今天是佛陀涅槃日，请让我们念三遍“佛陀最后的遗教”来忆念佛陀。。。
佛陀不久进入了拘尸那迦罗城，吩咐阿难道：“你去为我在娑罗双树间敷座设床，头在北面向西，我的教法最近可以北方宏传，未来也会盛行在西方。我于今夜将入涅槃。”
阿难和大家听了都流泪不止，后来大家商量光是这样啼哭没有甚么用，要紧的提出有关如何使未来正法久住的问题来请示佛陀才是。经过商量以后，公推阿难请问佛陀道： “佛陀！我们弟子大家禁不住伤感之情，有四个问题最后请示佛陀：
“第一、佛陀住世的时候，我们大家依佛陀为师，佛陀涅槃以后，我们依谁为师呢？
“第二、佛陀住世的时候，我们依佛陀安住，佛陀涅槃以后，我们依甚么而安住呢？
“第三、佛陀住世的时候，凶恶的人有佛陀调伏，佛陀涅槃以后，凶恶的人如何去调伏呢？
“第四、佛陀住世时，佛陀的言教，大家易生信解，佛陀涅槃以后，经典的结集，如何才能叫人起信呢？”
佛陀慈祥恺悌的回答道：“阿难！你代表大家提出这四个问题来问我，确实非常重要。
“你们不要这么悲泣，要是舍利弗和目犍连还是在世的话，一定不会像你们这样；大迦叶此刻还在途中，我涅槃前他是来不及赶到。你们要认识法性，佛陀如果以应身住世的话，这终是无常之相，唯有佛陀进入涅槃，你们依法而行，才是佛陀常住在世间！“我现在答复你们的四个问题，你们好好的记着：
“第一、你问我涅槃以后，依谁为师；应依戒为师。
“第二、你问我涅槃以后，应依何安住，应依四念处安住。
“第三、你问我涅槃以后，恶人如何调伏，应默摈置之。
“第四、你问我涅槃以后，经典如何叫人起信，应在一切经首安‘如是我闻’之句。
“阿难！ 你们应常常思慕佛陀的生处，佛陀的悟处，佛陀的说法处，佛陀的涅槃处。要紧的是身常行慈，口常行慈，意常行慈。别的不用挂心，现在不要悲伤，赶快去娑罗双树间为我敷座设床。”
佛陀的话，听得阿难和大家更感动！更伤心！
佛陀在娑罗双树间，左近有五百力士听说佛陀将要进入涅槃，大家都来向佛陀顶礼。这以后，又有一个外道须跋陀罗，年龄已一百余岁，在外道中是很有学识道德的长者。然未闻正法，始终没有开悟。这一天听说大觉佛陀要在这里涅槃，想到慧灯将要熄灭，法船将要沉没，他不得不带着勇气匆忙的前来向佛陀请教，以打破他胸中一向的疑团。须跋陀罗到达娑罗双树，穿过重重跪在地下皈依佛陀的人，正当阿难侍奉着佛陀，阿难一见来者是个外道，怕他是来和佛陀辩论，赶快向前阻拦道：“请你不要再来打扰佛陀，佛陀今夜将要涅槃。”须跋陀罗向阿难尊者要求道：“正是因为听说佛陀将要涅槃我才来的。我此时已感觉到佛世难遇，正法难闻，请你帮忙，我心中有个疑团一定要佛陀才能解决！”这时候，阿难是再三的辞谢，须跋陀罗是再三的请求。大悲的佛陀，不舍众生，听到求道者的声音，即喊阿难道：“阿难！他不是来和我论战的，他是须跋陀罗，是我最后的弟子。让我去除他的疑惑，让他来和我见面。”
阿难没有办法，只得带须跋陀罗引见佛陀，须跋陀罗很是欢喜的问道：
“佛陀！世间上所有的沙门、婆罗门、六师外道，都说自己是一切智人，又说除他以外，其他的宗教都是邪宗邪教，自己所行的是解脱大道，别人都是错入歧途。这样互相非难，这正邪究竟如何分别呢？是非究竟以甚么为标准呢？我们究竟应该如何才能得到解脱呢？”
佛陀欢喜微笑着回答道：
