#傳統文化#
【偉大的中華文化】夏（拾）：帝禹贤臣
作为上古三代之发端的尧舜禹时代是一个贤人辈出的时代。稷、契、皋陶、伯益等，这些名字频频出现在与尧舜禹相关的史料记载中，这些上古大贤们不仅在当时辅佐天子立下大功，他们的后裔还分别建立了接续夏代文明的商朝、周朝和秦朝。
稷、契都是帝喾的儿子、帝尧的兄弟。史载帝喾高辛氏的正妃姜嫄在野外踏到了天帝的脚印而受孕，生下了周朝的始祖弃，又名稷；帝喾高辛氏的次妃简狄吞下玄鸟蛋而生下商朝的始祖契。稷与契共同辅佐了尧舜禹三位天子。
1. 作农官的后稷
稷被封于邰地，赐姓姬，为稷官，也就是农官，尊号为后稷。稷在稼穑方面的有着天赋的能力。史载他在儿时就好以种植麻菽等为游戏。成年的稷更是擅长农耕，因此帝尧命他作农师造福天下。
大禹奉尧舜之命治水时，稷也随同大禹奔走四方。稷在洪水退去的地方开垦耕地，教人民播种五谷。没有耕地的地方，傍水而居的人们用鱼盐特产来交换谷物，依山而居的人用林木特产来交换谷物。于是天下之人皆得食米。保证粮食的生产与供给则成为天下大政之根本。
尧帝驾崩后，舜帝即位，他褒美稷的功劳说：“弃！黎民遭受饥饿，你作为农官，教民播种百谷，使得民皆有食。”
帝禹即位后，仍以稷为农官。稷的后裔也都世代为农官。
2. 作司徒的契
家庭是社会的基础。一家之中的父、母、兄、弟、子之间有其尊卑秩序，古人称之为五品。家庭成员按五品不同各有其道德要求，所谓义、慈、友、恭、孝，古人称之为五常，能使父义、母慈、兄友、弟恭、子孝的教化，古人称之为五教。
舜帝即位后，褒美契的功劳说，“过去天下百姓不相亲睦，家内尊卑五品不能和顺。你作为司徒之官，能够以五常之教来教化万民，使得五品和顺，这是你的功劳啊。”
3. 作虞官的益
最初帝禹将帝位禅让给皋陶，由于皋陶早逝，大禹将帝位禅让给了皋陶的长子伯益。伯益也叫伯翳，也叫大费。
大禹治水的时候，稷教民播种五谷，为人们提供了粮食补给；伯益则从山林中捕获鸟兽，从江河中捕获鱼鳖，为人们提供了新鲜的肉食补给。
此外，伯益追随大禹治水时，大禹访问山川神明，了解各处土地里数、山川地貌、金玉矿藏、鸟兽昆虫、八方民俗、异域殊国，根据这些信息来治理水患，而伯益则将这些内容一一记录，整理而成《山海经》。
治水成功后，舜帝赐给大禹玄圭。大禹对舜帝说：“治水不是我一个人所能成功的，还因得到了大费的帮助。”于是舜帝对伯益说：“你佐禹成功，我赐给你一面黑色旌旗。你的后人还将有大的作为。”舜帝将姚姓之女赐给伯益为妻。
伯益通晓鸟兽之语，帝舜命伯益为虞官，负责掌管山林川泽、草木鸟兽。伯益调驯鸟兽，鸟兽都会驯服，舜帝褒奖伯益，于是赐姓嬴氏。伯益的后人费昌、仲衍、造父、处父都以善于驯服鸟兽而闻名。《史记》有载，秦之先人为帝颛顼之后裔，传至伯益时，舜帝赐姓为赢，伯益之后建立秦国，所以秦始皇嬴姓之发源始于伯益。
大水退下，江河湖海之水各归其位，伯益又开凿水井，为人们提供了日常饮用的水源。人们有了新的水源，即使在远离江河的地方生活也能方便取水。不仅生活上得到了方便，也在一定程度上远离了洪水之患。所以人们将伯益尊为井神。
《淮南子‧本经训》把伯益造井与仓颉造字相提并论，“昔者苍颉作书，而天雨粟，鬼夜哭；伯益作井，而龙登玄云，神栖昆仑。”记述的正是伯益造井成功后，有龙乘玄云而升飞去昆仑之山的异象奇观。
4. 作士官的皋陶
