“红袍跃马”：从火神祝融到纪信将军
—— 安庆城隍爷考证记
城隍又称城隍爷，是城市的守护神，大多由有功于地方民众的名臣英雄充当。安庆府城隍庙故址在大南门街，庇护安庆六邑。最有资格充当安庆城隍爷的应是元末殉城的安庆郡守韩建和余阙，在城市历史享有较高的知名度。韩建墓旧在小南门外江畔，有韩公祠，城中鸳鸯栅东首郡伯祠、西郭山麓大节祠，都祀韩建。余阙以韩建为楷模，题安庆府衙（清乾隆至宣统为安徽布政使司）中堂曰大节堂，作《大节堂记》。余忠宣公墓、祠都在今大观亭遗址，余公祠东面，原来还有一座文武宣力祠，祀明代安庆知府张文锦、守备杨锐、指挥崔文，清初已毁。安庆为南京上游屏障，孤城落日，雄踞江上。正德十四年（1519）六月宁王朱宸濠叛乱，出鄱阳湖围攻安庆，张文锦、杨锐率城中军民浴血守城，南赣巡抚王阳明出兵袭击朱宸濠老巢南昌，围魏救赵，朱宸濠撤兵。韩建、余阙之外，张文锦、杨锐也有资格做安庆城隍爷。
南宋至民国，每年阴历五月十五城隍诞，是这座城市最盛大的节日，游神赛会，狂欢三天。据施赖奥克《安庆之庙祠及其仪礼》（程曦 译）记载：“游行从早上九点开始，因为每条街道都要游到，所以要到半夜才能返回寺庙。市民们纷纷恭迎城隍的大驾光临，各个商铺和住户都在门口摆上桌案，点烛烧香，燃放鞭炮。整个城市充满了节日气氛，乞丐、算命先生、赌徒、说书人和玩杂技的挤满了街道，有人灵巧地踩着高跷，做出各种逗人开心的动作，难以尽述。”安庆府城隍庙位于大南门街，占地长250英尺，宽100英尺，坐东朝西，大门两侧有一对石狮子，对面街道立着一堵照壁。城隍庙内有一个很大的院子，大殿位于东端，正对大门。大门上方，面对大殿，是一个戏台，经常在此唱戏“娱神”。院子两边游廊设立十殿阎罗，一边各五个，前面竖着木栅栏。据施赖奥克观察，大殿供奉的城隍爷，头饰是周朝风格，应是上古时期。当时查阅史料，尚未发现安庆城隍庙所祀人物，但有关记录中隐隐有所透露。“夫舒，大岳之裔也，非南方诸国之所可拟，其神之著灵固宜。”（余阙《城隍庙碑记》）古南岳在安庆府境内，南岳司火，古皖人以火神祝融部落后裔自居。明代安庆同知熊汲在《重修安庆府城隍庙碑记》中，描述朱宸濠叛军从江上围攻安庆十八昼夜，在守城最危难的时候，城隍爷现身，“红袍跃马，周匝城堞”，军民欢呼声响彻云霄，士气倍增，叛军惊吓之余，军心涣散，开始向老巢南昌撤退，被早已在鄱阳湖守候的王阳明击溃。“正德己卯，逆濠倡乱江上流，扬帆抵城下，环兵攻十八昼夜，时守臣极力御之。相传有贼谓见有红袍跃马，周匝城堞间者，因惊愕褫魄，大败而奔。竟以授首斯神，赫奕兹土也。”这位巡城的红袍大神，康熙《怀宁县志》亦记载是“火神之力”，应该就是火神祝融。
近日查阅安庆老地图及文献史料，安庆城隍爷身份逐渐浮现。民国十五年安庆地图，在插竹巷北端，标明了府城隍庙位置；而在民国二十年地图，同一位置则标明是纪公祠。民国肇始，除旧布新，柏文蔚都督要废除府城隍庙，遭安庆市民反对，《申报》以《柏都督论废城隍祠之理由》为题做了报道，上面写道：“玆经皖城内外公民全体邵国霖等，以城隍庙非他淫祠可比，且遗像即为汉之纪信将军，人民素所崇拜。”这可以证明府城隍庙就是纪公祠，祭拜汉代纪信将军。日伪时期一本介绍安庆的小册子，对纪公祠也有介绍：“府城隍庙也，乃祠汉臣纪信者。高祖刘邦临危，纪信自替是以免难，旧制五月十五日抬神舆游行，城中称为皖中福王。”纪信相貌似刘邦，荥阳城危时假装刘邦向西楚诈降，发现被骗的项羽恼怒之下，用火刑烧死了纪信。纪信舍身救主，在火中杀身成仁，被封为“城隍神”。北洋时期，圣公会安庆圣保罗学校校长施赖奥克在他的《安庆之庙祠及其仪礼》一书中，为我们留下了唯一一张安庆城隍爷塑像的照片，柏都督极力要废除的城隍庙，此时仍然保留着。施赖奥克在照片说明文字中写道，安庆城隍爷，从头巾看像是周朝人。汉初距离东周时期很近，这尊纪信将军塑像还是很靠谱的。
