谁能治疗癌症?如何治疗癌症?(七)
——关于故乡中医院建设肿瘤科的演讲稿

(七)免疫治疗
免疫治疗范围很广,中医里的元气、正气当属人的免疫功能。

免疫调节的手段也相当丰富,临床上常用的免疫治疗有:1、细胞因子,白介素、干扰素、胸腺肽、胸腺法新等。2、个体化的肿瘤疫苗/瘤苗,新抗原疫苗。癌症疫苗既有非肿瘤的病毒来源的,又有肿瘤治疗中癌细胞破坏裂解释放的,还有癌症组织抗原在体外提取制备的,都还没有实现产业化。3、免疫细胞,大多处于实验阶段,通常方法就是对免疫细胞在体外增殖或者改造后回输患者,最成功的例子就是CAR-T细胞。2013年的时候,美国的小女孩Emily Whitehead 5岁时患了急性淋巴细胞性白血病,首次化疗后由于感染差点失去了双腿。在等待骨髓移植期间病情复发,这时宾夕法尼亚大学的几位科学家抽取她的白细胞进行抗原嵌合改造后再输入Emily的体内,奇迹就发生了,随后的改良和发展,让CAR-T成了人们寄予厚望的癌症终极疗法。今年五月份国家批准由复星医药引进Kite Pharma 的CAR-T 细胞治疗弥漫大B细胞淋巴瘤。一针68毫升的药价格是120万人民币,据说与动辄三、四十万美元比起来的话,这还是个良心价。话说到此,打个广告,以长长我县人的士气。复星医药负责心血管和传染病分子诊断和药物开发的总裁兼首席科学家就是我们县西端乡镇的杨博士。2018年他还和我一起到漳县给市癌症康复协会讲过《肿瘤的分子研究进展》,杨博士是实力派科学家,他跨界讲肿瘤,比大多数搞肿瘤的研究人员还讲的好。去年在新冠检测试剂和疫苗研发上,他们拿到了国内外很多的资质和通行证。借助疫苗的东风,复星医药的股票涨了几倍。

4、免疫检查点抑制剂(PD1/PD-L1),是今天主要说的免疫治疗,不同以前的免疫治疗是踩油门,这个免疫治疗是放刹车。PD1/PD-L1一出世就惊艳世界。2013年诞生了德瓦鲁,2018年就颁了诺奖。将PD1/PD-L1付诸临床应用的关键人物是福建医科大学校友陈列平,据说十月怀胎快要临盆了,他怀着拳拳爱国之心,想把这个金娃娃生在祖国。结果让院士、学伐们评审的时候给毙掉了,没办法,他又去了美国,墙外开花墙内香,后来又当神一样把他请到福建医科大学。诺奖没有颁给他,大多数人觉得是个遗憾。

免疫治疗非常热门,肿瘤学会议不谈PD1/PD-L1,好像就不上档次。果真很香吗?毕竟用到临床才8年时间,还有很多未知的东西需要探索。首先,它作为一个大分子单抗,难以到达肿瘤体内,单药应用的有效率为10%,且还会产生耐药。其次,根据它的作用是调理人体免疫功能到合适的程度,过欠都不行,所以怎么用还是个问题。在2020年10月15日《肿瘤医生》杂志举办的青年论坛上,陈列平教授认为PD1/PD-L1用两个周期就够了。到底是用两个月好还是用两年好,他希望有兴趣的临床医生去做一个比较研究。

当然有限的认知,不能阻止无限的需求,PD1/PD-L1联合放化疗、抗血管生成治疗,有效率可以提高到30%至50%。在驱动基因阴性非小细胞肺癌ll-lllA期术后辅助化疗序贯免疫治疗、lllB期肺癌转化治疗中免疫联合化疗、肝癌免疫联合抗血管生成靶向治疗均较对照组都有阳性结果,尤其放疗联合免疫治疗往往会带来惊喜。苏大附院的Brag研究不仅看到小剂量放疗也可以取得良好效果,看到远隔效应、旁观者效应、路过者效应,而且还解释了这些效应产生的机理。所以,有条件的话尽量采用联合治疗要好一点,有时候些许的效果叠加在一起,病人会有巨大获益。

