1994年北京，看着病床上的女儿，父亲近乎哀求：“别练了，再练腿就没了！”女儿却坚定地摇头：“国家需要我，废了这条腿我也要顶上！”
1980年至今，从冬奥会参赛到领奖台，中国人用了整整12年，而为了让五星红旗高高飘扬，这名叫做叶乔波的女子，竟不惜废掉自己的一条腿——
40年前，不到13岁的叶乔波特招进入八一速滑队。
当时，滑冰与滑雪在我国还属小众项目，不管是待遇还是训练条件都非常艰苦。
没有室内冰场，为寻找可以尽早上冰训练的地方，不到13岁的叶乔波和队友在接近零下40摄氏度的低温里，辗转黑河、嫩江、海拉尔、齐齐哈尔等地，哪里最冷，哪里有冰，他们就去哪里。
北方室外五六级的寒风，往往刚到了地方，就被冻得没了知觉，每堂课一滑就是3个小时，对只有13岁的她，无疑是一场精神与身体地折磨——
“那时我年龄最小，几乎每天都是哭着训练。”
“当时条件非常艰苦，早上起来被子上都是一层霜，冰鞋冻在地上，拿不起来。”
所有人都以为年龄最小的她会第一个放弃，却没有想到，她却是最拼命的那个——
教练规定做500个深蹲，她偏要做1000个；
规定在冰上划100圈，她就要划200圈；
每天从早到晚8至10个小时的训练，几乎贯穿了她21年的运动生涯。
努力从不辜负有心人——
1991年，世界女子速滑锦标赛500米比赛中，第一次代表中国出征的她，便勇夺世界杯金牌；
同年3月，她在德国因策尔获得世界短距离速滑锦标赛5枚银牌，被外电称为“中国的银姑娘”。
可荣誉和金牌背后，无人知晓，此前的一次训练中的意外受伤，让她的膝盖患有严重地积水和囊肿，为了不耽误比赛，没有随行医生的她，只能给自己针灸，在腿上扎了100多针，才能勉强站起。
1992年2月，法国，叶乔波终于踏上梦寐以求的冬奥会赛场。
在擅长的500米速滑比赛中，她由外道滑向内道实施超越时，由于内道选手没有按规则让道，两人的冰刀和身体先后碰撞两次，最终叶乔波以40.51秒获得该项目银牌，收获我国冬奥历史上第一枚奖牌。
在她并不擅长地的1000米比赛中，拼尽全力、带上出战的她，仅差0.02秒再次惜败。
这两枚银牌，却是中国速滑运动了不起地突破，更是中国体育冬季项目地里程碑，更让五星红旗第一次在冬奥会赛场上升起。
可对于把祖国荣誉看得比生命还重的叶乔波来说，接连错失两枚金牌，让她难以释怀。
她暗下决心，这一次，她一定要夺得金牌！
那一年，她28岁，是一名别人眼中的“老将”。
而多年超负荷的训练，早已让她的膝盖残破不堪——
左膝半月板破损严重，两侧韧带断裂，软骨脱落……
“你已经不能再比赛了！”
但是医生的劝告却阻挡不了一个老兵对于金牌的执着、对于祖国的信仰，叶乔波选择继续战斗——
1994年利勒哈默尔冬奥会前夕，叶乔波接受了膝盖手术，取出了5块碎骨。
但为了不耽误训练，手术后第二天，叶乔波就不听劝告下床一瘸一拐开始训练，隔天护士就抽出一大吸管脓血，再用厚厚地绷带强行将膑骨复位。
钻心的疼痛，痛苦的复健，让她连一次全蹲都无法完成。
看着病床上的女儿，父亲第一次对乔波说出了“咱别练了，身体要紧。”
但这一次无论是谁来劝她，她都要坚持训练。
叶乔波说：“国家需要我，我就要毫不犹豫地顶上，为了祖国的荣誉而努力，我责无旁贷。”
1994年2月19日，叶乔波在擅长的500米比赛中失利，无缘前10名。但几天后，她再次上场，咬牙完成了1000米比赛，并获得一枚铜牌。
“为了这块铜牌，我宁可让这条腿废了！”
叶乔波后来说，她不仅是一名运动员，也是一名军人，在最后的战役中，就是要用生命去完成使命，这是她的选择，也是她无悔的信仰。
1994年6月5日的退役晚会上，30岁的叶乔波坐在轮椅上哽咽道：
“我可以问心无愧地说，我对得起我的祖国。”
太史公记：自1992年叶乔波实现奥运奖牌零的突破后，时隔了二十二年的历程，由张虹代表中国获得了第一枚速度滑冰的奥运金牌。几代人的前赴后继，让中国速度滑冰在世界冰坛上崭露头角。
