#悠仔的数学启蒙# 2.27数学脑 基础篇三
一、熄灯 一多对应？第一道题房间排列整齐 正好2对1 悠仔做的很快 直接就可以看出A对应B的6层 而B还多一层；第二道题 房间排列混乱 悠仔就想当然了；
二、同样的速度 以前做过类似的题 这次悠仔就直接两只手各用一根手指 每次走一格 做的很好 最后一道题他直接说出答案 说两边路是对称的 但妈妈看了下 觉得他是蒙的。。
三、一刀切开 考察截面图和投影图的知识 悠仔做的很好 积木截面的颜色都注意到了。
2.28数学脑 基础篇三
一、计算零钱 悠仔做的很好很快 不需要按解说里的对几种面额一一验证 是直接算出来的；
二、排队问题 不要忘记自己 不难；
三、差数应用 简单和差 第一道题悠仔开始不会做 妈妈画了大概的线段图 看图后做对；第二道题 AB和800 A比B多100 没有画图 他猜出了答案450 350；
四、代换推理 比一年前有进步 两边有相同物品的题目 当时他还不会用抵消法 这次妈妈没有讲 他就自己做对了。
#洪恩识字解锁题#4*9 悠仔做法是18+18 妈妈说她的做法是4个10再减4；8*9 这次悠仔的做法是8个10再减8
3.1数学脑 基础篇三
一、考察长方体展开图 增加了颜色 涉及两方面信息 一是展开图能否组成长方体、二是黑白面的顺序是否正确 悠仔都能考虑到 做的很好；
二、抽积木 悠仔的考虑点是抽走的积木本身上面没有积木块或者抽走后 能形成“门洞” 八个题目中只一道题少选了一项；
三、变换队形 下一个排头 一次移动的很简单 两次移动的稍微有些绕；
四、移动格子 第一题简单 悠仔可以一眼看出来；第二题需要数格子 687 再判断怎么移动。
3.2数学脑 基础篇三
一、分流 第一题悠仔的思路是图形对称 所以a和e一样 bd也都是1；但第二题图形不对称 没法用这种方法 还是需要一步步推理 妈妈提示悠仔可以从最上面的岔口向下一层层分析 也可以结合已有条件 适当的由下而上；
二、传球游戏 开始悠仔觉得题目太绕了 妈妈引导他把复杂的条件简化 分析对A来说少3多1就相当于少2 这样悠仔就做对了 第二题的时候他就学会了先简化条件 妈妈增加了难度 问他两次传球后的变化 他也做对了；
三、增速为2 对他理解有些难 先是忘了2倍的概念 再者受条件迷惑 开始算糖果具体的数量 1 2 4 8 16 32 64 128。。
四、集章卡 根据购物返利编写 悠仔做的很好 妈妈改编了题目“买260日元可以获得几个章？” “已买180日元 再买多少可以再获得一个章”他也做的很好。
#生活中的数学# 晚上吃馄饨 跟悠仔讨论了20个能不能平均分给3个人 20个平均分给4个人、5个人等。
3.3数学脑 基础篇三
一、先翻转再旋转 妈妈觉得很难 但悠仔做的很好 他说能想出翻转的样子 然后再旋转 第一页的题妈妈对于1245这四道题 可以用排除法做对(就是选项里有两个选项都是可以旋转的同一个图形)；第二页的题 悠仔说25是直接上下翻转(妈妈觉得很厉害 因为自己没看出来。。) 其他题左右翻转再旋转 同时有的选项跟原图不符 他直接就排除掉了。
二、立体图形的最近和最远点 难点在于脑海中构建出立体图形 而不要被平面图上的长短关系误导 要想出长方体底面是个正方形 悠仔开始理解不了 需要妈妈引导 第二页题做的不错。
3.4数学脑 基础篇三
一、增加特殊规则的迷宫 需要不断试错 悠仔比过去有耐心 走错了会退回去再找；
二、按规则填数字 第一页的题悠仔做对有运气的成分 妈妈说要作适当的逻辑推理 知道从哪里入手 只能填哪个数字；第二页的题 悠仔就有了分析的意识 知道要分别去凑11、10、9；
三、图形旋转 悠仔总体做的不错 可以看出题目考察的是图形动态旋转 但大部分题都是顺时针旋转 导致有一道题妈妈和悠仔没仔细看选项 也以为是顺时针选项。。
3.5数学脑 基础篇三
一、比较面积 数小方格 悠仔没有一格格的数 而是在大正方形是16个小正方形的基础上 直接16-1 16-2；
二、轴对称图形 不需要借助镜子 可以直接找到对应点 但是控笔不好 线画不直；
三、石头剪刀布 考察规律 悠仔很开心的念叨着做了出来；
四、平均分配 6分3 4分2等 不难。
附图：北京古代建筑博物馆里的国宝级藻井(隆福寺搬来的)
一、熄灯 一多对应？第一道题房间排列整齐 正好2对1 悠仔做的很快 直接就可以看出A对应B的6层 而B还多一层；第二道题 房间排列混乱 悠仔就想当然了；
二、同样的速度 以前做过类似的题 这次悠仔就直接两只手各用一根手指 每次走一格 做的很好 最后一道题他直接说出答案 说两边路是对称的 但妈妈看了下 觉得他是蒙的。。
