国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

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五行相法识人术!
五形取义

一曰木形。清秀修长。高植瘦弱。得五长之气而成。其卦为震。其音为角。是为天气上升之初侯。万物得之而生也。以高端挺植。清秀修长。是为本局之正体。感受正气而生也。以腰徧陷弱。轻跳背坑。是为木局之反体。感受不正之气而生也。如木局得青润色。是其本质之色。主清贵不权。名高寿永。稍有疾厄与恃才偏傲之性情也。如得白色。是为削木成器。主富贵功名。重权有为。稍有任劳与刚燥恃勇之性情也。如得黄色。是为木土相制而相化。主中当中贵。劳碌刑克。稍有疾厄与明敏畏难之性情也。如得黑色。是为客凌王位。主迍邅反覆。恶疾衣禄。亦有夭苦与聪敏懈怠之性情也。如得红色。是为通灵发泄。主富贵挫折。险阻刑伤。亦有劳怨与智谋固执之性情也。故纯一木局。是为仙品之根。英属为仁。定贵贱也。盖其味为酸也。

二曰水形。圆厚而清。肥阔短重。得五圆之气而成。其封为坎。其音为羽。是为天气下沉之极候。万物得之而藏也。以圆肥清重。坐如钉石。是为得水局之正体。感受正气而生也。以骨弱肉流。上重臀削。是为水局之反体。感受不正之气而生也。如水局得黑润色。是其本质之色。主大富大贵。重权大名。亦有劳心与英明远智之性情也。如得白色。是为相生相化。主富贵功名。威权万里。稍有反覆与机智阴险之性情也。如得红色。是为水火既济。主贵名流芳。志向不群。稍有穷困与高深幽博之性情也。如得青色。是为相克而化。主贵名有权。任劳务功。亦有刑伤与勇为徧见之性情也。如得黄色。是为客侵主位。主小富小贵。安享多禄。稍有疾苦与柔弱苟安之性情也。故纯一水局。为佛品之根。其属为智。定贤愚也。盖其味为咸也。
三曰金形。骨坚肉实。方正犄角。得五方之气而成。其封为兑。其音为商。是为天气下降之初侯。万物得之而杀也。以方正犄角。骨肉坚实。是为金局之正体。感受正气而生也。以陷削欹斜。肉多骨少。是为金局之反体。感受不正之气而生也。如金局得白润色。是其本质之色。主威权王霸。大名事业。亦有仇怨与精明刚执之性情也。如得青色。是为克化为用。主富贵多禄。子孙绍业。稍有奔驰与敏捷拘节之性情也。关注奇门遁甲法术,如得黄色。是为相生而化。主中等富贵。丰足衣禄。稍有成败与持重胆小之性情也。如得黑色。是为相生不化。主贵而挫折。富而消耗。亦有恶疾与刚复窄狭之性情也。如得红色。是为炼金成器。主富贵劳碌。逼迫成功。亦有刑伤与坚决自用之性情也。如纯一金局。为帝王将相之品。其属为义。定寿夭也。盖其味为辛也。
四曰土形。敦厚而重。深浊平匀。得五浊之气而成。其封为坤。其音为宫。是为天气半升半沉之侯。万物得之而容纳也。以敦厚而深。浊重宽平。是为土形之正体。感受正气而生也。以蜂腰削臀。肉浮而流。是为土形之反体。感受不正之气而生也。如土形得黄润色。是为本质之色。主大富多寿。安和康宁。稍有顾忌与诚厚迟疑之性情也。如得青色。是为受制相犯。主中富小贵。劳碌受制。亦有反覆与循私妄贪之性情也。如得白色。是为金土相化。主小贵素丰。小名专技。亦有私志与偏僻自恃之性情也。如得黑色。是为克而不化。主刑克疾苦。劳碌衣禄。亦有夭亡与狭小愚庸之性情也。如得红色。是为火烁土燥。主劳苦奔驰。刑克牵制。亦有穷困与拘泥妄拙之性情也。如纯一土局。为大富大寿之品。其属为信。定贫富也。盖其味为甘也。

