导读

每一次赔偿都是惨痛的教训。

作者：奔走的急诊老刘

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

临床上抗菌药物的使用有明确的规范，但当感染未能控制，事后回看，对于规范的解读可能大有不同。

“过度检查”和“检查不足”，“过度治疗”和“治疗不足”，界线真的是明晰的吗？

 

案件回顾

患者女性，55岁，因“乏力、食欲减退11月余，加重3周”入住某三甲医院感染科病房（在8个月之前，该患者因腹胀、黄疸的问题曾入住该病房）。入院后完善相关检查，除外禁忌后行肝脏穿刺活检，病理提示原发性胆汁性胆管炎Ⅱ期。

穿刺后第三天，患者出现发热，完善血常规、PCT示血象及炎症指标明显升高，胸片、肺部CT提示肺部炎症，完善血培养、痰培养均为阴性，呼吸道病毒，CMV、EBV-DNA，G、GM试验，T-SPOT均为阴性，CMV-IgM（+），先后给予安信、舒普深、美平及可耐、更昔洛韦抗感染治疗效果不佳，体温无明显缓解。

诊断为：脓毒血症、急性肾功能衰竭、肺部感染、肺不张、I型呼吸衰竭、肝损伤、血小板下降原因未明、胸腔积液、腹腔积液、低蛋白血症、电解质紊乱、原发性胆汁性胆管炎 Ⅱ期、剖宫产术后。由于患者憋气加重，血气提示Ⅰ型呼吸衰竭，血小板进行下降，肝功能异常，肾功能进行性下降，后转入急诊重症监护室行床旁血液透析治疗，最终治疗无效死亡。

死亡诊断：脓毒血症，多器官功能障碍综合征，急性肝损害，持续性黄疸，肝性脑病不除外，急性肾衰竭，代谢性酸中毒，I型呼吸哀竭，胸腔积液，腹腔积液，血小板减少症，低蛋白血症，消化道出血，原发性胆汁性胆管炎。

死亡讨论诊断：脓毒症、腹腔感染可能性大，PBCⅡ期。

最终结论：腹腔感染伴多脏衰、结合其免疫力低下、PBC病史，病毒感染后合并细菌感染。死于：脓毒症休克、MODS。

患方认为，诊疗过程中，医方存在一系列明显而严重的医疗过错行为，包括但不限于：

1.肝穿的知情同意书告知不充分，并未告知患者发生脓毒败血症多器官衰竭致亡的可能性；

2.医师在明知患者有多种药物过敏史可能治疗困难的情况还极力动员其做肝穿术；

3.感染防控不到位使得患者在肝穿术及之后的深静脉导管埋置中发生了严重医源性感染；

4.医方明知病房诊疗条件有限，患者出现危重情况后未及时会诊，未安全快速将患者转运至有治疗条件的医院；

5.诊治过程中，医方管理缺陷、检查诊治延误导致多环节贻误抢救患者，致患者最后抢救无效而亡；

6.病历记录中肝穿手术操作者和肝穿手术记录报告签名医师不一致。

医方的前述系列医疗过错行为，与患者的死亡结果有直接的因果关系。这一系列的诊疗过错行为，性质严重，情节恶劣，直接导致了患者的死亡，并造成患方的精神损害及财产损失，遂诉至法院要求赔偿。

鉴定中心接受法院委托对本案进行鉴定，出具《司法鉴定意见书》分析意见载明：

1.患者入院查体生命体征基本正常，无明显阳性体征，医方初步诊断：肝损伤原因待查，药物性肝损伤可能大。给予完善血尿便常规、凝血、免疫相关抗体、IgG亚型、乙肝五项、丙肝抗体等检测，复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽保肝治疗。为明确诊断，经知情告知后在超声引导下行肝脏穿刺活检，穿后给予巴曲亭止血、心电监护、复查血常规等。患者既往恶心、厌油、腹胀、肝功能指标异常，支持存在肝脏疾病，经治疗后有好转后病情反复，医方行肝穿有指征，但医方行肝穿前未行影像学检查，存在不足。

2.肝穿后3天，患者出现肝区疼痛，吸气时加重，伴头晕，头痛，体温37.5℃，血压161/95mmHg，行腹部超声示：肝内多发低回声结节，腹腔胀气，复查血象无明显异常，未予特殊处置，后患者仍诉肝区疼痛减轻，体温升高（38.2℃）。肝穿后5天，经胸部影像学检查考虑肺部感染，给予比阿培南抗炎治疗；肝穿后6天体温达39℃，并行细菌培养及复查血象PCT、白细胞有所升高，肝功异常，C反应蛋白62.72mg/L。患者术后3天出现肝区疼痛并体温升高，医方未及时行血培养并给予抗感染治疗，且抗生素应用早于细菌培养，时机欠妥；医方存在过错。

3.患者转入急诊诊治，继续予美平抗感染，血滤等治疗，腹部超声示肝脏进一步增大，不除外肝脓肿可能，血培养G+球感染，予稳可信抗炎，患者病情逐渐加重，憋气明显、腹部膨隆、肝大、肝区叩痛，出现脓毒血症、多器官功能障碍综合征，后血压下降86/50mmHg，酸中毒，予去甲肾上腺素升压、纠酸、面罩吸氧；行气管插管，抗生素改为美平+头孢他啶+替考拉宁，间断血浆置换及CRRT等，但患者病情持续进展，精神萎靡，间断意识不清，多脏器功能衰竭，最终临床死亡。死亡诊断：脓毒血症，多器官功能障碍综合征，胸、腹腔积液，血小板减少症等。医方上述诊疗过程不存在过错。