三、一刀切开 考察截面图和投影图的知识 悠仔做的很好 积木截面的颜色都注意到了。
2.28数学脑 基础篇三
一、计算零钱 悠仔做的很好很快 不需要按解说里的对几种面额一一验证 是直接算出来的；
二、排队问题 不要忘记自己 不难；
三、差数应用 简单和差 第一道题悠仔开始不会做 妈妈画了大概的线段图 看图后做对；第二道题 AB和800 A比B多100 没有画图 他猜出了答案450 350；
四、代换推理 比一年前有进步 两边有相同物品的题目 当时他还不会用抵消法 这次妈妈没有讲 他就自己做对了。
#洪恩识字解锁题#4*9 悠仔做法是18+18 妈妈说她的做法是4个10再减4；8*9 这次悠仔的做法是8个10再减8
3.1数学脑 基础篇三
一、考察长方体展开图 增加了颜色 涉及两方面信息 一是展开图能否组成长方体、二是黑白面的顺序是否正确 悠仔都能考虑到 做的很好；
二、抽积木 悠仔的考虑点是抽走的积木本身上面没有积木块或者抽走后 能形成“门洞” 八个题目中只一道题少选了一项；
三、变换队形 下一个排头 一次移动的很简单 两次移动的稍微有些绕；
四、移动格子 第一题简单 悠仔可以一眼看出来；第二题需要数格子 687 再判断怎么移动。
3.2数学脑 基础篇三
一、分流 第一题悠仔的思路是图形对称 所以a和e一样 bd也都是1；但第二题图形不对称 没法用这种方法 还是需要一步步推理 妈妈提示悠仔可以从最上面的岔口向下一层层分析 也可以结合已有条件 适当的由下而上；
二、传球游戏 开始悠仔觉得题目太绕了 妈妈引导他把复杂的条件简化 分析对A来说少3多1就相当于少2 这样悠仔就做对了 第二题的时候他就学会了先简化条件 妈妈增加了难度 问他两次传球后的变化 他也做对了；
三、增速为2 对他理解有些难 先是忘了2倍的概念 再者受条件迷惑 开始算糖果具体的数量 1 2 4 8 16 32 64 128。。
四、集章卡 根据购物返利编写 悠仔做的很好 妈妈改编了题目“买260日元可以获得几个章？” “已买180日元 再买多少可以再获得一个章”他也做的很好。
#生活中的数学# 晚上吃馄饨 跟悠仔讨论了20个能不能平均分给3个人 20个平均分给4个人、5个人等。
3.3数学脑 基础篇三
一、先翻转再旋转 妈妈觉得很难 但悠仔做的很好 他说能想出翻转的样子 然后再旋转 第一页的题妈妈对于1245这四道题 可以用排除法做对(就是选项里有两个选项都是可以旋转的同一个图形)；第二页的题 悠仔说25是直接上下翻转(妈妈觉得很厉害 因为自己没看出来。。) 其他题左右翻转再旋转 同时有的选项跟原图不符 他直接就排除掉了。
二、立体图形的最近和最远点 难点在于脑海中构建出立体图形 而不要被平面图上的长短关系误导 要想出长方体底面是个正方形 悠仔开始理解不了 需要妈妈引导 第二页题做的不错。
3.4数学脑 基础篇三
一、增加特殊规则的迷宫 需要不断试错 悠仔比过去有耐心 走错了会退回去再找；
二、按规则填数字 第一页的题悠仔做对有运气的成分 妈妈说要作适当的逻辑推理 知道从哪里入手 只能填哪个数字；第二页的题 悠仔就有了分析的意识 知道要分别去凑11、10、9；
三、图形旋转 悠仔总体做的不错 可以看出题目考察的是图形动态旋转 但大部分题都是顺时针旋转 导致有一道题妈妈和悠仔没仔细看选项 也以为是顺时针选项。。
3.5数学脑 基础篇三
一、比较面积 数小方格 悠仔没有一格格的数 而是在大正方形是16个小正方形的基础上 直接16-1 16-2；
二、轴对称图形 不需要借助镜子 可以直接找到对应点 但是控笔不好 线画不直；
三、石头剪刀布 考察规律 悠仔很开心的念叨着做了出来；
四、平均分配 6分3 4分2等 不难。
附图：北京古代建筑博物馆里的国宝级藻井(隆福寺搬来的)
EMC设计攻略（5）— 开关电源变压器关关gG

开关电源的变压器EMC设计
对于带变压器拓扑结构的开关电源来说，变压器的电磁兼容性(EMC)设计对整个开关电源的EMC水平影响较大。本文以一款反激式开关电源为例，阐述了其传导共模干扰的产生、传播机理。根据噪声活跃节点平衡的思想，提出了一种新的变压器EMC设计方法。通过实验验证，与传统的设计方法相比，该方法对传导电磁干扰(EMI)的抑制能力更强，且能降低变压器的制作成本和工艺复杂程度。本方法同样适用于其他形式的带变压器拓扑结构的开关电源。
随着功率半导体器件技术的发展，开关电源高功率体积比和高效率的特性使得其在现代军事、工业和商业等各级别的仪器设备中得到广泛应用，并且随着时钟频率的不断提高，设备的电磁兼容性(EMC)问题引起人们的广泛关注。EMC设计已成为开关电源开发设计中必不可少的重要环节。
