纵横在温带荒漠的双峰驼队……昔日的驼队载的是“丝绸之路”营商的阿拉伯商贾和货物，挣的是贸易的收入；今天的驼队搭的是欣赏西北大漠风光的游客，賺的是旅游业的收入。
历史的车轮从来都是勇往直前，今天的“丝绸之路”运输工具已经精进到高铁，往来的时间周期也大大缩短。但是，大漠依旧还是那个大漠，苍茫天地仍旧是那份荒凉和辽阔。
历史的车轮从来都是勇往直前，今天的“丝绸之路”运输工具已经精进到高铁，往来的时间周期也大大缩短。但是，大漠依旧还是那个大漠，苍茫天地仍旧是那份荒凉和辽阔。
【中国冰雪健儿积极备战冬奥——三十天，冲刺！】
距离北京冬奥会开幕还有30天。
汗水凝结成空中的雪花、浇铸脚下的冰面。2021年7月起，中国冰雪健儿终于结束了长达一年多“无赛可参”的尴尬局面，开始“全面出击”，他们努力夺取北京冬奥会积分，争取北京冬奥会的入场券。
经过半年的努力，截至2021年12月31日，中国冬季项目代表团已经在7个大项、15个分项、93个小项上实现入围，并获得172个参赛席位，参赛运动员有望突破161人次。
北京冬奥会资格积分赛预计将于今年1月16日全部结束，中国冰雪健儿在接下来的时间里有望继续赢取席位。
为了梦想中的赛场，这最后的30天，中国冰雪健儿将奋力冲刺，成就更好的自己。
短道速滑
获得全额席位的中国短道速滑日前公布，武大靖、任子威已拿到直通北京冬奥会的参赛资格，包括范可新在内的其他选手会通过1月国内的3站选拔赛最终选出。
这也预示着，各国对参赛席位的争夺刚刚结束，而各队内部的竞争仍将继续。
武大靖是2018年平昌冬奥会金牌得主、短道速滑男子500米世界纪录保持者。由于长期未出国参加比赛，比赛感觉较差，加之受伤病影响，武大靖在本赛季4站世界杯的前三战中均未取得单项的冠军，直至最后一站荷兰站他才找回状态。“后几站世界杯强度很大，比赛期间伤病在不断复发，回国后一直在康复治疗，状态慢慢变好。”武大靖说。任子威在世界杯上拿到3枚单项金牌，他表示：“在5个项目上（男子500米、男子1000米、男子1500米、男女混合接力2000米、男子5000米接力）没有所谓的主项与副项，从我的第一个项目开始，每个项目我都会尽全力去拼，去争取最好成绩。”
经过4站世界杯，中国短道速滑已拿到男女各5人参赛席位，且在每个小项上都获得满额席位。除了武大靖、任子威之外，其余选手将通过3站于首钢冬训基地举行的选拔赛最终产生。
3站选拔赛时间暂定为1月10至11日、1月12至13日、1月14至15日，将进行男女子500米、1500米以及1000米争夺。选拔赛要求运动员“一马当先”，适应冬奥会比赛节奏，在500米、1000米和1500米项目中设立赛点，以提高全程滑行速度。
速度滑冰
速度滑冰国家集训队日前结束了所有世界杯赛事，回国备战。2021年12月30日，速度滑冰国家集训队总教练李琰，运动员宁忠岩、高亭宇等在接受采访时分享了备战情况。
李琰表示，此前的四站世界杯比赛中，速度滑冰队基本完成了预定目标。先后有35人次创造了个人最好成绩，并且有4人次创造了新的全国纪录。其中四站世界杯，高亭宇和宁忠岩在男子500米、1000米、1500米都有夺冠的表现。他们两位也将成为中国速滑队的“尖兵”。对此，高亭宇表示，最困扰自己的仍是腰伤，不过目前恢复情况比较理想，相信冬奥会前能够完全恢复。