4. 因果关系分析：抗茵药物治疗性应用的基本原则：尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。

原发性胆汁性胆管炎（PBC）是肝内小胆管慢性进行性非化脓性炎症而导致的慢性胆汁淤积性疾病。Ⅱ期：汇管区周围炎期，损伤更广泛，汇管区内小叶间胆管数量减少。熊去氧胆酸是目前推荐用于PBC治疗的首选药物。

患者肝穿3天后出现发热、肝区疼痛，医方考虑感染可能，但未及时行细菌培养及及早应用抗菌药物治疗，延误疾病早期诊治，且医方抗生素应用早于血培养，血培养阴性不排除抗菌素的影响，不利于及时有效的应用抗菌药物，对疾病救治不利。医方存在过错，与患者死亡的损害后果存在一定的因果关系。

本案，有创操作后发生感染为难以完全避免的并发症；患者既往多种药物过敏；自身体质及所患疾病的性质是其损害后果的主要原因。

5.鉴定意见为：医方在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果有因果关系，属次要原因。

最终，法院判决医方承担40％赔偿责任，赔偿各项损失共计65万余元。

穿刺导致风险，不能一“告”了之

对于有创操作引发并发症导致死亡的案件，老刘也在栏目中分享了一些。比如危重症患者行锁骨下穿刺引发气胸，由于“不排除”（老刘特别讨厌鉴定报告中的这三个字）可能加重病情而被判过错。虽然经过知情同意，鉴定专家也会说有创操作引发的并发症很难完全避免，但最终多多少少都会判决一些赔偿。

临床医生认为，并发症是无法完全避免的，术前已知情同意，有创操作后的并发症发生不应让医生担责，患者应承担相应风险。

鉴定专家认为，知情同意只是证明已向患方履行告知义务，不能作为免责条款，如果术前准确评估，术中谨慎操作，术后密切观察，发现异常情况及时处理，并发症完全可以避免或避免导致严重后果。术后感染一定是没有严格无菌操作，或是术前术后没有根据病情给予抗感染治疗；术中损伤血管、神经及其他组织一定是术前检查不足未能明确解剖关系，术中操作手法粗糙或入路有误；术中术后心血管急症发生，一定是术前风险评估不足，术中术后监测不足……

所以，临床的小伙伴们，当你在一条一条向患方交代这些并发症的时候，要在心里默默地问几个问题。有创性操作是必须要做的吗？（有适应症，无禁忌症）术前检查到位了吗？生命体征平稳吗？心血管风险存在吗？患者有出血风险吗？（血小板计数和凝血功能异常）有感染风险吗？需不需要预防性抗感染？术中要应用超声引导吗？一旦出现并发症应该如何处理？术后护理需要重点监测那些情况？

本案鉴定中指出，患者肝穿前没有影像学检查，这让人很费解。肝脏穿刺不是超声诱导的吗？穿刺前一定会用超声检查肝脏，超声检查不算影像学检查吗？还是，只是因为没有一份正式的超声或CT报告在病历中？所以，腹部CT和腹部MRI还是应该做起来。

抗菌药物规范性使用，该用积极用

2015年国家卫生计生委、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部印发了《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，篇幅长达91页，包括四大部分，抗菌药物临床应用的基本原则、抗菌药物临床应用管理、各类抗菌药物的适应证和注意事项及各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则。建议小伙伴有空把第一部分，和第三、四部分中和自己科室有关的内容看看。至于管理方面的内容，有医院质控管理部门的督促，想必不会有错。

抗菌药物治疗性应用的基本原则中明确指出：“根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物”；“缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。”“有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。”

根据抗菌药物预防性应用的基本原则指出，“用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。”

本案患者有创操作后出现发热、肝区疼痛，超声也有异常改变，虽然血常规没有出现异常，但是也应该考虑到感染可能性。这时候，积极抗炎治疗也没有原则性错误，毕竟并不能因为缺乏实验室证据而否定细菌感染的可能。有创操作后出现发热，细菌培养也应该查起来。如果操作可能存在感染风险，预防性抗菌药物使用也是合理的。

作为医生的小伙伴可能感觉，对于患者的诊疗过程无原则性错误，虽然抗生素使用回头看来稍显延迟，但也不是完全没有理由的。但是，换位思考，一名55岁的患者，一般状态很好，住院查肝功异常的原因，结果多脏衰死亡，还不是死于原发疾病。这样，是不是感觉鉴定专家给出的鉴定结论还是比较中肯的？

另外，还需要提一句。患者穿刺后3天的下午开始发热，那一天是星期日。一般来说，休息日的下午都只有值班医生在。而周一常常异常忙碌，检查难约。这些都可能是检查延误、治疗延误的原因。当然，老刘只是推测，旨在提醒各位小伙伴当心周末和节假日患者的管理。

 

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

 

本期案例来自于北京法院审判信息网

责编 亦一 

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