传导电磁干扰(EMI)噪声的抑制必须在产品开发初期就加以考虑。通常情况下，加装电源线滤波器是抑制传导EMI的必要措施l1l。但是，仅仅依靠电源输入端的滤波器来抑制干扰往往会导致滤波器中元件的电感量增加和电容量增大。而电感量的增加使体积增加；电容量的增大受到漏电流安全标准的限制。电路中的其他部分如果设计恰当也可以完成与滤波器相似的工作。本文提出了变压器的噪声活跃节点相位干燥绕法，这种设计方法不仅能减少电源线滤波器的体积，还能降低成本。
1 反激式开关电源的共模传导干扰
电子设备的传导噪声干扰指的是：设备在与供电电网连接工作时以噪声电流的形式通过电源线传导到公共电网环境中去的电磁干扰。传导干扰分为共模干扰与差模干扰两种。共模干扰电流在零线与相线上的相位相等；差模干扰电流在零线与相线上的相位相反。差模干扰对总体传导干扰的贡献较小，且主要集中在噪声频谱低频端，较容易抑制；共模干扰对传导干扰的贡献较大，且主要处在噪声频谱的中频和高频频段。对共模传导干扰的抑制是电子设备传导EMC设计中的难点，也是最主要的任务。
反激式开关电源的电路中存在一些电压剧变的节点。和电路中其他电势相对稳定的节点不同，这些节点的电压包含高强度的高频成分[2]。这些电压变化十分活跃的节点称为噪声活跃节点。噪声活跃节点是开关电源电路中的共模传导干扰源，它作用于电路中的对地杂散电容就产生共模噪声电流M 。而电路中对EMI影响较大的对地杂散电容有：功率开关管的漏极对地的寄生电容C 变压器的主边绕组对副边绕组的寄生电容Cp ；变压器的副边回路对地的寄生电容C 变压器主、副边绕组对磁芯的寄生电容C。 、C 以及变压器磁芯对地的寄生电容C? 这些寄生电容在电路中的分布如图1所示。
图l中的共模电流， 在电路中的耦合途径主要有3条：从噪声源—— 功率开关管的d极通过C耦合到地；从噪声源通过c。 耦合到变压器次级电路，再通过C 耦合到地；从变压器的前、次级线圈通过C?C 耦合到变压器磁芯，再通过C 耦合到地。这3种电流是构成共模噪声电流(图1中的黑色箭头所示)的主要因素。共模电流通过电源线输入端的地线回流，从而被LISN取样测量得到。
2 隔离变压器的EMC设计
2．1 传统变压器EMC设计
共模噪声的耦合除了通过场效应管d极对地这条途径外，开关管d极的噪声电压通过变压器的寄生电容将噪声电流耦合到变压器副边绕组所在的回路，再通过次级回路对地的寄生电容耦合到地也是共模电流产生的途径。因此设法减小从变压器主边绕组传递到副边绕组间的共模电流是一种有效的EMC设计方法。传统的变压器EMC设计方法是在两绕组间添加隔离层[3]，如图2所示。
金属隔离层直接连接地线的设计会增大共模噪声电流，使EMC性能变差。隔离层应该是电路中电位稳定的节点，比如将图2中的隔离层连接到电路前级的负极就是一个很好的接法。这样的连接能把原本流向大地的共模电流有效分流，从而大大降低电源线的传导噪声发射水平。
2．2 节点相位平衡法
在电路中，噪声电压活跃节点并不是单一的。以本文分析的电路为例：除功率开关管的d极外，变压器前级绕组的另一端U 也是一个噪声电压活跃节点，而且节点电压的变化方向与场管的d极电压情况相反。所以变压器次级绕组的两端是相位相反的噪声电压活跃节点。图3所示的是采用节点相位平衡法后，变压器骨架上的线圈分布情况。
变压器骨架最内层是前级绕组线圈的一半，与功率开关管的d极相连；中间层的线圈是次级绕组；最外层是前级绕组的另一半，与节点U． 相连。由于噪声电流主要通过前后级线圈层之间的寄生电容耦合，把前、后级线圈方向相反的噪声活跃节点成对地绕在内外层相对位置就能使大部分的噪声电流相互抵消，大大降低了最终耦合到次级的噪声电流的强度。
本文讨论的电路中还存在前级电路和次级电路的辅助电源，它们也是由绕在变压器上的独立线圈提供能量的。这两级辅助线圈的存在给噪声电流的传播提供了额外的途径。辅助线圈是为了控制电路的供电设计的。尽管控制电路本身的功率很小，但它们的存在却增大了电路对地的寄生电容，从而分担了一部分把共模噪声从活跃节点耦合到地的工作。然而把这些绕组夹在前级线圈和次级线圈的绕组中间就能增大前后级绕组的距离，从而它们的层间寄生电容就减小了，噪声电流就能相应减小。因此，变压器绕制的最终方法应如图4所示。从内到外的线圈绕组依次是：前级绕组的一半、辅助绕组的一半、后级绕组、辅助绕组的另一半和前级绕组的另一半。
3 实验部分
变压器改进绕法对开关电源的传导EMC性能提高的有效性可以通过实验得到验证。
3．1 实验方法