“须跋陀罗！你问得很好，我很高兴为你解答，世间上无论那一个修行者，如果他不知道诸行无常、诸法无我、涅槃寂静的三法印，他就不能认识诸法的根本；他如果不修学正见、正思惟、正语、正业、正命、正精进、正念、正定的八圣道，他就不是真正的修道者，就不能获得自在和解脱。
“须跋陀罗！世间上谁的法中有三法印和八圣道呢？我以真实的话告诉你，唯佛陀的法中才有八圣道，唯有佛陀的教法中才有真正解脱的沙门，唯有佛陀才是一切智人。
“须跋陀罗！观察外道的教法，他们不依三法印，没有八圣道，当然就没有解脱的修道者。虽然他们说有，那不过都是妄言。
“须跋陀罗！我八十年前四月初八日降生在王宫，后来受教育时也曾被六师外道所迷。我十九岁的那年二月初八日出家，三十一岁的那年十二月初八日在菩提树下成道，今天是八十岁的二月十五日，我于午夜在此娑罗双树间涅槃。
“须跋陀罗！从我成道的时候起，这个世间上才真正的有沙门；我涅槃后，留正法于人间，信仰的人定能获得解脱，佛陀才真正是一切智慧之源。”
须跋陀罗听闻佛陀的真理之音，心中的迷雾顿时开朗，当即证得阿罗汉果，他顶礼佛陀的圣颜，发愿作佛陀住世最后的弟子，并就在佛陀身旁先入涅槃，大家见了都很感动。
佛陀以吉祥卧的姿势卧在娑罗双树之间床上，很多的弟子围绕在佛陀的四周，大家都是揩鼻抹泪。这时，风息林静，鸟兽没有鸣声，树木之皮流出水滴，百花都萎谢凋零。整个的世间都现出寂寞萧条的现象。
佛陀心如止水，和平常说法没有两样，静静的向诸弟子作最后的遗教：
“诸比丘弟子！我涅槃以后，你们要尊敬珍重波罗提木叉，善为受持，不要遗忘。戒就是指导你们的大师，你们持戒，如贫穷的人得到宝物，如黑暗中燃起明灯。这和我住世，没有甚么不同。
“诸比丘弟子！你们要弘通正法，从事自利利他和救人救世的真理运动，不要贪图财利，不要贩卖贸易安置田宅。你们修道利人，自有人供养，不用为生活操心。
“诸比丘弟子！你们要奉行正法，不要占相吉凶和咒术仙药，不要结好贵人，亲厚媟慢，你们应该节身时食，清净自活；要端心正念求度，不要显异惑众。
“诸比丘弟子！你们更应该节制六根，不要让六根追逐六尘，以免放逸堕落。好像管理凶悍的恶马，一定要用辔制，不然，将会把人牵坠入陷坑之中。恶马之害，只有一世，六根之害，殃及累世，这是不能不谨慎注意。
“诸比丘弟子！眼耳鼻舌身意的六根，是以心为主，大家要好好制心，心的可畏，甚于毒蛇、恶兽、怨贼。好像人的手中拿着蜜器，动转轻躁，观看到蜜，不见前面举步就有陷坑。放纵心意，好像狂象无钩，猿猴得树，能够丧失一切善事，所以你们要精进修道，把心栖于安静的境界。
“诸比丘弟子！你们接受到饮食供养，应当作服药之想，好和坏都不要增减。不要起贪嗔之心，饮食不过是为资养色身，除去身体的饥渴。受食要如蜜蜂在花上采蜜，但取其味，不损食香，不要多求，以免坏其善心。
“诸比丘弟子！假如有恶人前来伤害你们，你们当自摄心，不要起嗔恨的念头；更要护口，不要说恶毒的语言。你们要知道放纵嗔恚的心，就能妨碍修道，破诸善法，坏好名闻，失去一切功德之宝。忍的美德，持戒和苦行都不能及。能够行忍的人，才是有力大人！假若不能用欢喜之心，忍受恶骂之毒，如饮甘露，就不能称做有道的智慧之人。
“诸比丘弟子！你们不要有骄慢的心，不要有谄曲的心，不要有欺诳的心，不要有悭吝的心，心宜端正，以质直为本。
“诸比丘弟子！你们应当知道多欲的人，苦恼亦多；少欲的人，才是住于安稳的世界。你们要脱离苦恼，就要知足，知足之法，才是幸福安乐之道。
