国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

造车新势力 2021 年交付排行榜,小鹏位列第一 蔚来、理想分居二三名,对此你有哪些评价?

1月1日电,新年伊始,造车新势力先后公布2021年交付情况,小鹏汽车以98155辆交付量问鼎,蔚来汽车、理想汽车以91429辆和90491辆分列二三位。
哪吒汽车、威马汽车和零跑汽车紧随其后,交付量分别为69674辆、44157辆和43121辆。

小鹏销量拿了第一,恐怕是一年前谁都没有想到的。多年以后回顾历史的时候,2021有可能是小鹏汽车历史上最重要的一年。

只看销量数据,只能看到一条曲线;背后有很多故事,我们需要放在一个更大的时间尺度下才能看清楚。

比如说续航问题。在锂电池产业崛起之前,续航与电池成本一直是困扰着电动汽车发展的首要难题 —— 从工程的角度来看,解决这个问题就要做减法!

1996年,首款量产的纯电动车通用EV1的续航只有145公里[1],但科技含量可不低。它做了大量的「减法」:牺牲空间以实现流线型的0.19风阻系数、大量使用铝合金与复合材料以实现轻量化、高达522公斤的高能量密度铅酸电池……

通用EV1 由张抗抗摄于上海汽车博物馆【图2】

通用EV1的概念车Impact【图3】

2016年,在造车新势力推出产品之前,国内车企基本上也是沿着「既然电池已经很贵了,那就少放点,其它配置也是能减就减」的思路开发的。

这个时间段的电动车常常给用户带来可怕的使用体验,各种电动焦虑、各种奇葩传闻、以及某车企的恶劣口碑,大多也是这个阶段产生的。

可想而知,这种「减法」思路是很难做出好产品的。这种思路的极致就是五菱MiniEV,可那也是锂电池产业链成熟之后,五菱利用自己独特的成本控制能力才造就出来的;而且,这种车型也是无法改变整个汽车产业格局的。【图4】

在这种主流「减法」之下,马斯克的「加法」思维就显得桀骜不驯、石破天惊了。堆了80kWh的电池,付出了相当大的成本,那就想方设法从其他地方捞回来了这些成本 —— 既然大电池同时解决了大功率放电问题,那就充分利用起来做个轿跑吧,Model S应运而生!【图6】

从Model S到Model 3/Y,十年如一日的SEXY战略之下特斯拉成功地走出一条独特之路。这个思路很创新吗? 放在今天不难,蔚来不也是这么做的吗,似乎显得稀疏平常。但放在十年前,这真的是99%的人都看不见、看不上、看不懂的战略路线。【图7】

在小鹏P7诞生之前的2019年,绝大部分造车新势力都造电动SUV。原因是显而易见的:【图8】

-后排空间: 底部电池占据一定空间,布置起来很空间,导致轿车的后排空间堪忧。

-实用需求: 与欧洲人喜欢小车不同,中国人喜欢空间大的车。在此之前崛起的自主品牌,几乎全是靠SUV崛起的 —— 不像轿车需要个性,需要有一个存在的理由;SUV只要你馅大管饱、配置堆上、价格够低,就肯定能卖得出去。

-造型设计: 以大为美的时代潮流中,车只要够大、够霸气,不丑就行,就算中庸一些也不愁卖。相反,轿车那可就要讲究一些性格了,不丑的要求太低了,必须要美。
这个思路下的典型产品就是蔚来ES6(SUV+服务)、威马Ex5(SUV+便宜)、零跑C11(SUV+性价比),典型中的产品刀法圣手当属理想ONE(增程SUV+产品精准定位)莫属了。

P7的思路也是石破天惊的:【图9】

思路一:在当前技术条件下,凡是纠结得难受的产品特征,干脆全抛弃以换取另一个产品特征 —— 既然后排空间很难大,那就干脆设计成小板凳,以换来优雅的轿跑姿态,卖给那些不太需要后排的用户(年轻人、孩子5-15岁的家庭)。【图10】

思路二:无法回避的刚需痛点,要将其堆满。

2020年的时候,知乎上有人提出了“新能源车的续航是否越长越好”的问题。在那个长续航刚过500公里、特斯拉Model 3努努力上664公里的时代,续航就像永远吃不饱的饭,肯定是越长越好。

P7也在那时给出了自己的答卷:NEDC续航670公里。以轿跑实现这样的续航是很困难的,因为堆电池更难布置,还专门找宁德时代定制了高度为110mm的电芯[2](一般都在140mm以上)。

在续航焦虑基本打通后,小鹏开始主攻充电焦虑 —— 布了数百个专属超充桩,与蔚来建了700多座换电站遥相响应,成为2021年电动汽车基础设施建设最卖力的两家企业。

思路三:智能战略贯穿始终。

这点就不必赘述了,P7的车机交互与NGP已奠定了智能化的领先地位,预计G9会强化小鹏的智能化定位。

2019年,何小鹏第一次带P7来到上海车展的时候[3],上述三大思路几乎是明牌打出,但并未引起大家注意。更多人会觉得:这三个思路只是不懂汽车新玩家的奇思妙想,现实会教他重新做人;而P7只是一个玩概念的大玩具吧,能不能量产还不好说呢!

