62岁男子，呼吸急促、血压高，值班医生以为心衰，主任怒了
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62岁男子，姓莫。

莫先生3年前中风了，脑梗死，大面积脑梗死，经过2个月的治疗，命保住了，但遗留了左侧肢体瘫痪和失语的毛病。

也就是说，3年来莫先生都躺床上，右侧肢体虽然没有完全瘫痪，但也不是太利索，因为讲不了话，生活质量大不如前。

医生说，大脑控制人体的肢体活动，也控制言语、情感、意识等等，这么大面积的脑梗死，老莫能活下来已经不容易了，说不了话起不来床那也没有更好的办法，只能慢慢康复了。

3年来，老莫在很多大医院进行康复锻炼，肢体活动似乎稍微好一点，但仍然讲不了话，而且感觉人的状态越来越差，有时候不能理解妻子说的话。医生无奈告知，恐怕是血管性痴呆了。

老莫命真苦，现在起不来床，说不了话，人也半睡半醒痴呆了。

老头子都是自找的，让他吃降压药就是犟，一直不肯吃药。到头来还不是折腾死我，他倒好，躺床上什么都不用做。老莫妻子抱怨。

端屎端尿什么的都是妻子一人操办了。

可是，话又说回来了，能活下来，已经谢天谢地了，偶尔老莫也会望着妻子笑，她就觉得辛苦也值了。人活一辈子，图啥。


这次，老莫又住院了。

主要是发热，而且有些咳嗽、咳痰，自己咳痰能力还行，能咳出来到嘴边，妻子再用纸巾帮忙擦掉。医生说，是肺炎。

脑梗死后遗症的患者，由于可能存在吞咽、咳嗽功能障碍，非常容易误吸而引起肺炎，老莫就是这种情况。这3年来已经反复发生肺炎了，医生也见怪不怪了。

用了些抗生素，感觉效果不错，咳嗽咳痰少了，也没发烧了。

但这天晚上，意外发生了。

妻子喂了老莫吃完一点水果后，就躺下来休息了，没多久，老莫突然呼吸变得急促起来。

妻子见状，有些紧张，毕竟住院这么长时间都没有喘息，搞不好是病情加重了。

赶紧把值班医生喊过来。

患者刚刚在做什么？值班医生问家属。

我刚刚喂他吃了点水果，躺下没多久就喘起来了。老莫妻子也紧张，催着医生用药平喘。

他吞咽不好的，你这样喂水果很容易误吸的，误吸也会导致喘息。值班医生作出了初步评估，问刚刚吃水果有没有明显呛咳？如果有，可能是水果误吸到气管了。

没有啊，吃的时候挺顺利。老莫妻子说。以前我也是这样喂的啊，都没事。

他是不是老慢支犯了？他有老慢支的。老莫妻子又补了一句。以前吃氨茶碱可以平喘。

老莫不能言语，眼神变得有点呆滞，气喘吁吁，有点躁动。护士过来量了血压，190/110 mmHg。

好高的血压啊！


值班医生认为好端端一般不会发生老慢支加重，如果不是误吸的话，那就要警惕会不会是心力衰竭了，毕竟患者有好几年高血压病史，又中过风，这次入院做的心脏彩超看到心功能也是有受损的，突发心衰也是有可能的。

值班医生用听诊器给老莫听了心肺，发现双肺部都有少许湿罗音，听起来比之前是严重了。

应该是急性左心衰。值班医生斩钉截铁地说。患者心功能本来就不是很好，现在这么高的血压，心脏是很难把血液泵出去的，所以心脏会越来越没力气，直至衰竭了。表现为呼吸急促，听诊双肺有干湿性啰音。

但他以前从来没有心衰过的啊？老莫妻子将信将疑。

疾病都会进展的阿姨，他有高血压，而且彩超结果提示心脏功能受损，我刚刚还看了他这几天的液体入量，总的来说是入量大过出量，发生心衰的可能性很大，另外，今天一个白天才300ml的尿液，肾脏会不会有问题也不好说啊，高血压时间长也会损害肾脏的，而且这次我们复查他的血肌酐也比以前高了，搞不好心脏、肾脏都不大行了。


值班医生一番话，说的老莫妻子一愣一愣的，反应过来后就更害怕了。老头子已经中风了，躺床上了，这回又说有心衰、肾坏之类的，还能活命么？

我看他血氧饱和度也稍微低了一点，只有96%（正常98-100%），我给他吸氧吧，然后用些利尿药，把身体里面的水分都利出来，通过尿液排走，水少了、心脏的负荷就减轻了，心衰也会缓解了。

另外，再加点降压药，硝酸甘油，值班医生跟实习医生说。硝酸甘油既能够降低血压，又能增加冠脉血流，一箭双雕。实在不行再用点强心药，但强心药不是首选，患者现在心衰主要是水分太多、血压过高导致的，应该卸水、降压为主，猛用强心药只能把心脏逼上绝路，不能随便用。


