祛湿第一方苓桂术甘汤,简单而又实用

苓桂术甘汤出自《伤寒杂病论》,具有温阳降冲、化饮利水之功,是苓桂剂群的代表方。现撷取其应用苓桂术甘汤治疗眩晕、哮喘、心悸验案各1则,以馈读者。

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㊙️为啥中医要一人一方?
㊙️讲究六经辩证,阴阳寒热表里。不讲究这些,你没法判断,更没法治病,古中医能治大病。现在很多三甲大医院治不了的,在学古中医人的手上,那是轻而易举。
中医是以症状治病,凡是不以症状治病的人,你必治不好,就算好了以后也会复发。
这就是很多中医没人找他看病的原因,因为他不会治,别人吃了他的药如石沉大海或当时有用,过段时间又复发。

眩晕

患者,女,48岁。自诉其头晕耳鸣1年余。刻诊头晕耳鸣伴心慌气短胸闷,身倦无力,肠鸣,便溏,胃纳不佳,喜热饮食,晨起恶心。舌淡苔白而润,根部腻,脉沉而弦细无力,颈部血管超声检查提示椎基底动脉供血不足。诊为眩晕,痰饮中阻,清阳不升证。治以温化痰饮,健脾益气。方用苓桂术甘汤加味,茯苓30g,白术20g,桂枝15g,甘草15g,葛根30g,川芎20g,赤芍20g,羌活10g,党参30g,半夏15g,天麻15g,7剂。用药7d后,自觉耳鸣、头晕已减轻,余症同前,嘱原方再服7剂。头晕明显改善。 按:本案头晕年余,伴有晨起恶心、舌淡、苔白而润、根部腻等痰饮之象,又兼便溏、纳差、喜热饮食等脾胃气虚之证,故辨为痰饮中阻,清阳不升之证。由于本病发作年余,病程久,又当注意活血化瘀之应用。是方以白术、茯苓健脾利水,安悸止眩为主。桂枝辛甘而温,既能通阳利水,又能下气行瘀,甘草甘味和中,与茯苓、桂枝同用,通阳而不滞,能利水渗湿,半夏、天麻也是栗师治疗眩晕常用之品。古人云:“痰厥头痛非半夏不能疗,目视黑蒙、头眩、虚风内动非天麻不能疗。”又半夏、白术、天麻同用有半夏白术天麻汤之意,葛根既能鼓舞胃气、醒脾化湿,又能升太阳津液,与羌活合用可行太阳经以解项背强,川芎上行巅顶为血中气药,对头脑诸疾有非凡之功。

哮喘

患者,女,57岁。自诉哮喘6年余,近日加重。刻诊不能平卧,痰稀色清,呈泡沫状,喉中有哮鸣音,面部及下肢水肿,动则喘促汗出,背部畏寒,夜尿频数,失眠。舌淡胖,少苔而润,口唇稍紫,脉沉无力。辨为哮喘,痰饮阻肺,心脾两虚证。当以温阳化饮治其标。方用苓桂术甘汤加味,桂枝15g,白术20g,茯苓30g,甘草15g,五味子20g,巴戟天20g,淫羊藿15g,桔梗15g,枳壳15g,赤芍20g,川芎20g,生黄芪50g,当归10g,7剂。药后咳痰及喘促减轻,余无不适,嘱患者继续用药。 按:本案患者患哮喘数年,痰稀色清呈泡沫状,背部畏寒,舌淡胖,一派寒痰上犯之象,面部、下肢水肿,动则喘促等为肺、脾、肾阳不化气之证。故此方以急则治其标为着眼点,以温化痰饮为目的,又加补益肺脾肾3脏之药辅之。其中,桂枝、茯苓既能补心阳之不足,又能蒸化三焦以行水;五味子温而不燥,除能收敛心肺肾之气,又能与巴戟天、淫羊藿行温化肾气之功;桔梗、枳壳升降相宜,调理胸中气机,以缓胸闷之急,又桔梗载药上行,以开宣肺气祛痰止喘,且能助脾气上归于肺,通调水道,以祛湿健脾,桔梗还能除胸中瘀血。本方以治痰饮为主,补益肺脾肾为辅,待痰喘平稳之后,当以补益肺脾肾治其本为主,温化痰饮为辅。

心悸

患者,男,70岁。自诉心悸,气短3年余,自测心律多在40-50次/min,呈阵发性,以夜间为高发,上午10点钟后基本缓解,在其他医院确诊为窦性心动过缓,频发室早,用多种西药治疗,效果不理想。刻诊心悸气短,胸闷憋气,胃纳不佳,午后腹胀,恶心,便溏,背部畏寒。舌淡、体胖,有齿痕,苔白而润,脉沉、细、结。辨为心悸,心脾阳虚,水饮内停,阻遏心脉证。治以温化水饮,活血通脉,补益心脾。方用茯苓30g,白术20g,桂枝20g,生黄芪50g,当归15g,赤芍20g,淫羊藿15g,桔梗15g,枳壳10g,党参30g,五味子20g,半夏15g,甘草15g,7剂。药后自觉心悸减轻,原方减党参,加红景天6g,川芎20g,巴戟天20g,以增温化补益之功。经连续调治2月余,心悸、腹胀、便溏均已消失,心律稳定于60次/min,患者要求调配丸剂,以巩固疗效。 按:患者年过古稀,久病体弱,心悸多年,病位在心当属不惑,又久病脾阳不振,水饮内生阻遏心脉而见脉沉而结,苓桂术甘汤为化饮群剂之首。本方以健脾益气,温化水饮,活血通脉为主,是治疗心悸常用之法。红景天味甘涩,性微寒。《本经》谓其“无毒,久服多服不伤人”,对慢性心功能不全,疲劳综合征,糖尿病均有良效。方中与黄芪共用,以补诸虚之不足。对水停心下之心悸不安,栗锦迁教授常用大剂量之茯苓以平悸,少则30-40g,多则用至120g。患者自觉背部寒冷与《金匮要略》所述“背中寒如掌大”相同,当为痰饮之病。又午后腹胀,便溏,恶心,胃纳不佳均为脾失健运,痰饮内生之象。古人云:昼为阳,夜为阴,患者每当夜深阴重之时,频发心悸,白昼阳气来复,自行缓解,说明患者阳气虚衰,不能推动血脉之运行,故当以苓桂术甘汤温化其寒饮,通其血脉。

《金匮》对小便不利的辨证论治

小便不利一证,见于《金匮》篇中,今就其辨证与治疗,撮要如下.