实验按照文献[43中的电压法进行。频段范围为0．15～30 MHz；频谱分析仪的检波方式为准峰值检波；测量带宽为9 kHz；频谱横轴(频率)取对数形式；噪声信号的单位为dB／~Vl5j
3．2 实验结果
下图为变压器设计改进前后实验样品的传导噪声频谱对比。
图5中的上下两条平行折线分别为国际无线电干扰特别委员会(简称CISPR)颁布的CISPR22标准中b级要求的准峰值检波限值和平均值检波限值；而曲线为开关电源的传导噪声频谱。从实验结果可以看出：与传统方法相比，新方法有着更出色的对共模噪声电流的抑制能力，尤其在中频1～ 5MHz的频段。在较低频段，电源线上的传导干扰主要是差模电流引起的；而在中高频段，共模电流起主要作用。而本文提出的方法对共模电流的抑制较强，实验和理论是相符合的。在10 MHz以上的频段，主要由电路中的其他寄生参数决定EMC性能，与变压器关系不大。
4 结束语
开关电源电路中的噪声活跃节点是电路中的共模噪声源。要降低开关电源的传导干扰水平，实际上是减小共模电流强度、增大噪声源的对地阻抗。在传统的隔离式EMC设计中，隔离层连接到电路中电位稳定的节点上(如：变压器前级的负极)要比直接连到地线对EMI干扰的抑制更有效。
开关电源电路中的噪声活跃节点通常都是成对存在的，这些成对节点之间的相位相反，利用这一特点活跃节点相位平衡绕法对EMI抑制的有效性高于传统的隔离式设计。由于不需要添加隔离金属层，变压器的体积与成本都能被有效减小或降低。
— END —❤️
共和国之关gG https://t.cn/8FKXuSs

开关电源的变压器EMC设计
对于带变压器拓扑结构的开关电源来说，变压器的电磁兼容性(EMC)设计对整个开关电源的EMC水平影响较大。本文以一款反激式开关电源为例，阐述了其传导共模干扰的产生、传播机理。根据噪声活跃节点平衡的思想，提出了一种新的变压器EMC设计方法。通过实验验证，与传统的设计方法相比，该方法对传导电磁干扰(EMI)的抑制能力更强，且能降低变压器的制作成本和工艺复杂程度。本方法同样适用于其他形式的带变压器拓扑结构的开关电源。
随着功率半导体器件技术的发展，开关电源高功率体积比和高效率的特性使得其在现代军事、工业和商业等各级别的仪器设备中得到广泛应用，并且随着时钟频率的不断提高，设备的电磁兼容性(EMC)问题引起人们的广泛关注。EMC设计已成为开关电源开发设计中必不可少的重要环节。
传导电磁干扰(EMI)噪声的抑制必须在产品开发初期就加以考虑。通常情况下，加装电源线滤波器是抑制传导EMI的必要措施l1l。但是，仅仅依靠电源输入端的滤波器来抑制干扰往往会导致滤波器中元件的电感量增加和电容量增大。而电感量的增加使体积增加；电容量的增大受到漏电流安全标准的限制。电路中的其他部分如果设计恰当也可以完成与滤波器相似的工作。本文提出了变压器的噪声活跃节点相位干燥绕法，这种设计方法不仅能减少电源线滤波器的体积，还能降低成本。
1 反激式开关电源的共模传导干扰
电子设备的传导噪声干扰指的是：设备在与供电电网连接工作时以噪声电流的形式通过电源线传导到公共电网环境中去的电磁干扰。传导干扰分为共模干扰与差模干扰两种。共模干扰电流在零线与相线上的相位相等；差模干扰电流在零线与相线上的相位相反。差模干扰对总体传导干扰的贡献较小，且主要集中在噪声频谱低频端，较容易抑制；共模干扰对传导干扰的贡献较大，且主要处在噪声频谱的中频和高频频段。对共模传导干扰的抑制是电子设备传导EMC设计中的难点，也是最主要的任务。
反激式开关电源的电路中存在一些电压剧变的节点。和电路中其他电势相对稳定的节点不同，这些节点的电压包含高强度的高频成分[2]。这些电压变化十分活跃的节点称为噪声活跃节点。噪声活跃节点是开关电源电路中的共模传导干扰源，它作用于电路中的对地杂散电容就产生共模噪声电流M 。而电路中对EMI影响较大的对地杂散电容有：功率开关管的漏极对地的寄生电容C 变压器的主边绕组对副边绕组的寄生电容Cp ；变压器的副边回路对地的寄生电容C 变压器主、副边绕组对磁芯的寄生电容C。 、C 以及变压器磁芯对地的寄生电容C? 这些寄生电容在电路中的分布如图1所示。
图l中的共模电流， 在电路中的耦合途径主要有3条：从噪声源—— 功率开关管的d极通过C耦合到地；从噪声源通过c。 耦合到变压器次级电路，再通过C 耦合到地；从变压器的前、次级线圈通过C?C 耦合到变压器磁芯，再通过C 耦合到地。这3种电流是构成共模噪声电流(图1中的黑色箭头所示)的主要因素。共模电流通过电源线输入端的地线回流，从而被LISN取样测量得到。
2 隔离变压器的EMC设计
2．1 传统变压器EMC设计
