八字看职业诀
职业，是每个人出了社会都需要选择的问题，很多人不知道自己适合什么职业，也不知道自己该如何选择职业，这时，我们就可以从八字中看出来自己适合什么样的职业。
以八字断职业，方法有很多，最为简单快捷的方法就是以八字口诀来断职业，因为口诀可以非常快速的知道自己是哪种八字，从而知道自己适合哪种职业。
八字断职业口诀
柱中金舆车辆见，交通运输工作干。
正印偏印双透显，经营二业两相兼。
局中甲寅庚申全，贸易商业界发展。
年日二柱空亡换，华盖太极局中见。
日支为戌或为亥，玄学佛道有宿缘。
静星多透宜公职，动星多露私营干。
局中天干丙辛全，地支辰戌巳亥见。
多为医巫九流士，游荡江湖走百川。
食神为工作饭碗，枭夺食工作灾难。
身弱宜在家发展，谋求公职忌单干。
枭印太旺单干好，不宜与人合伙干。
柱中辰戌巳亥见，信奉教门好学玄。
年日互把空亡换，纵有才能难施展。
子午卯酉柱见三，再有偏印为明眼。
易与神仙佛沟通，特异功能具灵感。
大运逄财岁逄印，十有九个成功论。
辰戌丑未日生人，多与佛道有缘份。
子丑寅卯时生人，富于开创之精神。
庚寅时生虎把门，逄此者为当兵人。
柱中天乙并亡神，必与文教有缘份。
柱中若有丁神存，必为奔波求财人。
壬癸亥子与丑寅，柱见三个以上人。
一代名流多漂泊，宗教五术有缘份。
癸丑甲寅胎命身，必送寺庙入佛门。
马星入命落空亡，职业多变好改行。
年月支同为文昌，文教部门缘份广。
日支长生临帝旺，再临七杀女中王。
年柱合在空亡乡，不为尼姑为和尚。
子支多见逄空亡，宜入佛门僧人当。
天乙贵人入空亡，必进寺院入佛堂。
太极华盖入命中，喜欢五术玄学公。
食伤不显落空亡，江湖术士走四方。
苦学深钻劳心神，小有名气八方扬。
八字格局若成从，依附他人而恩荣。
日时相合年月冲，杀猪宰羊肉营生。
甲寅庚申在局中，宜经商贸搞流通。
柱中食伤逄多冲，宜后求利先求名。
年日相合日时冲，必操贱业混一生。
食伤多旺为喜用，艺术专长有科名。
天干有合地支空，不为道士则为僧。
华盖空亡逄刑冲，怀一绝技江湖中
男命月日二相冲，游走天下万里行。
日主坐于墓库中，多忧少乐业不兴。
四柱命局多见冲，职业多变居无定。
华盖逄空为道僧，秉性孤僻喜清静。
命宫前五迁移星，住址工作看变动。
月柱地支为偏财，星卜杂技为职业。
时至日支死或绝，老无成就事业败。
日支坐绝岁逄绝，成就之时随即败。
四柱干头显露财，千般手艺做起来。
柱中甲乙全而居，喜学五术与命理。
日主坐在墓库地，有才难展事业虚。
驿马合哪去哪地，驿马冲哪往哪去。
食伤多旺命中聚，宜先求名后求利。
走路不稳日截脚，时运事业不牢靠。
偏印旺相多谋略，经商求谋有高招。
三刑若带天乙贵，任职法刑干警卫。
偏印居月柱纳音，前半求谋不遂心。
比肩若为喜用者，才能高人一倍多。
只是大器晚成就，事业晚年结硕果。
魁罡多见不入格，地痞流氓无赖客。
驿马无疆又无合，东西南北去漂泊。
运干官星岁干合，此年工作麻烦多。
日时若为华盖人，挟持一技走江湖。
食神坐在劫杀上，钳工扒手顺牵羊。
壬癸亥子丑寅申，三个以上研易人。
子午卯酉寅申亥，辰巳戌柱三个来。
不论文化大与小，研究易经是奇才。
八字断职业之经商口诀
命带桃花又逢财，宜开漕行煮酒卖。
竹叶青窑状元红，闻香下马自然来。
正官逢财而归库，不开行店就开铺。
近悦远来数所主，生成八字多豪富。
四柱推来无格问，日主柔弱卖窑器。
东街走到西村地，赚得银钱难肥己。
财多身旺江湖客，货财生殖端本业。
若逢美运只管做，也防兴衰有起跌。
六合遇财八字强，命中注定站栈房。
近悦远来通四海，财眼茂盛达三江。
财星重重遇天罡，宰猪杀羊手段强。
屠户生理自古有，但存方寸与儿郎。
羊刃杀重带凶恶，一生衣食是宰割。
猪羊牛犬都不论，牙图口肠多快活。
官杀重重财星藏，行商从买开机房。
运至旺地多顺遂，火木二乡有灾殃。
财源遇杀印当力，代客买卖作经纪。
金木之年多获利，切忌水火不相宜。
伤官带合又遇劫，平生须防有起跌。
运来开辅做水客，时去拖人兼淫邪。
官星有印偏财多，劳碌冰霜资毛货。
运行制伏常快乐，时逢旺地有蹉跎。
七杀当头偏财露，百计图为开帽铺。
中年寂寞晚景富，都是八字命所主。
禄马逢财运限迟，执鞭之事求衣食。
金木二乡多获利，若遇生扶倒不良。
偏财迭迭旺时候，命中注定赶牲口。
执鞭之事自古有，赚得银钱要谨守。
四柱财旺水遇木，弹染丝绸开杂铺。
八字水多喜遇土，中年发达一财主。
官旺印旺财归库，平生开的丝网铺。
金水之年多发富，切忌火木多劳碌。
八字柔弱财星藏，命中注定卖豆腐。
晨昏不免多劳碌，脚不停歇手不住。
印绶迭迭财星旺，平生买卖贩猪羊。
运要制伏多顺畅，若遇旺处不歇良。
财星重重印星旺，买卖开的茶酒馆。
运至生扶多利益，时行弱处有艰难。
刑合带印财星露，生平衣食开书铺。
笔墨砚纸勤俭做，运至旺地方发福。
从八字断职业之务农口诀
火土过旺不歇佳，耕田解地种豆麻。
大舜当年耕历山，圣贤也有学农稼。
五行不全逢偏旺，耕田种地养蚕桑。
披星戴月多辛苦，积得银钱奉爷娘。
八字有气财星藏，牛马成群骡成双。
耕田种地仓箱满，又赶牲口赚银两。
四柱土旺财星露，积粪栽茶种园圃。
金水之年方发福，火木运中空劳碌。
土多水弱财星露，平生只宜养蚕桑。
也是八字命注定，广积银钱置田庄。
财禄旺相土重重，耕田种地要务农。
勤俭为本命所定，衣食丰足不受穷。
财禄旺相土重重，一生注定是老农。
东庄西村南北地，后代儿孙不困穷。
金弱水浅土重重，一生挑菜又卖葱。
运至生扶遇亨通，时行衰地必困穷。
五行柔弱又逢败，每月山前打柴卖。
灾厄刑伤又破害，运不逢时多古怪。
