谁能治疗癌症?如何治疗癌症?(七)
——关于故乡中医院建设肿瘤科的演讲稿

(七)免疫治疗
免疫治疗范围很广,中医里的元气、正气当属人的免疫功能。

免疫调节的手段也相当丰富,临床上常用的免疫治疗有:1、细胞因子,白介素、干扰素、胸腺肽、胸腺法新等。2、个体化的肿瘤疫苗/瘤苗,新抗原疫苗。癌症疫苗既有非肿瘤的病毒来源的,又有肿瘤治疗中癌细胞破坏裂解释放的,还有癌症组织抗原在体外提取制备的,都还没有实现产业化。3、免疫细胞,大多处于实验阶段,通常方法就是对免疫细胞在体外增殖或者改造后回输患者,最成功的例子就是CAR-T细胞。2013年的时候,美国的小女孩Emily Whitehead 5岁时患了急性淋巴细胞性白血病,首次化疗后由于感染差点失去了双腿。在等待骨髓移植期间病情复发,这时宾夕法尼亚大学的几位科学家抽取她的白细胞进行抗原嵌合改造后再输入Emily的体内,奇迹就发生了,随后的改良和发展,让CAR-T成了人们寄予厚望的癌症终极疗法。今年五月份国家批准由复星医药引进Kite Pharma 的CAR-T 细胞治疗弥漫大B细胞淋巴瘤。一针68毫升的药价格是120万人民币,据说与动辄三、四十万美元比起来的话,这还是个良心价。话说到此,打个广告,以长长我县人的士气。复星医药负责心血管和传染病分子诊断和药物开发的总裁兼首席科学家就是我们县西端乡镇的杨博士。2018年他还和我一起到漳县给市癌症康复协会讲过《肿瘤的分子研究进展》,杨博士是实力派科学家,他跨界讲肿瘤,比大多数搞肿瘤的研究人员还讲的好。去年在新冠检测试剂和疫苗研发上,他们拿到了国内外很多的资质和通行证。借助疫苗的东风,复星医药的股票涨了几倍。

4、免疫检查点抑制剂(PD1/PD-L1),是今天主要说的免疫治疗,不同以前的免疫治疗是踩油门,这个免疫治疗是放刹车。PD1/PD-L1一出世就惊艳世界。2013年诞生了德瓦鲁,2018年就颁了诺奖。将PD1/PD-L1付诸临床应用的关键人物是福建医科大学校友陈列平,据说十月怀胎快要临盆了,他怀着拳拳爱国之心,想把这个金娃娃生在祖国。结果让院士、学伐们评审的时候给毙掉了,没办法,他又去了美国,墙外开花墙内香,后来又当神一样把他请到福建医科大学。诺奖没有颁给他,大多数人觉得是个遗憾。

免疫治疗非常热门,肿瘤学会议不谈PD1/PD-L1,好像就不上档次。果真很香吗?毕竟用到临床才8年时间,还有很多未知的东西需要探索。首先,它作为一个大分子单抗,难以到达肿瘤体内,单药应用的有效率为10%,且还会产生耐药。其次,根据它的作用是调理人体免疫功能到合适的程度,过欠都不行,所以怎么用还是个问题。在2020年10月15日《肿瘤医生》杂志举办的青年论坛上,陈列平教授认为PD1/PD-L1用两个周期就够了。到底是用两个月好还是用两年好,他希望有兴趣的临床医生去做一个比较研究。

当然有限的认知,不能阻止无限的需求,PD1/PD-L1联合放化疗、抗血管生成治疗,有效率可以提高到30%至50%。在驱动基因阴性非小细胞肺癌ll-lllA期术后辅助化疗序贯免疫治疗、lllB期肺癌转化治疗中免疫联合化疗、肝癌免疫联合抗血管生成靶向治疗均较对照组都有阳性结果,尤其放疗联合免疫治疗往往会带来惊喜。苏大附院的Brag研究不仅看到小剂量放疗也可以取得良好效果,看到远隔效应、旁观者效应、路过者效应,而且还解释了这些效应产生的机理。所以,有条件的话尽量采用联合治疗要好一点,有时候些许的效果叠加在一起,病人会有巨大获益。

