薛绛宇教授 慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识#神经时讯#
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颈内动脉闭塞（internal carotid artery occlusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞（chronic internal carotid artery occlusion，CICAO）。无症状的CICAO卒中复发
率低，有短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或者轻型卒中者的年复发风险为5%~6%，如果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能更高。随着颈动脉闭塞的临床检出率增高，CICAO的治疗更受关注，目前国内外尚没有对于CICAO的统一治疗规范。
流行病学
CICAO可以无症状，真实的流行病学特征不清楚。
社区调查（美国白人）症状性ICAO发病率约6/10万，因此推算美国每年可能有15000~20000例因ICAO引起的缺血性事件发生。
一项基于医院的研究，9%的TIA或缺血性卒中患者存在颈动脉闭塞；
医院调查（英国）：脑卒中患者中ICAO占13.2%（50/380）；
另外一项旨在研究与脑血管症状的关联性研究发现，25%的缺血性卒中存在ICAO；
一项研究对1433例有脑血管病危险因素、颈动脉杂音或特异、非特异神经症状者，基于DSA检查：颈动脉闭塞占2.9%（41/1433），其中无症状者1.6%。
病因
主要病因：动脉粥样硬化，占70%，常见于老年人和男性。
其他病因：其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等。
发病机制与临床表现
1、发病机制
栓塞：颈内动脉闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞，占卒中的2/3；
低灌注：脑灌注压降低导致的分水岭梗死或短暂性脑缺血发作。
2、临床表现
代偿充分可以完全无症状；
代偿不足可引起卒中或TIA；
肢体抖动型TIA、单眼视力障碍是少见且特征的症状；
非特异表现有：头痛、头晕、晕厥、认知障碍。
影像学检查与代偿评估
1、病变检查
DSA是金标准，其它无创检查有超声、MRA、CTA、高分辨核磁。
2、必要检查
超声/CTA/DSA，MRA的作用有待探索。
3、灌注评估：
PET最精准：PET采用放射性核素氧吸入法定量精确测定脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、脑氧代谢率、氧摄取指数（Oxygen extraction fraction，OEF）等，通过测定脑的OEF来判断代偿情况，OEF增加可能提示灌注失代偿，该方法是检测脑血流量的金标准。脑的氧摄取量（OEF）增加可能提示灌注失代偿。
XeCT（吸入氙气）与PET相似：XeCT是吸入无放射性氙气作为定量检查脑血管流的标记物，其准确度与PET相近，但由于放射性核素及氙气来源和设备受限，PET及XeCT检查目前仅在国内少数单位开展。
CTP与PWI最常用：TTP、MTT、CBF、CBV。
激发试验：通过CO2吸入、屏气试验及注射乙酰唑胺等提高血碳酸浓度，并利用经颅多普勒、CT、磁共振成像、PET、SPECT，测定CBF升高程度，以反映脑血管舒张能力，是评估脑血流储备能力的重要手段，可能诱发缺血事件，应用较少。
影像学检查推荐意见
1、CICAO的影像诊断首选无创检查；
2、对于可能需要外科干预的CICAO，血管评估应综合颈动脉超声、头颈部CTA、DSA，怀疑远端颈动脉病变时可行磁共振斑块分析检查；