五曰火形。局露有顶。上尖下阔。得五露之气而成。其封为离。其音为征。是为天气上升之极侯。万物得之而长也。以上锐下丰。尖露起峰。是为火局之正体。感受正气而生也。以唇吹气短。浊紧枯焦。是为火局之反体。感受不正之气而生也。如得红润色。是为本质之色。主公侯将相。危局发达。亦有艰难险阻兴敏捷骄勇之性情也。如得白色。是为火烁金毁。主富贵惊险。多成多败。亦有孤刑与贪妄放纵之性情也。如得青色。是为木火通灵。主小富小贵。劳碌牵制。亦有羁绊与犹豫见小之性情也。如得黄色。是为相生不化。主富过于贵。飘摇刑克。亦有残破与悭悋浮乱之性倩也。如得黑色。是为水火不交。主挫折失败。冷退刑伤。亦有疾夭与拙偏邪惑之性情也。如纯一火局。为公侯将相之品。其属为礼。定刚柔也。盖其味为苦也。
五形变通说
公笃曰。相有千般。难逃生克制化之中。法固无穷。参考吉凶祸福之义。
形格各得其气而生。以相生相化为吉。相争相克为凶。凡定格局。先明主客兼体之义。为第一步。故吉凶祸福皆在其中。以合格为富贵寿考。不合格为贫贱劳碌也。
一大一小为不配。又陷又露为不周。 五官以开展为吉。五岳以匀配为吉。故一大一小。皆受克制。而有缺点也。又陷者。为不足之破败而生。又露者。为不合之刑克而成。故不周全。亦相法之所忌也。盖不足者。而见缺点之败。有余者。而见刑伤之劳。均非善相。而不合法也。
额高耳反。主前泽破耗。火克金也。 南岳高露。为火之有余。耳反廓飞。为金之不足。故火克其金。而前泽破耗。祖业萧条。余每见南岳高广。而反无前业。皆两耳之轮反廓飞之不配也。盖两耳为初运。故前业不守。而见破耗也。
额尖颏大。主一生困穷。水克火也。 余攷南岳尖削。为火之不足。地阁丰大。为水之有余。故水克其火。而一生困穷。劳碌刑克。余每见地库丰隆。而反受穷困。亦由上亭尖弱之不配。火星受克于水。故也。即天停可胜地阁之义也。
耳大目小。愚庸无知。金伤木也。 两耳为金星。如形质长大。为金之有余。两目为木星。内为肝络。如形式太小。为木之不足。故金克其木。天姿愚拙。受制而寿。凡聪明者。耳目相配。耳有垂珠。目有清光。两不相克。而反相用也。