“诸比丘弟子！你们要勤于精进弘法修道，则事无大小，就没有困难之处，好像涓涓的细流，也能凿石穿山，进入大川巨海；否则，对于弘法的家务，利生的事业，常常懈废，如同攒木取火，未热而息，虽然要想得火，火怎能自动跑出来呢？
“诸比丘弟子！你们要不忘正念，一切烦恼恶魔就不能侵入。
你们要做勇猛的将军，披着重铠，持着禅定的刀刃，征服六尘境界的魔军；佩着智慧的利剑，知道世间生灭的法相，降伏一切诸有的苦患。
“诸比丘弟子！在生死的大海中，你们要撑好智慧的法船，渡过愚痴爱执的浊流，燃着智慧的灯光，走过无明闇冥的世间。常以闻思修的智慧，才能进入三摩地。
“诸比丘弟子！你们要记好我说的法，不要忘失。我如良医，知病说药，服与不服，咎不在医；我又如善导，导人善道，闻者不行，过不在导。
“诸比丘弟子！我所说四圣谛十二因缘，是宇宙人生真理，今我将要涅槃，如有疑者，可速问我，我当为你们解答。”
夜是静静的，没有别的音声，只有佛陀说法的音声，月光分外明亮，流星划过长空，诸比丘弟子呼吸不敢有声，聆听佛陀最后的法语。最后佛陀问大家对四圣谛、十二因缘有不解的地方，可提出来问。如是三问，大家都默默无言，因为都没有疑惑，当时天眼第一的阿那律就对佛陀说道：
“佛陀！我们了解四圣谛和十二因缘的真理，在这个世间上，月可令热，日可令冷，佛陀的四圣谛和十二因缘的教法不可令异。”
佛陀非常安静，没有一点疲倦的样子，这就是将要进入涅槃的佛陀吗？叫人真难以了解，诸比丘弟子都在黯然的啜泣。
佛陀不久进入了拘尸那迦罗城，吩咐阿难道：“你去为我在娑罗双树间敷座设床，头在北面向西，我的教法最近可以北方宏传，未来也会盛行在西方。我于今夜将入涅槃。”
阿难和大家听了都流泪不止，后来大家商量光是这样啼哭没有甚么用，要紧的提出有关如何使未来正法久住的问题来请示佛陀才是。经过商量以后，公推阿难请问佛陀道： “佛陀！我们弟子大家禁不住伤感之情，有四个问题最后请示佛陀：
“第一、佛陀住世的时候，我们大家依佛陀为师，佛陀涅槃以后，我们依谁为师呢？
“第二、佛陀住世的时候，我们依佛陀安住，佛陀涅槃以后，我们依甚么而安住呢？
“第三、佛陀住世的时候，凶恶的人有佛陀调伏，佛陀涅槃以后，凶恶的人如何去调伏呢？
“第四、佛陀住世时，佛陀的言教，大家易生信解，佛陀涅槃以后，经典的结集，如何才能叫人起信呢？”
佛陀慈祥恺悌的回答道：“阿难！你代表大家提出这四个问题来问我，确实非常重要。
“你们不要这么悲泣，要是舍利弗和目犍连还是在世的话，一定不会像你们这样；大迦叶此刻还在途中，我涅槃前他是来不及赶到。你们要认识法性，佛陀如果以应身住世的话，这终是无常之相，唯有佛陀进入涅槃，你们依法而行，才是佛陀常住在世间！“我现在答复你们的四个问题，你们好好的记着：
“第一、你问我涅槃以后，依谁为师；应依戒为师。
“第二、你问我涅槃以后，应依何安住，应依四念处安住。
“第三、你问我涅槃以后，恶人如何调伏，应默摈置之。
“第四、你问我涅槃以后，经典如何叫人起信，应在一切经首安‘如是我闻’之句。
“阿难！ 你们应常常思慕佛陀的生处，佛陀的悟处，佛陀的说法处，佛陀的涅槃处。要紧的是身常行慈，口常行慈，意常行慈。别的不用挂心，现在不要悲伤，赶快去娑罗双树间为我敷座设床。”
佛陀的话，听得阿难和大家更感动！更伤心！