图一：民国十五年安庆地图，府城隍庙在大南门街，插竹（烛）巷北端；
图二：民国二十年安庆地图，大南门街府城隍庙同一位置，标明是纪公祠；
图三：《柏都督论废城隍祠之理由》，刊于民初《申报》，上面记载府城隍庙祭拜“汉志纪信将军”；
图四：日伪时期出版的《安庆》，记载纪公祠就是府城隍庙；
图五、六：基督教圣公会安庆圣保罗学校校长施赖奥克著作《安庆之庙祠及其仪礼》，书中有安庆城隍爷塑像照片。
—— 安庆城隍爷考证记
城隍又称城隍爷，是城市的守护神，大多由有功于地方民众的名臣英雄充当。安庆府城隍庙故址在大南门街，庇护安庆六邑。最有资格充当安庆城隍爷的应是元末殉城的安庆郡守韩建和余阙，在城市历史享有较高的知名度。韩建墓旧在小南门外江畔，有韩公祠，城中鸳鸯栅东首郡伯祠、西郭山麓大节祠，都祀韩建。余阙以韩建为楷模，题安庆府衙（清乾隆至宣统为安徽布政使司）中堂曰大节堂，作《大节堂记》。余忠宣公墓、祠都在今大观亭遗址，余公祠东面，原来还有一座文武宣力祠，祀明代安庆知府张文锦、守备杨锐、指挥崔文，清初已毁。安庆为南京上游屏障，孤城落日，雄踞江上。正德十四年（1519）六月宁王朱宸濠叛乱，出鄱阳湖围攻安庆，张文锦、杨锐率城中军民浴血守城，南赣巡抚王阳明出兵袭击朱宸濠老巢南昌，围魏救赵，朱宸濠撤兵。韩建、余阙之外，张文锦、杨锐也有资格做安庆城隍爷。
南宋至民国，每年阴历五月十五城隍诞，是这座城市最盛大的节日，游神赛会，狂欢三天。据施赖奥克《安庆之庙祠及其仪礼》（程曦 译）记载：“游行从早上九点开始，因为每条街道都要游到，所以要到半夜才能返回寺庙。市民们纷纷恭迎城隍的大驾光临，各个商铺和住户都在门口摆上桌案，点烛烧香，燃放鞭炮。整个城市充满了节日气氛，乞丐、算命先生、赌徒、说书人和玩杂技的挤满了街道，有人灵巧地踩着高跷，做出各种逗人开心的动作，难以尽述。”安庆府城隍庙位于大南门街，占地长250英尺，宽100英尺，坐东朝西，大门两侧有一对石狮子，对面街道立着一堵照壁。城隍庙内有一个很大的院子，大殿位于东端，正对大门。大门上方，面对大殿，是一个戏台，经常在此唱戏“娱神”。院子两边游廊设立十殿阎罗，一边各五个，前面竖着木栅栏。据施赖奥克观察，大殿供奉的城隍爷，头饰是周朝风格，应是上古时期。当时查阅史料，尚未发现安庆城隍庙所祀人物，但有关记录中隐隐有所透露。“夫舒，大岳之裔也，非南方诸国之所可拟，其神之著灵固宜。”（余阙《城隍庙碑记》）古南岳在安庆府境内，南岳司火，古皖人以火神祝融部落后裔自居。明代安庆同知熊汲在《重修安庆府城隍庙碑记》中，描述朱宸濠叛军从江上围攻安庆十八昼夜，在守城最危难的时候，城隍爷现身，“红袍跃马，周匝城堞”，军民欢呼声响彻云霄，士气倍增，叛军惊吓之余，军心涣散，开始向老巢南昌撤退，被早已在鄱阳湖守候的王阳明击溃。“正德己卯，逆濠倡乱江上流，扬帆抵城下，环兵攻十八昼夜，时守臣极力御之。相传有贼谓见有红袍跃马，周匝城堞间者，因惊愕褫魄，大败而奔。竟以授首斯神，赫奕兹土也。”这位巡城的红袍大神，康熙《怀宁县志》亦记载是“火神之力”，应该就是火神祝融。