3、CICAO患者应进行脑组织灌注评估，可选择CTP或PWI，有条件的单位选择PET。
治疗现状
抗血小板聚集治疗是目前对于缺血性脑血管二级预防的基础治疗，研究显示小剂量阿司匹林（75~150mg）对于小卒中或TIA发作的二级预防有效，可显著减少心血管事件、卒中或血管性死亡的风险，大剂量阿司匹林长期服用效果并不优于小剂量，且可能增加出血风险。而对于近期有症状（小卒中或TIA发作）的患者，阿司匹林联合双嘧达莫或氯吡格雷的效果优于单纯阿司匹林，2005年CARESS研究显示对于近期有症状的颈动脉狭窄，双抗治疗可降低2、7、90d无症状血栓的发生率。
国内的CHANCE研究也显示对于小卒中或TIA，阿司匹林联合氯吡格雷（双抗）治疗90d减少卒中的效果优于单用阿司匹林，但双抗的长期效果随着时间延长而逐渐下降。MATCH研究结果显示双抗18个月后的卒中发生率与单用氯吡格雷无明显差异，而出血风险增加。
另外，强化降脂治疗可有效减少心脑血管不良事件的发生率，有研究显示他汀类降脂治疗可延缓颈动脉狭窄进展、改善脑血管反应性，因此对于慢性颈动脉狭窄的药物治疗是联合抗血小板聚集、降脂、控制其他动脉粥样硬化危险因素的综合治疗。
CICAO的治疗适应症
1、远期卒中率是正常人的8倍；
2、无症状的CICAO年卒中率<2%，有TIA或轻型卒中的CICAO年卒中率5~6%；
3、存在血流动力学障碍的卒中率高，年卒中率12.5%；
4、有肢体抖动型TIA者卒中率更高，仅有眼部症状者卒中率低。
5、药物治疗没有统一标准：联合抗血小板、降脂、控制其他动脉粥样硬化危险因素的综合治疗。
治疗推荐意见
1、无症状的CICAO无需特殊治疗，但应规范控制动脉粥样硬化危险因素；
2、症状性的CICAO应进行积极抗血小板、降脂治疗，同时控制动脉粥样硬化危险因素，无禁忌症情况下建议发病3月内双抗血小板，之后长期单抗血小板治疗；
3、对于症状性的伴有血流动力学障碍的CICAO详细评估，考虑血流重建手术。
颅内外搭桥（EC-IC bypass）
COSS研究
1、方案：（2002-2010）美国多中心前瞻，症状性伴血流动力学障碍的CICAO共195例，随机（搭桥97+药物98）
2、结果：
30d同侧卒中手术组14.4%，明显大于药物2%；
2年终点事件（21%vs22.7%，p=0.78）无显著差异；
外科组卒中复发率明显低于药物组（9%vs22.7%）
3、结论：外科组不优于药物组。
而随即发表的手术组结果显示：接受手术患者的桥血管通畅率良好（30d为98%，随访结束为96%），病人血流得到改善，OEF的改善减少了缺血性卒中的复发，手术组卒中的复发率明显低于药物组（9%vs22.7%）。
推荐意见
1、对于存在明显血流动力学障碍、药物治疗无效的CICAO患者，可尝试颅内外搭桥治疗，但效果不确切；
2、颅内外搭桥治疗CICAO应在有搭桥资质的中心，由经验丰富的医生主刀手术。
血管再通治疗
1、病例筛选：目前缺乏统一标准
存在血流动力学障碍的症状性的CICAO可能获益；
选择成功率高、手术风险低、远期再闭塞率低的病例；
闭塞节段或者长度、时间、原始闭塞点可能是关键因素；
一项包含41例接受血管内闭塞开通的CICAO患者的研究结果显示：术前CTA上返流至床突段及以上的患者，其技术成功率、主要并发症发生率、1年再闭塞率分别是52%、22%、91%；而返流至床突段以下患者的技术成功率、主要并发症发生率、1年再闭塞率分别是89%、0%、0%。
另一项回顾性研究显示：返流至后交通及以上者的成功率为29%、返流至眼动脉者为33%、返流至海绵窦段者为80%、返流至岩骨段及以下者为93%。因此对于术前推测闭塞至眼动脉段及以上者，其手术成功率低、风险大、远期效果不佳，手术带来的益处不多，手术适应证可能需综合其他因素决定。