宁忠岩则告诉记者：“冬奥会肯定将重点放在第一项（男子1500米），如果第一项比好了，一定可以带动其他小项的发挥。”
队伍总教练兼领队李琰介绍，目前速滑已经拿到了22个小项，女子8人、男子6人参赛资格，男子两个长距离项目5000米、10000米还没有确保资格。“我们目前确定的参赛资格属于国际滑联预分配名单。在此之后会有两次调整，资格体系很复杂，会有很多种情况发生。”
冰壶
2021年的最后一天，中国冰壶队奥运选拔赛才结束了最后一轮比赛。
北京冬奥会，作为东道主，中国队自动获得了冰壶男子、女子和混双全部3个小项参赛资格，为了选拔最优秀的运动员出征冬奥会，体育总局冬运中心采取广泛选拔的方式，从2021年11月开始进行为期6周的比赛，赛程完全模拟冬奥会，全面考查运动员的个人技术、队伍配合。
比赛密集，强度很大，每支队伍都面临着一天两赛的压力。“还好，我们都坚持下来了，没有想象中那么疲惫。”男子集训队队长马秀玥说。曾带领中国男队获得索契冬奥会第四名的刘锐最后一站没有上场，而是以教练的身份全程观战，对于年轻运动员他的评价很高，“个人技术都非常好，北京冬奥会令人期待。”
雪车雪橇
正在欧洲参加奥运积分赛的中国钢架雪车国家集训队兵分两路，一路在拉脱维亚等待本赛季第六站世界杯开赛，另一路在德国阿尔滕贝格，等待在洲际杯挑战高难度赛道。
钢架雪车国家集训队领队孙帆介绍，2021至2022赛季，中国钢架雪车国家集训队收获8个欧洲杯冠军、2个洲际杯冠军和1个世界杯冠军。“队伍在今年的整体备战情况和取得的进步都是比较令人满意的。尤其是耿文强，他目前世界杯排名第七，世界排名第八，进入世界高手序列。”孙帆说。
根据国际雪车和钢架雪车联合会最新积分，目前中国队在男子、女子钢架雪车项目上都实时获得了两个参赛名额。
中国雪车国家集训队将在拉脱维亚锡古尔达赛道迎来2022年第一场国际比赛。中国雪车目前在男四、男双、女双3个项目上都实时获得了2个席位，在女单项目上实时获得了1个席位。接下来的世界杯，队员们将争取更多冬奥参赛席位。
雪橇项目同样在进行最终抢分。雪橇国家集训队领队王忠林介绍，按照国际雪橇联合会的实时积分，中国雪橇已实时获得男单、女单和双人项目奥运席位，从而也拿到团体接力资格，已实现全项目参赛的目标。
“截至2021年12月31日，中国雪橇队已参加5站世界杯，接下来还有2站世界杯，我们争取在接下来的比赛中取得更多的积分，拿到更多的席位。”王忠林表示，中国雪橇国家集训队正在德国备战，参加剩下的两站世界杯，之后运动员将于1月12日回国。
花样滑冰
花样滑冰国家集训队正在北京首钢园进行冬奥会前的冲刺备战。中国花样滑冰共获得双人滑2个/对，冰舞、男单、女单各1个/对，共5个/对冬奥会名额。根据以往战绩，双人滑隋文静/韩聪、彭程/金杨及冰舞王诗玥/柳鑫宇已经锁定了3个名额，男子单人滑和女子单人滑还要通过队内选拔赛决定。
双人滑选手隋文静/韩聪今年状态正佳，接连夺得国际滑冰联合会2021至2022赛季花样滑冰大奖赛加拿大站和意大利站的冠军。但纵观国际赛场，隋文静/韩聪也有不少对手。据最新一期国际滑联双人滑世界排名，两人当前积分排名第三，前五名中除了排名第五的另一对中国组合彭程/金杨外，其余三对均是俄罗斯组合，包括在今年世锦赛上获得冠军的米什娜/加利亚莫夫。
