当心！街头“扫码送礼品”陷阱
在山东省滕州市的一处乡镇集市，有这样一个蹊跷的摊位，它摆满了各式各样的儿童用品，这些商品不卖只送，而且只有一个条件，那就是借路人的手机一用。但是，就这么“用一用”，在机主不知情的情况下，很快就有人被骗走8万元。
2021年6月16日，是滕州市龙阳镇的集市时间。每逢赶集，很多附近的商贩会聚集在这里售卖商品。
正在逛集市的满女士瞬间被喇叭里的广告词吸引了过去。玩偶、书包、积木，地上摆满了各式各样的儿童用品。
经过挑选，满女士给孩子选择了一款儿童书包。摊主告诉她，要想拿到这款书包，只需借满女士的手机一用。
到底要达到什么样的要求呢？摊主显得讳莫如深。他一边检查着满女士手机上的社交软件，一边嘴里还数着数儿。很快，摊主告诉满女士，她的手机里，有七个聊天群符合要求，可以免费领取书包。
只见摊主一边拿着满女士的手机操作，一边用另一部手机录像。这样奇怪的举动让满女士很疑惑，但是，不管她问什么，摊主的回答就两个字——“规定”。
很快，一通操作后，满女士拿回了自己的手机。她很好奇，摊主到底都做了些什么呢？
一天被骗走8万元 只因聊天群里一则广告
领到礼品后，满女士也就没再多问多想。直到第二天，一个陌生人主动在社交软件申请添加她的好友。不料满女士通过后，对方上来就是一通谩骂，一问才知道，对方的怨气都是因为在聊天群里看到的一则广告。因为这条广告，她一天之内被骗走了八万元钱。她说，发广告的不是别人，正是满女士。
加满女士微信的是一名自称姓孙的女子。两人加上好友后，对方先发来一张图片，并质问满女士为什么要骗自己。
孙女士扫码后，一个自称客服的人加了她的微信，对方详细询问了她的职业、收入等情况，并表示，只要孙女士想做，就一定能赚钱。
“点赞”日赚百元？后面还有“神”操作
动动手指就能日赚百元，关键还不影响正常工作，如此好的赚钱机会，孙女士赶紧向对方表示，自己愿意参与这个赚钱项目。
想赚钱必须先投钱 “零投资”只是诱饵
这名客服很直白地告诉孙女士，他们所说的赚钱项目都是在一款名叫“恒天公益竞猜”平台上操作完成。对方表示，要想赚钱，前期就需要先投一小部分钱。孙女士很疑惑，明明说的是零投资，怎么还要钱呢？
看着操作简单，也投不了多少钱，孙女士心动了，她决定参与这个赚钱计划。在客服的指导下，孙女士先投了一百块钱试水。过了一会，客服告诉她，投的钱已经有了收益。
这时，客服告诉孙女士，这一百多块钱只是她的收益，本金目前还在赚钱中，要是想多收益，就得多投钱。随后，客服发给孙女士一个所谓的“晋升任务单”，里面共有ABCDE五个任务，每个任务后面有相对需要投资的钱数，以及提现金额。保险起见，孙女士最终选择五个任务中，投资最少的A任务。
很快，客服告诉孙女士，她投的钱又有了几十元的收益。但是，并没有达到提现标准，要想拿到这些收益，还需要继续投钱。
随着收益越来越多，孙女士投资的金额也从最初的一百多元，增加到了上万元。
渐渐地孙女士发现，自己赚的钱只是所谓的投资上的数字，怎么才能提现呢？她不断询问客服提现的时间和方法，但都被对方搪塞了过去。
在一次性投了五万元后，孙女士的家底儿已经被彻底掏光，她不敢告诉家人，因为那是他们家近两年的存款。此时，她再次向客服提出提现的想法，客服却告诉她，由于系统维护，目前暂不能提现，如果孙女士想继续投资，他们可以向后台申请。
随后，当孙女士再找对方理论时，已经没了音信。看着自己近八万元的存款，一天之内血本无归，孙女士很懊悔。
到底是谁发的广告 警方寻线索
接到孙女士的报案后，警方展开调查。首先，聊天群里的广告到底是谁发的，这是民警侦查的第一步。警方首先找到满女士询问情况，寻找线索。
满女士告诉民警，这一男一女的摊位前停放着一辆红色三轮摩托车，很多商品就摆在地上。
当民警调取满女士的手机，试图查看广告内容时，却发现她的微信里根本没有任何发广告的痕迹。满女士说，当时摊主发完就直接删除了，如果不是孙女士找她理论，她到现在都不知道对方发了些什么。
多条线索并进 排查集市梳理视频影像
多条线索并进，警方一方面对近期滕州市各乡镇的集市进行排查；另一方面，对龙阳镇集市上的视频摄像头进行梳理。
一周后，龙阳镇的集市再次开市，犯罪嫌疑人真的会来这里吗？