闭塞时间是另一个关键因素，既往研究显示闭塞时间越长开通成功率越低，真正的血管闭塞时间往往难以准确判断，目前临床多根据临床症状及影像学检查推测闭塞时间，血管闭塞后随着时间延长，血栓可能延续、血管内血流减少后血管壁塌陷、闭塞段纤维化，从而导致术中导丝通过时更难找到真腔以及更容易出现夹层。原始闭塞点也是影响开通成功的因素，闭塞点位于颈段的成功率高于远端闭塞者。总之，对于CICAO患者选择血管再通前应进行多方面评估。
推荐意见
1、有血流动力学障碍的CICAO患者可能从血管再通中获益；
2、CICAO血管再通术前应进行包括颈动脉超声、CTA、DSA、磁共振斑块分析等综合评估，以预判手术成功率、围手术期风险、远期再闭塞率等；
3、闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞者不建议尝试血管再通；
4、无血流动力学障碍的CICAO不建议尝试血管再通；
5、闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或床突段以下的长阶段闭塞，经评估成功率高的可尝试血管再通治疗。
2、手术方式
手术方式推荐
1、颈内动脉岩骨段以下的CICAO首选CEA，术中可联合使用取栓球囊导管拉栓；
2、术前影像学评估考虑原始闭塞段在岩骨段以上的，无论闭塞长短均建议单纯介入治疗；
3、CICAO闭塞段自起始段至岩骨段以上的长阶段闭塞可考虑复合手术或单纯介入；
4、术前评估认为原始闭塞段在颈动脉起始段的CICAO，手术均建议安排在复合手术室。
3、围手术期管理及随访管理
常见并发症有血栓移位、低灌注梗塞、海绵窦瘘、高灌注出血；
COSS研究显示围手术期同侧缺血性卒中的发生与病人、手术操作的因素无明显关系，可能与术中麻醉后低灌注有关；
血管再通的研究不多，随访时间较短，患者远期通畅率尚不清楚。
推荐意见
1、建议全麻下进行，由神经专科麻醉医师负责麻醉监护；
2、术中成功开通前血压不应低于患者术前基础血压；
3、成功开通后应严格控制血压，若不合并其他脑血管狭窄，可将血压降低患者基础血压的20%或收缩压120mmhg以下；
4、若术后出现高灌注烦躁，严重者应镇静；
5、长阶段闭塞开通术中使用支架较多或术后即刻管壁不光滑，术后可静脉应用替罗非班1~2天；
6、开通成功的病人建议出院前复查颈动脉超声，出院后3月建议CTA复查，CTA无法判断时可DSA复查，以后每隔半年复查颈动脉超声。
4、小结
CICAO血管再通非常规手术，手术难度大、术中发生不可预知情况多、手术风险高，因此对术者资质、手术室配置要求高。
推荐意见
1、建议在配备复合手术室的中心开展；
2、术者熟练掌握神经介入技术，并有神经外科或血管外科经验。
本文根据薛绛宇教授在2019年中国脑卒中大会-缺血性脑血管病介入治疗论坛上所做学术报告编辑整理~
编辑 | 董晓慧——【更多学术，大咖和观点看法，会议等精彩内容都在这里】记得关注时常来逛呦！谢谢！！
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颈内动脉闭塞（internal carotid artery occlusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞（chronic internal carotid artery occlusion，CICAO）。无症状的CICAO卒中复发
率低，有短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或者轻型卒中者的年复发风险为5%~6%，如果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能更高。随着颈动脉闭塞的临床检出率增高，CICAO的治疗更受关注，目前国内外尚没有对于CICAO的统一治疗规范。
流行病学
CICAO可以无症状，真实的流行病学特征不清楚。