共模噪声的耦合除了通过场效应管d极对地这条途径外，开关管d极的噪声电压通过变压器的寄生电容将噪声电流耦合到变压器副边绕组所在的回路，再通过次级回路对地的寄生电容耦合到地也是共模电流产生的途径。因此设法减小从变压器主边绕组传递到副边绕组间的共模电流是一种有效的EMC设计方法。传统的变压器EMC设计方法是在两绕组间添加隔离层[3]，如图2所示。
金属隔离层直接连接地线的设计会增大共模噪声电流，使EMC性能变差。隔离层应该是电路中电位稳定的节点，比如将图2中的隔离层连接到电路前级的负极就是一个很好的接法。这样的连接能把原本流向大地的共模电流有效分流，从而大大降低电源线的传导噪声发射水平。
2．2 节点相位平衡法
在电路中，噪声电压活跃节点并不是单一的。以本文分析的电路为例：除功率开关管的d极外，变压器前级绕组的另一端U 也是一个噪声电压活跃节点，而且节点电压的变化方向与场管的d极电压情况相反。所以变压器次级绕组的两端是相位相反的噪声电压活跃节点。图3所示的是采用节点相位平衡法后，变压器骨架上的线圈分布情况。
变压器骨架最内层是前级绕组线圈的一半，与功率开关管的d极相连；中间层的线圈是次级绕组；最外层是前级绕组的另一半，与节点U． 相连。由于噪声电流主要通过前后级线圈层之间的寄生电容耦合，把前、后级线圈方向相反的噪声活跃节点成对地绕在内外层相对位置就能使大部分的噪声电流相互抵消，大大降低了最终耦合到次级的噪声电流的强度。
本文讨论的电路中还存在前级电路和次级电路的辅助电源，它们也是由绕在变压器上的独立线圈提供能量的。这两级辅助线圈的存在给噪声电流的传播提供了额外的途径。辅助线圈是为了控制电路的供电设计的。尽管控制电路本身的功率很小，但它们的存在却增大了电路对地的寄生电容，从而分担了一部分把共模噪声从活跃节点耦合到地的工作。然而把这些绕组夹在前级线圈和次级线圈的绕组中间就能增大前后级绕组的距离，从而它们的层间寄生电容就减小了，噪声电流就能相应减小。因此，变压器绕制的最终方法应如图4所示。从内到外的线圈绕组依次是：前级绕组的一半、辅助绕组的一半、后级绕组、辅助绕组的另一半和前级绕组的另一半。
3 实验部分
变压器改进绕法对开关电源的传导EMC性能提高的有效性可以通过实验得到验证。
3．1 实验方法
实验按照文献[43中的电压法进行。频段范围为0．15～30 MHz；频谱分析仪的检波方式为准峰值检波；测量带宽为9 kHz；频谱横轴(频率)取对数形式；噪声信号的单位为dB／~Vl5j
3．2 实验结果
下图为变压器设计改进前后实验样品的传导噪声频谱对比。
图5中的上下两条平行折线分别为国际无线电干扰特别委员会(简称CISPR)颁布的CISPR22标准中b级要求的准峰值检波限值和平均值检波限值；而曲线为开关电源的传导噪声频谱。从实验结果可以看出：与传统方法相比，新方法有着更出色的对共模噪声电流的抑制能力，尤其在中频1～ 5MHz的频段。在较低频段，电源线上的传导干扰主要是差模电流引起的；而在中高频段，共模电流起主要作用。而本文提出的方法对共模电流的抑制较强，实验和理论是相符合的。在10 MHz以上的频段，主要由电路中的其他寄生参数决定EMC性能，与变压器关系不大。
4 结束语
开关电源电路中的噪声活跃节点是电路中的共模噪声源。要降低开关电源的传导干扰水平，实际上是减小共模电流强度、增大噪声源的对地阻抗。在传统的隔离式EMC设计中，隔离层连接到电路中电位稳定的节点上(如：变压器前级的负极)要比直接连到地线对EMI干扰的抑制更有效。
开关电源电路中的噪声活跃节点通常都是成对存在的，这些成对节点之间的相位相反，利用这一特点活跃节点相位平衡绕法对EMI抑制的有效性高于传统的隔离式设计。由于不需要添加隔离金属层，变压器的体积与成本都能被有效减小或降低。
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【问题3】该患者临床表现及影像学检查均提示左股骨下段恶性肿瘤，但恶性骨肿瘤的诊断必须遵循临床-影像-病理三结合的原则，因此有必要获取肿瘤组织行病理检查以明确诊断。
知识点
骨肿瘤的病理活检方法
1.穿刺活检 微创，并发症少，活检通道应选择在设计好的手术切口上，手术时可完整切除活检通道，减少污染，减少保肢术的局部复发率。目前常在B 超或CT 引导下穿刺活检，阳性率在85%以上。
2.切开活检 可直观观察到肿瘤，阳性率高，但易造成局部肿瘤污染，给保肢造成困难，只有在穿刺活检阴性，但临床上考虑恶性肿瘤时选用。
3.切除活检 一般适用于良性肿瘤，或者是浅表范围小的肿物，完整切除后行病理检查。
