#AME资讯# https://t.cn/A6JdlmNQ
编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“三孔法腹腔镜袖状胃切除术”。今天我们带来的是“ICG引导下腹腔镜远端胃癌D2根治术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
ICG引导下腹腔镜远端胃癌D2根治术（节选）
一、术前准备
患者因“上腹部不适1个月余”入院，CT检查提示：胃壁增厚，胃窦部占位，考虑胃癌。结合影像学检查及内镜检查诊断为：胃窦恶性肿瘤，中分化腺癌，临床分期为cT2N+M0。根据以上情况综合考虑手术方案为：远端胃癌D2根治术。
二、术中解剖
术中探查发现肿瘤位于胃窦部，肝脏、腹膜、盆底未见明显转移病灶。结合术前患者影像学资料，决定按照术前制订的清扫方案行远端胃癌D2根治术。
三、手术步骤
本手术采用传统五孔法，手术过程中，顺利在腹腔镜下完成了胃周淋巴结清扫，并且在腹腔镜下行全腔镜消化道重建（Billroth Ⅱ式）。
（一）腹腔镜下ICG注射及探查
于肿瘤周围4个象限，使用头皮针经浆膜层注射浓度为2.5 mg/mL的吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）至黏膜下层；确定病变部位及有无淋巴结转移及腹腔种植转移（图1）。
（二）分离大网膜及清扫No.4sb组淋巴结
助手将大网膜向头侧翻起，从横结肠偏左部离断 大网膜，进入小网膜囊，先向右侧离断至结肠肝曲，转而向左侧游离，显露胰尾，定位脾血管，松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中、下极的粘连，保护胰尾，显露根部，离断胃网膜左动静脉，清扫No.4sb组淋巴结（图2）。
（三）清扫No.6组淋巴结
以结肠中血管为标志，进入胃十二指肠和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，暴露胰十二指肠上前静脉，在其与胃网膜右静脉汇合处上方离断胃网膜右静脉。继续沿胰头表面解剖，并打开胃胰韧带，暴露胃十二指肠动脉，在ICG显影下，术者紧贴着胰腺表面进行No.6组淋巴结清扫。继续裸化胃网膜右动脉根部，近端上血管夹后超声刀离断，清扫No.6组淋巴结（图3～图4），同时裸化十二指肠下缘。
（四）清扫No.11p、No.7、No.8a、No.9组淋巴结
助手夹持胃窦，向头侧翻转，同时将胰腺包膜提起，术者轻压胰头，沿十二指肠左侧寻找胃十二指肠动脉，沿胃十二指肠动脉进一步解剖出肝总动脉、肝固有动脉、胃右动脉。在肝总动脉、胃十二指肠动脉以及胰腺上缘的夹角处打开门静脉前方筋膜，显露门静脉，将肝总动脉向腹前壁挑起，沿门静脉前方分离，并且清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴结。沿门静脉内缘向上分离至肝门部。助手将肝总动脉向下牵拉，在ICG荧光显影下，准确清扫肝固有动脉 内侧及门静脉内侧淋巴结、脂肪组织。助手夹持胃胰皱襞向头侧牵拉，同时提起胰体部包膜，术者用超声刀清扫胰腺前被膜，紧贴胰腺上缘分离，沿血管间隙分离，先暴露No.11p组淋巴结，从左向右进行清扫，沿脾动脉显露肝总动脉及腹腔动脉干，脉络化胃左动脉，根部上血管夹后切断，在ICG显影的帮助下，完整清除右侧膈肌脚、肝总动脉与脾动脉分叉处以及主动脉前筋膜区域的淋巴结脂肪组织，完成No.7、No.9组淋巴结清扫（图5）。继续沿脾动脉向右暴露肝总动脉，将胰腺向左下牵拉，沿着肝总动脉前方及胰腺上缘分离，清扫No.8a组淋巴结。
（五）离断十二指肠及清扫No.12a组淋巴结