联合治疗的作用机制逐渐得到阐明。对肿瘤免疫分型的研究较多,其中比较受研究者广泛认可的就是肿瘤的三大免疫分型:1、免疫浸润型 ,2、免疫排斥型 ,3、免疫沙漠型 。免疫沙漠型肿瘤中很少有 CD8+ T 细胞的浸润,肿瘤免疫应答反应较差。低剂量放射疗法(Low-dose radiotherapy, LDRT)  联合PD1/PD-L1能够通过调动先天免疫和适应性免疫的参与,以及下调免疫抑制性因子 TGFb,最终有效地控制肿瘤的转移。2021年巜Cancer Discovery》刊文证明了LDRT 和合理的免疫疗法组合在治疗免疫浸润不良肿瘤方面的一种新颖而重要的协同作用,其关键在于同时激活多种固有和适应性免疫通路,揭示了 LDRT 和免疫调节之间的相互依赖性,从而导致了强大的抗肿瘤免疫动员。

这种现象我很有共鸣,我在临床上也很注意一些细节。像食管癌放疗的时候,我会让病人口服一点氟尿嘧啶注射液,我会让病人根据病灶所在部位采取不同的躺位,然后慢慢地慢慢地去呷,以求最可能长时间地让药物和病灶接触,我观察效果不错。前些年有些医生给白细胞低的病人化疗期间打升白针,我总觉得不合理,化疗杀死的是增殖细胞,升白针打下去,难道是要把动员起来的干细胞杀死?化疗前、后48小时不能用升白针是写入说明书的,却偏偏有人违规使用。还有化疗要护肝,还原型谷胱甘肽、以及含有巯基的护肝药属于解毒剂,同时应用到底是要对抗化疗药物的细胞毒作用呢?还是要利用化疗药的细胞毒作用?这也是一个问题。

目前有许多的PD1/PD-L1联合治疗的系列研究病种几乎全覆盖,进行的如火如荼。
Pacific
CheckMate
lmpower
Keynote
lmbraver
……

因为肺癌发病率高,非手术治疗占比大,治疗手段丰富,药物研发更加突出。所以我把Pacific研究结果介绍一下。2019年ASCO报道了N2阳性lll期非小细胞肺癌放化疗后序贯德瓦鲁的3年期数据,当时还不到五年,3年的OS为57%,与安慰剂对照的PFS分别为16.8个月和5.6个月。今年已满5年,数据出来OS是42.9% ,PFS是33.1%,传统根治性放化疗的5年生存率是15%~20%。

鉴于Pacific的良好结果,根治性同步放化疗是lllB期非小细胞肺癌的标准治疗,序贯免疫是锦上添花。问题是有了金刚钻就能揽到瓷器活吗?戴虎皮帽子的人就受人敬仰吗?当然戴虎皮帽子的人不一般,杨志荣是虎胆英雄,连沈从文的《一个戴貂皮帽子的朋友》都很不简单,沉浸在仇十洲的香艳世界里,享尽了人生幸福。真实的世界中65%的人不规范,非根治性方法仍广泛应用。原因:1、副作用,2、完不成,3、80%进入lV期。这还是人家的临床实验,治疗免费不花钱,我们的真实世界中,90%的不规范,99%的将会进入lV期。实际上,这个治疗的不良反应,如气管炎、厌食、疲劳等都是可控的。免疫相关不良反应(irAE)的发生率与安慰剂相当。Pacific还观察到抗生素会降低疗效,益生菌调节肠道菌群提高疗效。伍用抗血管生成药物会导致肿瘤缩小太快引起大出血,血管内皮抑制剂能增加疗效,而不引起出血,主张使用。由此看来,癌症治疗观念的转变,新方法的接受仍任重道远。