帝舜年老时，选定大禹代自己摄政，大禹却竭力向帝舜推荐当时的士官皋陶。后来大禹即位为天子，欲将天下禅让于皋陶，但因皋陶早逝，所以才另择其人。能够被帝禹如此看重，皋陶是一位什么样的人呢？
帝舜即位后，曾如此褒美皋陶的功劳：“过去蛮夷戎狄祸乱华夏，又有强寇劫贼内外为奸，为害甚大。你作为主察狱讼之事的士官，能够以五刑施之远近，使得蛮夷猾夏皆能信服，这是你的功劳啊。”皋陶用五刑来辅助五教，施用刑罚的目的是为了使人们有所畏惧，从而避免犯罪。
《尚书》记载，大禹治水成功后，皋陶“方施象刑”，这个“象刑”也称“象以典刑”。《易‧系辞》云“天垂象，圣人则之”。“象”是指效法天道；“典刑”，即是常法、常刑之意；“象以典刑”就是刑法的制定要效法天道，即以宽仁为本依法用刑，不能滥施刑罚。
此外所谓“象刑”还有一层意思。彼时道德高尚，人们觉悟亦高。大禹铸鼎象物，人见之即可知神奸。体现在刑罚上，亦可“画衣冠”，使人见之足以引以为戒。如《史记》所载，五帝之世即有“画衣冠则民知禁”的记录。按罪行不同，犯人穿着颜色款式特殊的衣服，以此作为处罚。在民风淳朴的上古之世，这样的处罚足以为惩戒之效。
相传皋陶有一头神兽，叫做獬。讼狱难辨的时候，这头神兽会牢牢抵住有罪的人，从而帮助皋陶断案。皋陶治狱功绩甚大，影响及于后世，所以汉代衙门常供奉皋陶像、饰獬豸图，尊皋陶为“狱神”。
图1: 《帝王道统万年图》中的后稷
图2: 皋陶像
（待续）
【偉大的中華文化】夏（拾）：帝禹贤臣
作为上古三代之发端的尧舜禹时代是一个贤人辈出的时代。稷、契、皋陶、伯益等，这些名字频频出现在与尧舜禹相关的史料记载中，这些上古大贤们不仅在当时辅佐天子立下大功，他们的后裔还分别建立了接续夏代文明的商朝、周朝和秦朝。
稷、契都是帝喾的儿子、帝尧的兄弟。史载帝喾高辛氏的正妃姜嫄在野外踏到了天帝的脚印而受孕，生下了周朝的始祖弃，又名稷；帝喾高辛氏的次妃简狄吞下玄鸟蛋而生下商朝的始祖契。稷与契共同辅佐了尧舜禹三位天子。
1. 作农官的后稷
稷被封于邰地，赐姓姬，为稷官，也就是农官，尊号为后稷。稷在稼穑方面的有着天赋的能力。史载他在儿时就好以种植麻菽等为游戏。成年的稷更是擅长农耕，因此帝尧命他作农师造福天下。
大禹奉尧舜之命治水时，稷也随同大禹奔走四方。稷在洪水退去的地方开垦耕地，教人民播种五谷。没有耕地的地方，傍水而居的人们用鱼盐特产来交换谷物，依山而居的人用林木特产来交换谷物。于是天下之人皆得食米。保证粮食的生产与供给则成为天下大政之根本。
尧帝驾崩后，舜帝即位，他褒美稷的功劳说：“弃！黎民遭受饥饿，你作为农官，教民播种百谷，使得民皆有食。”
帝禹即位后，仍以稷为农官。稷的后裔也都世代为农官。
2. 作司徒的契
家庭是社会的基础。一家之中的父、母、兄、弟、子之间有其尊卑秩序，古人称之为五品。家庭成员按五品不同各有其道德要求，所谓义、慈、友、恭、孝，古人称之为五常，能使父义、母慈、兄友、弟恭、子孝的教化，古人称之为五教。
舜帝即位后，褒美契的功劳说，“过去天下百姓不相亲睦，家内尊卑五品不能和顺。你作为司徒之官，能够以五常之教来教化万民，使得五品和顺，这是你的功劳啊。”
3. 作虞官的益
最初帝禹将帝位禅让给皋陶，由于皋陶早逝，大禹将帝位禅让给了皋陶的长子伯益。伯益也叫伯翳，也叫大费。