裸化十二指肠肠壁，离断十二指肠，离断后，打开肝十二指肠韧带被膜，继续脉络化肝固有动脉前方及外侧，清扫No.12a组淋巴结。于胃右动静脉根部夹闭后离断。
（六）清扫No.1、No.3组淋巴结
紧贴胃壁小弯侧，采用超声刀分层切开，从后往前，通过离断周围的小分支后钝性分离的办法，游离贲门右侧的淋巴结右侧的淋巴结脂肪组织至胃小弯中上1/3处，完成No.1、No.3组淋巴结的清扫。
（七）吻合
患者为早期胃癌，术前诊断及定位明确，综合各种因素，行全腔镜下Billroth Ⅱ式吻合。使用超声刀将胃残端大弯侧及空肠各切一小口作为直线切割吻合器的入口，切割吻合器的钉仓臂伸入胃残腔及空肠肠腔，切割闭合，共同开口尽量小，避免共同开口过大导致的不必要的麻烦，接着直线切割吻合器关闭共同开口。操作完毕，吻合口前壁呈倒“T”型外观（图6）。
更多内容和图片请点击微信链接查看
编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“三孔法腹腔镜袖状胃切除术”。今天我们带来的是“ICG引导下腹腔镜远端胃癌D2根治术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
ICG引导下腹腔镜远端胃癌D2根治术（节选）
一、术前准备
患者因“上腹部不适1个月余”入院，CT检查提示：胃壁增厚，胃窦部占位，考虑胃癌。结合影像学检查及内镜检查诊断为：胃窦恶性肿瘤，中分化腺癌，临床分期为cT2N+M0。根据以上情况综合考虑手术方案为：远端胃癌D2根治术。
二、术中解剖
术中探查发现肿瘤位于胃窦部，肝脏、腹膜、盆底未见明显转移病灶。结合术前患者影像学资料，决定按照术前制订的清扫方案行远端胃癌D2根治术。
三、手术步骤
本手术采用传统五孔法，手术过程中，顺利在腹腔镜下完成了胃周淋巴结清扫，并且在腹腔镜下行全腔镜消化道重建（Billroth Ⅱ式）。
（一）腹腔镜下ICG注射及探查
于肿瘤周围4个象限，使用头皮针经浆膜层注射浓度为2.5 mg/mL的吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）至黏膜下层；确定病变部位及有无淋巴结转移及腹腔种植转移（图1）。
（二）分离大网膜及清扫No.4sb组淋巴结
助手将大网膜向头侧翻起，从横结肠偏左部离断 大网膜，进入小网膜囊，先向右侧离断至结肠肝曲，转而向左侧游离，显露胰尾，定位脾血管，松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中、下极的粘连，保护胰尾，显露根部，离断胃网膜左动静脉，清扫No.4sb组淋巴结（图2）。
（三）清扫No.6组淋巴结
以结肠中血管为标志，进入胃十二指肠和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，暴露胰十二指肠上前静脉，在其与胃网膜右静脉汇合处上方离断胃网膜右静脉。继续沿胰头表面解剖，并打开胃胰韧带，暴露胃十二指肠动脉，在ICG显影下，术者紧贴着胰腺表面进行No.6组淋巴结清扫。继续裸化胃网膜右动脉根部，近端上血管夹后超声刀离断，清扫No.6组淋巴结（图3～图4），同时裸化十二指肠下缘。
（四）清扫No.11p、No.7、No.8a、No.9组淋巴结