尽管从未在冬奥会上夺金，但叶乔波却始终是中国冰雪运动中最令人难以忘怀的那朵铿锵玫瑰！
而最让我们感动的是，在她的故事里，有的不只是那些永不褪色的历史瞬间，还有永不放弃，永不言败，永不退场的“乔波精神”！
的确，体育竞技，意味着无限的希望，更充满着无处不在的残酷。
可是我们依然佩服并尊重每一个为梦想拼尽全力的灵魂！
生活中亦是如此，成功，是每个人的渴求，但前进的路从来都不平坦。
只有从不上战场的人，才不会输。
请记住，人生无惧失败！因为英雄，不只是跑得最快、打得最好的人，更是面对挫折和失败，仍旧敢于挑战自我的人，不是吗？
1980年至今，从冬奥会参赛到领奖台，中国人用了整整12年，而为了让五星红旗高高飘扬，这名叫做叶乔波的女子，竟不惜废掉自己的一条腿——
40年前，不到13岁的叶乔波特招进入八一速滑队。
当时，滑冰与滑雪在我国还属小众项目，不管是待遇还是训练条件都非常艰苦。
没有室内冰场，为寻找可以尽早上冰训练的地方，不到13岁的叶乔波和队友在接近零下40摄氏度的低温里，辗转黑河、嫩江、海拉尔、齐齐哈尔等地，哪里最冷，哪里有冰，他们就去哪里。
北方室外五六级的寒风，往往刚到了地方，就被冻得没了知觉，每堂课一滑就是3个小时，对只有13岁的她，无疑是一场精神与身体地折磨——
“那时我年龄最小，几乎每天都是哭着训练。”
“当时条件非常艰苦，早上起来被子上都是一层霜，冰鞋冻在地上，拿不起来。”
所有人都以为年龄最小的她会第一个放弃，却没有想到，她却是最拼命的那个——
教练规定做500个深蹲，她偏要做1000个；
规定在冰上划100圈，她就要划200圈；
每天从早到晚8至10个小时的训练，几乎贯穿了她21年的运动生涯。
努力从不辜负有心人——
1991年，世界女子速滑锦标赛500米比赛中，第一次代表中国出征的她，便勇夺世界杯金牌；
同年3月，她在德国因策尔获得世界短距离速滑锦标赛5枚银牌，被外电称为“中国的银姑娘”。
可荣誉和金牌背后，无人知晓，此前的一次训练中的意外受伤，让她的膝盖患有严重地积水和囊肿，为了不耽误比赛，没有随行医生的她，只能给自己针灸，在腿上扎了100多针，才能勉强站起。
1992年2月，法国，叶乔波终于踏上梦寐以求的冬奥会赛场。
在擅长的500米速滑比赛中，她由外道滑向内道实施超越时，由于内道选手没有按规则让道，两人的冰刀和身体先后碰撞两次，最终叶乔波以40.51秒获得该项目银牌，收获我国冬奥历史上第一枚奖牌。
在她并不擅长地的1000米比赛中，拼尽全力、带上出战的她，仅差0.02秒再次惜败。
这两枚银牌，却是中国速滑运动了不起地突破，更是中国体育冬季项目地里程碑，更让五星红旗第一次在冬奥会赛场上升起。
可对于把祖国荣誉看得比生命还重的叶乔波来说，接连错失两枚金牌，让她难以释怀。
她暗下决心，这一次，她一定要夺得金牌！
那一年，她28岁，是一名别人眼中的“老将”。
而多年超负荷的训练，早已让她的膝盖残破不堪——
左膝半月板破损严重，两侧韧带断裂，软骨脱落……
“你已经不能再比赛了！”
但是医生的劝告却阻挡不了一个老兵对于金牌的执着、对于祖国的信仰，叶乔波选择继续战斗——
1994年利勒哈默尔冬奥会前夕，叶乔波接受了膝盖手术，取出了5块碎骨。
但为了不耽误训练，手术后第二天，叶乔波就不听劝告下床一瘸一拐开始训练，隔天护士就抽出一大吸管脓血，再用厚厚地绷带强行将膑骨复位。
钻心的疼痛，痛苦的复健，让她连一次全蹲都无法完成。
看着病床上的女儿，父亲第一次对乔波说出了“咱别练了，身体要紧。”
但这一次无论是谁来劝她，她都要坚持训练。
叶乔波说：“国家需要我，我就要毫不犹豫地顶上，为了祖国的荣誉而努力，我责无旁贷。”
1994年2月19日，叶乔波在擅长的500米比赛中失利，无缘前10名。但几天后，她再次上场，咬牙完成了1000米比赛，并获得一枚铜牌。
“为了这块铜牌，我宁可让这条腿废了！”