社区调查（美国白人）症状性ICAO发病率约6/10万，因此推算美国每年可能有15000~20000例因ICAO引起的缺血性事件发生。
一项基于医院的研究，9%的TIA或缺血性卒中患者存在颈动脉闭塞；
医院调查（英国）：脑卒中患者中ICAO占13.2%（50/380）；
另外一项旨在研究与脑血管症状的关联性研究发现，25%的缺血性卒中存在ICAO；
一项研究对1433例有脑血管病危险因素、颈动脉杂音或特异、非特异神经症状者，基于DSA检查：颈动脉闭塞占2.9%（41/1433），其中无症状者1.6%。
病因
主要病因：动脉粥样硬化，占70%，常见于老年人和男性。
其他病因：其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等。
发病机制与临床表现
1、发病机制
栓塞：颈内动脉闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞，占卒中的2/3；
低灌注：脑灌注压降低导致的分水岭梗死或短暂性脑缺血发作。
2、临床表现
代偿充分可以完全无症状；
代偿不足可引起卒中或TIA；
肢体抖动型TIA、单眼视力障碍是少见且特征的症状；
非特异表现有：头痛、头晕、晕厥、认知障碍。
影像学检查与代偿评估
1、病变检查
DSA是金标准，其它无创检查有超声、MRA、CTA、高分辨核磁。
2、必要检查
超声/CTA/DSA，MRA的作用有待探索。
3、灌注评估：
PET最精准：PET采用放射性核素氧吸入法定量精确测定脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、脑氧代谢率、氧摄取指数（Oxygen extraction fraction，OEF）等，通过测定脑的OEF来判断代偿情况，OEF增加可能提示灌注失代偿，该方法是检测脑血流量的金标准。脑的氧摄取量（OEF）增加可能提示灌注失代偿。
XeCT（吸入氙气）与PET相似：XeCT是吸入无放射性氙气作为定量检查脑血管流的标记物，其准确度与PET相近，但由于放射性核素及氙气来源和设备受限，PET及XeCT检查目前仅在国内少数单位开展。
CTP与PWI最常用：TTP、MTT、CBF、CBV。
激发试验：通过CO2吸入、屏气试验及注射乙酰唑胺等提高血碳酸浓度，并利用经颅多普勒、CT、磁共振成像、PET、SPECT，测定CBF升高程度，以反映脑血管舒张能力，是评估脑血流储备能力的重要手段，可能诱发缺血事件，应用较少。
影像学检查推荐意见
1、CICAO的影像诊断首选无创检查；
2、对于可能需要外科干预的CICAO，血管评估应综合颈动脉超声、头颈部CTA、DSA，怀疑远端颈动脉病变时可行磁共振斑块分析检查；
3、CICAO患者应进行脑组织灌注评估，可选择CTP或PWI，有条件的单位选择PET。
治疗现状
抗血小板聚集治疗是目前对于缺血性脑血管二级预防的基础治疗，研究显示小剂量阿司匹林（75~150mg）对于小卒中或TIA发作的二级预防有效，可显著减少心血管事件、卒中或血管性死亡的风险，大剂量阿司匹林长期服用效果并不优于小剂量，且可能增加出血风险。而对于近期有症状（小卒中或TIA发作）的患者，阿司匹林联合双嘧达莫或氯吡格雷的效果优于单纯阿司匹林，2005年CARESS研究显示对于近期有症状的颈动脉狭窄，双抗治疗可降低2、7、90d无症状血栓的发生率。
国内的CHANCE研究也显示对于小卒中或TIA，阿司匹林联合氯吡格雷（双抗）治疗90d减少卒中的效果优于单用阿司匹林，但双抗的长期效果随着时间延长而逐渐下降。MATCH研究结果显示双抗18个月后的卒中发生率与单用氯吡格雷无明显差异，而出血风险增加。
另外，强化降脂治疗可有效减少心脑血管不良事件的发生率，有研究显示他汀类降脂治疗可延缓颈动脉狭窄进展、改善脑血管反应性，因此对于慢性颈动脉狭窄的药物治疗是联合抗血小板聚集、降脂、控制其他动脉粥样硬化危险因素的综合治疗。