助手夹持胃窦，向头侧翻转，同时将胰腺包膜提起，术者轻压胰头，沿十二指肠左侧寻找胃十二指肠动脉，沿胃十二指肠动脉进一步解剖出肝总动脉、肝固有动脉、胃右动脉。在肝总动脉、胃十二指肠动脉以及胰腺上缘的夹角处打开门静脉前方筋膜，显露门静脉，将肝总动脉向腹前壁挑起，沿门静脉前方分离，并且清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴结。沿门静脉内缘向上分离至肝门部。助手将肝总动脉向下牵拉，在ICG荧光显影下，准确清扫肝固有动脉 内侧及门静脉内侧淋巴结、脂肪组织。助手夹持胃胰皱襞向头侧牵拉，同时提起胰体部包膜，术者用超声刀清扫胰腺前被膜，紧贴胰腺上缘分离，沿血管间隙分离，先暴露No.11p组淋巴结，从左向右进行清扫，沿脾动脉显露肝总动脉及腹腔动脉干，脉络化胃左动脉，根部上血管夹后切断，在ICG显影的帮助下，完整清除右侧膈肌脚、肝总动脉与脾动脉分叉处以及主动脉前筋膜区域的淋巴结脂肪组织，完成No.7、No.9组淋巴结清扫（图5）。继续沿脾动脉向右暴露肝总动脉，将胰腺向左下牵拉，沿着肝总动脉前方及胰腺上缘分离，清扫No.8a组淋巴结。
（五）离断十二指肠及清扫No.12a组淋巴结
裸化十二指肠肠壁，离断十二指肠，离断后，打开肝十二指肠韧带被膜，继续脉络化肝固有动脉前方及外侧，清扫No.12a组淋巴结。于胃右动静脉根部夹闭后离断。
（六）清扫No.1、No.3组淋巴结
紧贴胃壁小弯侧，采用超声刀分层切开，从后往前，通过离断周围的小分支后钝性分离的办法，游离贲门右侧的淋巴结右侧的淋巴结脂肪组织至胃小弯中上1/3处，完成No.1、No.3组淋巴结的清扫。
（七）吻合
患者为早期胃癌，术前诊断及定位明确，综合各种因素，行全腔镜下Billroth Ⅱ式吻合。使用超声刀将胃残端大弯侧及空肠各切一小口作为直线切割吻合器的入口，切割吻合器的钉仓臂伸入胃残腔及空肠肠腔，切割闭合，共同开口尽量小，避免共同开口过大导致的不必要的麻烦，接着直线切割吻合器关闭共同开口。操作完毕，吻合口前壁呈倒“T”型外观（图6）。
更多内容和图片请点击微信链接查看
三寸而翔,下人中趾外间;其支者,别附上,人大趾间,出其端。
《灵权·邪气胜腑病形》:“胃合于三里。”
4,足太阴脾经: 《灵叔·经脉》: "脾足太例之脉起于大指之端。
循指内侧白肉际,过核骨后,上内踝前廉。上購内,循胫骨后,交出厥阴之前,上朦股内前廉,人腹,屑脾,结胃。上膈,挟明,连舌本，散舌下。其支者，复从阴别上隔,注心中。”
5、手少阴心经: 《灵枢·经脉》: “心手少图之脉,起于心中,出属心系。下膈,络小肠。其支者,从心系上挟咽,累目系。其直者,复从心系却上肺,下出腋下,下循屬内后廉,行太刚心主之后,下肘内,循臂内后廉,抵季后锐骨之端,人攀内后康,循小指之内，出其端。”
6,手太阳小肠经: 《灵枢·经脉》: “小肠手太阳之脉,起于小指之箱。循手外侧上腕,出踝中。直上循臂骨下壤,出时内侧两骨(原文作筋,今从太素)之间。上腾循外后廉。出肩解,绕肩胛,交肩上。人缺盆,络心。循咽下膈,抵胃,屬小肠。其支者,从缺t循颈,上類,至目锐眦,却人耳中。其支者,别類上颇,抵鼻,至目内，斜络于题。” (灵枢·邪气脏腑病形): “小肠合入于巨成下廉。”
7.足太阳膀胱经: 《灵枢·经脉》: “膀胱足太阳之脉,起于目内胱,上额,交旗。其支者,从巅至耳上角。其直者,从熊入脑。还出别下项,循肩膊内,挟脊抵腰中。人循馨,络肾,屈膀胱。其支者,从腰中,下挟脊,贯臀人圈中。其支者,从脾内左右别下贯胛,挟背内,过脾枢,循碑外,从后廉下合腳中。以下贯蹦内,出外踝之后,循京骨至小指外例。” (灵极·邪气脏腑病形》:“膀胱合人于委中央。”
8.足少阴经: 《灵枢·经脉): “肾尼少阴之脉,起于小指之下,邪走足心,山于然谷之下。循内踝之后,别入跟中,以上屬内。出脂内康。贯脊、厕肾,络肪胱。其直者,从肾上贯肝隔,人so
五、汗法
“罪在皮毛者,汗而发之”、“体若婚炭,开出而散",并法有开世藤理、祛除表邪的作用,适用于外感风察或风热之证。着重选用挤压类、探动类和摩擦类手法中的拿、按,一指排推、揉、推等手去。临床应用时,外感风寒,手法用先轻后重的拿法;外腿风热,则手法用轻快柔和的拿法。前者解表发汗,后者使藤理磁松。本2是小儿推拿的常用手法之一.