日前隋文静接受采访时表示，她全程观看了俄罗斯花样滑冰全国锦标赛，看后很兴奋。“内心的战斗欲望被彻底激发出来，希望在奥运赛场上每个运动员都展示出最好水平，为大家奉献一场精彩的比赛。”隋文静说。
韩聪表示，两人会以现阶段最好水平去出战冬奥会比赛。被问到接下来一个月想在哪些方面寻求突破时，隋文静说，花样滑冰不仅是一项运动，它还是艺术。两人会不断精进配合、达到技术质量和艺术的表达。
双人滑“双保险”的另一对组合彭程/金杨表示，将以最好的状态出现在冬奥赛场。
根据队内选拔规程，男单和女单将通过5场选拔赛取4场个人最好成绩进行排名，成绩最好的1男1女两名选手入围冬奥会参赛名单，金博洋、陈昱东、陈虹伊、朱易和林姗正在努力训练，力争入围。
雪上项目
2021年最后一天，雪上项目国家集训队很多队员依旧在海外奋战。2021年12月31日上午，谷爱凌夺得了世界杯卡尔加里站女子U型场地冠军。近来谷爱凌状态出色，一个月内拿到4个冠军。目前在自由式滑雪U型场地项目上，中国有4女3男获得了实时排名冬奥资格。
同样在2021年最后一天的卡尔加里，征战赛场的还有单板滑雪坡面障碍技巧国家集训队。在大跳台上取得世界杯冠军突破的17岁小将苏翊鸣和队友杨文龙，将在坡面障碍技巧上争取冬奥会门票。
空中技巧目前暂时有3女2男在积分实时排名中获得冬奥资格，本赛季还有两站世界杯，空中技巧国家集训队将向4男4女满额门票发起冲击。目前全队在加拿大备战1月5日的加拿大蒙特利尔世界杯。
单板滑雪U型场地项目，目前在实时排名榜单上中国队已经有4女3男达到参赛北京冬奥会的资格，两位老将刘佳宇和蔡雪桐都将四战冬奥。
冬运中心训练二部部长李扬表示，受疫情影响，自2020年初至2021年9月国家队未能出国比赛，这期间上雪时间仅有90余天。但教练组转换思维，加强了运动员的体能训练，对他们之后训练也颇有帮助。虽然国外疫情情况严峻，但目前以上各队的比赛训练一切顺利。
冬季两项目前已进行了4站世界杯，冬季两项国家集训队全部参赛，目前男队国家杯积分暂列第27位，女队国家杯积分暂列第23位，男女队将在接下来的3站世界杯继续努力，争取国家杯积分排名前20，能够分别拥有4个冬奥会参赛名额。
越野滑雪国家集训队正在新疆备战国际雪联积分赛，已经实现“全项目”参赛目标，正在为冬奥会做全方位准备。
目前在冬奥会高山滑雪11个小项中，高山滑雪国家集训队已有10个小项实现奥运达标。未拿到资格的为女子超级大回转项目。高山滑雪国家集训队领队刘桢表示，中国该项目已有两名运动员分别获得了82分和85分的积分，按照奥运会办法，她们只需要在一月份的比赛中再获得77分和74分，就可以将女子超级大回转的资格收入囊中。“目前国家集训队的外训外赛已进入最后冲刺阶段，男队在张洋铭、徐铭甫实现5个小项全部达标后，已回到国内，将去往崇礼长城岭滑雪场进行最后冲刺，而女队将在北京时间1月10日至14日的比赛结束后，于1月15日启程回国，直接去往延庆进行隔离式训练。”刘桢说。
中国跳台滑雪目前已有男运动员宋祺武和女运动员彭清玥、董冰获得奥运资格，将参加4个项目的角逐，此外，国家队还将力争男子团体参赛门票。而北欧两项则由赵嘉文拿到一个东道主资格，冬奥会将参加两个项目的角逐。为中国拿到首张北欧两项冬奥入场券后，赵嘉文目前已随北欧两项国家集训队回到国内，继续备战北京冬奥会。“跳台滑雪队、北欧两项队均已回国备战。回国后将继续打磨个人技术，如跳台滑雪队将继续借助风洞解决个人的助滑问题、起跳问题、飞行问题，让运动员进一步完善比赛技术、细节。”冬运中心训练五部部长许高航说。
