国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

今天去参观了锅炉工厂
庆东纳碧安,(我说叫英威安更好)[笑cry]

工厂主要还是进口来料进行组装,每一台机器都全部通水通气,最大流量进行燃烧测试和各项自检正常。

组装之后还要通过两次视觉检测,安装是否有错位不良,螺丝拧没拧紧都能看出来,分毫不差

还有98kw的系统多连冷凝炉,火在水里烧,好神奇[笑cry]

一、回转式风机主要部件简介道
1.风机主体
风机主体是制造压缩空气的心脏部件,本机采用了8本东滨设计开发的汽缸偏心方式,加工精度高,运转噪音小。
2.空气室
空气室定量且不间断的贮存主机送来的压缩空气,大大减少排出空气的脉动,同时起油气分离的作用,空气室上装有安全阀和压力表。
3.空气滤清器
空气滤清器起着将清洁空气进入风机的重要作用。一旦灰尘、脏物进去主机,就会磨损风机,搞脏机油,缩短风机的寿命。
4.滴油嘴
滴油嘴是一种将润滑油适量滴入主机内的部件。本机采用日本东滨公司独创的点滴构造,精工制作,不会产生机油堵塞,也不会将机油滴入太多。
5.底座
风机的底座兼做润滑油的贮油箱,利用风机吸气口和排气口的压力差,自动地不问断地往风机主体内压入机油。滴入主体内的机油在空气室内与空气分离,返回到底座油箱内。,
6.电机
电机不耐湿,请保持电机干燥。注意电机转向应与风机转向标志一致,严禁倒转。

二、风机的工作原理
偏心装在汽缸体内的转子旋转时,使转子槽内的4根叶片产生往复运动。将空气吸进、压缩、排出,构成风机。叶片和转子、汽缸体相互摩擦,产生摩擦热。所以风机运转时,由滴油嘴往汽缸体内滴入必要的润滑油,使摩擦表面润滑,以减少摩擦热和摩擦噪音;并使部件之间形成-层油膜,保持风机的密封性。润滑系统是利用风机工作室产生的压力差而形成的自动供给机油的循环装置。因此风机不能空负载运转!

三、风机安装、试运转注意事项
(一)安装
1.搬运风机式请特别注意安全,要避免风机受到碰伤和冲击。且不能把风机立起来搬运,以防止润滑油从油箱内倒出来。
2.风机房应留有通风口并安装换气扇,通风口要设在上下两处便于空气对流,以防止机房内温度过高影响风机正常运行。
3.机房内壁周围最好装有消音材料以降低噪音。4.风机应水平安装。
5.配气管径不应小于风机排风口径,并注意管内清洁。送气管应安装在水面以上,以防止管内进水造成启动时压力过大。
6.接管时注意不要把止回阀拧倒(止回网占起部分应朝上) .按止回阀上箭头方向安装。
7.请正确接配电线井注意电机转向与风机旋转方向标记-致,严禁倒转。
8.采用两台风机交替运行时,必须安装时间切換器,切换时间.夏天8小时切换次冬天12小时切换一次,采用一台风机时,请安装时间控制器,夏天每天工作8小时,停机1-2小时再开机,冬天工作12小时停机一次。
(二)试运转
1.检查油箱内的机油是否达到标准。(油标尺上有刻线标记)
2.启动风机前请拿下进器口滤清器,往主机内倒入30m1左右机油使机油均勾分布与主机内部。(用手转动V型皮带轮儿圈)
3.检查V型皮带的松紧度是否合适,如太松请调整。
4.检查安全阀是否设定在指定的压力位置。如工作压力为0.3kgf/cm2,安全阀开自压力为0.3kgt/cm2。在试运行时,可手动调整气阀升压到开启压力。调整安全阀调整使之恰好开启。(该压力为工作压力的1.1倍)
5.接通电源启动风机,请注意下列各项:
A.风机的转向是否与转向标记指示方向一致,如不- 致要立即停机调整电机接线。
B.观察压力表有无压力指示。(污水处理槽内必须装满水后才能运行风机,否则风机排气口无压力,则风机没有润滑,机器会损坏)
C.观察演油嘴有无油滴出(调节润滑油每分钟控制在15-20演),并观察透明油管内是否有机油流动。
6.检查电机及风机各部运转是否正常,温度是否正常,是否有异常声音.