六、和法
和法即和解之法,是以调和气血调整阴阳为主要作用的一种方法。凡病在半表半里者宜用之,手法应平衡而柔和,频率稍级,常以摆动类,挤压类、振动类和摩擦类手法治疗。在临床应用中“和”法,可分为和气血、和脾胃与疏肝理气等三方面。如和气血的方法有四肢及背部滚、一指禅推、按、揉、接等或用轻柔的拿法拿肩井等方法。和脾胃、疏肝气则用一指神推、按、揉、挫等手法在两胁部的章门、期门、腹部上脘、中脘、背部的肝、脾、胃俞治
疗。
七、散法
“结者散之”、“摩而散之”,散者即消散,疏散之意。散法可使气血得以疏通,结聚得以消散,一般以摆动类及摩擦类手法为主,如摩、搓、揉、推、一指禅推等手法。手法要求轻快柔和,操作由缓慢而渐快。临床上对有形或无形的积滞,均可使用本法。如外科痛肿用缠法治疗;气郁胀满则施以轻柔的一指禅推、摩法等;有形的凝滞积聚,可用一指梯推、摩、揉、搓等手法,频率由缓慢而转快,可起到消结散瘀的作用。
八、清法
“热者清之”,清法是以清热为主要作用,用刚中有柔的手法,在一定穴位或部位上进行操作,达到清热除烦的目的。常选用摩擦类和挤压类手法,如推、摩、刮、抵等手法。如表实热者,轻推背
《灵权·邪气胜腑病形》:“胃合于三里。”
4,足太阴脾经: 《灵叔·经脉》: "脾足太例之脉起于大指之端。
循指内侧白肉际,过核骨后,上内踝前廉。上購内,循胫骨后,交出厥阴之前,上朦股内前廉,人腹,屑脾,结胃。上膈,挟明,连舌本，散舌下。其支者，复从阴别上隔,注心中。”
5、手少阴心经: 《灵枢·经脉》: “心手少图之脉,起于心中,出属心系。下膈,络小肠。其支者,从心系上挟咽,累目系。其直者,复从心系却上肺,下出腋下,下循屬内后廉,行太刚心主之后,下肘内,循臂内后廉,抵季后锐骨之端,人攀内后康,循小指之内，出其端。”
6,手太阳小肠经: 《灵枢·经脉》: “小肠手太阳之脉,起于小指之箱。循手外侧上腕,出踝中。直上循臂骨下壤,出时内侧两骨(原文作筋,今从太素)之间。上腾循外后廉。出肩解,绕肩胛,交肩上。人缺盆,络心。循咽下膈,抵胃,屬小肠。其支者,从缺t循颈,上類,至目锐眦,却人耳中。其支者,别類上颇,抵鼻,至目内，斜络于题。” (灵枢·邪气脏腑病形): “小肠合入于巨成下廉。”
7.足太阳膀胱经: 《灵枢·经脉》: “膀胱足太阳之脉,起于目内胱,上额,交旗。其支者,从巅至耳上角。其直者,从熊入脑。还出别下项,循肩膊内,挟脊抵腰中。人循馨,络肾,屈膀胱。其支者,从腰中,下挟脊,贯臀人圈中。其支者,从脾内左右别下贯胛,挟背内,过脾枢,循碑外,从后廉下合腳中。以下贯蹦内,出外踝之后,循京骨至小指外例。” (灵极·邪气脏腑病形》:“膀胱合人于委中央。”
8.足少阴经: 《灵枢·经脉): “肾尼少阴之脉,起于小指之下,邪走足心,山于然谷之下。循内踝之后,别入跟中,以上屬内。出脂内康。贯脊、厕肾,络肪胱。其直者,从肾上贯肝隔,人so
五、汗法
“罪在皮毛者,汗而发之”、“体若婚炭,开出而散",并法有开世藤理、祛除表邪的作用,适用于外感风察或风热之证。着重选用挤压类、探动类和摩擦类手法中的拿、按,一指排推、揉、推等手去。临床应用时,外感风寒,手法用先轻后重的拿法;外腿风热,则手法用轻快柔和的拿法。前者解表发汗,后者使藤理磁松。本2是小儿推拿的常用手法之一.