大禹治水的时候，稷教民播种五谷，为人们提供了粮食补给；伯益则从山林中捕获鸟兽，从江河中捕获鱼鳖，为人们提供了新鲜的肉食补给。
此外，伯益追随大禹治水时，大禹访问山川神明，了解各处土地里数、山川地貌、金玉矿藏、鸟兽昆虫、八方民俗、异域殊国，根据这些信息来治理水患，而伯益则将这些内容一一记录，整理而成《山海经》。
治水成功后，舜帝赐给大禹玄圭。大禹对舜帝说：“治水不是我一个人所能成功的，还因得到了大费的帮助。”于是舜帝对伯益说：“你佐禹成功，我赐给你一面黑色旌旗。你的后人还将有大的作为。”舜帝将姚姓之女赐给伯益为妻。
伯益通晓鸟兽之语，帝舜命伯益为虞官，负责掌管山林川泽、草木鸟兽。伯益调驯鸟兽，鸟兽都会驯服，舜帝褒奖伯益，于是赐姓嬴氏。伯益的后人费昌、仲衍、造父、处父都以善于驯服鸟兽而闻名。《史记》有载，秦之先人为帝颛顼之后裔，传至伯益时，舜帝赐姓为赢，伯益之后建立秦国，所以秦始皇嬴姓之发源始于伯益。
大水退下，江河湖海之水各归其位，伯益又开凿水井，为人们提供了日常饮用的水源。人们有了新的水源，即使在远离江河的地方生活也能方便取水。不仅生活上得到了方便，也在一定程度上远离了洪水之患。所以人们将伯益尊为井神。
《淮南子‧本经训》把伯益造井与仓颉造字相提并论，“昔者苍颉作书，而天雨粟，鬼夜哭；伯益作井，而龙登玄云，神栖昆仑。”记述的正是伯益造井成功后，有龙乘玄云而升飞去昆仑之山的异象奇观。
4. 作士官的皋陶
帝舜年老时，选定大禹代自己摄政，大禹却竭力向帝舜推荐当时的士官皋陶。后来大禹即位为天子，欲将天下禅让于皋陶，但因皋陶早逝，所以才另择其人。能够被帝禹如此看重，皋陶是一位什么样的人呢？
帝舜即位后，曾如此褒美皋陶的功劳：“过去蛮夷戎狄祸乱华夏，又有强寇劫贼内外为奸，为害甚大。你作为主察狱讼之事的士官，能够以五刑施之远近，使得蛮夷猾夏皆能信服，这是你的功劳啊。”皋陶用五刑来辅助五教，施用刑罚的目的是为了使人们有所畏惧，从而避免犯罪。
《尚书》记载，大禹治水成功后，皋陶“方施象刑”，这个“象刑”也称“象以典刑”。《易‧系辞》云“天垂象，圣人则之”。“象”是指效法天道；“典刑”，即是常法、常刑之意；“象以典刑”就是刑法的制定要效法天道，即以宽仁为本依法用刑，不能滥施刑罚。
此外所谓“象刑”还有一层意思。彼时道德高尚，人们觉悟亦高。大禹铸鼎象物，人见之即可知神奸。体现在刑罚上，亦可“画衣冠”，使人见之足以引以为戒。如《史记》所载，五帝之世即有“画衣冠则民知禁”的记录。按罪行不同，犯人穿着颜色款式特殊的衣服，以此作为处罚。在民风淳朴的上古之世，这样的处罚足以为惩戒之效。
相传皋陶有一头神兽，叫做獬。讼狱难辨的时候，这头神兽会牢牢抵住有罪的人，从而帮助皋陶断案。皋陶治狱功绩甚大，影响及于后世，所以汉代衙门常供奉皋陶像、饰獬豸图，尊皋陶为“狱神”。
图1: 《帝王道统万年图》中的后稷
图2: 皋陶像
（待续）
国医大师李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
《广艺舟双楫 · 卑唐第十二》