叶乔波后来说，她不仅是一名运动员，也是一名军人，在最后的战役中，就是要用生命去完成使命，这是她的选择，也是她无悔的信仰。
1994年6月5日的退役晚会上，30岁的叶乔波坐在轮椅上哽咽道：
“我可以问心无愧地说，我对得起我的祖国。”
太史公记：自1992年叶乔波实现奥运奖牌零的突破后，时隔了二十二年的历程，由张虹代表中国获得了第一枚速度滑冰的奥运金牌。几代人的前赴后继，让中国速度滑冰在世界冰坛上崭露头角。
尽管从未在冬奥会上夺金，但叶乔波却始终是中国冰雪运动中最令人难以忘怀的那朵铿锵玫瑰！
而最让我们感动的是，在她的故事里，有的不只是那些永不褪色的历史瞬间，还有永不放弃，永不言败，永不退场的“乔波精神”！
的确，体育竞技，意味着无限的希望，更充满着无处不在的残酷。
可是我们依然佩服并尊重每一个为梦想拼尽全力的灵魂！
生活中亦是如此，成功，是每个人的渴求，但前进的路从来都不平坦。
只有从不上战场的人，才不会输。
请记住，人生无惧失败！因为英雄，不只是跑得最快、打得最好的人，更是面对挫折和失败，仍旧敢于挑战自我的人，不是吗？
#文艺学文学理论#
题：一千个读者有一千个哈姆雷特
（一切意义都是阐释的结果，没有阐释就没有意义。 --苏珊桑塔格
思路：西方文论角度--阐释学转向
1.伽达默尔阐释学“视界融合”
2.（批判角度）赫施作者本体论
3.接受美学姚斯和伊瑟尔dep“期待视野”“召唤空白”“不确定性”
1700余字。理论点环环相扣，需掌握好基础知识。论点三还可仔细展开，比如“期待视野”部分结合实例论述，解读文本要复现作品内容，符合逻辑，对文本原有语境进行还原和考证。
作40分论述题回答。
答案仅供参考，不具唯一性。）
“一千个读者就有一千个哈姆雷特”，说的是艺术接受活动中存在着审美多样性现象。在欣赏哈姆雷特时，有人说他是一个复仇主义者，有人则认为他是一个英雄，歌德则说他是一个被要求去做不可能的事的人物，赫尔岑看了之后泪流满面，而托尔斯泰却无动于衷，可见即便经典名作也难百喙一词。伽达默尔的阐释学认为艺术作品的意义是开放的，是不断再生的。伽达默尔引入了“视界融合”的概念。“视界”在伽达默尔那里指作者和读者的前判断，也就是他们对意义和真理的预期。人们不能期望读者完全抛弃自己的视界而置身于异已的视界，那是绝对不可能的。当读者开始进入文本去理解时，其视界也进入了作者的视界，随着双方接触频繁，交往增多，相似的东西合而为一，相斥的东西不断对抗、摩擦、逐渐消耗或相互吸收，直到有一刻人们所有的前判断都融合在一起，形成一个全新的判断，即一个在全新的历史处境下读者对文本的理解。这种理解属于更高的阶段，是读者与作者视界交流后提高所达到的一个新阶段。经过“视界融合”后，理解的相对主义自然可以避免，而且理解也完全不必拘泥于对作者原意进行心理的推测。每个读者因其个性、兴趣教育背景、生活经历，民族时代等因素的不同，在对同一个对象物的审美上会存在不同的理解和认知，而体现出了极强的审美差异性。
这一观点受到来自美国的文艺理论家赫施的尖锐抨击。赫施不能容忍阐释学把作品和作者原义分隔开，使阐释失去衡量标准的相对主义态度，他站在“保卫作者”的立场指出，文本最根本的意义来自作者。因此，赫施区分出艺术文本的“意义”和“意思”，前者指作者的意图，是确定不变的；而“意思”是文本的意义和其他事物发生联系的产物，与历史的条件、具体的理解者等相关，是可变的。他主张阐释的客观性，主张恢复作者的原意。在他看来，作者的原意即文本的意思，是可再现和可共享的。而且只有对作者原意的揭示才是唯一正确的阐释。文学的阐释就应该想方设去寻找作者想要表达的文本意思，正确地阐释文本，进而达到客观阐释的目的，因此“一千个读者就有一千个姆雷特”不能完全脱离作者的创作思想进行随意的主观臆测。