佛陀在娑罗双树间，左近有五百力士听说佛陀将要进入涅槃，大家都来向佛陀顶礼。这以后，又有一个外道须跋陀罗，年龄已一百余岁，在外道中是很有学识道德的长者。然未闻正法，始终没有开悟。这一天听说大觉佛陀要在这里涅槃，想到慧灯将要熄灭，法船将要沉没，他不得不带着勇气匆忙的前来向佛陀请教，以打破他胸中一向的疑团。须跋陀罗到达娑罗双树，穿过重重跪在地下皈依佛陀的人，正当阿难侍奉着佛陀，阿难一见来者是个外道，怕他是来和佛陀辩论，赶快向前阻拦道：“请你不要再来打扰佛陀，佛陀今夜将要涅槃。”须跋陀罗向阿难尊者要求道：“正是因为听说佛陀将要涅槃我才来的。我此时已感觉到佛世难遇，正法难闻，请你帮忙，我心中有个疑团一定要佛陀才能解决！”这时候，阿难是再三的辞谢，须跋陀罗是再三的请求。大悲的佛陀，不舍众生，听到求道者的声音，即喊阿难道：“阿难！他不是来和我论战的，他是须跋陀罗，是我最后的弟子。让我去除他的疑惑，让他来和我见面。”
阿难没有办法，只得带须跋陀罗引见佛陀，须跋陀罗很是欢喜的问道：
“佛陀！世间上所有的沙门、婆罗门、六师外道，都说自己是一切智人，又说除他以外，其他的宗教都是邪宗邪教，自己所行的是解脱大道，别人都是错入歧途。这样互相非难，这正邪究竟如何分别呢？是非究竟以甚么为标准呢？我们究竟应该如何才能得到解脱呢？”
佛陀欢喜微笑着回答道：
“须跋陀罗！你问得很好，我很高兴为你解答，世间上无论那一个修行者，如果他不知道诸行无常、诸法无我、涅槃寂静的三法印，他就不能认识诸法的根本；他如果不修学正见、正思惟、正语、正业、正命、正精进、正念、正定的八圣道，他就不是真正的修道者，就不能获得自在和解脱。
“须跋陀罗！世间上谁的法中有三法印和八圣道呢？我以真实的话告诉你，唯佛陀的法中才有八圣道，唯有佛陀的教法中才有真正解脱的沙门，唯有佛陀才是一切智人。
“须跋陀罗！观察外道的教法，他们不依三法印，没有八圣道，当然就没有解脱的修道者。虽然他们说有，那不过都是妄言。
“须跋陀罗！我八十年前四月初八日降生在王宫，后来受教育时也曾被六师外道所迷。我十九岁的那年二月初八日出家，三十一岁的那年十二月初八日在菩提树下成道，今天是八十岁的二月十五日，我于午夜在此娑罗双树间涅槃。
“须跋陀罗！从我成道的时候起，这个世间上才真正的有沙门；我涅槃后，留正法于人间，信仰的人定能获得解脱，佛陀才真正是一切智慧之源。”
须跋陀罗听闻佛陀的真理之音，心中的迷雾顿时开朗，当即证得阿罗汉果，他顶礼佛陀的圣颜，发愿作佛陀住世最后的弟子，并就在佛陀身旁先入涅槃，大家见了都很感动。
佛陀以吉祥卧的姿势卧在娑罗双树之间床上，很多的弟子围绕在佛陀的四周，大家都是揩鼻抹泪。这时，风息林静，鸟兽没有鸣声，树木之皮流出水滴，百花都萎谢凋零。整个的世间都现出寂寞萧条的现象。
佛陀心如止水，和平常说法没有两样，静静的向诸弟子作最后的遗教：
“诸比丘弟子！我涅槃以后，你们要尊敬珍重波罗提木叉，善为受持，不要遗忘。戒就是指导你们的大师，你们持戒，如贫穷的人得到宝物，如黑暗中燃起明灯。这和我住世，没有甚么不同。
“诸比丘弟子！你们要弘通正法，从事自利利他和救人救世的真理运动，不要贪图财利，不要贩卖贸易安置田宅。你们修道利人，自有人供养，不用为生活操心。
“诸比丘弟子！你们要奉行正法，不要占相吉凶和咒术仙药，不要结好贵人，亲厚媟慢，你们应该节身时食，清净自活；要端心正念求度，不要显异惑众。