六、和法
和法即和解之法,是以调和气血调整阴阳为主要作用的一种方法。凡病在半表半里者宜用之,手法应平衡而柔和,频率稍级,常以摆动类,挤压类、振动类和摩擦类手法治疗。在临床应用中“和”法,可分为和气血、和脾胃与疏肝理气等三方面。如和气血的方法有四肢及背部滚、一指禅推、按、揉、接等或用轻柔的拿法拿肩井等方法。和脾胃、疏肝气则用一指神推、按、揉、挫等手法在两胁部的章门、期门、腹部上脘、中脘、背部的肝、脾、胃俞治
疗。
七、散法
“结者散之”、“摩而散之”,散者即消散,疏散之意。散法可使气血得以疏通,结聚得以消散,一般以摆动类及摩擦类手法为主,如摩、搓、揉、推、一指禅推等手法。手法要求轻快柔和,操作由缓慢而渐快。临床上对有形或无形的积滞,均可使用本法。如外科痛肿用缠法治疗;气郁胀满则施以轻柔的一指禅推、摩法等;有形的凝滞积聚,可用一指梯推、摩、揉、搓等手法,频率由缓慢而转快,可起到消结散瘀的作用。
八、清法
“热者清之”,清法是以清热为主要作用,用刚中有柔的手法,在一定穴位或部位上进行操作,达到清热除烦的目的。常选用摩擦类和挤压类手法,如推、摩、刮、抵等手法。如表实热者,轻推背
运铁蛋白 运铁蛋白是血液中的蛋白质，其功能为负载铁元素并通过血液将铁转运至骨髓、脾和肝，从而将铁以铁蛋白的形式进行储存或用于生成新的红细胞。运铁蛋白的半衰期相对较短，因此可作为检测近期蛋白质营养状态的生物标志物。血清运铁蛋白含量过低可能是由于肝的运铁蛋白合成量不足，因此可作为蛋白质或热量营养不良的指标；还可能是由于经肾丢失的蛋白质过多（蛋白尿）。同时，全身性感染或癌症也可降低血清运铁蛋白浓度。血清运铁蛋白浓度增高是缺铁的标志。如果运动员的血清运铁蛋白浓度过低，即使体内有足够的铁，也将影响血红蛋白的生成，并将最终导致贫血。
血浆铜蓝蛋白 血浆铜蓝蛋白是一种含铜的蛋白质，其功能为在红细胞的生成过程中将铁由运铁蛋白转移至血红蛋白，或将铁由原有的红细胞转移至新生红细胞中。缺铜将导致血浆铜蓝蛋白浓度过低，并可导致贫血，其症状与缺铁性（小细胞、低色素性）贫血类似，因此可能导致误诊。血浆铜蓝蛋白缺乏可能引发胰腺、肝及大脑中的铁沉积，进而导致神经功能障碍。
维生素B12 维生素B12含有钴，故又称钴铵素，其两个主要功能为生成红细胞和保护神经系统的健康。红细胞生成期间缺乏维生素B12将导致细胞膜功能欠佳。该类细胞被称为巨幼红细胞，较易破裂，且存活期约为正常红细胞的一半（60天，正常为120天）。由于这些红细胞的存活期过短，因此机体需要以更快的速度持续生成新的红细胞，以维持正常的携氧能力。然而，机体并不能一直保持这一状态，最终会出现贫血。维生素B12缺乏引起的贫血又称恶性贫血，该病发展缓慢且病程较长。恶性贫血为巨幼细胞性、低色素性贫血，即红细胞增大、变形且颜色偏浅（血红蛋白分散到更大的细胞区域，使颜色被稀释）。除造成携氧能力下降外，恶性贫血还会引发神经学症状和神经退变。尽管只需少量的维生素B12（一个鸡蛋所含的维生素B12足以满足机体一个多月的需要量）即可避免贫血，但由于维生素B12几乎只能从肉类食物中摄取，因此素食运动员仍被认为具有罹患该病的风险。
营养缺乏会限制氧气向细胞内的转运，从而影响运动员的表现
叶酸 叶酸、维生素B12和维生素C都与蛋白质代谢密切相关。维生素B12和叶酸是生成红细胞的必需物质。同时，叶酸还参与神经组织的发育，体内叶酸水平良好的女性基本上能避免发生新生儿神经管缺陷的风险。与维生素B12缺乏引发的贫血（巨幼红细胞性、低色素性贫血）相似，叶酸缺乏引发的贫血也将严重降低携氧能力。然而，虽然维生素B12主要源于动物性食物，但叶酸则大部分来自新鲜水果、蔬菜及豆类食物。
氧和营养素与运动表现的关系