该患者选用了穿刺活检术，术后病理结果（图3-13-13）：（左股骨下段病灶穿刺组织）恶性肿瘤，考虑骨肉瘤。
图3-13-13 术后病理切片
知识点
骨肉瘤的病理表现及分类
1.病理表现 骨肉瘤病理表现为含大量肉瘤样基质，部分标本看不到肿瘤骨样组织，只有胶原条索，包以肿瘤细胞。肿瘤生长不太旺盛的区域只有细胞的间质。有的肿瘤主要是新生的软骨和不典型的棱形细胞。骨肉瘤的病理分型可分为四型：第一型主要是骨样组织；第二型骨样组织和骨组织并存；第三型没有骨样组织和骨组织，只有胶原纤维；第四型很少见，其主要成分为软骨细胞和形态不一、分化不良的肿瘤细胞。
2.病理学分类 2002 年WHO 根据肿瘤发生的部位、生长特性、分化程度及预后情况等对骨肉瘤进行重新分类。
（1）普通型
成软骨细胞型
成纤维细胞型
成骨细胞型
（2）毛细血管扩张型
（3）小细胞型
（4）低度恶性中央型
（5）继发性骨肉瘤
（6）骨旁型
（7）骨膜型
（8）高度恶性表面型
【问题4】恶性骨肿瘤的诊断除了临床、影像学和病理三结合确诊外，在治疗前还需进一步临床分期，对于选择治疗方法、判断疗效和预后有重要作用。临床上恶性骨肿瘤常用的分期是什么？
思路：目前临床上最常用Enneking 分期。1977 年Enneking 首次提出了骨与软组织肿瘤的分期系统，1980 年被美国癌症联合会和骨肿瘤协会正式采用，现在已经被广泛应用于临床。此系统包含了影响肿瘤预后的重要因素，按渐进加重的顺序进行分期，它以肿瘤的组织学分级、病灶范围、有无转移为基础，能指导手术及辅助治疗方法的选择。
知识点
恶性骨肿瘤的Enneking 分期
恶性骨肿瘤的Enneking 分期，是肌肉骨骼系统肿瘤最常用的外科分期，基本内容是根据肿瘤的外科分级（G）、外科部位（T）和有无转移（M）进行分期。G 代表病理分级，良性肿瘤为G0，低度恶性G1，高度恶性G2；T 代表肿瘤与解剖间室的关系，T1 间室内，T2 间室外；M 代表转移情况，M0 表示无转移，M1 表示有转移。
Ⅰ期为低度恶性骨肿瘤，分化较好、有丝分裂少见、非典型细胞不多，无远处转移；Ⅱ期为高度恶性骨肿瘤，分化较差、有丝分裂率高、细胞/基质比率高，无远处转移。还可根据病灶的范围对Ⅰ、Ⅱ期进一步分期。ⅠA、ⅡA 期的肿瘤其病灶局限于边界完好的解剖间室中。解剖间室指的是能阻隔肿瘤生长的自然解剖屏障，如皮质骨、关节软骨、筋膜间隔或关节囊。ⅠB、ⅡB 期的肿瘤已突破其原发间室。任何肿瘤，无论其原发病灶的大小或组织分级如何，只要出现转移灶即定义为Ⅲ期肿瘤，对淋巴结转移、远处转移未做区分，因为两种情况下预后均差（表3-13-1）。
表3-13-1 恶性骨肿瘤的Enneking 分期
该患者的肿瘤分期：病理报告左股骨下段骨肉瘤为高度恶性，肿瘤侵犯间室外，局部及远处未见转移灶。因此，该患者Enneking 分期为ⅡB。
【问题5】治疗选择：患者诊断为左股骨下段骨肉瘤（EnnekingⅡB），治疗上如何选择？是单纯手术治疗还是配合化疗，是先手术后化疗或是先化疗后手术，术后继续化疗，如需化疗又如何进行？
1.新辅助化疗
骨肉瘤是一种高度恶性骨肿瘤，20 世纪70 年代前传统的治疗方法为根治性截肢术，但80%的患者1～2 年内死于肺转移，5 年生存率小于20%。随着新辅助化疗的广泛推广应用，化疗药物的不断出现，化疗方案的不断完善，以手术为主，化疗以及区域性介入化疗，联合放疗、免疫生物治疗等综合治疗，骨肉瘤的5 年生存率已达到50%～70%。
知识点
骨肉瘤的新辅助化疗
1.骨肉瘤的新辅助化疗 指在活检之后、肿瘤切除之前，给予有效的术前化疗。之后经临床观察，影像学、病理组织学评估，确定化疗疗效，以指导手术方案的选择，术后化疗药、化疗时间的确定。
新辅助化疗有利于及时杀灭全身微小转移灶；缩小局部肿瘤的体积和范围，提高保肢成功率；早期识别高危病例；改善患者的预后。
2.常用的化疗药物 有甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、异环磷酰胺（IFO）、长春新碱（VCR）等。
3.给药途径 静脉化疗、动脉化疗、双途径化疗、高温局部隔离灌注化疗（HILP），以及选择性肿瘤营养血管灌注化疗+栓塞（TACE）等。临床上以静脉化疗应用最多。
4.化疗疗效的评判标准 ①临床评估：疼痛缓解，肿瘤体积缩小、水肿消退，与周围组织界限清楚；②影像学评估：肿瘤不同程度缩小，成骨增加，边界变清晰；③血清碱性磷酸酶降低或恢复正常；④组织学评估：在切除的肿瘤标本中根据预先设计的多点取材，计算坏死肿瘤细胞的百分率，肿瘤细胞坏死率＞90%，为化疗反应良好；＜90%为化疗反应不佳。肿瘤细胞的坏死率已作为判断术前化疗有效性的金指标。