殷、周以前，文字新创，虽有工拙，莫可考稽。南、北朝诸家，则春秋群贤、战国诸子，当殷、周之末运，极学术之异变，九流并出，万马齐鸣，人才之奇，后世无有。自汉以后，皆度内之人，言理不深，言才不肆，进比战国，倜乎已远，不足复为辜较。书有南、北朝，隶、楷、行、草，体变各极，奇伟婉丽，意态斯备。至矣，观斯止矣！至于有唐，虽设书学，士大夫讲之尤甚，然缵承陈、隋之余，缀其遗绪之一二，不复能变。专讲结构，几若算子，截鹤续凫，整齐过甚。欧、虞、褚、薛，笔法虽未尽亡，然浇淳散朴，古意已漓，而颜、柳迭奏，澌灭尽矣。米元章讥鲁公书“丑怪恶札”，未免太过；然出牙布爪，无复古人渊永浑厚之意。譬宣帝用魏相、赵广汉辈，虽综核名实，而求文帝张释之、东阳侯长者之风，则已渺绝；即求武帝杂用仲舒、相如、卫、霍、严、朱之徒，才能并展，亦不可得也。不然，以信本之天才，河南之人巧，而窦臮(泉)必贬欧以“不顾偏丑，䫜顤（翘）缩爽，了枭（臬）黝纠”，讥褚“画虎效颦，浇漓后学”，岂无故哉！唐人解讲结构，自贤于宋、明；然以古为师，以魏、晋绳之，则卑薄已甚。若从唐人入手，则终身浅薄，无复有窥见古人之日。古文家谓画今之界不严，学古之辞不类。学者若欲学书，亦请严画界限，无从唐人入也。
韩昌黎论作古文，谓“非三代两汉之书不敢观”；谢茂秦、李于鳞论诗，谓“自天宝、大历以下可不学”——皆断代为限，好古过甚，论者诮之。然学以法古为贵，故古文断至两汉，书法限至六朝。若唐后之书，譬之骈文至四杰而下，散文至曾、苏而后，吾不欲观之矣。操此而谈，虽终身不见一唐碑可也。
唐碑中最有六朝法度者，莫如包文该《兖公颂》，体意质厚，然唐人不甚称之。又范的《阿育王碑》，亦有南朝茂密之意，亦不见称。其见称诸家，皆最能变古者。当时以此得名，犹之辅嗣之《易》，武功之思，其得名处，即其下处。彼自成名则可，后人安可为所欺邪！
唐碑古意未漓者尚不少。《等慈寺》、《诸葛丞相新庙碑》，博大浑厚，有《晖福》之遗；《许洛仁碑》，极似《贺若谊》；贾膺福《大云寺》，亦有六朝遗意；《灵琛禅师灰身塔文》，笔画丰厚古朴，结体亦大小有趣；《郝贵造像》峻朴，是魏法；《马君起浮图》，分行结字，（麻衣如雪①）无尽；《韦利涉造像》，遒媚俊逸；《顺陵残碑》，浑古有法，若《华山精享碑题名》；王绍宗《王徵君临终口授铭》、《独孤仁政碑》、《张宗碑》、《敬善寺碑》、《于孝显碑》、《法藏禅师铭塔》，皆步趋隋碑，为《宁贙》、《舍利塔》、《苏慈碑》之嗣法者。至小碑中，若《王仲堪墓志》，体裁峻绝；《王留墓志》，精秀无匹；《李夫人》、《贾嫔墓志》，劲折在《刘玉》、《兖公颂》之间；《常流残石》，朴茂在《吕望》、《敬显㑺》之间；《韦夫人志》，超浑在《王偃》、《李仲璇》之间；《一切如来心真言》，神似《刁遵》；《太常寺丞张锐志》，圆劲在《刁遵》、《曹子建》之间；《张氏墓志》，骨血峻秀；《张君浮图志》，体峻而美：《焦璀墓志》，茂密有魏风。此类甚多，皆工绝，不失六朝矩矱，然皆不见称于时，亦可见唐时风气。如今论治然，有守旧、开新（花）二党，然时尚开新，其党繁盛，守旧党卒为所灭。盖天下世变既成，人心趋变，以变为主，则变者必胜，不变者必败。而书亦其一端也。夫理无大小，因微知著，一线之点有限，而线之所引，亿、兆、京、陔而无穷，岂不然哉！故有宋之世，苏、米大变唐风，专主意态，此开新党也；端明笃守唐法，此守旧党也。而苏、米盛而蔡亡，此亦开新胜守旧之证也。近世邓石如、包慎伯、赵㧑叔变六朝体，亦开新党也。阮文达决其必盛，有见夫！