“诸比丘弟子！你们更应该节制六根，不要让六根追逐六尘，以免放逸堕落。好像管理凶悍的恶马，一定要用辔制，不然，将会把人牵坠入陷坑之中。恶马之害，只有一世，六根之害，殃及累世，这是不能不谨慎注意。
“诸比丘弟子！眼耳鼻舌身意的六根，是以心为主，大家要好好制心，心的可畏，甚于毒蛇、恶兽、怨贼。好像人的手中拿着蜜器，动转轻躁，观看到蜜，不见前面举步就有陷坑。放纵心意，好像狂象无钩，猿猴得树，能够丧失一切善事，所以你们要精进修道，把心栖于安静的境界。
“诸比丘弟子！你们接受到饮食供养，应当作服药之想，好和坏都不要增减。不要起贪嗔之心，饮食不过是为资养色身，除去身体的饥渴。受食要如蜜蜂在花上采蜜，但取其味，不损食香，不要多求，以免坏其善心。
“诸比丘弟子！假如有恶人前来伤害你们，你们当自摄心，不要起嗔恨的念头；更要护口，不要说恶毒的语言。你们要知道放纵嗔恚的心，就能妨碍修道，破诸善法，坏好名闻，失去一切功德之宝。忍的美德，持戒和苦行都不能及。能够行忍的人，才是有力大人！假若不能用欢喜之心，忍受恶骂之毒，如饮甘露，就不能称做有道的智慧之人。
“诸比丘弟子！你们不要有骄慢的心，不要有谄曲的心，不要有欺诳的心，不要有悭吝的心，心宜端正，以质直为本。
“诸比丘弟子！你们应当知道多欲的人，苦恼亦多；少欲的人，才是住于安稳的世界。你们要脱离苦恼，就要知足，知足之法，才是幸福安乐之道。
“诸比丘弟子！你们要勤于精进弘法修道，则事无大小，就没有困难之处，好像涓涓的细流，也能凿石穿山，进入大川巨海；否则，对于弘法的家务，利生的事业，常常懈废，如同攒木取火，未热而息，虽然要想得火，火怎能自动跑出来呢？
“诸比丘弟子！你们要不忘正念，一切烦恼恶魔就不能侵入。
你们要做勇猛的将军，披着重铠，持着禅定的刀刃，征服六尘境界的魔军；佩着智慧的利剑，知道世间生灭的法相，降伏一切诸有的苦患。
“诸比丘弟子！在生死的大海中，你们要撑好智慧的法船，渡过愚痴爱执的浊流，燃着智慧的灯光，走过无明闇冥的世间。常以闻思修的智慧，才能进入三摩地。
“诸比丘弟子！你们要记好我说的法，不要忘失。我如良医，知病说药，服与不服，咎不在医；我又如善导，导人善道，闻者不行，过不在导。
“诸比丘弟子！我所说四圣谛十二因缘，是宇宙人生真理，今我将要涅槃，如有疑者，可速问我，我当为你们解答。”
夜是静静的，没有别的音声，只有佛陀说法的音声，月光分外明亮，流星划过长空，诸比丘弟子呼吸不敢有声，聆听佛陀最后的法语。最后佛陀问大家对四圣谛、十二因缘有不解的地方，可提出来问。如是三问，大家都默默无言，因为都没有疑惑，当时天眼第一的阿那律就对佛陀说道：
“佛陀！我们了解四圣谛和十二因缘的真理，在这个世间上，月可令热，日可令冷，佛陀的四圣谛和十二因缘的教法不可令异。”
佛陀非常安静，没有一点疲倦的样子，这就是将要进入涅槃的佛陀吗？叫人真难以了解，诸比丘弟子都在黯然的啜泣。
#每日一善[超话]##阳光信用##每日一善# 良医处世，不矜名，不计利，此其立德；挽回造化，立起沉疴，此其立功也。痛夭枉之幽厄，惜坠学之昏愚。乃博采群经。医非博不能通，非通不能精，非精不能专。必精而专，始能由博而约。人之所病，病疾多；而医之所病，病道少。医病非难，难在疑似之辨。不可人云亦云，随波逐流，误人匪浅。
自体免疫细胞疗法，也可战胜癌症？
