡收入差距较大，农民种地积极性不高，出现了“70 后不愿种地、80 后不会种地、90 后不谈种地”的情况。加之种地收益相对较低出现撂荒地，一些地方的粮田被改造成鱼塘、池塘、花海等，局地粮田“非粮化”现象加重。
据了解，农村田地闲置有多种原因，一是农民外出务工土地抛荒，二是土地流转费用较低不愿流转出租，三是在家留守农民老人居多、没有能力管理收种土地。“一熟稻一熟麦，种到胡子白。”有受访农民认为，农民种粮收入微薄甚至难以糊口。
因此，对于农民和基层政府来说，都有较强的耕地“非粮化”冲动。有分管农业工作的干部表示，目前对一般耕地上种植中药材、鲜花等行为，没有明确的法律法规予以界定，现实中难以遏制。
不过，耕地长期种花种草，对粮食安全会带来隐患。比如为获取高收益，种花种草可能过度使用农药化肥，这会逐渐改变耕地耕作层的成分。土壤遭受破坏后，未来可能不再适合种粮。
多名基层干部表示，对于占用耕地种植花草苗木行为，因涉及群众利益，有关部门此前并未实际追究，一些地方还将其作为推动乡村产业振兴的重要抓手。有基层干部担心，如“纠错”不当或引发多方矛盾，比如要求花田退租种粮、清理河滩树木，可能触犯部分村民利益，造成纠纷。
严格用途管控，严守耕地红线
耕地与基本农田是粮食生产的基础和保障，事关社会稳定和国家长治久安。业内人士建议强化调查研究，完善相关法规，严守耕地红线。
一是实施最严格的耕地保护制度，严格耕地用途管控。江苏省农科院粮食作物研究所研究员王才林建议，严格控制耕地转为林地、园地等其他类型农用地，禁止占用永久基本农田发展林果业及挖塘养鱼等破坏耕作层行为。加大涉农资金向粮食生产功能区倾斜力度，引导其每年至少生产一季粮食，种植非粮作物的要在一季后能够恢复粮食生产。
二是审慎推进粮田变花海等项目。牛芳建议，对于“粮田变花海”趋势，要慎重把握、控制规模、遏制跟风，借助卫星监测等手段严格监控耕地与基本农田面积，防止无序利用一般耕地种花草苗木和挖塘养殖水产。对于不是粮食主产区、自然条件相对恶劣的地方，建议在不影响粮食安全的前提下综合研究，既不粗暴执法“一禁了之”，也不“放任自流”。明确耕地利用优先序，强化租赁耕地监测监管。
三是实行县、乡、村三级联动全覆盖的耕地保护网格化监管。建议建立耕地保护责任落实与基层干部绩效评价挂钩的奖惩机制。不单纯以经济效益来确定耕地用途，对工商资本违反规定、大规模流转耕地不种粮的“非粮化”行为，坚决予以纠正。
半月谈记者在多地调研了解到，一些地方占用耕地种植花草苗木，有的违规占用永久基本农田挖田造湖造景，养蟹养鱼。不少村民认为种粮食收益低，不得已才如此。业内人士呼吁妥善处理此类事件，在坚决遏制耕地“非农化”、防止“非粮化”的同时，加强研究背后的“利益纠结”，多举措保障农民种粮合理收益。
粮田变成了花海
半月谈记者调研发现，对于许多选择放弃种粮、改种花草的村庄来说，经济效益是难以回避的驱动力。在东部某村，村党支部书记说，村里的土质不好，甚至无法种植有机蔬菜，为带动村民致富，2018年9月，他带领村民把200多亩地流转给合作社，将原来种粮食的地改为种植专供绿化的草。
种草受天气影响小，刮风下雨也不怕，几乎不用施肥料，这个村的草场有自动喷水机，平日只需一位54岁的独臂村民打理，养护成本低。正常情况下，种草3个月就能卖一茬。以前种粮食、蔬菜时，村集体一年收入约8000元，种草之后，仅2021年前7个月，就已有13万元收入。村民能拿到每亩每年1130元的土地流转费，种草农民年底每亩地还有500元分红。