接受美学以姚斯和伊瑟尔为主要代表，他们试图在文学的形式研究中重新引入历史维度，或者说引入理解的历史性。姚斯提出“期待视野”和“视野的改变”等重要概念，前者指文学接受活动中原先的文化心理结构和审美经验、文学素养等综合构成的对文学作品的一种鉴赏需求和鉴赏水平，在具体阅读中表现为一种审美经验的“前结构”，一种潜在的不自觉的审美期待和眼光；后者指在阅读中文学作品与读者原有的期待视界相互矛盾、作用、交融，达到改变、扩大提高原有视界的结果，认为文学的历史是通过读者与作品交互作用、不断改变读者原有视界的历史，调整期待视野的结果。生活经历的不同不只体现在不同的人身上，即使同一个人，由于阅历的变化，也会有审美的差异性。辛弃疾在《丑奴儿》中写道：“少年不识愁滋味”“为赋新词强说愁”“而今识尽愁滋味”“却道天凉好个秋”。同样是对愁苦的理解，少年风流时与两鬓生霜的体味就截然不同。就此推开而言，单是一个读者就会有一千个哈姆雷特了。
伊瑟尔在《召唤结构》中指出了文本始终潜藏着隐含读者，并需要读者的阅读来填补空白，连接空缺和建立新视界。而且有价值的文本必定形成对读者固有观念、思维方式和艺术经验的质疑。在文本的挑战中，阅读者得以摆脱日常生活的控制并获得解放，·文学文本区别于其他语言文本的根本特征是具有召唤结构。而文本的召唤结构主要由读者填补文本中的空白来实现。文本是一个众多空白组成的召唤结构，其中充满了“不确定性”，当读者将自己独特的体验和想象置入文本，将作品中的这些空白填充起来时，作品才真正地完满和完成。读者以不同的内容填充空白，才产生了各式各样的哈姆雷特从阐释学到接受美学，再到后来读者反应批评，可以发现理论家在作者、文本和读者体系中偏向了读者、解释者，他们在重视语言文本的基础上，在文本意义和阐释主体、人类经验之间建立了新的联系。而“一千个读者有一千个哈姆雷特〞正是肯定了读者对于文学批评的意义。但读者在获得肯定的同时也受到许多局限，甚至陷入迷惑、因境与悖论，这是我们需要进一步深入思考的。
题：一千个读者有一千个哈姆雷特
（一切意义都是阐释的结果，没有阐释就没有意义。 --苏珊桑塔格
思路：西方文论角度--阐释学转向
1.伽达默尔阐释学“视界融合”
2.（批判角度）赫施作者本体论
3.接受美学姚斯和伊瑟尔dep“期待视野”“召唤空白”“不确定性”
1700余字。理论点环环相扣，需掌握好基础知识。论点三还可仔细展开，比如“期待视野”部分结合实例论述，解读文本要复现作品内容，符合逻辑，对文本原有语境进行还原和考证。
作40分论述题回答。
答案仅供参考，不具唯一性。）
“一千个读者就有一千个哈姆雷特”，说的是艺术接受活动中存在着审美多样性现象。在欣赏哈姆雷特时，有人说他是一个复仇主义者，有人则认为他是一个英雄，歌德则说他是一个被要求去做不可能的事的人物，赫尔岑看了之后泪流满面，而托尔斯泰却无动于衷，可见即便经典名作也难百喙一词。伽达默尔的阐释学认为艺术作品的意义是开放的，是不断再生的。伽达默尔引入了“视界融合”的概念。“视界”在伽达默尔那里指作者和读者的前判断，也就是他们对意义和真理的预期。人们不能期望读者完全抛弃自己的视界而置身于异已的视界，那是绝对不可能的。当读者开始进入文本去理解时，其视界也进入了作者的视界，随着双方接触频繁，交往增多，相似的东西合而为一，相斥的东西不断对抗、摩擦、逐渐消耗或相互吸收，直到有一刻人们所有的前判断都融合在一起，形成一个全新的判断，即一个在全新的历史处境下读者对文本的理解。这种理解属于更高的阶段，是读者与作者视界交流后提高所达到的一个新阶段。经过“视界融合”后，理解的相对主义自然可以避免，而且理解也完全不必拘泥于对作者原意进行心理的推测。每个读者因其个性、兴趣教育背景、生活经历，民族时代等因素的不同，在对同一个对象物的审美上会存在不同的理解和认知，而体现出了极强的审美差异性。