从八字来看,可以娶贤妻的男命八字有哪些?
第一,男命八字中财神清纯的人:
男命财星为妻,财星代表品行与才德。财星清纯,则妻子个性清明。财星混浊,则妻子不淑,往往妻子彪悍不贤。
什么是财星清纯,就是八字中财星明透,于自己有情。何为有情,就是财星为喜、为用,而财星一心向我。财星虽然为忌,但是于我远隔,或者局中有制克、合化财星,进而辅佐日主。
什么是财星浑浊,就是财星或者多旺,成为自己的仇忌,或者财星偏正不一,而明暗交集;财星为忌,而与日干合拌,或者为喜,又受官杀合拌,或者财星合拌自己的喜用之神。
第二,八字中财星为喜为用,日支自坐财星的人;
这种人之所以家有贤妻,因为日支本来就是自己的家庭,家中本来就坐拥财富,说明自己往往可以得到有钱的妻子,或者妻子可以助旺自己的财运。另外,这种八字的人,往往妻宫得位,说明妻子信守本分,拥有较高的品性和德旺。当然,这种八字最好是没有它柱地支冲克妻宫才美。有了冲克,则会减半或者作用不显,很难白头偕老。
第三、八字中财星能将它神合化成自己的喜用之神的人:
八字中财星代表妻子,能将它柱闲神、忌神、或者仇神,合化成自己喜用,说明妻子交际很广,很有手段,手腕高超,调和能力超强,一生中对自己助益很大,具有帮夫之能,是自己事业和人生当中的贤内助。
第四,八字中日支为喜为用,又为日主长生之人;
这种八字的人,妻宫为喜、为用,说明妻子能够帮助自己,是对自己人生助益最大的人,因为日支紧贴日主,对自己产生的影响最大。日支又为自己的长生,说明妻子福泽绵长优厚、生生不息,经得起风浪洗礼,是一生中无怨无悔帮助自己的人;所以妻子贤良安好。
第五、八字中日支虽然为忌,但是与它柱地支合化为喜用的人;
这种情况说明,妻子虽然开始不为自己所喜、所爱;但是妻子有一心向好、向善,能够知错就改,有放弃自身缺点,弘扬优长的特性,转化能力很强。最终会是一个持家有道,贤良淑德的女人。
第六,八字中日支虽然为忌,但是有它柱地支对冲日支的人。
这种八字,同样说明妻子天性不是很好,不为自己喜欢。往往会给自己带来烦恼和困惑。不过受环境影响,这种力量发挥的会很有限。体现出妻子的个性会受到很大的约束,或者能够通过教化,或者能够吸取人生经验教训,从而放弃不当的想法。当然处于这种状态的男命,一生中也能享受妻子给自己带来的好处。
第七,八字中日支为命局调候之需的人。
八字中需要调候,必然是夏天见水,或者冬天见火,偏湿见燥,偏燥见湿;过刚见柔、过柔见刚。无论喜忌,调候为先;调候不成,说明气候环境不能适宜,难有大的作为。所以如果日支属于自己的调候之神,定然可以感受妻子一生的作为,对于日主大体都有纠偏的作用。会给自己的成长和作为,带来一个舒适的环境;她们定会是自己无法取代的贤妻内助。
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停经与更年期
️何谓停经(Menopause)
是指月经完全停止的现象。 一般来说40岁以上的女性若无特殊原因,1年内没有月经,就可以怀疑是停经了,尤其是若伴随着停经症状出现,就能很轻易的诊断出来。 而停经期就是指停经之后的人生,这段日子女性的卵巢,几乎不再产生女性荷尔蒙。
️何谓更年期(Climacteric)?
指停经前后的停经周围时期,期间范围较广,也就是说,停经前数年到停经后约一年的这段期间。 近来相较于更年期,停经前的这段期间,会用停经过渡期这个用词,这段时间,卵巢的机能正逐渐在消失。
*出处:疾病管理本部国家健康资讯网
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