八字看事业口诀
官印无刃无杀，职居翰苑之清；
偏官有制有生，威镇藩垣之士；
列金阶而陈大计，缘柱中金水相涵；
登玉殿以进忠言，值命内水火相照；
带形入贵格，多掌兵刑之权；
羊刃偏官有制，膺职掌乎兵刑；
正官正印无破，牧黎庶为守令；
财旺稼穑，给饷之官；
飞禄朝阳，侍从之职；
金坚爱水之相涵，文学堪夸；
马头带剑，边疆；印绶逢华，尊居翰苑；
壬趋乾而甲趋艮，清名之士；
辛朝阳而乙鼠贵，文学之臣；
身坐学堂，文艺清高之客；
命临鬼祸，徒流盗贼之人；
禄内隐刑，定操兵戟于戎位；
秀中见克，必主案牍于公门；
财多杀旺，富家营干之人；
衰受众枭，乃是寄食之长工；
绝逢重食，宜作屠行牙侩；
金弱火强，土木销熔之匠；
土多水浅，行闾针线之工；
杀重不显，好为盗贼之徒；
财帛逢金，吐凤雕龙之匠；
金移入火，敲铜打铁之人；
日时七杀羊刃，弄刀舞剑之人；
印重无官，请高技艺；
以金为官，职位清峻，多掌刑狱钱谷之任；
水润下兮文学贵显，土稼稿兮富贵经商；
木若逢金主不伤，两府坐中堂；
火若逢水主将权，为将镇三边；
金若遇火有重权，防御刺史官；
水若遇土入官局，可沾侍郎禄；
土若逢木为正禄，八座三台福；
财多遇合格带奇，八字推来是名医；
三合格中藏，平生为人好弹唱；
杀印相生被财伤，算命走四方；
财轻漂泊，江湖之客；
官杀混杂，乃技艺之徒；
乙庚旺相，方外声名；
春木多而水浅，补衲之僧；
夏火炎而金衰，簪冠之道；
月偏财是众人财，最怕干支兄多来。
职业，是每个人出了社会都需要选择的问题，很多人不知道自己适合什么职业，也不知道自己该如何选择职业，这时，我们就可以从八字中看出来自己适合什么样的职业。
以八字断职业，方法有很多，最为简单快捷的方法就是以八字口诀来断职业，因为口诀可以非常快速的知道自己是哪种八字，从而知道自己适合哪种职业。
八字断职业口诀
柱中金舆车辆见，交通运输工作干。
正印偏印双透显，经营二业两相兼。
局中甲寅庚申全，贸易商业界发展。
年日二柱空亡换，华盖太极局中见。
日支为戌或为亥，玄学佛道有宿缘。
静星多透宜公职，动星多露私营干。
局中天干丙辛全，地支辰戌巳亥见。
多为医巫九流士，游荡江湖走百川。
食神为工作饭碗，枭夺食工作灾难。
身弱宜在家发展，谋求公职忌单干。
枭印太旺单干好，不宜与人合伙干。
柱中辰戌巳亥见，信奉教门好学玄。
年日互把空亡换，纵有才能难施展。
子午卯酉柱见三，再有偏印为明眼。
易与神仙佛沟通，特异功能具灵感。
大运逄财岁逄印，十有九个成功论。
辰戌丑未日生人，多与佛道有缘份。
子丑寅卯时生人，富于开创之精神。
庚寅时生虎把门，逄此者为当兵人。
柱中天乙并亡神，必与文教有缘份。
柱中若有丁神存，必为奔波求财人。
壬癸亥子与丑寅，柱见三个以上人。
一代名流多漂泊，宗教五术有缘份。
癸丑甲寅胎命身，必送寺庙入佛门。
马星入命落空亡，职业多变好改行。
年月支同为文昌，文教部门缘份广。
日支长生临帝旺，再临七杀女中王。
年柱合在空亡乡，不为尼姑为和尚。
子支多见逄空亡，宜入佛门僧人当。
天乙贵人入空亡，必进寺院入佛堂。
太极华盖入命中，喜欢五术玄学公。
食伤不显落空亡，江湖术士走四方。
苦学深钻劳心神，小有名气八方扬。
八字格局若成从，依附他人而恩荣。
日时相合年月冲，杀猪宰羊肉营生。
甲寅庚申在局中，宜经商贸搞流通。
柱中食伤逄多冲，宜后求利先求名。
年日相合日时冲，必操贱业混一生。
食伤多旺为喜用，艺术专长有科名。
天干有合地支空，不为道士则为僧。
华盖空亡逄刑冲，怀一绝技江湖中
男命月日二相冲，游走天下万里行。
日主坐于墓库中，多忧少乐业不兴。
四柱命局多见冲，职业多变居无定。
华盖逄空为道僧，秉性孤僻喜清静。
命宫前五迁移星，住址工作看变动。
月柱地支为偏财，星卜杂技为职业。
时至日支死或绝，老无成就事业败。
日支坐绝岁逄绝，成就之时随即败。
四柱干头显露财，千般手艺做起来。
柱中甲乙全而居，喜学五术与命理。
日主坐在墓库地，有才难展事业虚。
驿马合哪去哪地，驿马冲哪往哪去。
食伤多旺命中聚，宜先求名后求利。
走路不稳日截脚，时运事业不牢靠。
偏印旺相多谋略，经商求谋有高招。
三刑若带天乙贵，任职法刑干警卫。
偏印居月柱纳音，前半求谋不遂心。
比肩若为喜用者，才能高人一倍多。
只是大器晚成就，事业晚年结硕果。
魁罡多见不入格，地痞流氓无赖客。
驿马无疆又无合，东西南北去漂泊。
运干官星岁干合，此年工作麻烦多。
日时若为华盖人，挟持一技走江湖。
食神坐在劫杀上，钳工扒手顺牵羊。
壬癸亥子丑寅申，三个以上研易人。
子午卯酉寅申亥，辰巳戌柱三个来。
不论文化大与小，研究易经是奇才。
八字断职业之经商口诀
命带桃花又逢财，宜开漕行煮酒卖。
竹叶青窑状元红，闻香下马自然来。
正官逢财而归库，不开行店就开铺。
近悦远来数所主，生成八字多豪富。
四柱推来无格问，日主柔弱卖窑器。
东街走到西村地，赚得银钱难肥己。
财多身旺江湖客，货财生殖端本业。
若逢美运只管做，也防兴衰有起跌。
六合遇财八字强，命中注定站栈房。
近悦远来通四海，财眼茂盛达三江。
财星重重遇天罡，宰猪杀羊手段强。
屠户生理自古有，但存方寸与儿郎。
羊刃杀重带凶恶，一生衣食是宰割。
猪羊牛犬都不论，牙图口肠多快活。
官杀重重财星藏，行商从买开机房。
运至旺地多顺遂，火木二乡有灾殃。
财源遇杀印当力，代客买卖作经纪。
金木之年多获利，切忌水火不相宜。
伤官带合又遇劫，平生须防有起跌。
运来开辅做水客，时去拖人兼淫邪。
官星有印偏财多，劳碌冰霜资毛货。
运行制伏常快乐，时逢旺地有蹉跎。
七杀当头偏财露，百计图为开帽铺。