联合治疗的作用机制逐渐得到阐明。对肿瘤免疫分型的研究较多,其中比较受研究者广泛认可的就是肿瘤的三大免疫分型:1、免疫浸润型 ,2、免疫排斥型 ,3、免疫沙漠型 。免疫沙漠型肿瘤中很少有 CD8+ T 细胞的浸润,肿瘤免疫应答反应较差。低剂量放射疗法(Low-dose radiotherapy, LDRT)  联合PD1/PD-L1能够通过调动先天免疫和适应性免疫的参与,以及下调免疫抑制性因子 TGFb,最终有效地控制肿瘤的转移。2021年巜Cancer Discovery》刊文证明了LDRT 和合理的免疫疗法组合在治疗免疫浸润不良肿瘤方面的一种新颖而重要的协同作用,其关键在于同时激活多种固有和适应性免疫通路,揭示了 LDRT 和免疫调节之间的相互依赖性,从而导致了强大的抗肿瘤免疫动员。

这种现象我很有共鸣,我在临床上也很注意一些细节。像食管癌放疗的时候,我会让病人口服一点氟尿嘧啶注射液,我会让病人根据病灶所在部位采取不同的躺位,然后慢慢地慢慢地去呷,以求最可能长时间地让药物和病灶接触,我观察效果不错。前些年有些医生给白细胞低的病人化疗期间打升白针,我总觉得不合理,化疗杀死的是增殖细胞,升白针打下去,难道是要把动员起来的干细胞杀死?化疗前、后48小时不能用升白针是写入说明书的,却偏偏有人违规使用。还有化疗要护肝,还原型谷胱甘肽、以及含有巯基的护肝药属于解毒剂,同时应用到底是要对抗化疗药物的细胞毒作用呢?还是要利用化疗药的细胞毒作用?这也是一个问题。

目前有许多的PD1/PD-L1联合治疗的系列研究病种几乎全覆盖,进行的如火如荼。
Pacific
CheckMate
lmpower
Keynote
lmbraver
……

因为肺癌发病率高,非手术治疗占比大,治疗手段丰富,药物研发更加突出。所以我把Pacific研究结果介绍一下。2019年ASCO报道了N2阳性lll期非小细胞肺癌放化疗后序贯德瓦鲁的3年期数据,当时还不到五年,3年的OS为57%,与安慰剂对照的PFS分别为16.8个月和5.6个月。今年已满5年,数据出来OS是42.9% ,PFS是33.1%,传统根治性放化疗的5年生存率是15%~20%。

鉴于Pacific的良好结果,根治性同步放化疗是lllB期非小细胞肺癌的标准治疗,序贯免疫是锦上添花。问题是有了金刚钻就能揽到瓷器活吗?戴虎皮帽子的人就受人敬仰吗?当然戴虎皮帽子的人不一般,杨志荣是虎胆英雄,连沈从文的《一个戴貂皮帽子的朋友》都很不简单,沉浸在仇十洲的香艳世界里,享尽了人生幸福。真实的世界中65%的人不规范,非根治性方法仍广泛应用。原因:1、副作用,2、完不成,3、80%进入lV期。这还是人家的临床实验,治疗免费不花钱,我们的真实世界中,90%的不规范,99%的将会进入lV期。实际上,这个治疗的不良反应,如气管炎、厌食、疲劳等都是可控的。免疫相关不良反应(irAE)的发生率与安慰剂相当。Pacific还观察到抗生素会降低疗效,益生菌调节肠道菌群提高疗效。伍用抗血管生成药物会导致肿瘤缩小太快引起大出血,血管内皮抑制剂能增加疗效,而不引起出血,主张使用。由此看来,癌症治疗观念的转变,新方法的接受仍任重道远。

#曾艾佳[超话]# 总选前最后一次了,因为上学原因没有办法参加总选,很难过,但我会努力拿到更多奖学金来支持艾佳,希望艾佳今年有个好成绩,希望佳属都尽自己最大的努力来将艾佳送上属于她的闪耀位子,让艾佳成为独一无二的记忆,我们一起加油。待我回来时希望今年总选不会让我们失望!!!加油!!![打call][打call]

#切尔西为什么能夺冠# 最大功臣当属老板阿布!

【英超最牛老板!阿布笑得像个孩子 18年17冠太无敌】

时隔9年,切尔西再次问鼎欧冠。本次欧冠决赛,54岁的蓝军老板阿布也亲临现场为球队助威。夺冠后,他笑得像个孩子,并进入球场与球队一同庆祝胜利。据统计,自2003年入主切尔西以来,阿布共收获了17个冠军,同期冠绝英超,无人能敌。

作为商人,阿布是成功的,他目前的身家高达152亿美元。而作为球队老板,阿布似乎更为成功。他是金元足球的发起人,他第一次让足球世界明白“王侯将相宁有种乎”,小球会也能挑战那些豪门!在阿布的持续投资下,切尔西一步步从二流球会成为了超一流的豪门,全球范围内拥有数以亿计的球迷。