这一观点受到来自美国的文艺理论家赫施的尖锐抨击。赫施不能容忍阐释学把作品和作者原义分隔开，使阐释失去衡量标准的相对主义态度，他站在“保卫作者”的立场指出，文本最根本的意义来自作者。因此，赫施区分出艺术文本的“意义”和“意思”，前者指作者的意图，是确定不变的；而“意思”是文本的意义和其他事物发生联系的产物，与历史的条件、具体的理解者等相关，是可变的。他主张阐释的客观性，主张恢复作者的原意。在他看来，作者的原意即文本的意思，是可再现和可共享的。而且只有对作者原意的揭示才是唯一正确的阐释。文学的阐释就应该想方设去寻找作者想要表达的文本意思，正确地阐释文本，进而达到客观阐释的目的，因此“一千个读者就有一千个姆雷特”不能完全脱离作者的创作思想进行随意的主观臆测。
接受美学以姚斯和伊瑟尔为主要代表，他们试图在文学的形式研究中重新引入历史维度，或者说引入理解的历史性。姚斯提出“期待视野”和“视野的改变”等重要概念，前者指文学接受活动中原先的文化心理结构和审美经验、文学素养等综合构成的对文学作品的一种鉴赏需求和鉴赏水平，在具体阅读中表现为一种审美经验的“前结构”，一种潜在的不自觉的审美期待和眼光；后者指在阅读中文学作品与读者原有的期待视界相互矛盾、作用、交融，达到改变、扩大提高原有视界的结果，认为文学的历史是通过读者与作品交互作用、不断改变读者原有视界的历史，调整期待视野的结果。生活经历的不同不只体现在不同的人身上，即使同一个人，由于阅历的变化，也会有审美的差异性。辛弃疾在《丑奴儿》中写道：“少年不识愁滋味”“为赋新词强说愁”“而今识尽愁滋味”“却道天凉好个秋”。同样是对愁苦的理解，少年风流时与两鬓生霜的体味就截然不同。就此推开而言，单是一个读者就会有一千个哈姆雷特了。
伊瑟尔在《召唤结构》中指出了文本始终潜藏着隐含读者，并需要读者的阅读来填补空白，连接空缺和建立新视界。而且有价值的文本必定形成对读者固有观念、思维方式和艺术经验的质疑。在文本的挑战中，阅读者得以摆脱日常生活的控制并获得解放，·文学文本区别于其他语言文本的根本特征是具有召唤结构。而文本的召唤结构主要由读者填补文本中的空白来实现。文本是一个众多空白组成的召唤结构，其中充满了“不确定性”，当读者将自己独特的体验和想象置入文本，将作品中的这些空白填充起来时，作品才真正地完满和完成。读者以不同的内容填充空白，才产生了各式各样的哈姆雷特从阐释学到接受美学，再到后来读者反应批评，可以发现理论家在作者、文本和读者体系中偏向了读者、解释者，他们在重视语言文本的基础上，在文本意义和阐释主体、人类经验之间建立了新的联系。而“一千个读者有一千个哈姆雷特〞正是肯定了读者对于文学批评的意义。但读者在获得肯定的同时也受到许多局限，甚至陷入迷惑、因境与悖论，这是我们需要进一步深入思考的。
【#眩晕# 】位置性眩晕一定是「耳石症」吗？
“耳石症”家喻户晓，深入人心，发病率高，就诊率高，识别率高，神经科医生基本已经掌握了其要点，这里举例几个比较特殊的病例。
[星星] 误诊误治案例分享
Case 1：男性，10岁，诊断耳石症，医生诊断治疗后，半年不能上学？
位置性眩晕，恶心、呕吐，翻身有症状，在初始医院被怀疑是“耳石症”，但是复位效果不好。
于是，询问病史，发现有过头痛史，就被诊断为“前庭性偏头痛”，给予预防性治疗，效果依然不好。
后来，就收入了蒋教授所在医院的病房，发现这个孩子“既不是耳石症，也不是前庭性偏头痛，是精神分裂症”。
比较明显的特点是，眼睛不是眼震，是“翻白眼”，怎么问出来的呢？
当时是外婆陪着孩子来的，一问才知道他妈妈患有精神分裂症，每次发作的时候，孩子就模仿，因此也造成了前面的误判。
所以呢，病史询问很重要。所幸的是，最后，孩子在抗精神病治疗后恢复正常了。
Case 2：女性，40岁，先诊断“耳石症”休假治疗一个月，再诊断“前庭性偏头痛”，又治疗一个月，导致请假2个月？
这位女性是一位医生，最后的结果是，由于全勤不满，无法晋升。