来源：光明日报
距离北京冬奥会开幕还有30天。
汗水凝结成空中的雪花、浇铸脚下的冰面。2021年7月起，中国冰雪健儿终于结束了长达一年多“无赛可参”的尴尬局面，开始“全面出击”，他们努力夺取北京冬奥会积分，争取北京冬奥会的入场券。
经过半年的努力，截至2021年12月31日，中国冬季项目代表团已经在7个大项、15个分项、93个小项上实现入围，并获得172个参赛席位，参赛运动员有望突破161人次。
北京冬奥会资格积分赛预计将于今年1月16日全部结束，中国冰雪健儿在接下来的时间里有望继续赢取席位。
为了梦想中的赛场，这最后的30天，中国冰雪健儿将奋力冲刺，成就更好的自己。
短道速滑
获得全额席位的中国短道速滑日前公布，武大靖、任子威已拿到直通北京冬奥会的参赛资格，包括范可新在内的其他选手会通过1月国内的3站选拔赛最终选出。
这也预示着，各国对参赛席位的争夺刚刚结束，而各队内部的竞争仍将继续。
武大靖是2018年平昌冬奥会金牌得主、短道速滑男子500米世界纪录保持者。由于长期未出国参加比赛，比赛感觉较差，加之受伤病影响，武大靖在本赛季4站世界杯的前三战中均未取得单项的冠军，直至最后一站荷兰站他才找回状态。“后几站世界杯强度很大，比赛期间伤病在不断复发，回国后一直在康复治疗，状态慢慢变好。”武大靖说。任子威在世界杯上拿到3枚单项金牌，他表示：“在5个项目上（男子500米、男子1000米、男子1500米、男女混合接力2000米、男子5000米接力）没有所谓的主项与副项，从我的第一个项目开始，每个项目我都会尽全力去拼，去争取最好成绩。”
经过4站世界杯，中国短道速滑已拿到男女各5人参赛席位，且在每个小项上都获得满额席位。除了武大靖、任子威之外，其余选手将通过3站于首钢冬训基地举行的选拔赛最终产生。
3站选拔赛时间暂定为1月10至11日、1月12至13日、1月14至15日，将进行男女子500米、1500米以及1000米争夺。选拔赛要求运动员“一马当先”，适应冬奥会比赛节奏，在500米、1000米和1500米项目中设立赛点，以提高全程滑行速度。
速度滑冰
速度滑冰国家集训队日前结束了所有世界杯赛事，回国备战。2021年12月30日，速度滑冰国家集训队总教练李琰，运动员宁忠岩、高亭宇等在接受采访时分享了备战情况。
李琰表示，此前的四站世界杯比赛中，速度滑冰队基本完成了预定目标。先后有35人次创造了个人最好成绩，并且有4人次创造了新的全国纪录。其中四站世界杯，高亭宇和宁忠岩在男子500米、1000米、1500米都有夺冠的表现。他们两位也将成为中国速滑队的“尖兵”。对此，高亭宇表示，最困扰自己的仍是腰伤，不过目前恢复情况比较理想，相信冬奥会前能够完全恢复。
宁忠岩则告诉记者：“冬奥会肯定将重点放在第一项（男子1500米），如果第一项比好了，一定可以带动其他小项的发挥。”
队伍总教练兼领队李琰介绍，目前速滑已经拿到了22个小项，女子8人、男子6人参赛资格，男子两个长距离项目5000米、10000米还没有确保资格。“我们目前确定的参赛资格属于国际滑联预分配名单。在此之后会有两次调整，资格体系很复杂，会有很多种情况发生。”
冰壶
2021年的最后一天，中国冰壶队奥运选拔赛才结束了最后一轮比赛。