该患者严格进行以阿霉素为主的新辅助化疗，化疗反应良好。
2.手术治疗
手术方案主要根据术前化疗的效果及肿瘤的外科分期（Enneking 分期）而定。四肢骨肉瘤手术主要分为保肢手术和截肢手术。位于尺骨、腓骨、肩胛骨翼、髂骨翼和肋骨的骨肉瘤，切除后无需重建。骨盆骨肉瘤手术切除复杂，主要为半骨盆截肢或内半骨盆切除术。一般情况下，切除髂骨或耻骨无需重建；若髋臼受累，重建可采用异体骨、马鞍式关节、定制和组配式人工半骨盆等技术。
知识点
骨肉瘤的手术治疗
1.保肢手术 保肢手术的关键在肿瘤能广泛完整切除，难点在重建。保肢应建立在生存的基础上，一旦局部复发，不要轻易尝试二次保肢。
（1）适应证：患者骨骼发育成熟或接近成熟者（14 岁以上）；Enneking 分期ⅡA 期或对化疗反应好的ⅡB 期肿瘤；重要神经、血管未受累；局部软组织条件允许，可以达到广泛切除的外科边界；术后预计功能优于义肢；患者有强烈的保肢愿望。
（2）瘤段切除：原则上要求做到根治或广泛切除，以防止局部复发、远处转移。切除的组织应包括肿瘤骨和周围的软组织，强调“无瘤操作”概念，一切操作均需在周围健康组织中进行，截骨平面一般应距骨肉瘤两端5～7cm。
（3）功能重建：目前常用的方法有：人工假体置换（旋转铰链式假体、可调式假体、可延长假体等），肿瘤骨灭活再植，异体骨+人工假体置换术、异体骨关节移植等。
2.截肢术 包括高位截肢和关节离断术，适用于对化疗不敏感的ⅡB 期或不伴肺外转移的ⅢA 期患者。
3.肺转移瘤的手术治疗 肺转移瘤清扫术的适应证是：原发瘤已切除，无肺外转移；经过正规化疗，肺转移瘤对胸腔相邻脏器无侵犯，每侧肺转移瘤最好不超过5 个，病人能耐受手术。
该患者符合保肢手术指征，因此行股骨远端骨肉瘤瘤段切除+人工肿瘤可延长式膝关节假体置换术。术后病理诊断为：成骨细胞型骨肉瘤。患者术后继续化疗。随访期间，患肢功能良好。【诊疗流程】
知识点
骨肿瘤的病理活检方法
1.穿刺活检 微创，并发症少，活检通道应选择在设计好的手术切口上，手术时可完整切除活检通道，减少污染，减少保肢术的局部复发率。目前常在B 超或CT 引导下穿刺活检，阳性率在85%以上。
2.切开活检 可直观观察到肿瘤，阳性率高，但易造成局部肿瘤污染，给保肢造成困难，只有在穿刺活检阴性，但临床上考虑恶性肿瘤时选用。
3.切除活检 一般适用于良性肿瘤，或者是浅表范围小的肿物，完整切除后行病理检查。
该患者选用了穿刺活检术，术后病理结果（图3-13-13）：（左股骨下段病灶穿刺组织）恶性肿瘤，考虑骨肉瘤。
图3-13-13 术后病理切片
知识点
骨肉瘤的病理表现及分类
1.病理表现 骨肉瘤病理表现为含大量肉瘤样基质，部分标本看不到肿瘤骨样组织，只有胶原条索，包以肿瘤细胞。肿瘤生长不太旺盛的区域只有细胞的间质。有的肿瘤主要是新生的软骨和不典型的棱形细胞。骨肉瘤的病理分型可分为四型：第一型主要是骨样组织；第二型骨样组织和骨组织并存；第三型没有骨样组织和骨组织，只有胶原纤维；第四型很少见，其主要成分为软骨细胞和形态不一、分化不良的肿瘤细胞。
2.病理学分类 2002 年WHO 根据肿瘤发生的部位、生长特性、分化程度及预后情况等对骨肉瘤进行重新分类。
（1）普通型
成软骨细胞型
成纤维细胞型
成骨细胞型
（2）毛细血管扩张型
（3）小细胞型
（4）低度恶性中央型
（5）继发性骨肉瘤
（6）骨旁型
（7）骨膜型
（8）高度恶性表面型
【问题4】恶性骨肿瘤的诊断除了临床、影像学和病理三结合确诊外，在治疗前还需进一步临床分期，对于选择治疗方法、判断疗效和预后有重要作用。临床上恶性骨肿瘤常用的分期是什么？
思路：目前临床上最常用Enneking 分期。1977 年Enneking 首次提出了骨与软组织肿瘤的分期系统，1980 年被美国癌症联合会和骨肿瘤协会正式采用，现在已经被广泛应用于临床。此系统包含了影响肿瘤预后的重要因素，按渐进加重的顺序进行分期，它以肿瘤的组织学分级、病灶范围、有无转移为基础，能指导手术及辅助治疗方法的选择。
知识点
恶性骨肿瘤的Enneking 分期
恶性骨肿瘤的Enneking 分期，是肌肉骨骼系统肿瘤最常用的外科分期，基本内容是根据肿瘤的外科分级（G）、外科部位（T）和有无转移（M）进行分期。G 代表病理分级，良性肿瘤为G0，低度恶性G1，高度恶性G2；T 代表肿瘤与解剖间室的关系，T1 间室内，T2 间室外；M 代表转移情况，M0 表示无转移，M1 表示有转移。