Case 3：女性，30岁
第一天就诊，前庭功能检查，报告眼震+，“耳石症”，治疗“复位”；
第二天就诊，前庭功能检查，报告眼震-，治疗“复位”巩固；
第三天就诊，前庭功能检查，报告眼震+，“耳石症”复发，治疗“复位”；
第四天就诊，前庭功能检查，报告眼震-，治疗“复位”巩固；
第五天就诊，前庭功能检查，报告眼震-，再治疗“复位”巩固。
连着五天的复位治疗让患者非常焦虑，一听“复位”治疗就吓得哆嗦不能走，我们不禁想问，这真的是“耳石症”吗？
最后发现，确实不是“耳石症”，是“前庭性偏头痛”，给予药物治疗后，恢复正常生活状态。
通过这3个案例，我们想问，诊断标准和指南我们都知道，为什么还是会出现这种情况，其实就是因为诊断与治疗脱节。
蒋子栋教授还提及这么一个现象。
就算不是神经科医生，也不是耳鼻喉科，甚至眼科医生或者其他科室的医生也会看“耳石症”，一看位置性眩晕，就让交钱找技术员，复位仪器，说：“90%效果好，10%效果不好，回家吃药康复训练”。
实际上，患者可能是“前庭性偏头痛”。
[星星] 基层医院误诊率高
当然，对“耳石症”与“前庭性偏头痛”的鉴别，其实不仅在基层医院，在顶级的医院也出过问题。
但是，据苏黎世大学近期报道，951例从基层转诊的患者，在三甲医院中最终确诊为耳石症占比为25.1%（＜65岁）、37.6%（≥65岁），前庭性偏头痛占比为20.2%。
基层医生诊出率耳石症占比为12.7%（＜65岁）、20.7%（≥65岁），前庭性偏头痛占比1.8%，后者疾病诊出率明显偏低。
提示基层医生针对前庭性偏头痛和耳石症的专业知识和诊断能力有限，应该普及和加强培训。
造成这一情况的原因，主要是因为前庭性偏头痛的特点是临床表现和体征具有多样性，部分患者偏头痛与前庭症状不同步，约30%前庭性偏头痛患者会出现孤立性的发作性眩晕/头晕和眼震，此时极易与部分非典型耳石症混淆。
目前，临床上部分反复复位治疗无效拟诊为顽固性耳石症的患者最终发现是前庭性偏头痛。
针对这一情况，国内、外诊疗标准中强调两者需要仔细鉴别。近年来，国内、外前庭学领域的研究取得了飞速的进展，只有充分掌握不断更新的知识点，才能正确理解和执行相关疾病的新诊断标准和新实践指南，因此，需要在多个维度平面对耳石症和前庭性偏头痛精准鉴别。
[星星] 更清晰的定义有效帮助鉴别诊断
既往定义：
●以往的惯性思维认为眩晕（vertigo）是外周性前庭疾病的特点，头晕（dizziness）大多和中枢或心因性疾病相关，引导着前庭疾病患者在耳鼻喉科和神经科之间的接诊的和转诊。
●头晕定义为人体定向功能障碍，眩晕定义为患者自身或外界环境旋转的感觉。
●头晕是眩晕、晕厥前期（pre-syncope）、头昏（light headedness）和平衡失调（disequilibrium）的总称，头晕包含眩晕。
新的定义：
●Barany协会颁布的前庭症状国际分类中，将平衡系统功能障碍出现的复杂症状分为头晕、眩晕、前庭-视觉症状（vestibule-visual symptoms）和姿势性症状（postural symptoms）四类。
●头晕定义为空间定向能力受损或功能失调的感觉，是一种没有运动的错觉。
●眩晕定义为一种运动的错觉，是没有自身运动时感到自身运动的感觉，包括旋转或不旋。
●头晕和眩晕不再是从属关系而是等位症状，患者的病程中可能同时出现头晕和眩晕。其各自又包含诱发性（tiggered）和自发性（spontancous）以及两个亚类别。
因此，当患者出现体位变化诱发头晕时，可能是前庭性偏头痛也可能是耳石症。在2015版耳石症诊断标准中，患者不仅可能出现眩晕，也可以出现头晕，应该避免以位置性头晕为表现的耳石症患者被漏诊。
[星星] 熟知前庭性偏头痛，临床表现是鉴别诊断的关键
当部分耳石症和前庭性偏头痛患者出现相似的临床表现导致鉴别诊断困难时，前庭性偏头痛临床表现多样性是鉴别的关键。