北京冬奥会，作为东道主，中国队自动获得了冰壶男子、女子和混双全部3个小项参赛资格，为了选拔最优秀的运动员出征冬奥会，体育总局冬运中心采取广泛选拔的方式，从2021年11月开始进行为期6周的比赛，赛程完全模拟冬奥会，全面考查运动员的个人技术、队伍配合。
比赛密集，强度很大，每支队伍都面临着一天两赛的压力。“还好，我们都坚持下来了，没有想象中那么疲惫。”男子集训队队长马秀玥说。曾带领中国男队获得索契冬奥会第四名的刘锐最后一站没有上场，而是以教练的身份全程观战，对于年轻运动员他的评价很高，“个人技术都非常好，北京冬奥会令人期待。”
雪车雪橇
正在欧洲参加奥运积分赛的中国钢架雪车国家集训队兵分两路，一路在拉脱维亚等待本赛季第六站世界杯开赛，另一路在德国阿尔滕贝格，等待在洲际杯挑战高难度赛道。
钢架雪车国家集训队领队孙帆介绍，2021至2022赛季，中国钢架雪车国家集训队收获8个欧洲杯冠军、2个洲际杯冠军和1个世界杯冠军。“队伍在今年的整体备战情况和取得的进步都是比较令人满意的。尤其是耿文强，他目前世界杯排名第七，世界排名第八，进入世界高手序列。”孙帆说。
根据国际雪车和钢架雪车联合会最新积分，目前中国队在男子、女子钢架雪车项目上都实时获得了两个参赛名额。
中国雪车国家集训队将在拉脱维亚锡古尔达赛道迎来2022年第一场国际比赛。中国雪车目前在男四、男双、女双3个项目上都实时获得了2个席位，在女单项目上实时获得了1个席位。接下来的世界杯，队员们将争取更多冬奥参赛席位。
雪橇项目同样在进行最终抢分。雪橇国家集训队领队王忠林介绍，按照国际雪橇联合会的实时积分，中国雪橇已实时获得男单、女单和双人项目奥运席位，从而也拿到团体接力资格，已实现全项目参赛的目标。
“截至2021年12月31日，中国雪橇队已参加5站世界杯，接下来还有2站世界杯，我们争取在接下来的比赛中取得更多的积分，拿到更多的席位。”王忠林表示，中国雪橇国家集训队正在德国备战，参加剩下的两站世界杯，之后运动员将于1月12日回国。
花样滑冰
花样滑冰国家集训队正在北京首钢园进行冬奥会前的冲刺备战。中国花样滑冰共获得双人滑2个/对，冰舞、男单、女单各1个/对，共5个/对冬奥会名额。根据以往战绩，双人滑隋文静/韩聪、彭程/金杨及冰舞王诗玥/柳鑫宇已经锁定了3个名额，男子单人滑和女子单人滑还要通过队内选拔赛决定。
双人滑选手隋文静/韩聪今年状态正佳，接连夺得国际滑冰联合会2021至2022赛季花样滑冰大奖赛加拿大站和意大利站的冠军。但纵观国际赛场，隋文静/韩聪也有不少对手。据最新一期国际滑联双人滑世界排名，两人当前积分排名第三，前五名中除了排名第五的另一对中国组合彭程/金杨外，其余三对均是俄罗斯组合，包括在今年世锦赛上获得冠军的米什娜/加利亚莫夫。
日前隋文静接受采访时表示，她全程观看了俄罗斯花样滑冰全国锦标赛，看后很兴奋。“内心的战斗欲望被彻底激发出来，希望在奥运赛场上每个运动员都展示出最好水平，为大家奉献一场精彩的比赛。”隋文静说。
韩聪表示，两人会以现阶段最好水平去出战冬奥会比赛。被问到接下来一个月想在哪些方面寻求突破时，隋文静说，花样滑冰不仅是一项运动，它还是艺术。两人会不断精进配合、达到技术质量和艺术的表达。
双人滑“双保险”的另一对组合彭程/金杨表示，将以最好的状态出现在冬奥赛场。
