报道 | 心血管疾病管理能力评估与提升顶目第一期试点线下培训会

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2021年7月30日，由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心主办的“心血管疾病管理能力评估与提升顶目第一期试点线下培训会”在遵义顺利举行。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、阜外医院唐熠达教授、四川大学华西医院付华教授、遵义医科大学附属医院石蓓教授、贵州省人民医院吴强教授、遵义市第一人民医院袁正强教授、贵州医科大学附属医院马思星教授围绕国际国内的最新指南、专科领域进展、最新研究发现等学术前沿，带来了精彩的主题演讲。

会议首先由马长生教授为开幕式致辞，强调了心血管疾病管理能力评估与提升项目的公益性、学术性和创新性，旨在打造一个面向全国、信息共享、分级诊疗和区域协同并举的心血管疾病救治新模式。全国心血管疾病专业医生要充分借助平台优势，全力提升心血管疾病诊疗服务能力。同时表达了对疫情期间身担重任的医务工作者的期望。

唐熠达教授在国家标准化心血管专病中心建设概况中指出，项目的任务是建设国家标准化心血管专病中心、打造国际一流心血管大数据平台、提供完整的临床服务能力提升方案、实现临床、科研、人才培养全面发展，并详细介绍了国家标准化心血管专病中心评估标准细则。

付华教授对国家标准化心血管专病中心的申报流程进行了细致解读，以房颤中心为例，介绍中心级别动态评定规则。新的评定规则提出了临床诊疗能力提升、房颤术者管理能力评估、安全倍增保障计划、临床科研能力提升四大提升内容，以省级区域中心为单位，划分辐射区域，明确每个区域的负责专家，进行房颤诊疗能力提升体系设计。

石蓓教授对最新的冠心病合并房颤患者抗栓管理中国专家共识进行要点解读，从血栓栓塞/卒中、缺血/血栓形成、出血风险评估，常规抗栓治疗，特殊情况的抗栓治疗，房颤抗栓治疗用药管理监测及出血的处理等方面进行阐述。冠心病合并房颤患者中，NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比VKA更安全，如无禁忌证应作为首选。合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA。

非心脏外科手术和CABG围术期患者，低出血风险手术且患者无出血危险因素，可不中断华法林治疗，但术前应严密监测INR。高出血风险手术和/或患者伴有出血危险因素，术前应中断华法林治疗。抗栓治疗的出血风险管理需要定期风险评估并密切监测，发生出血，应对出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间及其他影响出血的因素进行评估并作出个体化的出血处理。合理使用 PPI 和 NSAID并考虑药物间相互作用。

吴强教授针对冠心病抗栓方案进行系统概括。指出抗栓是冠心病的基石性治疗措施。并且需要对不同临床情况的抗栓治疗加以区别。阿司匹林可以用作一级预防用药。CCS患者中阿司匹林/氯吡格雷的抗栓方案。合并出血特殊情况需要适当缩短抗栓治疗时间。指出较之于12m的DAPT，短程（1-3m）DAPT后基于新型P2Y12受体拮抗剂的SAPT在保证有效抗缺血的前提下，可减少严重出血事件。

袁正强教授对ACC2021共识更新进行解读，从循证医学来看HFrEF管理思路的革新，回顾了2021 ACC专家共识中对2017 ACC专家共识决策路径中10个关键问题的更新。

药物推荐变化方面，β受体阻滞剂不应用于失代偿症状或体征患者。地高辛治疗HFrEF缺乏新数据；在当代HFrEF治疗中主要用于低血压患者房颤心率控制。并进一步加深理解依从性，增加不依从的原因和提高依从性注意事项方面内容，并删除基于不同场景的提高依从性干预方法。合并症管理方面，增加合并高血钾的管理，增加合并二尖瓣反流和慢性肾脏疾病管理内容。合并高血钾推荐饮食调节，考虑使用patiromer。合并二尖瓣反流患者，考虑对仔细选择的症状性心力衰竭和继发性二尖瓣反流患者进行经导管介入治疗。慢性肾脏疾病患者。若不能应用ARNI/ACEI/ARB，则使用HYD/ISDN并给予SGLT2抑制剂治疗。此外还回顾了2001年-2020年进行的HFrEF相关临床研究：总结ARNI较ARB/ACEI具有更多获益，伊伐布雷定可作为降低慢性心衰窦性心律患者心率的辅助手段，SGLT2i可降低HFrEF心血管死亡及再住院风险。

指出标准药物治疗不耐受是患者发生心衰加重的主要原因。随着新药物的不断出现，是否一定要先足量SOC，再考虑add on？认为考虑个体化因素，灵活用药是未来趋势，最终目的是让患者耐受并以最有效的药物剂量尽早获益。

马思星教授带来外周动脉血管疾病（PAD）抗栓治疗新策略的讲解。马教授指出，由于PAD与脂代谢异常、糖尿病和高血压疾病拥有共同的风险基因位点，且PAD的病理生理基础也是动脉粥样硬化，因此，伴有高血压、糖尿病、高血压、吸烟、高脂血症等心血管风险因素的心脑血管疾病患者容易伴发PAD；合并PAD的冠心病（CAD）患者的卒中增加44%，心血管死亡增加2倍；合并PAD的脑血管疾病（CBVD）患者的心梗增加2倍，卒中增加37%，心血管死亡增加33%。此外，糖尿病患者合并PAD 的比例高，更糟糕的是，PAD导致的糖尿病足截肢率加倍，PAD起病隐匿，经常无症状、或症状不典型，增加了糖尿病足防治的难度，因此推荐糖尿病患者每年接受一次PAD筛查。

马教授同时指出，PAD 管理策略两手都要抓两手都要硬，在减少肢体不良事件同时，还应注意预防心血管不良事件，主要从抗栓、扩血管药物治疗、运动康复、血运重建等方面开展工作。管理好心血管风险因素，警惕因动脉粥样化斑块破裂导致的血栓形成，通过积极干预来稳定血管斑块、控制动脉粥样硬化进展。

既往研究证实，强化抗板治疗(如单用氯吡格雷或双联抗血小板治疗）并未进一步降低慢性PAD患者的心血管和肢体不良事件发生风险。而COMPASS研究证实，利伐沙班2.5mg bid+阿司匹林治疗慢性PAD患者，可持续降低其MACE和MALE发生风险，且不增加颅内出血或致死性出血事件风险。因此，利伐沙班2.5 mg bid联合阿司匹林的治疗策略可以用于出血风险不高的慢性PAD患者。