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政策解读|解读医保支付方式改革
采访专家： 中国医院协会医保分会专家委员会副主任委员、江苏省人民医院副院长-占伊扬
采编单位：《中国医疗设备》杂志社采编部-王林智、张思远
2017年国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《意见》），对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。
《意见》提出“医保支付改革方式”主要目标：
2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
为了实现《意见》中的要求，从2019年开始，国家医保局在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组付费（DRG付费）国家试点。同时为总结推广2019-2021年DRG/DIP付费国家试点的有效做法，推动医保高质量发展，促进供给侧结构性改革，维护参保人权益，国家医疗保障局于2021年11月19日制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》。
作为医保支付改革方式的实施者，医疗机构面临新的挑战。为了更好的解读《意见》和《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，实现医保在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置方面的重要杠杆作用，《中国医疗设备》杂志社邀请江苏省人民医院副院长占伊扬院长进行了专访。
占院长先后任职于江苏省人民医院医务处、医保办、院办等多个部门，现在主要分管江苏省人民医院的医保管理工作。作为全国医保领域的行业专家，占院长见证了我国基本医保制度建立和完善进程，也亲身经历了医院和医保在医改的洪流中的整个变化过程。
医保改革的“牛鼻子”：医保支付方式的改革
医保的改革是公立医院运营的方式和管理的方式的改革，占院长以从业二十多年医院医保管理者的角度提出：医保支付方式的改革是医保改革的“牛鼻子”！
众所周知，我国医保支付方式的变革，是从过去的“后付制”改革为“预付制”，如果通过原来的按项目付费、按比例报销等，无法遏制过度医疗，更推高了药品耗材价格。而国家医保支付改革就是在总额预付的基础上，实行多元复合式医保支付方式：
一：对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费；
二：对长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；
三：对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
四：对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；
五：探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务；
中国特色的医疗保障事业的本质：尽力而为，量力而行！
占院长介绍到中国特色的医疗保障事业的核心：尽力而为，量力而行！
而这八个字，也高度凝练了我国医疗保险支付方式改革的最主要原因，为了保证国家医保基金能够健康稳定运行。就是根据我国家现有的社会发展阶段和财力的状况，来用最经济、最有效的支付方式，来保障人民群众的健康和医疗的安全。这一点充分彰显我国社会主义制度的本质，人民当家作主。
为了成功实现医保支付方式的变革，加强医保基金预算管理，完善医保支付政策措施，医药卫生体制相关改革等配套政策的协同推进必不可少。
医保支付改革的核心要义：实现医务人员的医疗劳动价值
通过各种方式，挤压掉流通环节和医药价格不合理的虚高环节，而将压缩结余的资金对医护人员的劳务价值再调整，从而最大程度的激发医务人员的活力与积极性，这同时也是医保支付改革的核心要义之一。
在医疗劳动价值方面面，占院长举了不少医院中的实例，比如医生对于疑难重症病人的手术，比如危重病人的护理，比如在抗疫一线奋战的医疗工作者。
归根结底，医务人员才是我国医疗、医保等制度改革的真正实践者，充分发挥医务人员的主观能动性势在必行。
实现医疗服务收费行为规范化的必然要求：加强监管
图片
（（图片来源于网络）
第一次全国医疗保障工作会议上，国家医疗保障局局长胡静林强调：医保基金是人民的救命钱，是我们医保工作中的首要任务。当好“孙悟空”，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。
占院长认为，胡局长的指示，为我国的医保工作发展指明方向，国家医保局已经对医院的收费行为和国家的立法联系在一起，在医疗服务收费行为规范化方面，有两个行之有效的实施手段。
其一，通过大数据等手段加强监管，在这一方面占院长以南京市为例进行了说明：众所周知，南京市在医保支付方式的改革方面一直处于全国领先地位，在大数据监管方面更是开展了创新探索，例如2019年南京市医疗保障局率先在全国建立阳光监管平台，实施“招标、采购、配送、使用、结算、支付”六个环节全流程监控管理、异常数据与纪委联动，实现耗材监管阳光运行；建立每一位医务人员手机端“医保高铁”，实时显示医院医保基金运行、药品耗材使用、DRG病种组分析、医生医保服务效能等。通过“医保高铁” 对每一个医疗机构、每一个科室、每一个医生用的耗材药品和费用都能够实现全景式实时呈现，有了全覆盖的信息化监督手段，自然可以在很大程度上促进使用的规范化。
其二：DRG/DIP支付方式改革，通过DRG/DIP支付方式改革，用经济学手段营造“鲶鱼效应”竞争机制，规范耗材的合理有效使用，从而促进医疗服务收费行为规范化。