中年寂寞晚景富，都是八字命所主。
禄马逢财运限迟，执鞭之事求衣食。
金木二乡多获利，若遇生扶倒不良。
偏财迭迭旺时候，命中注定赶牲口。
执鞭之事自古有，赚得银钱要谨守。
四柱财旺水遇木，弹染丝绸开杂铺。
八字水多喜遇土，中年发达一财主。
官旺印旺财归库，平生开的丝网铺。
金水之年多发富，切忌火木多劳碌。
八字柔弱财星藏，命中注定卖豆腐。
晨昏不免多劳碌，脚不停歇手不住。
印绶迭迭财星旺，平生买卖贩猪羊。
运要制伏多顺畅，若遇旺处不歇良。
财星重重印星旺，买卖开的茶酒馆。
运至生扶多利益，时行弱处有艰难。
刑合带印财星露，生平衣食开书铺。
笔墨砚纸勤俭做，运至旺地方发福。
从八字断职业之务农口诀
火土过旺不歇佳，耕田解地种豆麻。
大舜当年耕历山，圣贤也有学农稼。
五行不全逢偏旺，耕田种地养蚕桑。
披星戴月多辛苦，积得银钱奉爷娘。
八字有气财星藏，牛马成群骡成双。
耕田种地仓箱满，又赶牲口赚银两。
四柱土旺财星露，积粪栽茶种园圃。
金水之年方发福，火木运中空劳碌。
土多水弱财星露，平生只宜养蚕桑。
也是八字命注定，广积银钱置田庄。
财禄旺相土重重，耕田种地要务农。
勤俭为本命所定，衣食丰足不受穷。
财禄旺相土重重，一生注定是老农。
东庄西村南北地，后代儿孙不困穷。
金弱水浅土重重，一生挑菜又卖葱。
运至生扶遇亨通，时行衰地必困穷。
五行柔弱又逢败，每月山前打柴卖。
灾厄刑伤又破害，运不逢时多古怪。
八字看事业口诀
官印无刃无杀，职居翰苑之清；
偏官有制有生，威镇藩垣之士；
列金阶而陈大计，缘柱中金水相涵；
登玉殿以进忠言，值命内水火相照；
带形入贵格，多掌兵刑之权；
羊刃偏官有制，膺职掌乎兵刑；
正官正印无破，牧黎庶为守令；
财旺稼穑，给饷之官；
飞禄朝阳，侍从之职；
金坚爱水之相涵，文学堪夸；
马头带剑，边疆；印绶逢华，尊居翰苑；
壬趋乾而甲趋艮，清名之士；
辛朝阳而乙鼠贵，文学之臣；
身坐学堂，文艺清高之客；
命临鬼祸，徒流盗贼之人；
禄内隐刑，定操兵戟于戎位；
秀中见克，必主案牍于公门；
财多杀旺，富家营干之人；
衰受众枭，乃是寄食之长工；
绝逢重食，宜作屠行牙侩；
金弱火强，土木销熔之匠；
土多水浅，行闾针线之工；
杀重不显，好为盗贼之徒；
财帛逢金，吐凤雕龙之匠；
金移入火，敲铜打铁之人；
日时七杀羊刃，弄刀舞剑之人；
印重无官，请高技艺；
以金为官，职位清峻，多掌刑狱钱谷之任；
水润下兮文学贵显，土稼稿兮富贵经商；
木若逢金主不伤，两府坐中堂；
火若逢水主将权，为将镇三边；
金若遇火有重权，防御刺史官；
水若遇土入官局，可沾侍郎禄；
土若逢木为正禄，八座三台福；
财多遇合格带奇，八字推来是名医；
三合格中藏，平生为人好弹唱；
杀印相生被财伤，算命走四方；
财轻漂泊，江湖之客；
官杀混杂，乃技艺之徒；
乙庚旺相，方外声名；
春木多而水浅，补衲之僧；
夏火炎而金衰，簪冠之道；
月偏财是众人财，最怕干支兄多来。
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编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术（节选）
一、术前准备
患者，女，54岁，身高156cm，体重48kg，身体质量指数（BMI）：19.7kg/m2，，以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律，近两日以来，血便加重，量多。肛门指诊：膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清，指套血染阳性。肠镜提示：进镜约6cm可见一菜花样肿物，大小约3cm×2cm，触之易出血。病理活检示：腺癌。入院完善相关检查，腹部平扫及增强CT示：直肠管壁不均匀增厚及异常强化，符合直肠癌，左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影，疑淋巴结转移。
经多学科协同诊疗后，考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结，影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结，遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。
二、体位、站位及Trocar放置
患者取截石位，头低脚高约15°，左高右低约10°。手术者站于患者右侧，助手站患者左侧，扶镜手站在患者右侧（手术者的左侧）。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar，于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar，于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar，左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时，无须再增设Trocar或改变Trocar位置。
三、术中解剖
（一）输尿管