Ⅰ期为低度恶性骨肿瘤，分化较好、有丝分裂少见、非典型细胞不多，无远处转移；Ⅱ期为高度恶性骨肿瘤，分化较差、有丝分裂率高、细胞/基质比率高，无远处转移。还可根据病灶的范围对Ⅰ、Ⅱ期进一步分期。ⅠA、ⅡA 期的肿瘤其病灶局限于边界完好的解剖间室中。解剖间室指的是能阻隔肿瘤生长的自然解剖屏障，如皮质骨、关节软骨、筋膜间隔或关节囊。ⅠB、ⅡB 期的肿瘤已突破其原发间室。任何肿瘤，无论其原发病灶的大小或组织分级如何，只要出现转移灶即定义为Ⅲ期肿瘤，对淋巴结转移、远处转移未做区分，因为两种情况下预后均差（表3-13-1）。
表3-13-1 恶性骨肿瘤的Enneking 分期
该患者的肿瘤分期：病理报告左股骨下段骨肉瘤为高度恶性，肿瘤侵犯间室外，局部及远处未见转移灶。因此，该患者Enneking 分期为ⅡB。
【问题5】治疗选择：患者诊断为左股骨下段骨肉瘤（EnnekingⅡB），治疗上如何选择？是单纯手术治疗还是配合化疗，是先手术后化疗或是先化疗后手术，术后继续化疗，如需化疗又如何进行？
1.新辅助化疗
骨肉瘤是一种高度恶性骨肿瘤，20 世纪70 年代前传统的治疗方法为根治性截肢术，但80%的患者1～2 年内死于肺转移，5 年生存率小于20%。随着新辅助化疗的广泛推广应用，化疗药物的不断出现，化疗方案的不断完善，以手术为主，化疗以及区域性介入化疗，联合放疗、免疫生物治疗等综合治疗，骨肉瘤的5 年生存率已达到50%～70%。
知识点
骨肉瘤的新辅助化疗
1.骨肉瘤的新辅助化疗 指在活检之后、肿瘤切除之前，给予有效的术前化疗。之后经临床观察，影像学、病理组织学评估，确定化疗疗效，以指导手术方案的选择，术后化疗药、化疗时间的确定。
新辅助化疗有利于及时杀灭全身微小转移灶；缩小局部肿瘤的体积和范围，提高保肢成功率；早期识别高危病例；改善患者的预后。
2.常用的化疗药物 有甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、异环磷酰胺（IFO）、长春新碱（VCR）等。
3.给药途径 静脉化疗、动脉化疗、双途径化疗、高温局部隔离灌注化疗（HILP），以及选择性肿瘤营养血管灌注化疗+栓塞（TACE）等。临床上以静脉化疗应用最多。
4.化疗疗效的评判标准 ①临床评估：疼痛缓解，肿瘤体积缩小、水肿消退，与周围组织界限清楚；②影像学评估：肿瘤不同程度缩小，成骨增加，边界变清晰；③血清碱性磷酸酶降低或恢复正常；④组织学评估：在切除的肿瘤标本中根据预先设计的多点取材，计算坏死肿瘤细胞的百分率，肿瘤细胞坏死率＞90%，为化疗反应良好；＜90%为化疗反应不佳。肿瘤细胞的坏死率已作为判断术前化疗有效性的金指标。
该患者严格进行以阿霉素为主的新辅助化疗，化疗反应良好。
2.手术治疗
手术方案主要根据术前化疗的效果及肿瘤的外科分期（Enneking 分期）而定。四肢骨肉瘤手术主要分为保肢手术和截肢手术。位于尺骨、腓骨、肩胛骨翼、髂骨翼和肋骨的骨肉瘤，切除后无需重建。骨盆骨肉瘤手术切除复杂，主要为半骨盆截肢或内半骨盆切除术。一般情况下，切除髂骨或耻骨无需重建；若髋臼受累，重建可采用异体骨、马鞍式关节、定制和组配式人工半骨盆等技术。
知识点
骨肉瘤的手术治疗
1.保肢手术 保肢手术的关键在肿瘤能广泛完整切除，难点在重建。保肢应建立在生存的基础上，一旦局部复发，不要轻易尝试二次保肢。
（1）适应证：患者骨骼发育成熟或接近成熟者（14 岁以上）；Enneking 分期ⅡA 期或对化疗反应好的ⅡB 期肿瘤；重要神经、血管未受累；局部软组织条件允许，可以达到广泛切除的外科边界；术后预计功能优于义肢；患者有强烈的保肢愿望。
（2）瘤段切除：原则上要求做到根治或广泛切除，以防止局部复发、远处转移。切除的组织应包括肿瘤骨和周围的软组织，强调“无瘤操作”概念，一切操作均需在周围健康组织中进行，截骨平面一般应距骨肉瘤两端5～7cm。
（3）功能重建：目前常用的方法有：人工假体置换（旋转铰链式假体、可调式假体、可延长假体等），肿瘤骨灭活再植，异体骨+人工假体置换术、异体骨关节移植等。
2.截肢术 包括高位截肢和关节离断术，适用于对化疗不敏感的ⅡB 期或不伴肺外转移的ⅢA 期患者。
3.肺转移瘤的手术治疗 肺转移瘤清扫术的适应证是：原发瘤已切除，无肺外转移；经过正规化疗，肺转移瘤对胸腔相邻脏器无侵犯，每侧肺转移瘤最好不超过5 个，病人能耐受手术。
该患者符合保肢手术指征，因此行股骨远端骨肉瘤瘤段切除+人工肿瘤可延长式膝关节假体置换术。术后病理诊断为：成骨细胞型骨肉瘤。患者术后继续化疗。随访期间，患肢功能良好。【诊疗流程】
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