目露鼻弱。凶险迭见。木克土也。两目大而露。为木之有余。鼻小弱尖。为土星之不足。故木克其土。应刑克人丁。惊险失败,凶危挫折。皆土受木之克。凡贵在眼。富在鼻。成败之关键在比。如两相克制。虽贵亦贫穷。而有危险之倾覆。己身破家也。
鼻大口小。破梓离乡之格。土克水也。 鼻为土星。丰隆过大。为土之有余。口小唇薄。为水星之不足。水受土克。则有六亲之累。内外之患。因而破梓离乡。而无立身之地。口为衣禄关键。故也。土星虽大。孤立而无用也。
髭粗眉细。奴欺戚累之辈。下犯上也。 眉为文采之官。在上为主。髭为下停之表。在下为客。均以柔细为合格。如眉粗浓而髭柔细。此为上临下之格。尚不至为害。如眉柔细而髭粗浓。此为客凌其主下欺其上之格。当然有害而凌虐。以相欺而累也。
故法以阳阴交垢。为万物生。以五行错综为万物用。人之禀受。以阴阳交垢。而万物发生。天有阴阳而岁功成。人有阴阳而男女生。气有阴阳而寒暑别。地有阴阳而五谷收。凡人道物类器用。皆以五行之生克制化。而为用也。人之形格气色。亦合阴阳五行也。
五行平匀。相生而为用。五行强弱。相克而为害。 故人内具五行。心肝脾肺肾是也。外具五行。眉目鼻耳口是也。五行不可过。亦不可不足。如内五行不足。北纬神相。则有疾病发生。外五行不足。则有贫贱之害。过之则伤。而有孤独刑克。不及则害。而有夭亡下贱也。
睛清额宽。必是贵豪之人。神充岳大。方为贤杰之士。 睛清主贵。额宽亦主贵。如兼而有之。则为贵之豪者。神充者气厚而特智。又主寿征。岳大者。主有奇特行为。流芳千古。此贤杰之品。而立非常之功也。
金木不可以相克。水火不可以相犯。 金木不可平均而相争。则相克而为害矣。水火不可平匀而相争。亦相克而为害矣。故以金多木少。则为克化成用。木多金少。则为削木成器。水火亦然。相争而不济其用也。
是以金不嫌方。木不嫌瘦。水不嫌肥。火不嫌露。土不嫌浊。纯一则富贵寿考。反犯则劳苦贫贱。
金以方为用。故不嫌其方也。木不嫌瘦。以瘦为用故也。水以圆肥为用。故不嫌其肥也。火以露为用。故不嫌其露也。土以浊为用。故不嫌其浊也。五形各得其正。皆富贵寿考。反犯则劳苦贫贱。与迍邅夭亡也。
似金得金刚毅深。而威权万里。似木得木资财足。两流芳千年。
纯金之局。而得其金气。主大贵而有权势。纯木之局。而得其木气。主清贵而富足。故帝王将相。皆多出金局。仙品多出本局。次亦圣贤。又次则名士名流。而有流芳事业。其富足尚其次也。
似水得水文学贵。而福泽绵绵。似土得土富财库。而积金垒垒。纯水之局。而得水气。主大富贵而有权势。纯土之局。而得土气。主大富而有寿。征故帝王多出水局。次则为公侯之品。巨富多出土局。次亦富甲一州一邑也。
似火得火主机智。而势碌险阻之功名。主客相合亦富贵。而平安享受之福泽。纯火之局。由尖露而成。主公侯将相之品。故寇准之头尖似笔。马周之肩耸如蕉。然多出艰难险阻之时。而成功业也。如五行之主客相合。亦为富贵寿考。而有厚福之格也。
金形得金。局逢土为佳。土形得土局。见火尤妙。金形主贵。如兼一线之土。则贵中有富也。土局主富。如兼一线之火。则有小贵而合其用也。此言兼体之合格。上言纯一之局也。
金局火重。财散如尘。木主金伤。钱消似雪。金之本局。如兼火体一半。或四分。皆言金局之受伤也。故财帛日见消耗矣。如木之本局。兼金一半。或四分。亦言木之受伤他。而财帛如汤泼雪之化也。
火得红活。用显奇荣。水逢黑润。愈增福寿。 火局得红活之气。当然立奇功而封侯拜相。但从惊险处而发达也。故马周之兴唐室。在中兴时代。寇准之辅宋室。在克敌时代。水局得黑润。亦主贵寿多福。
火形兼木。必定超荣。水局逢金。于须发达。火局本尖露而成。如加以清秀。则为木火通灵之局。亦主智敏而享盛名。又作身后之事业。比言超群荣贵也。水局兼金。则为有权之贵。盛衰皆为权贵。乱世尤发武贵也。
土逢乙木。奇发流通。木遇微金。削成器用。土局本主富而不贵。如兼一线之木。则为克化而有用。则富中有贵名也。然多为异路功名。而曰奇发。因其人为利用。因其时为利用。故也。本周兼一线之金。则削成器用。走险而发。则贵而有权也。
火得微金。有财难积而不入库。木逢重金。虽贵必劳。而多挫折。火本克金。如金多火少。则炼成宝剑而为用。火多金少。则消化无余矣。虽有财而不入库。金本克木。如木少金多。克化为用。木多金少。削成器用。最忌金木各半。而相争也。
木不兼金。虽贵而无权。火不兼土。已成而忽败。 纯木为清贵仙品。有大名而无权势。须得微金以削成器。方为贵而有权也。火为上炎之象。而不持久。故得微土方持久。否则一成一败矣。
水金合用。方大贵而无极。金土合形。虽富荣而有限。五形以金水两形为大富贵。千古帝王多出金水之局。故金水合用。而成一局。则大贵矣。金主贵而土主富。如金土合用。则为中富中贵。或常富常贵。以及教授梓荣之例。
声音相应。纯一取之。内外不合。酌量定也。形格为外相之表。声音为内相之气。然声音亦有金木水火土各音。如合其形。则纯一而论。如内外不同。又须审查而酌量定之也。
陆毅然易学文化


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