输尿管走形可分为3个部分：①输尿管腹部；②输尿管盆部；③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME（直肠系膜切除术）术后，输尿管清晰可见，呈乳白色，宽约0.5cm，可见其蠕动（图1）。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙，侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线（图2）。
（二）髂外动静脉
髂外动脉起源于髂总动脉，平骶髂关节高度分出，沿腰大肌内侧缘下降，于腹股沟韧带的中点深面，经血管腔隙进入股部，移行为股动脉（图3）。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等（图4）。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中，髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线（图5）。
（三）髂内动静脉
髂内动脉为短干动脉，长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支（图6）。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。
（四）脐动脉及膀胱上动脉
脐动脉为髂内动脉终末分支之一，脐动脉在胎儿发育时期，将胎儿体内代谢物运送至胎盘，然后转移至母体的动脉。出生后，脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带，部分形成膀胱上动脉，提供膀胱上部分血供（图7）。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时，注意保护脐动脉及膀胱上动脉。
（五）闭孔神经及血管
闭孔神经，系脊神经之一。发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，进入小骨盆，沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆（图8）。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织，以免超声刀烫伤或直接离断神经。
在处理闭孔静脉时，可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管，避免术后发生淋巴漏（图9）；处理闭孔动脉时，可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留（图10）。
（六）直肠中动脉及膀胱下动脉
直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉，是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置，在清扫过程中属于重难点，可保留也可结扎离断。
四、手术步骤
（一）辨认输尿管，打开侧壁腹膜
手术者沿输尿管表面，打开侧壁腹膜，可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉，左手提拉稍远处的腹膜，形成扇形面，暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平，维持开腹自然视野（图11）。
（二）裸化髂外血管，明确清扫外侧界
解剖输尿管至髂外血管处，手术者可顺势打开髂外动脉髂，裸化髂外动静脉，明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时，注意髂外动静脉的分支血管，如髂外动脉常有分支供应腰大肌，髂外静脉收纳闭孔区静脉血，必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野，右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹，利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可（图5）。
（三）寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙，明确清扫内侧界
输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙，此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离，可见膀胱下动脉穿过，手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织，与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直，便于手术者精细解剖（图2）。
（四）裸化闭孔神经及结扎闭孔血管
保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来，在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时，注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经，功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处，在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管，这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎，这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉，与助手的左手对抗牵拉，暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净（图12）。