根据队内选拔规程，男单和女单将通过5场选拔赛取4场个人最好成绩进行排名，成绩最好的1男1女两名选手入围冬奥会参赛名单，金博洋、陈昱东、陈虹伊、朱易和林姗正在努力训练，力争入围。
雪上项目
2021年最后一天，雪上项目国家集训队很多队员依旧在海外奋战。2021年12月31日上午，谷爱凌夺得了世界杯卡尔加里站女子U型场地冠军。近来谷爱凌状态出色，一个月内拿到4个冠军。目前在自由式滑雪U型场地项目上，中国有4女3男获得了实时排名冬奥资格。
同样在2021年最后一天的卡尔加里，征战赛场的还有单板滑雪坡面障碍技巧国家集训队。在大跳台上取得世界杯冠军突破的17岁小将苏翊鸣和队友杨文龙，将在坡面障碍技巧上争取冬奥会门票。
空中技巧目前暂时有3女2男在积分实时排名中获得冬奥资格，本赛季还有两站世界杯，空中技巧国家集训队将向4男4女满额门票发起冲击。目前全队在加拿大备战1月5日的加拿大蒙特利尔世界杯。
单板滑雪U型场地项目，目前在实时排名榜单上中国队已经有4女3男达到参赛北京冬奥会的资格，两位老将刘佳宇和蔡雪桐都将四战冬奥。
冬运中心训练二部部长李扬表示，受疫情影响，自2020年初至2021年9月国家队未能出国比赛，这期间上雪时间仅有90余天。但教练组转换思维，加强了运动员的体能训练，对他们之后训练也颇有帮助。虽然国外疫情情况严峻，但目前以上各队的比赛训练一切顺利。
冬季两项目前已进行了4站世界杯，冬季两项国家集训队全部参赛，目前男队国家杯积分暂列第27位，女队国家杯积分暂列第23位，男女队将在接下来的3站世界杯继续努力，争取国家杯积分排名前20，能够分别拥有4个冬奥会参赛名额。
越野滑雪国家集训队正在新疆备战国际雪联积分赛，已经实现“全项目”参赛目标，正在为冬奥会做全方位准备。
目前在冬奥会高山滑雪11个小项中，高山滑雪国家集训队已有10个小项实现奥运达标。未拿到资格的为女子超级大回转项目。高山滑雪国家集训队领队刘桢表示，中国该项目已有两名运动员分别获得了82分和85分的积分，按照奥运会办法，她们只需要在一月份的比赛中再获得77分和74分，就可以将女子超级大回转的资格收入囊中。“目前国家集训队的外训外赛已进入最后冲刺阶段，男队在张洋铭、徐铭甫实现5个小项全部达标后，已回到国内，将去往崇礼长城岭滑雪场进行最后冲刺，而女队将在北京时间1月10日至14日的比赛结束后，于1月15日启程回国，直接去往延庆进行隔离式训练。”刘桢说。
中国跳台滑雪目前已有男运动员宋祺武和女运动员彭清玥、董冰获得奥运资格，将参加4个项目的角逐，此外，国家队还将力争男子团体参赛门票。而北欧两项则由赵嘉文拿到一个东道主资格，冬奥会将参加两个项目的角逐。为中国拿到首张北欧两项冬奥入场券后，赵嘉文目前已随北欧两项国家集训队回到国内，继续备战北京冬奥会。“跳台滑雪队、北欧两项队均已回国备战。回国后将继续打磨个人技术，如跳台滑雪队将继续借助风洞解决个人的助滑问题、起跳问题、飞行问题，让运动员进一步完善比赛技术、细节。”冬运中心训练五部部长许高航说。
来源：光明日报
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腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
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