当断则断!阿布在这个方面做得非常棒。本赛季,切尔西开局糟糕,各条战线都很萎靡。虽然不舍,但阿布还是痛下决心,解雇了兰帕德,并请来了刚被巴黎解雇的图赫尔。用人不疑,疑人不用,阿布给了图赫尔足够的信任。对于当时正处在事业低谷的图赫尔而言,阿布抛来的“绣球”简直等同于救命。士为知己者死,为了回报阿布,图赫尔誓言要让切尔西找回战斗力。

图赫尔上任后,切尔西焕然一新,战斗力惊人,球员的精神面貌跟之前有了天壤之别,每个人的脸上都写着自信。在连续淘汰马竞、波尔图及皇马之后,切尔西杀入了欧冠决赛。2012年,切尔西在不被看好的情况下上演超级神迹,称霸欧冠。这一次,奇迹还能重来吗?赛前,很多人并不看好他们,因为曼城的实力要领先切尔西。

由于遭到英国政府的入境限制,阿布已经3年没有在斯坦福桥为切尔西助威了。不过,今天的决赛在葡萄牙举行,英国政府管不了,阿布决定亲临现场,和球队一同厮杀90分钟。2019年,欧联杯决赛,阿布也曾到现场为球队助威。那一次,切尔西4-1完胜阿森纳。此外,切尔西在2008年级2012年征战欧冠决赛的时候,阿布都曾在现场观战。

有媒体专门挖出了阿布2012年观战欧冠决赛的视频。那时候,阿布在看台上非常紧张,表情严肃,多次双手握在一起,身体不由自主的扭动,聚精会神的看着球场内。一会,他又双手抱头,遗憾的躺在椅子上;一会,他郁闷的拍了拍大腿……当时,切尔西在拜仁的主场长时间落后,依靠德罗巴88分钟的头球扳平了比分,并在点球大战中获胜,获得了队史首个欧冠奖杯。

和9年前相比,如今的阿布显然淡定了不少。波尔图的巨龙球场,阿布带着孩子、舍普琴科一同在看台上观战。当哈弗茨破门后,阿布甚是兴奋,他激动的与舍瓦等人击掌庆祝,每个人都是笑容满面。等到比赛结束,阿布特意走下看台,进入球场,与图赫尔及球员们一同庆祝这来之不易的冠军。为了这一刻,阿布等待了9年。这个过程中,他付出了许多,而个中艰辛也只有他自己才能体会。

阿布拥抱了每个球员,并挥手向看台上的蓝军球迷致意。几乎在每个切尔西球迷的心中,他们的老板阿布就是全世界最好的老板。十几年如一日,阿布持续的给切尔西注入资金,这种爱实在是难能可贵。虽然在解雇教练这一方面过于“残暴”,但阿布似乎每次换帅后都能收到奇效。

颁奖仪式后,阿布带着儿子与队长阿兹皮利奎塔一同拍照,他与西班牙后卫一同举起了大耳朵杯,这一幕甚是温馨。昨日,阿兹皮利奎塔曾直言自己遇到了一个好老板:“他是俱乐部的老板,总是能展现出让俱乐部成为冠军的渴望,并努力为球队争取到最好的资源。”

在接受采访时,图赫尔也表达了对阿布的感谢:“这是我们第一次正式见面,这是最好的时刻。这支俱乐部拥有足够的雄心,和我的理念非常相符。接下来,我会与他进行更进一步的接触,真是太好了。我们之前一直在联系,但不是私人形式的。”

去年夏天,阿布为切尔西投入了2.22亿镑引援资金,签下了哈弗茨、维尔纳、门迪等强援,这些人都在蓝军这赛季的夺冠之旅中发挥了重要的作用。今夏,阿布势必会继续给球队砸钱买人。

都说阿布管理球队过于铁血无情,而他实际上也是个有情有义之人。这赛季,切尔西女足也杀入了欧冠决赛。5月17日的女足欧冠决赛,阿布到现场观战,切尔西女足0-4被巴萨羞辱。输球后,阿布没有生气,更没有发飙。相反,他走入更衣室,面带笑容安慰球队,鼓励球队,展现了温情的一面。

根据统计,切尔西自阿布入主后一共拿到了17个冠军,分别是2座欧冠冠军、5座英超冠军、2座欧联杯冠军、5座足总杯冠军、3座联赛杯冠军,同期英超所有俱乐部中最高。英媒体将阿布比喻为AC米兰前老板贝卢斯科尼、皇马主席弗洛伦蒂诺一样的人物,这些大腕都改变了俱乐部的历史!


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