论书不取唐碑，非独以其浅薄也。平心而论，欧、虞入唐，年已垂莫，此实六朝人也。褚、薛笔法，清虚高简，若《伊阙石龛铭》、《石淙序》、《大周封禅坛碑》，亦何所恶？良以世所盛行欧、虞、颜、柳诸家碑，磨翻以坏，名虽尊唐，实则尊翻变之枣木耳。若欲得旧拓，动需露台数倍之金，此是藏家之珍玩，岂学子人人可得而临摹哉！况求宋拓，已若汉高之剑、孔子之履，希世罕有，况宋以上乎！然即得信本墨迹，不如古人。况六朝拓本，皆完好无恙，出土日新，略如初拓。从此入手，便与欧、虞争道，岂与终身寄唐人篱下，局促无所成哉！识者审时通变，自不以吾说为妄陈高论，好翻前人也。
自宋、明以来，皆尚唐碑。宋、元、明多师两晋。然千年以来，法唐碑者无人名家。南、北碑兴，邓顽伯、包慎伯、张廉卿即以书雄视千古。故学者适逢世变，推陈出新，业尤易成。举此为证，尤易悟也。
唐人名手，诚未能出欧、虞外者，今“昭陵二十四种”可见也。吾最爱殷令名书《裴镜民碑》，血肉丰泽；《马周》、《褚亮》二碑次之矣。余若王知敬之《李卫公碑》、郭俨之《陆让碑》、赵模之《兰陵公主碑》、高士廉《茔兆记》、《崔敦礼碑》，体皆相近，皆清朗爽劲，与欧、虞近者也。若权怀素《平百济碑》，间架严整，一变六朝之体，已开颜、柳之先。崔筠《刘遵礼》之方劲，亦开柳派者。此唐碑之沿革，学唐碑者当知之。中间韦纵《灵庆池》、《高元裕碑》，有龙跳虎卧之气，张颠《郎官石柱题名》，有廉直劲正之体，皆唐碑之可学者。必若学唐碑，从事于诸家可也。
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殷、周以前，文字新创，虽有工拙，莫可考稽。南、北朝诸家，则春秋群贤、战国诸子，当殷、周之末运，极学术之异变，九流并出，万马齐鸣，人才之奇，后世无有。自汉以后，皆度内之人，言理不深，言才不肆，进比战国，倜乎已远，不足复为辜较。书有南、北朝，隶、楷、行、草，体变各极，奇伟婉丽，意态斯备。至矣，观斯止矣！至于有唐，虽设书学，士大夫讲之尤甚，然缵承陈、隋之余，缀其遗绪之一二，不复能变。专讲结构，几若算子，截鹤续凫，整齐过甚。欧、虞、褚、薛，笔法虽未尽亡，然浇淳散朴，古意已漓，而颜、柳迭奏，澌灭尽矣。米元章讥鲁公书“丑怪恶札”，未免太过；然出牙布爪，无复古人渊永浑厚之意。譬宣帝用魏相、赵广汉辈，虽综核名实，而求文帝张释之、东阳侯长者之风，则已渺绝；即求武帝杂用仲舒、相如、卫、霍、严、朱之徒，才能并展，亦不可得也。不然，以信本之天才，河南之人巧，而窦臮(泉)必贬欧以“不顾偏丑，䫜顤（翘）缩爽，了枭（臬）黝纠”，讥褚“画虎效颦，浇漓后学”，岂无故哉！唐人解讲结构，自贤于宋、明；然以古为师，以魏、晋绳之，则卑薄已甚。若从唐人入手，则终身浅薄，无复有窥见古人之日。古文家谓画今之界不严，学古之辞不类。学者若欲学书，亦请严画界限，无从唐人入也。
韩昌黎论作古文，谓“非三代两汉之书不敢观”；谢茂秦、李于鳞论诗，谓“自天宝、大历以下可不学”——皆断代为限，好古过甚，论者诮之。然学以法古为贵，故古文断至两汉，书法限至六朝。若唐后之书，譬之骈文至四杰而下，散文至曾、苏而后，吾不欲观之矣。操此而谈，虽终身不见一唐碑可也。
唐碑中最有六朝法度者，莫如包文该《兖公颂》，体意质厚，然唐人不甚称之。又范的《阿育王碑》，亦有南朝茂密之意，亦不见称。其见称诸家，皆最能变古者。当时以此得名，犹之辅嗣之《易》，武功之思，其得名处，即其下处。彼自成名则可，后人安可为所欺邪！