耳石症的前庭症状单一，其特征性的头晕/眩晕是指头部运动到新的固定位置诱发的短暂的头晕/眩晕。
前庭性偏头痛的前庭症状具有多样性，主要症状包括：
（1）自发性头晕/眩晕，包括内部眩晕（自身运动错觉）及外部眩晕（对周围环境的视物旋转或漂浮感）；
（2）位置性诱发性头晕/眩晕；
（3）视觉诱发的头晕/眩晕，由复杂或较大运动性视觉刺激诱发；
（4）头部活动诱发的头晕/眩晕，在头部活动时发生，患者出现头动不耐受；
（5）头部活动诱发伴恶心的头晕，头晕的特点是感觉到空间定向受损。
我们可以发现，前庭性偏头痛前庭症状不仅有头晕还有眩晕，不仅有自发性症状还有诱发性症状。
[星星] 写在最后
另外，2021年10月，蒋子栋教授在《中华医学杂志》发表了一篇文章——《应重视良性阵发性位置性眩晕与前庭性偏头痛的鉴别》，对两种疾病的鉴别不太熟悉的医生可以关注一下。
（见图1）
蒋子栋教授表示，期望广大医生在前庭疾病国际分类的框架下，依据Barany协会新颁布的眼震检查与分类；依据这两种疾病新的诊断标准进行甄别；弥补由于学科专业化导致的对二者认识的片面性；提高对包括这两种疾病在内的前庭疾病诊疗水平，以减少误诊误治。
* 本文整理自2021脑血管病北京论坛上北京协和医院蒋子栋教授的精彩讲座——《从耳石症复位技巧探讨其与前庭性偏头痛甄别》。
“耳石症”家喻户晓，深入人心，发病率高，就诊率高，识别率高，神经科医生基本已经掌握了其要点，这里举例几个比较特殊的病例。
[星星] 误诊误治案例分享
Case 1：男性，10岁，诊断耳石症，医生诊断治疗后，半年不能上学？
位置性眩晕，恶心、呕吐，翻身有症状，在初始医院被怀疑是“耳石症”，但是复位效果不好。
于是，询问病史，发现有过头痛史，就被诊断为“前庭性偏头痛”，给予预防性治疗，效果依然不好。
后来，就收入了蒋教授所在医院的病房，发现这个孩子“既不是耳石症，也不是前庭性偏头痛，是精神分裂症”。
比较明显的特点是，眼睛不是眼震，是“翻白眼”，怎么问出来的呢？
当时是外婆陪着孩子来的，一问才知道他妈妈患有精神分裂症，每次发作的时候，孩子就模仿，因此也造成了前面的误判。
所以呢，病史询问很重要。所幸的是，最后，孩子在抗精神病治疗后恢复正常了。
Case 2：女性，40岁，先诊断“耳石症”休假治疗一个月，再诊断“前庭性偏头痛”，又治疗一个月，导致请假2个月？
这位女性是一位医生，最后的结果是，由于全勤不满，无法晋升。
Case 3：女性，30岁
第一天就诊，前庭功能检查，报告眼震+，“耳石症”，治疗“复位”；
第二天就诊，前庭功能检查，报告眼震-，治疗“复位”巩固；
第三天就诊，前庭功能检查，报告眼震+，“耳石症”复发，治疗“复位”；
第四天就诊，前庭功能检查，报告眼震-，治疗“复位”巩固；
第五天就诊，前庭功能检查，报告眼震-，再治疗“复位”巩固。
连着五天的复位治疗让患者非常焦虑，一听“复位”治疗就吓得哆嗦不能走，我们不禁想问，这真的是“耳石症”吗？
最后发现，确实不是“耳石症”，是“前庭性偏头痛”，给予药物治疗后，恢复正常生活状态。
通过这3个案例，我们想问，诊断标准和指南我们都知道，为什么还是会出现这种情况，其实就是因为诊断与治疗脱节。
蒋子栋教授还提及这么一个现象。
就算不是神经科医生，也不是耳鼻喉科，甚至眼科医生或者其他科室的医生也会看“耳石症”，一看位置性眩晕，就让交钱找技术员，复位仪器，说：“90%效果好，10%效果不好，回家吃药康复训练”。
实际上，患者可能是“前庭性偏头痛”。
[星星] 基层医院误诊率高
当然，对“耳石症”与“前庭性偏头痛”的鉴别，其实不仅在基层医院，在顶级的医院也出过问题。
但是，据苏黎世大学近期报道，951例从基层转诊的患者，在三甲医院中最终确诊为耳石症占比为25.1%（＜65岁）、37.6%（≥65岁），前庭性偏头痛占比为20.2%。