红色摩托车、一男一女，结合先前满女士提供的线索，民警确定，眼前这个摊位正是他们要寻找的目标。
经查，摆摊的人姓郑，与女摊主李某系夫妻关系。两名犯罪嫌疑人供述，他们这种摆摊形式，行内叫地面推广。
曾上网应聘地面推广员 对方发来教学视频
犯罪嫌疑人郑某供述，2021年4月底，他准备自己做点小生意贴补家用，就在网上搜寻一些低投入、高回报的项目，见有人招聘地面推广员，他就报了名。很快，对方发来了一段教学视频。
根据上级的要求，犯罪嫌疑人郑某购买来一些儿童用品后，开始在各个农村集市摆摊。
选哪种聊天群发诈骗广告？原来也有门道
犯罪嫌疑人郑某交代，上线要求他们不能在社交软件中的家庭群、亲友群中发广告信息，单个顾客发布不超过10个群，且每个群必须在四十人以上，发送的过程要全程录像，发送完后，必须删除。
犯罪嫌疑人郑某供述，从今年5月初开始摆摊，仅一个月，他就赚了两万多元。
诈骗团伙有多少个层级 谁是团伙顶层？
据犯罪嫌疑人郑某供述，那些所谓的零投资、零风险、日结算的广告，起初他自己也被吸引过，还投了钱。上当后，他居然以此为手段，专门来做推广诈骗广告这一环节。那么，在郑某背后，到底还有多少个层级？谁又是团伙的顶层呢？
犯罪嫌疑人王某供述，在他的上面还有上级，每天分发给下级的任务都是上级通过一个叫九鼎的聊天群发布的。
根据研判信息，警方在河南安阳将邢某、金某等四名犯罪嫌疑人抓获。这个犯罪团伙会是这条地面推广链的顶层吗？
那么，犯罪嫌疑人邢某又是怎么跟境外的诈骗团伙联系上的呢？
各下线完成推广后以每个群几元钱价格抽成
犯罪嫌疑人邢某供述，他每天会以一个群20到25元的价格，从身处境外的上线诈骗人员处领取到二维码，再将这些隐藏诈骗信息的二维码发给他的下线。这些下线遍布全国多地，具体有多少人连邢某自己都说不清。各层级下线完成推广后，将任务再逐级汇总到邢某处，他会从中以每个群2到3元的价格抽成。目前，警方侦查发现，犯罪嫌疑人邢某从事地面推广的时间虽然不长，但是已经从中获利一百多万元。
在山东省滕州市的一处乡镇集市，有这样一个蹊跷的摊位，它摆满了各式各样的儿童用品，这些商品不卖只送，而且只有一个条件，那就是借路人的手机一用。但是，就这么“用一用”，在机主不知情的情况下，很快就有人被骗走8万元。
2021年6月16日，是滕州市龙阳镇的集市时间。每逢赶集，很多附近的商贩会聚集在这里售卖商品。
正在逛集市的满女士瞬间被喇叭里的广告词吸引了过去。玩偶、书包、积木，地上摆满了各式各样的儿童用品。
经过挑选，满女士给孩子选择了一款儿童书包。摊主告诉她，要想拿到这款书包，只需借满女士的手机一用。
到底要达到什么样的要求呢？摊主显得讳莫如深。他一边检查着满女士手机上的社交软件，一边嘴里还数着数儿。很快，摊主告诉满女士，她的手机里，有七个聊天群符合要求，可以免费领取书包。
只见摊主一边拿着满女士的手机操作，一边用另一部手机录像。这样奇怪的举动让满女士很疑惑，但是，不管她问什么，摊主的回答就两个字——“规定”。
很快，一通操作后，满女士拿回了自己的手机。她很好奇，摊主到底都做了些什么呢？
一天被骗走8万元 只因聊天群里一则广告
领到礼品后，满女士也就没再多问多想。直到第二天，一个陌生人主动在社交软件申请添加她的好友。不料满女士通过后，对方上来就是一通谩骂，一问才知道，对方的怨气都是因为在聊天群里看到的一则广告。因为这条广告，她一天之内被骗走了八万元钱。她说，发广告的不是别人，正是满女士。
加满女士微信的是一名自称姓孙的女子。两人加上好友后，对方先发来一张图片，并质问满女士为什么要骗自己。
孙女士扫码后，一个自称客服的人加了她的微信，对方详细询问了她的职业、收入等情况，并表示，只要孙女士想做，就一定能赚钱。
“点赞”日赚百元？后面还有“神”操作
动动手指就能日赚百元，关键还不影响正常工作，如此好的赚钱机会，孙女士赶紧向对方表示，自己愿意参与这个赚钱项目。
想赚钱必须先投钱 “零投资”只是诱饵
这名客服很直白地告诉孙女士，他们所说的赚钱项目都是在一款名叫“恒天公益竞猜”平台上操作完成。对方表示，要想赚钱，前期就需要先投一小部分钱。孙女士很疑惑，明明说的是零投资，怎么还要钱呢？
看着操作简单，也投不了多少钱，孙女士心动了，她决定参与这个赚钱计划。在客服的指导下，孙女士先投了一百块钱试水。过了一会，客服告诉她，投的钱已经有了收益。