毫无疑问，体育运动能够改变血液中的铁状态；同样，血液中的铁状态也能反过来影响机体的运动表现。一项对747名运动员和104名未接受过运动训练的人员进行的研究显示，与进行力量训练或混合型训练的运动员相比，耐力型运动员的血红蛋白浓度和血细胞比容较低，这表明该差异可能是由稀释性假性贫血导致的，也可能是由较严重的足部冲击引起的红细胞破裂导致的[6]。
运动时间较长及运动量较大的运动员，其体内的铁储备量（铁蛋白含量）也相对较少。这些发现表明，运动员的铁状态比非运动员更易受到损害，而运动时间较长的运动员具有更高的铁状态受损风险。因此，尽管训练时间（及距离）很长的耐力型运动员主要依靠有氧代谢来维持耐力，其铁状态不良的风险在各类运动员中却是最高的。
在那些按体重划分级别或追求美感的运动项目中，运动员限制饮食摄入的情况普遍存在。因此，维生素和矿物质摄入不足几乎成为他们中大多数人长期面临的问题。这些运动员的氧气利用能力大多不能达到最佳水平，这必然会妨碍其获得最佳的运动表现。未发生贫血时，铁缺乏会降低肌肉运动的潜能；而一旦发生缺铁性贫血，红细胞的携氧能力将严重下降，可造成更严重的后果。
相对于非运动员人群，缺铁性贫血在运动员（尤其是女性运动员）中更为普遍[7]。其影响包括导致运动员体能降低，免疫功能受损。年轻的女性运动员应考虑摄入更多富含铁的食物（尤其是红肉），或在医生的指导下服用铁补剂。
造成运动员缺铁的原因很多，包括摄入量不足、溶血和女性月经失血[8]。然而，运动员的缺铁问题通常并非由失血引起，其主要原因是运动期间血容量增加，而红细胞等血液成分并未随之增加。通常运动员在现有训练的基础上提高训练强度或处于训练季的初始阶段会发生这种情况。由于血容量增加的速度比红细胞增加的速度快，机体会出现类似于贫血的症状。由于这种情况是暂时的（红细胞的浓度最终会恢复正常），所以这种情况被称为稀释性假性贫血或运动性贫血（图7.1）。跑步时足底反复触地会引起红细胞破裂，称为足底撞击性溶血。由于足底撞击地面，足底毛细血管中的红细胞被破坏。发生足底撞击性溶血时，因为机体生成红细胞的速度不够快，所以红细胞破裂的速率越快，运动员越难维持正常的红细胞浓度，从而导致贫血。
图7.1 稀释性假性贫血（又称运动性贫血）
其他营养素的摄入不足也会影响氧的利用。镁缺乏会提高次极限强度运动对氧的需要量，从而降低运动员的耐力表现[9]。叶酸和维生素B12缺乏会导致巨幼细胞贫血，从而引发红细胞形态异常和存活期缩短。该病将使运动员难以持续生成红细胞，且足部受到的撞击也会造成红细胞破裂。其结果是能够携氧并排出二氧化碳的细胞减少，导致运动员的运动能力下降。以往的研究数据显示，血尿在运动员中更为普遍，其多重原因如下[10]。
血浆铜蓝蛋白 血浆铜蓝蛋白是一种含铜的蛋白质，其功能为在红细胞的生成过程中将铁由运铁蛋白转移至血红蛋白，或将铁由原有的红细胞转移至新生红细胞中。缺铜将导致血浆铜蓝蛋白浓度过低，并可导致贫血，其症状与缺铁性（小细胞、低色素性）贫血类似，因此可能导致误诊。血浆铜蓝蛋白缺乏可能引发胰腺、肝及大脑中的铁沉积，进而导致神经功能障碍。
维生素B12 维生素B12含有钴，故又称钴铵素，其两个主要功能为生成红细胞和保护神经系统的健康。红细胞生成期间缺乏维生素B12将导致细胞膜功能欠佳。该类细胞被称为巨幼红细胞，较易破裂，且存活期约为正常红细胞的一半（60天，正常为120天）。由于这些红细胞的存活期过短，因此机体需要以更快的速度持续生成新的红细胞，以维持正常的携氧能力。然而，机体并不能一直保持这一状态，最终会出现贫血。维生素B12缺乏引起的贫血又称恶性贫血，该病发展缓慢且病程较长。恶性贫血为巨幼细胞性、低色素性贫血，即红细胞增大、变形且颜色偏浅（血红蛋白分散到更大的细胞区域，使颜色被稀释）。除造成携氧能力下降外，恶性贫血还会引发神经学症状和神经退变。尽管只需少量的维生素B12（一个鸡蛋所含的维生素B12足以满足机体一个多月的需要量）即可避免贫血，但由于维生素B12几乎只能从肉类食物中摄取，因此素食运动员仍被认为具有罹患该病的风险。