（五）裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织
髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点，涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时，淋巴脂肪组织渗血也较多，主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血，协助超声刀清扫淋巴结（图13）。
五、经验总结
关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术（节选）
一、术前准备
患者，女，54岁，身高156cm，体重48kg，身体质量指数（BMI）：19.7kg/m2，，以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律，近两日以来，血便加重，量多。肛门指诊：膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清，指套血染阳性。肠镜提示：进镜约6cm可见一菜花样肿物，大小约3cm×2cm，触之易出血。病理活检示：腺癌。入院完善相关检查，腹部平扫及增强CT示：直肠管壁不均匀增厚及异常强化，符合直肠癌，左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影，疑淋巴结转移。
经多学科协同诊疗后，考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结，影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结，遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。
二、体位、站位及Trocar放置
患者取截石位，头低脚高约15°，左高右低约10°。手术者站于患者右侧，助手站患者左侧，扶镜手站在患者右侧（手术者的左侧）。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar，于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar，于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar，左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时，无须再增设Trocar或改变Trocar位置。
三、术中解剖
（一）输尿管
输尿管走形可分为3个部分：①输尿管腹部；②输尿管盆部；③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME（直肠系膜切除术）术后，输尿管清晰可见，呈乳白色，宽约0.5cm，可见其蠕动（图1）。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙，侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线（图2）。
（二）髂外动静脉
髂外动脉起源于髂总动脉，平骶髂关节高度分出，沿腰大肌内侧缘下降，于腹股沟韧带的中点深面，经血管腔隙进入股部，移行为股动脉（图3）。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等（图4）。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中，髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线（图5）。
（三）髂内动静脉
髂内动脉为短干动脉，长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支（图6）。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。
（四）脐动脉及膀胱上动脉
脐动脉为髂内动脉终末分支之一，脐动脉在胎儿发育时期，将胎儿体内代谢物运送至胎盘，然后转移至母体的动脉。出生后，脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带，部分形成膀胱上动脉，提供膀胱上部分血供（图7）。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时，注意保护脐动脉及膀胱上动脉。
（五）闭孔神经及血管