一、小便不利的辨证

经云:“膀胱者, 州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”可知小便是津液所化生,其通利与否,能反映体内津液及人身气化功能的情况。

(一)水液停蓄:湿邪、痰饮、水气停蓄,每见小便不利。此三者,同源异流。其产生,每因脏腑阳气不足,气化无权,水湿痰饮因而停聚不行,其结果,又使阳气受遏,气化障碍,小便为之不利,而小便不利,又使水湿停蓄不行,如此互为因果。如《痉湿暍病》篇第十四条:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉细者, 此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”说明人身阳气不足,每易感受湿邪,湿邪中阻,阳气不通,则小便不利,大便反快。而小便不利,是湿邪中阻的主要见证。又如《痰饮咳嗽病》篇第十七条:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”说明痰饮内停,气化不行,也可见小便不利之证。至于水气病,必有小便不利。因为小便不利,水走皮肤,始为水肿。但水气病小便不利之因颇多,或肺卫受邪,肺气沉潜不举,通调失职;或脾气止伏不运,水湿停留;或肾气不化,水液蓄而不行。如《水气病》篇第八、九条:“寸口脉浮而迟,浮脉为热,迟脉为潜,热潜相搏,名日沉。趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名日伏。沉伏相搏,名日水。沉则脉络虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣,”、“少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。”以上说明脾、肺、肾功能失调导致小便不利, 而小便不利导致水肿。

(二)津液不足:津液不足,无以化生小便,也见小便不利。如《痉湿暍病》篇第十二条:“太阳病, 无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”刚痉内因津液素亏,外因感受寒邪,邪阻经脉,筋脉失于濡润而拘急。津液不足是内在因素,除了痉病的见证之外,还见小便短少,故用葛根汤升发津液,表散风寒。

(三)阳气不足,气化无权:肾主水,司开閤;膀胱主藏津液,气化则能出。如果肾气不足,膀胱气化无权,则见小便不利。如《血痹虚劳病》篇第十五条:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”又如《消渴小便不利淋病》篇第十条:“小便不利者,有水气,其人苦渴,栝萎瞿麦丸主之。”以上二证,皆是肾气不足,气化无权,而成小便不利之证。

(四)膀胱受邪,气化障碍:膀胱受邪,气化障碍,也是小便不利的常见证型。如《消渴小便不利淋病》篇第四条:“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之。”此证系太阳伤寒,表邪循经入腑,膀胱气化受阻,再者,湿热困阻膀胱,必然影响气化,也见小便不利。如《黄疸病》篇第二条:……风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通…… "以上皆是膀胱受邪,气化障碍,而致小便不利。

二、小便不利的治疗

小便不利的治疗,除了津液不足又无邪气内阻者外,一般应通利小便,但因辨证不同,通利小便之法也不同。

(一)化气利尿:痰饮水湿或外邪阻滞,膀胱气化不利者,可用化气利尿法,方如五苓散、苓桂术甘汤。但五苓散化气利尿兼能解表,适用于表邪循经入腑,膀胱气化不利者;苓桂术甘汤化气利尿,且能健脾,适用于痰阻中阻,胸胁支满,目眩短气者。二者皆借重桂枝通阳化气之功。

(二)益气利尿:阳气不足,气化不行者,可用益气利尿法,方如防己茯苓汤。如《水气病》篇第二十四条:系脾气不足,水走皮中,阳气为水气所遏,邪正相争,故用防已,茯苓导水下行;桂枝通阳化气;黄芪益气利尿,健脾制水。它如防己黄芪汤,虽为助表驱湿而设,也有益气利尿之效。

(三)温阳利尿:肾阳不振,气化无权者,可用温阳利尿法,最有代表性的方剂是伤寒论的真武汤,金匮方中的肾气丸,栝蒌瞿麦丸,也有温阳利尿之效。但肾气丸补阴之虚以生气,助阳之弱以利尿,非独补阳,且能补阴;栝蒌瞿麦丸不但温阳利尿,又能生津润燥,标本兼治,是二方不同之处。温阳利尿法和益气利尿法,都是通过温发阳气,促进气化功能而利尿。

(四)清热利尿:湿热困阻,小便不利者,可用清热利尿法。方如茵陈蒿汤,治疗谷疸“寒热不食,食即头眩,心胸不安”,服后"小便当利,尿如皂角汁状,色正赤",是湿热从小便去也。它如蒲灰散,百合滑石散,也有清热利尿之功,

(五)滋阴利尿:阴虚有热,水热互结而小便不利者,可用滋阴利尿法。方如猪苓散,治疗“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利"之证。此证与五苓散证都有脉浮发热、口渴、小便不利,证状相似而病机不同。五苓散证为表邪未解,津液未伤,其脉浮发热为外有表邪,消渴、小便不利为气化失宣。本证阴不足而内有热,脉浮发热为阴伤内热,渴饮、小便不利为水热互结,津液受伤。此上浅见,请同道指正。

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