基层医生诊出率耳石症占比为12.7%（＜65岁）、20.7%（≥65岁），前庭性偏头痛占比1.8%，后者疾病诊出率明显偏低。
提示基层医生针对前庭性偏头痛和耳石症的专业知识和诊断能力有限，应该普及和加强培训。
造成这一情况的原因，主要是因为前庭性偏头痛的特点是临床表现和体征具有多样性，部分患者偏头痛与前庭症状不同步，约30%前庭性偏头痛患者会出现孤立性的发作性眩晕/头晕和眼震，此时极易与部分非典型耳石症混淆。
目前，临床上部分反复复位治疗无效拟诊为顽固性耳石症的患者最终发现是前庭性偏头痛。
针对这一情况，国内、外诊疗标准中强调两者需要仔细鉴别。近年来，国内、外前庭学领域的研究取得了飞速的进展，只有充分掌握不断更新的知识点，才能正确理解和执行相关疾病的新诊断标准和新实践指南，因此，需要在多个维度平面对耳石症和前庭性偏头痛精准鉴别。
[星星] 更清晰的定义有效帮助鉴别诊断
既往定义：
●以往的惯性思维认为眩晕（vertigo）是外周性前庭疾病的特点，头晕（dizziness）大多和中枢或心因性疾病相关，引导着前庭疾病患者在耳鼻喉科和神经科之间的接诊的和转诊。
●头晕定义为人体定向功能障碍，眩晕定义为患者自身或外界环境旋转的感觉。
●头晕是眩晕、晕厥前期（pre-syncope）、头昏（light headedness）和平衡失调（disequilibrium）的总称，头晕包含眩晕。
新的定义：
●Barany协会颁布的前庭症状国际分类中，将平衡系统功能障碍出现的复杂症状分为头晕、眩晕、前庭-视觉症状（vestibule-visual symptoms）和姿势性症状（postural symptoms）四类。
●头晕定义为空间定向能力受损或功能失调的感觉，是一种没有运动的错觉。
●眩晕定义为一种运动的错觉，是没有自身运动时感到自身运动的感觉，包括旋转或不旋。
●头晕和眩晕不再是从属关系而是等位症状，患者的病程中可能同时出现头晕和眩晕。其各自又包含诱发性（tiggered）和自发性（spontancous）以及两个亚类别。
因此，当患者出现体位变化诱发头晕时，可能是前庭性偏头痛也可能是耳石症。在2015版耳石症诊断标准中，患者不仅可能出现眩晕，也可以出现头晕，应该避免以位置性头晕为表现的耳石症患者被漏诊。
[星星] 熟知前庭性偏头痛，临床表现是鉴别诊断的关键
当部分耳石症和前庭性偏头痛患者出现相似的临床表现导致鉴别诊断困难时，前庭性偏头痛临床表现多样性是鉴别的关键。
耳石症的前庭症状单一，其特征性的头晕/眩晕是指头部运动到新的固定位置诱发的短暂的头晕/眩晕。
前庭性偏头痛的前庭症状具有多样性，主要症状包括：
（1）自发性头晕/眩晕，包括内部眩晕（自身运动错觉）及外部眩晕（对周围环境的视物旋转或漂浮感）；
（2）位置性诱发性头晕/眩晕；
（3）视觉诱发的头晕/眩晕，由复杂或较大运动性视觉刺激诱发；
（4）头部活动诱发的头晕/眩晕，在头部活动时发生，患者出现头动不耐受；
（5）头部活动诱发伴恶心的头晕，头晕的特点是感觉到空间定向受损。
我们可以发现，前庭性偏头痛前庭症状不仅有头晕还有眩晕，不仅有自发性症状还有诱发性症状。
[星星] 写在最后
另外，2021年10月，蒋子栋教授在《中华医学杂志》发表了一篇文章——《应重视良性阵发性位置性眩晕与前庭性偏头痛的鉴别》，对两种疾病的鉴别不太熟悉的医生可以关注一下。
（见图1）
蒋子栋教授表示，期望广大医生在前庭疾病国际分类的框架下，依据Barany协会新颁布的眼震检查与分类；依据这两种疾病新的诊断标准进行甄别；弥补由于学科专业化导致的对二者认识的片面性；提高对包括这两种疾病在内的前庭疾病诊疗水平，以减少误诊误治。
* 本文整理自2021脑血管病北京论坛上北京协和医院蒋子栋教授的精彩讲座——《从耳石症复位技巧探讨其与前庭性偏头痛甄别》。
✋热门推荐