四、风机维护保养要点
1.润滑系统的检查
A.常检走抽箱内的驻油量是否任于最任铡线,如机抽不足请加油。(机抽牌号为1S0标准HM-N68#海滑油 任温奉冷地区可适当降低润滑油牌号)
B.日常检查机油是否混人水分等污物而变质,如变质请及时更换机油。
C.日常清洗油过滤器。
D.日常检查滴油嘴的满油状况是否正常,如演油嘴脏了可卸下调整螺钉清洗。
2.空气滤清器的检查
日常检查空气滤清器是否脏了,如脏了可卸下空气滤清器,旋开蝶形螺母,拿开盖子,清洗过谑海绵。(卸遮清器时注意不要把脏物掉进风机主机内)
3.三角带的检查
回转风机运行一段时间后,三角带会伸长。这时要将电机的固定螺栓松开,移动电机,拉紧三角带到合适位置后在将电机固定螺栓紧住,并注意电机皮带轮和风机皮带轮的断面要在同-平面上。同时检查下两皮带轮的顶紧螺丝是否松掉,如松了请紧住。
4.常检查安全阀灵活状况,如不灵活请清洗调试以保证可靠的启闭。
5.日常检查有无漏油、漏气的部位并修理之,如不能修理请立刻通知生产厂商。
6.日常清理风机房,保持清洁,通风良好。
7.经常检查风机及电机的运行状况,如发现噪音、温度不正常时要及时停机检修。故障原因及处理方法见附表- -、附表C。

五、风机的修理方法
万-风机发生故障,请认真检查,确定故障原因后,再进行修理。需要更换的配件按配件明细表采购。
1、风机主机的拆解要领
A.将皮带罩和皮带卸下。
B.将印有HC标记侧的端盖的固定螺栓松开。
C.用螺栓拧入端盖上的两螺纹孔,将端盖卸下。
D.将V型皮带轮从轴上卸下。
E.将V型皮带轮一惻端盖的固定螺栓松开,卸下端盖。注:拆解主机时注意不能碰伤零件,拆下的零件要小心安放好。
2.风机主机的修理
分解主机后,用细砂纸或油石将转子、汽缸体、端盖、叶片、环等零件有研伤或生锈的地方打磨好。用清洗油或汽油认真清洗(注意不要碰伤零件)擦干后重新组装。初期的烧损混人杂物水分等故障,可用上述方法修理,轴承、油封等损坏时,需要更换。另外- -定要更换O型圈。3.风机主机的组装要领
A.将有轴孔的端盖放在组装台上。
B.将转子轴的皮带轮.-侧朝下放在端盖上。C.将弹簧顶销装入转子轴中(HC- 60S以上)。D.将叶片装人转子槽中。
E.放上气缸体(注意出风口的位置在转子靠汽缸体内孔的一侧)
F.放入支环(HC- -501S以下)。
G.装上轴承。
H.装EO型圈。
I.装上另一端盖并固定螺栓。
J.把气缸体翻身后拿下皮带轮这一侧的端盖。
K.放入支环(HC-501S以下)。
L.装上轴承和O型圈。
M.立起主机,把另-侧端盖的定位销打上,拧紧全部螺栓。
N.在进风口倒入少量润滑油,将皮带轮固定于旋转轴上,用手转动皮带轮的同时,用木槌或橡胶锤轻轻敲打端盖较强筋部位,使转子轴能灵活转动。

七、修理与維修
风机发生故障请通知本公司,关于风机的修理与保修,请按下列情况处理。
1.本声品保修期为交货日- - 年以内。
2.在保修期内且正常操作的情况下,因广品没汁不周产生的故障和损坏迸行免费修理,及我公司负责修理零部件以及所派人员的差旅费,其它经费不予承担。
3.收取対如下的故障损坏迸行修理所产生的费用:
①逾保修期后的故障和损坏;
②使用或保存不当所造成的没各的故閾和損坏;
③火史、水火、天火、地震等天害及不可抗拒因素造成的故障;
④釆用我公司指定以外的零部件所造成的故障;
⑥在我公司指定以外的雄修部里修理改造造成的故障和损坏;
⑥性能参数以外的使用及其它用途上的揶用等所造成的事故,故障和损坏;
⑦由于溶剤葯品而腐岫,沾着及混入固体等昇物所造成的事故、故障和损坏;
⑧由于閥冂的自然闭塞,超负荷等所造成的事故和故障;
全国服务热线:15098861992(微信同号) https://t.cn/RBS4O7q


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