这几年，随着免疫检查点抑制剂的出现，免疫治疗已可说是继手术、放、化疗与标靶药物之后，第五种抗癌的主力。不过，很多人可能不知道，免疫疗法除了免疫单株抗体的药物，近年医学界也积极发展「自体免疫细胞疗法」，利用自体免疫细胞培养扩增技术，强化病患对抗癌细胞的能力。
#免疫检查点抑制剂# 免疫检查点抑制剂，为免疫细胞疗法的发展铺出新路
简单来说，免疫细胞治疗就是要替病患的免疫大军实施「精兵强军」的计划。
临床的作法是先从病患的血液，分离出富含淋巴细胞的单核球细胞，再将树突细胞、自然杀手细胞或杀手T细胞与特定的细胞激素、肿瘤抗原共同培养，借此活化、增殖免疫细胞，最后再输入回患者体内。
其中，有些是将树突细胞与抗原共同培养后就输回淋巴系统中，使其在患者体内自行教育T细胞，又被称为「树突细胞疫苗」。也有些是直接将T细胞与树突细胞在体外培养，再将被活化的T细胞扩增后输回体内。
图4-1 自体免疫细胞治疗的流程
（出处：Kochenderfer et al, Nature Reviews Clinical Oncology 2013, 10, 267-276）
这种方式其实早在一九七○年代细胞培养技术开始后，就已经有人开始尝试，只不过早期技术尚不成熟，细胞扩增的品质与数量都很有限。二来，这样的治疗思维仍然是将重点放在免疫细胞的强化，却未能解决免疫反应受到癌细胞抑制的困境，因此，细胞疗法过去并不被看好，也一直未被纳入癌症常规的治疗选项中。
免疫检查点抑制剂问世后，让大家了解到癌细胞抑制免疫系统的机制，并成功找出解开锁链的方式，也使得细胞治疗又再度受到医学界的重视。毕竟要让免疫大军一举消灭癌细胞，除了让免疫系统能成功出兵，也得要有充足且精实的兵力。对免疫能力较弱的患者来说，若能同时大量补充具有活力的免疫细胞，自然有助加强对抗癌细胞的能力。
免疫检查点抑制剂让免疫大军能成功出兵，但也需要有雄厚的兵力才能战胜癌症。
而随着细胞培养技术愈来愈成熟，现在要在实验室中扩增出几十亿、甚至上百亿的细胞已非难事，这些扩增细胞的纯度也几乎可达八成，甚至九成以上，大幅提升了细胞治疗的效益。
五、六年前开始，也出现以基因工程改造T细胞的「CAR-T 疗法」，对于血液性的癌症（如B细胞淋巴癌及淋巴瘤）以可看到显著的治疗效果。其他的研究也发现，细胞疗法的介入可提高肿瘤对免疫检查点抑制剂的反应率。
从这些进展中可预见，免疫细胞疗法在接下来的癌症治疗中将会愈来愈普遍，并与不同的治疗方法合并使用。
免疫细胞治疗起步中，传统治疗仍然重要
只是要特别提醒的是，免疫细胞疗法的研究仍在起步中，现有的成功案例多为个案，目前还无法明确地指出这类治疗究竟能带来多少的疗效。因此，现阶段我们还是建议病患应先接受手术、放、化疗等标准治疗，待其他方式都无效后，才考虑尝试细胞治疗。
尤其愈来愈多研究也发现，传统的放、化疗在免疫机制中其实扮演着很重要的角色，两者合并使用，「联手攻击」，有助提高治癌的效果。这是因为放、化疗后会引起癌细胞凋零，在裂解过程中释放出更多肿瘤抗原，进而成为免疫细胞辨识癌细胞的重要讯息，使T细胞对癌细胞的侦测与消灭更为敏感。
图4-2 放、化疗在免疫治疗中的意义
过去，国内尚未开放细胞治疗，大多数的病友都是到日本、澳洲接受治疗，费用从数十万到百万都有。这中间也不乏有一些业者，看准病友寻求一线生机的渴望，夸大细胞治疗的效果来抬高收费，或打着细胞治疗名目，实际上却只是替患者抽血后再输回体内。