包括我在内,那时其实也是这个态度。

落寞的何小鹏在2019年上海车展【图11】
直到2020年深度试驾P7时,我才意识到这款车的重要性。第一印象是颜值高,语音强,自动泊车超好用。

此外,驾驶感受非常舒适且高级 —— 这也是区别于Model 3最大的点,把一个轿跑悬架与外形的车,做成家用车的舒适取向。这种实用但不好玩的调校是让车评人非常讨厌的,而这恰恰显现了小鹏的产品自信。

刚发布时大家对P7的预期是:悲观点每月六七百,乐观点每月两三千。我虽然当时就给出了 「P7之于小鹏的意义,就像Mate20 Pro之于华为的意义」的至高评价[4],心理预期也就是月销两三千辆,但也暗自希望它能突破到月销5000辆。

下面是我在2020年4月P7交付之前对它的评价:「华为Mate20 Pro与小鹏P7的历史意义,可能比大家预想得要高 —— 波澜壮阔、戏剧性十足的历史事件,对那时的普通人来说,觉得稀松平常、没什么大不了的」。

当时,大部分人何止是觉得稀松平常,不少人觉得我对P7做出这种评价是疯了,等着我出洋相呢。

好在,历史没有打我的脸,反而会觉得我当时的预测还是太保守了。【图12】

2021年P7月交付稳定在六七千辆,超出了所有人的预期。

就连何小鹏本人也完全想象不到这个成绩:“2017年初开始设计P7,面临非常多人的不相信,直到现在P7月交付量达数千台,我们总算做到了,感谢大家!”

P7肯定不是完美的产品。相反,从它敢于取舍的产品思路来看,它必然是一个「优点突出、缺点比普通车型更多」的产品。举一个例子,我昨天在陌生地点停车时,因为P7屁股比较翘、达到了摄像头与雷达的视野盲区,然后被铁窗户撞到了 —— 这就是屁股翘而美的代价吧!【图13】

P7身上的这种小缺点还有很多很多。这种「优点突出、缺点比普通车型更多」的产品,在自主品牌历史上还没有成功的先例 —— 我害怕这么一款好产品会夭折,从而与它的目标用户失之交臂。所以从P7交付到现在的一年半时间以来,我承认对这款车有所偏爱:提优点多,小缺点提得少。

虽然偏爱,但结果是好的:看了我的文章而购车的P7车主,都是因为我的体验分享帮他们找到了一款适合自己的好车。【图14】

目前还没有出现因为我的文章而买P7被带到沟里的用户。如果有,请在此文下留言。【图15】

如果P7的产品理念已从摇摇欲坠的小树苗长成了参天大树,不仅可以自己飞翔,还带动了友商转变。从某种意义上来说,蔚来ET5、智己L7、威马M7、哪咤S等车型的产品理念上都有P7的印记,至少说如果没有P7的成功,以上这几款车会迟到很多。【图16】

P7的这几款对标车型中,我认为蔚来ET5的创新是最成体系的,也是最有可能成功的。其它几个有待观察:智己L7受制于体制因素,产品、营销、销售各环节之间可能会存在错位;威马M7则将造Ex5的SUV中庸思维带进了轿车,可能最终还要走性价比路线……

P7达到了月销7000辆以上,注定留名中国汽车史。我也很高兴,完成了自己的使命,该去挖掘下一个宝藏车型了!那会是哪款车呢?
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止汗神方!无论自汗还是盗汗,无论手足汗还是头汗还是腋下出汗统统止住

作者 文泉杰

出汗的原因特别复杂,有自汗与盗汗之分,自汗就是坐在那不动也出汗,盗汗就是在晚上睡觉的时候出汗。出汗的原因很多,有内热的,有阴虚的,有气虚的,有积食的等等,对于老百姓来说最难的就是辨证。现在好了,小叔今天分享的方子不需要辨证,自汗盗汗都可以用,简单粗暴,就是治标的,就是止汗的,不管是哪里出汗都可以试试。

好啦,废话少说,小叔赶紧把这个止汗奇方摆出来,它就是牡蛎散:

煅牡蛎30克,黄芪30克,麻黄根10克,浮小麦30克。

这就是牡蛎散,一个清清爽爽的方子,小叔最喜欢这样的方子,干净,没有堆砌药材,没有乱枪打鸟,一点不复杂,用的药材也是非常容易找的,有些方子用的药材跑几条街都找不到。这个牡蛎散,就像小家碧玉一样,小叔很喜欢,相信你们也会喜欢。

牡蛎散来头也不小哦,师出有名,出自大名鼎鼎的《北宋太平惠民和剂局方》,这部医典记载了好多好多名方,比如最适合女人用的逍遥丸,最适合男人用的健脾补气第一方四君子汤,比如千古化痰第一方二陈汤,再比如千古补血第一方四物汤等等,个个都是流传千古的。

好,我们来看看这个简单的牡蛎散到底是如何把我们的汗止住的。

既然名字就是牡蛎散,所以这个方子的灵魂就是牡蛎,牡蛎是这个方子的君药,是最主要的一味药。这里用的是煅牡蛎。牡蛎就是我们所说的生蚝的外壳,中医用变废为宝,把牡蛎壳当作一味良药。牡蛎是深海里面的动物,非常安静,主静,让人安静,有重镇安神的作用,有收敛虚火的作用,同时还可以软坚散结,因为牡蛎是海里面的,海里面的都是咸味的,咸可以软坚散结。肝火太旺,动不动就生气的,有高血压的也可以用牡蛎,牡蛎可以把多余的气血拽下来,可以平肝潜阳,让肝火平息,让阳气潜藏,不妄动。

牡蛎用在这里最主要的作用是什么呢?自然是固涩收敛的作用,因为要止汗嘛,所以用的是牡蛎固涩的作用,质地厚重的矿物质药都有收敛固涩的作用,把身体的精华固住。别以为汗水就是废水,就是排毒,适当的出汗是排毒,可以祛湿可以散寒也可以散热,还可以疏通气机,疏通经络,但不正常的出汗,大量的出汗伤的就是我们的精了,伤的就是血了,汗血同源,还有会伤心哦,汗为心液嘛。

这里用的是煅牡蛎,煅牡蛎收敛固涩的作用更强大,止汗的作用更强大。牡蛎直接止汗的作用很好了,牡蛎还有一点滋阴的作用,对阴虚盗汗有很好的效果。

好,我们再来看黄芪。黄芪治疗多汗小伙伴们应该熟悉了吧,小叔之前专门介绍过玉屏风散,这个就是治疗自汗的。黄芪是通过强壮正气来止汗的。自汗就是气虚,气有固摄的作用,可以固摄津液,汗就是我们的津液之一。气虚了,固不住津液了,津液就自动出来了。黄芪可以补气,尤其可以补肺气,肺气有宣发与肃降的作用,肺主皮毛,肺气强大了,皮毛功能就强大,皮毛功能强大了,毛孔该闭合的时候闭合,该打开的时候打开,不然毛孔老是开着,身体没有热,这个汗也会出来啊。

黄芪是通过益气固表的作用来止汗,从外面解决出汗的问题,主要解决自汗的问题,牡蛎则是从身体里面解决出汗问题,把身体里面的虚火清理了,主要解决盗汗的问题。

这个麻黄根呢?什么玩意儿?麻黄我们知道,主要是发汗的,而且发汗的作用超级强大,十多年不出汗的人一剂麻黄汤就出汗了。但这个麻黄根呢,却不是发汗的,却是止汗的,大自然真的是太神奇了,同一个物种不同的部位功效不同,有阴有阳。小伙伴们记住麻黄是发汗的,麻黄根是止汗的就可以了。

最后我们再看一下浮小麦,浮小麦是啥玩意?就是把小麦扔进水里可以浮上来的就是浮小麦,其实浮小麦里面是空的,啥也没有,按照我们湖南老话说就是瘪谷。这个小麦是补心的,这个浮小麦不补心,但可以清心安神。浮小麦非常轻薄,所以药性往上走,走到我们的心肺,可以把心肺里面的虚火清理掉,心里面没有了虚火自然就不会出汗了。

小伙伴们一定要明白,治汗不要忘记调心哦,汗为心液,心管着汗呢,心是汗的老板,心虚了控制不住汗会出汗,心里有火了为了把这个火散掉,也会出汗,所以需要调心。浮小麦就是通过调心,通过清理心里面的虚火来止汗的。

这就是止汗奇方牡蛎散,建议服用七天试试,一天一剂。如果自汗可以配合中成药玉屏风颗粒,如果是晚上睡觉盗汗可以配合中成药知柏地黄丸。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。


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