药上了。

老莫的妻子一边给老莫擦汗，一边责怪自己，没能照顾好老头。

护士搬来心电监护，给老莫带上。

老莫这时候还是气喘，血压出来依旧有188/109 mmHg，心率110次/份，没有明显好转。

过了半小时，值班医生过来看病人。

一看血压好一点了，170/100 mmHg，但气喘没明显好转，就蹲下来看尿袋，问有没有尿液利出来啊。

护士说用药到现在，还没有尿出来。

要不要拍个胸片看看？老师。实习医生问值班医生。

胸片可以拍，值班医生若有所思的说。患者本来就有肺炎，但这几天感染指标下降，咳嗽咳痰减少，不大可能是肺炎加重了。刚刚我听了他双肺，呼吸音也是对称的，也不大可能是气胸或者肺不张等，这时候拍摄胸片能进一步排除这些问题。另外，我还担心一个问题。

什么问题？实习医生问。

肺栓塞。值班医生说。

肺栓塞？

是的。患者这几年都是卧床状态，下肢血管血流肯定不会太好，容易形成血栓，血栓一旦脱落就可能流入肺动脉，引起肺栓塞，就会导致气喘、缺氧等表现。严重的肺栓塞会有休克。胸片不能判断有没有肺栓塞，只有做CT增强才行。值班医生缓缓说道。


然后又加了一句，也不一定就是肺栓塞，只是一个可能而已。

现在看还是心衰可能性大，我们再用一次利尿剂，再等等，看看效果。最后他又做了决定。刚刚查看了他的心衰标志物，都是比较高的，心衰可能性很大。

于是又注射了呋塞米（一种利尿剂）20mg。

期间值班医生处理其他危重病人去了。


过了一个小时，老莫妻子忍不住又过来找医生，说到现在他都还是喘啊，还没有缓解啊，看起来似乎更差了，怎么回事啊，要不要紧。

看得出她很害怕了，说胡期间嘴唇都在发抖。

值班医生觉得不对劲，赶紧再过去瞧瞧病人，也暗暗责怪自己刚刚忘了继续跟进他的情况了，太忙了，折腾不过来。

到床旁一看，患者仍然喘息，满头大汗，血压高，心率快。

再次听诊双肺干湿性啰音都有。

这就是典型的心衰表现啊。

为什么利尿、降压效果不好呢。值班医生百思不得其解。

只好请示二线（上级医生），把二线老师叫过来。

二线刚刚在别的科室指导抢救，完了后接到值班医生电话，就又匆匆赶过来。

到了老莫床旁，二线老师听完了值班医生病史汇报，沉思片刻，然后听诊了患者心肺。问了液体出入量，得知尿量偏少了今天。

于是掀开患者被子，露出患者腹部。

二线老师看了一眼后，又蹲下来看了看尿袋，脸色就不大对劲了。

你检查病人膀胱了吗？问值班医生。

没，没有。值班医生感觉气氛不对，手心冒汗了。悔恨自己刚刚瞎忙了，居然忘了查看患者腹部情况，光听心肺了。

你自己好好再看看患者肚子，叩击一下膀胱。二线退了下来，不冷不热地说了一句。

值班医生硬着头皮掀开患者被子，一看，我靠！

患者下腹部膨隆比较明显。

这是什么情况？

叩击一下。二线老师在旁边说。然后补充了一句，轻点，别把膀胱叩破了。

啥？膀胱？这下腹部膨隆难道是膀胱吗？膀胱这么大？为什么？难道尿潴留了？怎么会尿潴留呢？有尿管的啊？值班医生心理一千头草泥马奔跑而来，思绪快速而有些凌乱飞转。

手摸上患者下腹部，轻轻叩了叩，浊音，看起来这下腹部里面应该是液体啊。

难道真的是膀胱尿液造成的尿潴留么？值班医生不敢相信自己所见所摸。

二线老师缓缓说，我看到患者这尿管有沉渣，尿液也偏浑浊，这样的尿管非常容易堵塞，如果它真的是堵塞了，他尿液出不来，那就是尿潴留了。患者这几天都有接近2000ml的尿液，就今天只有300ml，你不觉得可疑么？如果真的是尿潴留了，他当然难受，他都快憋死了啊！


老莫虽然不能言语，但是尿潴留导致的难受，他是能确切感受的啊，所以会气促，会大汗淋漓，会血压高，俗语说活人不能被尿憋死，但如果堵住了尿管不让尿排出来，那就糟糕透顶了。


二线老师把值班医生叫到门外，好好教训了一番。

然后让护士过来冲洗膀胱。

一冲洗，果然是尿管阻塞了。

天啊！

通畅后，源源不断引出尿液，没几下就快1000ml了。护士眼睛都瞪大了。今晚她也有责任，她没有及时发现患者尿管堵塞。

患者或许有心衰，但这个心衰都是叫这尿给憋得，你如果早点翻开被子看看他小JJ，看看尿管，看看腹部，何至于此？二线老师继续说。

护士听到小JJ几个字，差点没憋住笑了出来。

但这场合，谁也笑不出来。

不到2分钟，老莫气促逐步缓解，血压也下来了。汗水也少了。

安静了。

危险解除了。

如果不是二线老师及时发现，继续按照心衰处理，继续用利尿剂，尿会越积越多，但都憋在膀胱里，出不来，因为尿液有些沉渣，堵住了尿管，这真是要命啊。

值班医生后背湿透来了，脸红耳赤。

医生这行业，一毫一丝都不能偏差，很多细节不能遗漏，否则，错误即将酿成。老莫妻子也很通情达理，这段时间她也知道医生们有多累，为了治疗他老头子的病也是煞费苦心，并没有追究值班医生。

但这种事情，别人不追究，自己会记一辈子。

祝好。



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