免疫细胞疗法的蓬勃发展，为癌症治疗又写下了一页新的篇章，未来病友可选择的治疗方式势必更多元也更加个人化。身为医师，我们也会与病友一同努力，极突破癌症治疗瓶颈，使更多病友能从这些研究成果中受益。
说明1
CAR-T治疗适用于血液型癌症
现在也有另一种称为「嵌合抗原受体T细胞疗法」的细胞治疗，简称为「CAR-T（chimeric antigen receptor- T cell）治疗」。这种治疗利用基因工程技术，直接将特定的癌症抗原（以及一些可活化免疫反应的讯号）植入T细胞中，使T细胞能够更快速识别出癌细胞，并加以消灭。
目前在治疗血液、淋巴性的癌症上可以看到显著的治疗成效【注2】，甚至有些患者已存活超过四、五年。
不过，这种方式并不适用于实体癌。这是因为CAR-T 的改造技术每次只能嵌合单一种抗原，但像是肺癌、肝癌等实体肿瘤，癌细胞上的抗原种类非常多，不可能将所有抗原表现都植入T细胞中。所以，只能用在像是血癌、淋巴癌这类以CD19 抗原表现为主的血液性癌症上。
此外，治疗过程中患者也会出现很激烈的免疫反应，包括可能危及生命的发炎、发烧、低血压或呼吸衰竭，严重时甚至导致死亡。因此治疗过程有一定的风险，须由医护团队全程监控照护。
未来国内也可以引进CAR-T 治疗，但现在治疗费用比起免疫检查点抑制剂、细胞疗法更高，一次疗程需要将近四十多万美金。
图4-3 嵌合抗原受体T 细胞疗法，直接将表现在癌细胞上的抗原嵌合在T 细胞的接受器上。
这几年，随着免疫检查点抑制剂的出现，免疫治疗已可说是继手术、放、化疗与标靶药物之后，第五种抗癌的主力。不过，很多人可能不知道，免疫疗法除了免疫单株抗体的药物，近年医学界也积极发展「自体免疫细胞疗法」，利用自体免疫细胞培养扩增技术，强化病患对抗癌细胞的能力。
#免疫检查点抑制剂# 免疫检查点抑制剂，为免疫细胞疗法的发展铺出新路
简单来说，免疫细胞治疗就是要替病患的免疫大军实施「精兵强军」的计划。
临床的作法是先从病患的血液，分离出富含淋巴细胞的单核球细胞，再将树突细胞、自然杀手细胞或杀手T细胞与特定的细胞激素、肿瘤抗原共同培养，借此活化、增殖免疫细胞，最后再输入回患者体内。
其中，有些是将树突细胞与抗原共同培养后就输回淋巴系统中，使其在患者体内自行教育T细胞，又被称为「树突细胞疫苗」。也有些是直接将T细胞与树突细胞在体外培养，再将被活化的T细胞扩增后输回体内。
图4-1 自体免疫细胞治疗的流程
（出处：Kochenderfer et al, Nature Reviews Clinical Oncology 2013, 10, 267-276）
这种方式其实早在一九七○年代细胞培养技术开始后，就已经有人开始尝试，只不过早期技术尚不成熟，细胞扩增的品质与数量都很有限。二来，这样的治疗思维仍然是将重点放在免疫细胞的强化，却未能解决免疫反应受到癌细胞抑制的困境，因此，细胞疗法过去并不被看好，也一直未被纳入癌症常规的治疗选项中。
免疫检查点抑制剂问世后，让大家了解到癌细胞抑制免疫系统的机制，并成功找出解开锁链的方式，也使得细胞治疗又再度受到医学界的重视。毕竟要让免疫大军一举消灭癌细胞，除了让免疫系统能成功出兵，也得要有充足且精实的兵力。对免疫能力较弱的患者来说，若能同时大量补充具有活力的免疫细胞，自然有助加强对抗癌细胞的能力。