CICAO的治疗适应症
1、远期卒中率是正常人的8倍；
2、无症状的CICAO年卒中率<2%，有TIA或轻型卒中的CICAO年卒中率5~6%；
3、存在血流动力学障碍的卒中率高，年卒中率12.5%；
4、有肢体抖动型TIA者卒中率更高，仅有眼部症状者卒中率低。
5、药物治疗没有统一标准：联合抗血小板、降脂、控制其他动脉粥样硬化危险因素的综合治疗。
治疗推荐意见
1、无症状的CICAO无需特殊治疗，但应规范控制动脉粥样硬化危险因素；
2、症状性的CICAO应进行积极抗血小板、降脂治疗，同时控制动脉粥样硬化危险因素，无禁忌症情况下建议发病3月内双抗血小板，之后长期单抗血小板治疗；
3、对于症状性的伴有血流动力学障碍的CICAO详细评估，考虑血流重建手术。
颅内外搭桥（EC-IC bypass）
COSS研究
1、方案：（2002-2010）美国多中心前瞻，症状性伴血流动力学障碍的CICAO共195例，随机（搭桥97+药物98）
2、结果：
30d同侧卒中手术组14.4%，明显大于药物2%；
2年终点事件（21%vs22.7%，p=0.78）无显著差异；
外科组卒中复发率明显低于药物组（9%vs22.7%）
3、结论：外科组不优于药物组。
而随即发表的手术组结果显示：接受手术患者的桥血管通畅率良好（30d为98%，随访结束为96%），病人血流得到改善，OEF的改善减少了缺血性卒中的复发，手术组卒中的复发率明显低于药物组（9%vs22.7%）。
推荐意见
1、对于存在明显血流动力学障碍、药物治疗无效的CICAO患者，可尝试颅内外搭桥治疗，但效果不确切；
2、颅内外搭桥治疗CICAO应在有搭桥资质的中心，由经验丰富的医生主刀手术。
血管再通治疗
1、病例筛选：目前缺乏统一标准
存在血流动力学障碍的症状性的CICAO可能获益；
选择成功率高、手术风险低、远期再闭塞率低的病例；
闭塞节段或者长度、时间、原始闭塞点可能是关键因素；
一项包含41例接受血管内闭塞开通的CICAO患者的研究结果显示：术前CTA上返流至床突段及以上的患者，其技术成功率、主要并发症发生率、1年再闭塞率分别是52%、22%、91%；而返流至床突段以下患者的技术成功率、主要并发症发生率、1年再闭塞率分别是89%、0%、0%。
另一项回顾性研究显示：返流至后交通及以上者的成功率为29%、返流至眼动脉者为33%、返流至海绵窦段者为80%、返流至岩骨段及以下者为93%。因此对于术前推测闭塞至眼动脉段及以上者，其手术成功率低、风险大、远期效果不佳，手术带来的益处不多，手术适应证可能需综合其他因素决定。
闭塞时间是另一个关键因素，既往研究显示闭塞时间越长开通成功率越低，真正的血管闭塞时间往往难以准确判断，目前临床多根据临床症状及影像学检查推测闭塞时间，血管闭塞后随着时间延长，血栓可能延续、血管内血流减少后血管壁塌陷、闭塞段纤维化，从而导致术中导丝通过时更难找到真腔以及更容易出现夹层。原始闭塞点也是影响开通成功的因素，闭塞点位于颈段的成功率高于远端闭塞者。总之，对于CICAO患者选择血管再通前应进行多方面评估。
推荐意见
1、有血流动力学障碍的CICAO患者可能从血管再通中获益；
2、CICAO血管再通术前应进行包括颈动脉超声、CTA、DSA、磁共振斑块分析等综合评估，以预判手术成功率、围手术期风险、远期再闭塞率等；
3、闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞者不建议尝试血管再通；
4、无血流动力学障碍的CICAO不建议尝试血管再通；
5、闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或床突段以下的长阶段闭塞，经评估成功率高的可尝试血管再通治疗。
2、手术方式
手术方式推荐
1、颈内动脉岩骨段以下的CICAO首选CEA，术中可联合使用取栓球囊导管拉栓；