近日查阅安庆老地图及文献史料，安庆城隍爷身份逐渐浮现。民国十五年安庆地图，在插竹巷北端，标明了府城隍庙位置；而在民国二十年地图，同一位置则标明是纪公祠。民国肇始，除旧布新，柏文蔚都督要废除府城隍庙，遭安庆市民反对，《申报》以《柏都督论废城隍祠之理由》为题做了报道，上面写道：“玆经皖城内外公民全体邵国霖等，以城隍庙非他淫祠可比，且遗像即为汉之纪信将军，人民素所崇拜。”这可以证明府城隍庙就是纪公祠，祭拜汉代纪信将军。日伪时期一本介绍安庆的小册子，对纪公祠也有介绍：“府城隍庙也，乃祠汉臣纪信者。高祖刘邦临危，纪信自替是以免难，旧制五月十五日抬神舆游行，城中称为皖中福王。”纪信相貌似刘邦，荥阳城危时假装刘邦向西楚诈降，发现被骗的项羽恼怒之下，用火刑烧死了纪信。纪信舍身救主，在火中杀身成仁，被封为“城隍神”。北洋时期，圣公会安庆圣保罗学校校长施赖奥克在他的《安庆之庙祠及其仪礼》一书中，为我们留下了唯一一张安庆城隍爷塑像的照片，柏都督极力要废除的城隍庙，此时仍然保留着。施赖奥克在照片说明文字中写道，安庆城隍爷，从头巾看像是周朝人。汉初距离东周时期很近，这尊纪信将军塑像还是很靠谱的。
图一：民国十五年安庆地图，府城隍庙在大南门街，插竹（烛）巷北端；
图二：民国二十年安庆地图，大南门街府城隍庙同一位置，标明是纪公祠；
图三：《柏都督论废城隍祠之理由》，刊于民初《申报》，上面记载府城隍庙祭拜“汉志纪信将军”；
图四：日伪时期出版的《安庆》，记载纪公祠就是府城隍庙；
图五、六：基督教圣公会安庆圣保罗学校校长施赖奥克著作《安庆之庙祠及其仪礼》，书中有安庆城隍爷塑像照片。
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腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
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作者简介：七月，中国著名科幻作家，中国科幻最高奖银河奖获得者。少年时期便在科幻文学界声名鹊起，得到过《科幻世界》主编姚海军、著名科幻作家陈楸帆等诸多名编辑、名作家和评论家的赞誉。截止目前，已出版长篇科幻小说《群星》《白银尽头》《岩边的禅院》，目前，《群星》荣获2019《亚洲周刊》十大小说、第11届全球华语科幻星云奖最佳长篇奖金奖，并已进入电影开发流程。出版有科幻小说集《像堕天使一样飞翔》《背面天堂》，长篇奇幻小说《赋名师》。
内容简介：当三线建设隐没于历史，神秘的山中小镇依然守护着共和国的核心机密。可是，这里的居民浑然不觉，依然享受着千禧年到来前的喜悦。只有四名少年因为同伴的消失发现了小镇的异常，踏进了秘密的旋涡。此刻，世界的时间线停滞不前，无数的可能性缠绕在了一起，大爆炸将临。小镇毁灭在即，人类毁灭在即，宇宙毁灭在即，而那个神秘的透明生物依然沉默不语……
作者简介：七月，中国著名科幻作家，中国科幻最高奖银河奖获得者。少年时期便在科幻文学界声名鹊起，得到过《科幻世界》主编姚海军、著名科幻作家陈楸帆等诸多名编辑、名作家和评论家的赞誉。截止目前，已出版长篇科幻小说《群星》《白银尽头》《岩边的禅院》，目前，《群星》荣获2019《亚洲周刊》十大小说、第11届全球华语科幻星云奖最佳长篇奖金奖，并已进入电影开发流程。出版有科幻小说集《像堕天使一样飞翔》《背面天堂》，长篇奇幻小说《赋名师》。
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