免疫检查点抑制剂让免疫大军能成功出兵，但也需要有雄厚的兵力才能战胜癌症。
而随着细胞培养技术愈来愈成熟，现在要在实验室中扩增出几十亿、甚至上百亿的细胞已非难事，这些扩增细胞的纯度也几乎可达八成，甚至九成以上，大幅提升了细胞治疗的效益。
五、六年前开始，也出现以基因工程改造T细胞的「CAR-T 疗法」，对于血液性的癌症（如B细胞淋巴癌及淋巴瘤）以可看到显著的治疗效果。其他的研究也发现，细胞疗法的介入可提高肿瘤对免疫检查点抑制剂的反应率。
从这些进展中可预见，免疫细胞疗法在接下来的癌症治疗中将会愈来愈普遍，并与不同的治疗方法合并使用。
免疫细胞治疗起步中，传统治疗仍然重要
只是要特别提醒的是，免疫细胞疗法的研究仍在起步中，现有的成功案例多为个案，目前还无法明确地指出这类治疗究竟能带来多少的疗效。因此，现阶段我们还是建议病患应先接受手术、放、化疗等标准治疗，待其他方式都无效后，才考虑尝试细胞治疗。
尤其愈来愈多研究也发现，传统的放、化疗在免疫机制中其实扮演着很重要的角色，两者合并使用，「联手攻击」，有助提高治癌的效果。这是因为放、化疗后会引起癌细胞凋零，在裂解过程中释放出更多肿瘤抗原，进而成为免疫细胞辨识癌细胞的重要讯息，使T细胞对癌细胞的侦测与消灭更为敏感。
图4-2 放、化疗在免疫治疗中的意义
过去，国内尚未开放细胞治疗，大多数的病友都是到日本、澳洲接受治疗，费用从数十万到百万都有。这中间也不乏有一些业者，看准病友寻求一线生机的渴望，夸大细胞治疗的效果来抬高收费，或打着细胞治疗名目，实际上却只是替患者抽血后再输回体内。
免疫细胞疗法的蓬勃发展，为癌症治疗又写下了一页新的篇章，未来病友可选择的治疗方式势必更多元也更加个人化。身为医师，我们也会与病友一同努力，极突破癌症治疗瓶颈，使更多病友能从这些研究成果中受益。
说明1
CAR-T治疗适用于血液型癌症
现在也有另一种称为「嵌合抗原受体T细胞疗法」的细胞治疗，简称为「CAR-T（chimeric antigen receptor- T cell）治疗」。这种治疗利用基因工程技术，直接将特定的癌症抗原（以及一些可活化免疫反应的讯号）植入T细胞中，使T细胞能够更快速识别出癌细胞，并加以消灭。
目前在治疗血液、淋巴性的癌症上可以看到显著的治疗成效【注2】，甚至有些患者已存活超过四、五年。
不过，这种方式并不适用于实体癌。这是因为CAR-T 的改造技术每次只能嵌合单一种抗原，但像是肺癌、肝癌等实体肿瘤，癌细胞上的抗原种类非常多，不可能将所有抗原表现都植入T细胞中。所以，只能用在像是血癌、淋巴癌这类以CD19 抗原表现为主的血液性癌症上。
此外，治疗过程中患者也会出现很激烈的免疫反应，包括可能危及生命的发炎、发烧、低血压或呼吸衰竭，严重时甚至导致死亡。因此治疗过程有一定的风险，须由医护团队全程监控照护。
未来国内也可以引进CAR-T 治疗，但现在治疗费用比起免疫检查点抑制剂、细胞疗法更高，一次疗程需要将近四十多万美金。
图4-3 嵌合抗原受体T 细胞疗法，直接将表现在癌细胞上的抗原嵌合在T 细胞的接受器上。
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