营养缺乏会限制氧气向细胞内的转运，从而影响运动员的表现
叶酸 叶酸、维生素B12和维生素C都与蛋白质代谢密切相关。维生素B12和叶酸是生成红细胞的必需物质。同时，叶酸还参与神经组织的发育，体内叶酸水平良好的女性基本上能避免发生新生儿神经管缺陷的风险。与维生素B12缺乏引发的贫血（巨幼红细胞性、低色素性贫血）相似，叶酸缺乏引发的贫血也将严重降低携氧能力。然而，虽然维生素B12主要源于动物性食物，但叶酸则大部分来自新鲜水果、蔬菜及豆类食物。
氧和营养素与运动表现的关系
毫无疑问，体育运动能够改变血液中的铁状态；同样，血液中的铁状态也能反过来影响机体的运动表现。一项对747名运动员和104名未接受过运动训练的人员进行的研究显示，与进行力量训练或混合型训练的运动员相比，耐力型运动员的血红蛋白浓度和血细胞比容较低，这表明该差异可能是由稀释性假性贫血导致的，也可能是由较严重的足部冲击引起的红细胞破裂导致的[6]。
运动时间较长及运动量较大的运动员，其体内的铁储备量（铁蛋白含量）也相对较少。这些发现表明，运动员的铁状态比非运动员更易受到损害，而运动时间较长的运动员具有更高的铁状态受损风险。因此，尽管训练时间（及距离）很长的耐力型运动员主要依靠有氧代谢来维持耐力，其铁状态不良的风险在各类运动员中却是最高的。
在那些按体重划分级别或追求美感的运动项目中，运动员限制饮食摄入的情况普遍存在。因此，维生素和矿物质摄入不足几乎成为他们中大多数人长期面临的问题。这些运动员的氧气利用能力大多不能达到最佳水平，这必然会妨碍其获得最佳的运动表现。未发生贫血时，铁缺乏会降低肌肉运动的潜能；而一旦发生缺铁性贫血，红细胞的携氧能力将严重下降，可造成更严重的后果。
相对于非运动员人群，缺铁性贫血在运动员（尤其是女性运动员）中更为普遍[7]。其影响包括导致运动员体能降低，免疫功能受损。年轻的女性运动员应考虑摄入更多富含铁的食物（尤其是红肉），或在医生的指导下服用铁补剂。
造成运动员缺铁的原因很多，包括摄入量不足、溶血和女性月经失血[8]。然而，运动员的缺铁问题通常并非由失血引起，其主要原因是运动期间血容量增加，而红细胞等血液成分并未随之增加。通常运动员在现有训练的基础上提高训练强度或处于训练季的初始阶段会发生这种情况。由于血容量增加的速度比红细胞增加的速度快，机体会出现类似于贫血的症状。由于这种情况是暂时的（红细胞的浓度最终会恢复正常），所以这种情况被称为稀释性假性贫血或运动性贫血（图7.1）。跑步时足底反复触地会引起红细胞破裂，称为足底撞击性溶血。由于足底撞击地面，足底毛细血管中的红细胞被破坏。发生足底撞击性溶血时，因为机体生成红细胞的速度不够快，所以红细胞破裂的速率越快，运动员越难维持正常的红细胞浓度，从而导致贫血。
图7.1 稀释性假性贫血（又称运动性贫血）
其他营养素的摄入不足也会影响氧的利用。镁缺乏会提高次极限强度运动对氧的需要量，从而降低运动员的耐力表现[9]。叶酸和维生素B12缺乏会导致巨幼细胞贫血，从而引发红细胞形态异常和存活期缩短。该病将使运动员难以持续生成红细胞，且足部受到的撞击也会造成红细胞破裂。其结果是能够携氧并排出二氧化碳的细胞减少，导致运动员的运动能力下降。以往的研究数据显示，血尿在运动员中更为普遍，其多重原因如下[10]。
✋热门推荐