唐碑古意未漓者尚不少。《等慈寺》、《诸葛丞相新庙碑》，博大浑厚，有《晖福》之遗；《许洛仁碑》，极似《贺若谊》；贾膺福《大云寺》，亦有六朝遗意；《灵琛禅师灰身塔文》，笔画丰厚古朴，结体亦大小有趣；《郝贵造像》峻朴，是魏法；《马君起浮图》，分行结字，（麻衣如雪①）无尽；《韦利涉造像》，遒媚俊逸；《顺陵残碑》，浑古有法，若《华山精享碑题名》；王绍宗《王徵君临终口授铭》、《独孤仁政碑》、《张宗碑》、《敬善寺碑》、《于孝显碑》、《法藏禅师铭塔》，皆步趋隋碑，为《宁贙》、《舍利塔》、《苏慈碑》之嗣法者。至小碑中，若《王仲堪墓志》，体裁峻绝；《王留墓志》，精秀无匹；《李夫人》、《贾嫔墓志》，劲折在《刘玉》、《兖公颂》之间；《常流残石》，朴茂在《吕望》、《敬显㑺》之间；《韦夫人志》，超浑在《王偃》、《李仲璇》之间；《一切如来心真言》，神似《刁遵》；《太常寺丞张锐志》，圆劲在《刁遵》、《曹子建》之间；《张氏墓志》，骨血峻秀；《张君浮图志》，体峻而美：《焦璀墓志》，茂密有魏风。此类甚多，皆工绝，不失六朝矩矱，然皆不见称于时，亦可见唐时风气。如今论治然，有守旧、开新（花）二党，然时尚开新，其党繁盛，守旧党卒为所灭。盖天下世变既成，人心趋变，以变为主，则变者必胜，不变者必败。而书亦其一端也。夫理无大小，因微知著，一线之点有限，而线之所引，亿、兆、京、陔而无穷，岂不然哉！故有宋之世，苏、米大变唐风，专主意态，此开新党也；端明笃守唐法，此守旧党也。而苏、米盛而蔡亡，此亦开新胜守旧之证也。近世邓石如、包慎伯、赵㧑叔变六朝体，亦开新党也。阮文达决其必盛，有见夫！
论书不取唐碑，非独以其浅薄也。平心而论，欧、虞入唐，年已垂莫，此实六朝人也。褚、薛笔法，清虚高简，若《伊阙石龛铭》、《石淙序》、《大周封禅坛碑》，亦何所恶？良以世所盛行欧、虞、颜、柳诸家碑，磨翻以坏，名虽尊唐，实则尊翻变之枣木耳。若欲得旧拓，动需露台数倍之金，此是藏家之珍玩，岂学子人人可得而临摹哉！况求宋拓，已若汉高之剑、孔子之履，希世罕有，况宋以上乎！然即得信本墨迹，不如古人。况六朝拓本，皆完好无恙，出土日新，略如初拓。从此入手，便与欧、虞争道，岂与终身寄唐人篱下，局促无所成哉！识者审时通变，自不以吾说为妄陈高论，好翻前人也。
自宋、明以来，皆尚唐碑。宋、元、明多师两晋。然千年以来，法唐碑者无人名家。南、北碑兴，邓顽伯、包慎伯、张廉卿即以书雄视千古。故学者适逢世变，推陈出新，业尤易成。举此为证，尤易悟也。
唐人名手，诚未能出欧、虞外者，今“昭陵二十四种”可见也。吾最爱殷令名书《裴镜民碑》，血肉丰泽；《马周》、《褚亮》二碑次之矣。余若王知敬之《李卫公碑》、郭俨之《陆让碑》、赵模之《兰陵公主碑》、高士廉《茔兆记》、《崔敦礼碑》，体皆相近，皆清朗爽劲，与欧、虞近者也。若权怀素《平百济碑》，间架严整，一变六朝之体，已开颜、柳之先。崔筠《刘遵礼》之方劲，亦开柳派者。此唐碑之沿革，学唐碑者当知之。中间韦纵《灵庆池》、《高元裕碑》，有龙跳虎卧之气，张颠《郎官石柱题名》，有廉直劲正之体，皆唐碑之可学者。必若学唐碑，从事于诸家可也。
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