采访专家： 中国医院协会医保分会专家委员会副主任委员、江苏省人民医院副院长-占伊扬
采编单位：《中国医疗设备》杂志社采编部-王林智、张思远
2017年国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《意见》），对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。
《意见》提出“医保支付改革方式”主要目标：
2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
为了实现《意见》中的要求，从2019年开始，国家医保局在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组付费（DRG付费）国家试点。同时为总结推广2019-2021年DRG/DIP付费国家试点的有效做法，推动医保高质量发展，促进供给侧结构性改革，维护参保人权益，国家医疗保障局于2021年11月19日制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》。
作为医保支付改革方式的实施者，医疗机构面临新的挑战。为了更好的解读《意见》和《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，实现医保在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置方面的重要杠杆作用，《中国医疗设备》杂志社邀请江苏省人民医院副院长占伊扬院长进行了专访。
占院长先后任职于江苏省人民医院医务处、医保办、院办等多个部门，现在主要分管江苏省人民医院的医保管理工作。作为全国医保领域的行业专家，占院长见证了我国基本医保制度建立和完善进程，也亲身经历了医院和医保在医改的洪流中的整个变化过程。
医保改革的“牛鼻子”：医保支付方式的改革
医保的改革是公立医院运营的方式和管理的方式的改革，占院长以从业二十多年医院医保管理者的角度提出：医保支付方式的改革是医保改革的“牛鼻子”！
众所周知，我国医保支付方式的变革，是从过去的“后付制”改革为“预付制”，如果通过原来的按项目付费、按比例报销等，无法遏制过度医疗，更推高了药品耗材价格。而国家医保支付改革就是在总额预付的基础上，实行多元复合式医保支付方式：
一：对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费；
二：对长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；
三：对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
四：对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；
五：探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务；
中国特色的医疗保障事业的本质：尽力而为，量力而行！
占院长介绍到中国特色的医疗保障事业的核心：尽力而为，量力而行！
而这八个字，也高度凝练了我国医疗保险支付方式改革的最主要原因，为了保证国家医保基金能够健康稳定运行。就是根据我国家现有的社会发展阶段和财力的状况，来用最经济、最有效的支付方式，来保障人民群众的健康和医疗的安全。这一点充分彰显我国社会主义制度的本质，人民当家作主。
为了成功实现医保支付方式的变革，加强医保基金预算管理，完善医保支付政策措施，医药卫生体制相关改革等配套政策的协同推进必不可少。
医保支付改革的核心要义：实现医务人员的医疗劳动价值
通过各种方式，挤压掉流通环节和医药价格不合理的虚高环节，而将压缩结余的资金对医护人员的劳务价值再调整，从而最大程度的激发医务人员的活力与积极性，这同时也是医保支付改革的核心要义之一。
在医疗劳动价值方面面，占院长举了不少医院中的实例，比如医生对于疑难重症病人的手术，比如危重病人的护理，比如在抗疫一线奋战的医疗工作者。
归根结底，医务人员才是我国医疗、医保等制度改革的真正实践者，充分发挥医务人员的主观能动性势在必行。
实现医疗服务收费行为规范化的必然要求：加强监管
图片
（（图片来源于网络）
第一次全国医疗保障工作会议上，国家医疗保障局局长胡静林强调：医保基金是人民的救命钱，是我们医保工作中的首要任务。当好“孙悟空”，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。
占院长认为，胡局长的指示，为我国的医保工作发展指明方向，国家医保局已经对医院的收费行为和国家的立法联系在一起，在医疗服务收费行为规范化方面，有两个行之有效的实施手段。
其一，通过大数据等手段加强监管，在这一方面占院长以南京市为例进行了说明：众所周知，南京市在医保支付方式的改革方面一直处于全国领先地位，在大数据监管方面更是开展了创新探索，例如2019年南京市医疗保障局率先在全国建立阳光监管平台，实施“招标、采购、配送、使用、结算、支付”六个环节全流程监控管理、异常数据与纪委联动，实现耗材监管阳光运行；建立每一位医务人员手机端“医保高铁”，实时显示医院医保基金运行、药品耗材使用、DRG病种组分析、医生医保服务效能等。通过“医保高铁” 对每一个医疗机构、每一个科室、每一个医生用的耗材药品和费用都能够实现全景式实时呈现，有了全覆盖的信息化监督手段，自然可以在很大程度上促进使用的规范化。
其二：DRG/DIP支付方式改革，通过DRG/DIP支付方式改革，用经济学手段营造“鲶鱼效应”竞争机制，规范耗材的合理有效使用，从而促进医疗服务收费行为规范化。
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