在西北某村，为了提高村民收入，该村流转了农民的宅基地和农田，建设了总占地面积2.56万亩的田园综合体，村民则上楼居住。村民王桂花在该田园综合体的一处景区做养护工。据了解，王桂花家里有6亩多农田，如今土地流转费每亩每年近千元，当养护工每天还有百元左右的报酬。
在一些地势平坦、交通便利、农业人才丰富且拥有较大销售市场的东部镇村，“良田变花海”的动力更足。半月谈记者采访了解到，东部某县花木种植面积达数十万亩，带动二三十万人就业增收。近年来，该县有序推进“退租还粮”，在提高土地产出效益的同时严守耕地红线，保障粮食生产。
在强大经济利益诱惑下，一些地方还不惜违规挖田造湖造景。半月谈记者梳理全国多个挖田造湖造景案例发现，有的虚假整改、敷衍整改，有的占补平衡不实。
近期，也不断有村民向半月谈记者反映情况：百余亩农田遭“开膛破肚”、被承包户挖成鱼塘或用于养蟹；占用河滩地栽种景观树以致树冠罩住庄稼、树根吸收农田营养，庄稼减产减收……尽管一些问题已得到整改，相关农民的种地积极性仍受到挫伤，且整改工作在栽树的农民和不栽树的农民之间埋下矛盾隐患。
遏制“非粮化”面临现实困境
兰州大学副教授牛芳认为，一些地方城乡收入差距较大，农民种地积极性不高，出现了“70 后不愿种地、80 后不会种地、90 后不谈种地”的情况。加之种地收益相对较低出现撂荒地，一些地方的粮田被改造成鱼塘、池塘、花海等，局地粮田“非粮化”现象加重。
据了解，农村田地闲置有多种原因，一是农民外出务工土地抛荒，二是土地流转费用较低不愿流转出租，三是在家留守农民老人居多、没有能力管理收种土地。“一熟稻一熟麦，种到胡子白。”有受访农民认为，农民种粮收入微薄甚至难以糊口。
因此，对于农民和基层政府来说，都有较强的耕地“非粮化”冲动。有分管农业工作的干部表示，目前对一般耕地上种植中药材、鲜花等行为，没有明确的法律法规予以界定，现实中难以遏制。
不过，耕地长期种花种草，对粮食安全会带来隐患。比如为获取高收益，种花种草可能过度使用农药化肥，这会逐渐改变耕地耕作层的成分。土壤遭受破坏后，未来可能不再适合种粮。
多名基层干部表示，对于占用耕地种植花草苗木行为，因涉及群众利益，有关部门此前并未实际追究，一些地方还将其作为推动乡村产业振兴的重要抓手。有基层干部担心，如“纠错”不当或引发多方矛盾，比如要求花田退租种粮、清理河滩树木，可能触犯部分村民利益，造成纠纷。
严格用途管控，严守耕地红线
耕地与基本农田是粮食生产的基础和保障，事关社会稳定和国家长治久安。业内人士建议强化调查研究，完善相关法规，严守耕地红线。
一是实施最严格的耕地保护制度，严格耕地用途管控。江苏省农科院粮食作物研究所研究员王才林建议，严格控制耕地转为林地、园地等其他类型农用地，禁止占用永久基本农田发展林果业及挖塘养鱼等破坏耕作层行为。加大涉农资金向粮食生产功能区倾斜力度，引导其每年至少生产一季粮食，种植非粮作物的要在一季后能够恢复粮食生产。
二是审慎推进粮田变花海等项目。牛芳建议，对于“粮田变花海”趋势，要慎重把握、控制规模、遏制跟风，借助卫星监测等手段严格监控耕地与基本农田面积，防止无序利用一般耕地种花草苗木和挖塘养殖水产。对于不是粮食主产区、自然条件相对恶劣的地方，建议在不影响粮食安全的前提下综合研究，既不粗暴执法“一禁了之”，也不“放任自流”。明确耕地利用优先序，强化租赁耕地监测监管。
三是实行县、乡、村三级联动全覆盖的耕地保护网格化监管。建议建立耕地保护责任落实与基层干部绩效评价挂钩的奖惩机制。不单纯以经济效益来确定耕地用途，对工商资本违反规定、大规模流转耕地不种粮的“非粮化”行为，坚决予以纠正。
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