2、术前影像学评估考虑原始闭塞段在岩骨段以上的，无论闭塞长短均建议单纯介入治疗；
3、CICAO闭塞段自起始段至岩骨段以上的长阶段闭塞可考虑复合手术或单纯介入；
4、术前评估认为原始闭塞段在颈动脉起始段的CICAO，手术均建议安排在复合手术室。
3、围手术期管理及随访管理
常见并发症有血栓移位、低灌注梗塞、海绵窦瘘、高灌注出血；
COSS研究显示围手术期同侧缺血性卒中的发生与病人、手术操作的因素无明显关系，可能与术中麻醉后低灌注有关；
血管再通的研究不多，随访时间较短，患者远期通畅率尚不清楚。
推荐意见
1、建议全麻下进行，由神经专科麻醉医师负责麻醉监护；
2、术中成功开通前血压不应低于患者术前基础血压；
3、成功开通后应严格控制血压，若不合并其他脑血管狭窄，可将血压降低患者基础血压的20%或收缩压120mmhg以下；
4、若术后出现高灌注烦躁，严重者应镇静；
5、长阶段闭塞开通术中使用支架较多或术后即刻管壁不光滑，术后可静脉应用替罗非班1~2天；
6、开通成功的病人建议出院前复查颈动脉超声，出院后3月建议CTA复查，CTA无法判断时可DSA复查，以后每隔半年复查颈动脉超声。
4、小结
CICAO血管再通非常规手术，手术难度大、术中发生不可预知情况多、手术风险高，因此对术者资质、手术室配置要求高。
推荐意见
1、建议在配备复合手术室的中心开展；
2、术者熟练掌握神经介入技术，并有神经外科或血管外科经验。
本文根据薛绛宇教授在2019年中国脑卒中大会-缺血性脑血管病介入治疗论坛上所做学术报告编辑整理~
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一早上五点半起床赶飞机开启我的凯恩斯之旅见一个网友小弟弟陪我去漂流原以为一切进展顺利然而理想很丰满现实…………我们吃完饭本就有点晚，再加上司机知道我英语不好还逼逼叨叨一堆不言简意赅浪费了很多时间导致错过了车，自己打车去半道回复错过了时间来不及了，我的暴脾气蹭一下就上来了[怒][怒]老天也是神助攻刚到那都没进去好好的天气就刮风下雨，一天那雨下的淋的我心飞扬[微笑][微笑]神奇的是错过了行程还吹风淋雨的倒霉囧途我居然还自嘲乐观的笑的出来[允悲][允悲]因为什么，就因为一张好看的脸就能让暴躁的我镇静，淡定，注意淑女，保持微笑。也是很感谢小弟弟啦网友见面就跟着我一天风吹雨淋，人在囧途 https://t.cn/RpztUKu
两个人的眼角马上挂起了微笑。觉民微微地点着头，要琴过去。琴便带着鼓舞的微笑回过头对淑英说：“二表妹，我们到那边坐坐，好不好？”淑英略略地抬起脸来看琴，她的眼睛忽然发亮了，她的嘴唇微微一动，她要说什么话，却没有说出来。她偷偷地把眼光射到觉民的那一桌上去。那许多正在热烈地讨论的陌生的年轻人！她的脸上又起了一阵红晕。心跳得更厉害。她想镇静自己，却没有用。她便摇摇头对琴说：“你去罢，我不去，我就在这儿看你们。”琴站起来，走到淑英身边，俯下头在淑英的耳边说：“你去坐一会儿也好，不要紧的。胆子放得大一点。你坐坐听他们说话也很有意思，又用不着你自己开腔。你不必害羞。去，去，跟我去。”琴说着就伸手去拉淑英的膀子。淑英想着要到那边去同那许多勇敢活泼的青年坐在一起，这好像是自己的一个幻梦，但是她忽然又胆怯起来，红着脸低声央告道：“琴姐，我不惯，我害怕。还是你一个人去罢。”琴想了想就爽快地说：“也好，我去去，等一会儿就回来。”她望着淑英笑了笑，又看了看淑贞，安慰地说：“四表妹，你好好地耍，我就回来。”她看见淑贞规规矩矩地坐在那里，垂着手动也不动，便从碟子里抓了一把花生米放到淑贞面前，还说：“你不要做客，随便吃点东西罢，又不是在亲戚家里。”“我晓得，”淑贞答道。她看见琴要转身走了，忽然低声问了一句：“琴姐，孔雀在哪儿？”她的一对小眼睛一闪一闪地望着琴的面颜。
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