这时，客服告诉孙女士，这一百多块钱只是她的收益，本金目前还在赚钱中，要是想多收益，就得多投钱。随后，客服发给孙女士一个所谓的“晋升任务单”，里面共有ABCDE五个任务，每个任务后面有相对需要投资的钱数，以及提现金额。保险起见，孙女士最终选择五个任务中，投资最少的A任务。
很快，客服告诉孙女士，她投的钱又有了几十元的收益。但是，并没有达到提现标准，要想拿到这些收益，还需要继续投钱。
随着收益越来越多，孙女士投资的金额也从最初的一百多元，增加到了上万元。
渐渐地孙女士发现，自己赚的钱只是所谓的投资上的数字，怎么才能提现呢？她不断询问客服提现的时间和方法，但都被对方搪塞了过去。
在一次性投了五万元后，孙女士的家底儿已经被彻底掏光，她不敢告诉家人，因为那是他们家近两年的存款。此时，她再次向客服提出提现的想法，客服却告诉她，由于系统维护，目前暂不能提现，如果孙女士想继续投资，他们可以向后台申请。
随后，当孙女士再找对方理论时，已经没了音信。看着自己近八万元的存款，一天之内血本无归，孙女士很懊悔。
到底是谁发的广告 警方寻线索
接到孙女士的报案后，警方展开调查。首先，聊天群里的广告到底是谁发的，这是民警侦查的第一步。警方首先找到满女士询问情况，寻找线索。
满女士告诉民警，这一男一女的摊位前停放着一辆红色三轮摩托车，很多商品就摆在地上。
当民警调取满女士的手机，试图查看广告内容时，却发现她的微信里根本没有任何发广告的痕迹。满女士说，当时摊主发完就直接删除了，如果不是孙女士找她理论，她到现在都不知道对方发了些什么。
多条线索并进 排查集市梳理视频影像
多条线索并进，警方一方面对近期滕州市各乡镇的集市进行排查；另一方面，对龙阳镇集市上的视频摄像头进行梳理。
一周后，龙阳镇的集市再次开市，犯罪嫌疑人真的会来这里吗？
红色摩托车、一男一女，结合先前满女士提供的线索，民警确定，眼前这个摊位正是他们要寻找的目标。
经查，摆摊的人姓郑，与女摊主李某系夫妻关系。两名犯罪嫌疑人供述，他们这种摆摊形式，行内叫地面推广。
曾上网应聘地面推广员 对方发来教学视频
犯罪嫌疑人郑某供述，2021年4月底，他准备自己做点小生意贴补家用，就在网上搜寻一些低投入、高回报的项目，见有人招聘地面推广员，他就报了名。很快，对方发来了一段教学视频。
根据上级的要求，犯罪嫌疑人郑某购买来一些儿童用品后，开始在各个农村集市摆摊。
选哪种聊天群发诈骗广告？原来也有门道
犯罪嫌疑人郑某交代，上线要求他们不能在社交软件中的家庭群、亲友群中发广告信息，单个顾客发布不超过10个群，且每个群必须在四十人以上，发送的过程要全程录像，发送完后，必须删除。
犯罪嫌疑人郑某供述，从今年5月初开始摆摊，仅一个月，他就赚了两万多元。
诈骗团伙有多少个层级 谁是团伙顶层？
据犯罪嫌疑人郑某供述，那些所谓的零投资、零风险、日结算的广告，起初他自己也被吸引过，还投了钱。上当后，他居然以此为手段，专门来做推广诈骗广告这一环节。那么，在郑某背后，到底还有多少个层级？谁又是团伙的顶层呢？
犯罪嫌疑人王某供述，在他的上面还有上级，每天分发给下级的任务都是上级通过一个叫九鼎的聊天群发布的。
根据研判信息，警方在河南安阳将邢某、金某等四名犯罪嫌疑人抓获。这个犯罪团伙会是这条地面推广链的顶层吗？
那么，犯罪嫌疑人邢某又是怎么跟境外的诈骗团伙联系上的呢？
各下线完成推广后以每个群几元钱价格抽成
犯罪嫌疑人邢某供述，他每天会以一个群20到25元的价格，从身处境外的上线诈骗人员处领取到二维码，再将这些隐藏诈骗信息的二维码发给他的下线。这些下线遍布全国多地，具体有多少人连邢某自己都说不清。各层级下线完成推广后，将任务再逐级汇总到邢某处，他会从中以每个群2到3元的价格抽成。目前，警方侦查发现，犯罪嫌疑人邢某从事地面推广的时间虽然不长，但是已经从中获利一百多万元。
#AME资讯# https://t.cn/A6xkCFpv
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
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