闭孔神经，系脊神经之一。发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，进入小骨盆，沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆（图8）。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织，以免超声刀烫伤或直接离断神经。
在处理闭孔静脉时，可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管，避免术后发生淋巴漏（图9）；处理闭孔动脉时，可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留（图10）。
（六）直肠中动脉及膀胱下动脉
直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉，是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置，在清扫过程中属于重难点，可保留也可结扎离断。
四、手术步骤
（一）辨认输尿管，打开侧壁腹膜
手术者沿输尿管表面，打开侧壁腹膜，可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉，左手提拉稍远处的腹膜，形成扇形面，暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平，维持开腹自然视野（图11）。
（二）裸化髂外血管，明确清扫外侧界
解剖输尿管至髂外血管处，手术者可顺势打开髂外动脉髂，裸化髂外动静脉，明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时，注意髂外动静脉的分支血管，如髂外动脉常有分支供应腰大肌，髂外静脉收纳闭孔区静脉血，必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野，右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹，利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可（图5）。
（三）寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙，明确清扫内侧界
输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙，此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离，可见膀胱下动脉穿过，手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织，与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直，便于手术者精细解剖（图2）。
（四）裸化闭孔神经及结扎闭孔血管
保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来，在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时，注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经，功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处，在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管，这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎，这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉，与助手的左手对抗牵拉，暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净（图12）。
（五）裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织
髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点，涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时，淋巴脂肪组织渗血也较多，主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血，协助超声刀清扫淋巴结（图13）。
五、经验总结
关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
今日盛行于中国的所谓“茶道”“茶文化”，所谓“‘勤和简静’的茶道思想”，以及诸多扭捏姿态，全是近三十年来好事者向壁捏造故弄玄虚的胡扯。
所谓“茶文化的研究”，自然更是瞎掰居多。还有更荒诞的所谓沤了若干年的一个普洱茶饼子价逾百万的宣传，则简直形同欺诈。
这正是所谓器之不存，道亦不复。
——《中国古代文化常识》
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——《中国古代文化常识》
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