上海的老洋房也太好拍了吧
这次圣诞节又赶上拍摄，顺便带肖肖打卡心念已久的上老洋房，法租界有很多这种遗留下来的老建筑，里面的装修布景就像回到巴黎一样的熟悉，一缕暖阳照打进房间，拿起相机简直拍的停不下来。
大家有兴趣的找这种民宿一定要提前问问房间朝不朝阳，用微广交镜头除了突出人物还会带上房间的背景，很有氛围感，大家快拍起来吧！
#KK和Alisa的旅行##摄影##写真##氛围感#
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序曰：汉末建安中，庐江府小吏焦仲卿妻刘氏，为仲卿母所遣，自誓不嫁。其家逼之，乃投水而死。仲卿闻之，亦自缢于庭树。时人伤之，为诗云尔。
“孔雀东南飞，五里一徘徊。十三能织素，十四学裁衣，十五弹箜篌，十六诵诗书。十七为君妇，心中常苦悲。君既为府吏，守节情不移，贱妾留空房，相见常日稀。鸡鸣入机织，夜夜不得息。三日断五匹，大人故嫌迟。非为织作迟，君家妇难为！妾不堪驱使，徒留无所施，便可白公姥，及时相遣归。”
府吏得闻之，堂上启阿母：“儿已薄禄相，幸复得此妇，结发同枕席，黄泉共为友。共事二三年，始尔未为久，女行无偏斜，何意致不厚？”
阿母谓府吏：“何乃太区区！此妇无礼节，举动自专由。吾意久怀忿，汝岂得自由！东家有贤女，自名秦罗敷，可怜体无比，阿母为汝求。便可速遣之，遣去慎莫留！”府吏长跪告：“伏惟启阿母，今若遣此妇，终老不复取！”
阿母得闻之，槌床便大怒：“小子无所畏，何敢助妇语！吾已失恩义，会不相从许！”
府吏默无声，再拜还入户，举言谓新妇，哽咽不能语：“我自不驱卿，逼迫有阿母。卿但暂还家，吾今且报府。不久当归还，还必相迎取。以此下心意，慎勿违吾语。”
新妇谓府吏：“勿复重纷纭。往昔初阳岁，谢家来贵门。奉事循公姥，进止敢自专？昼夜勤作息，伶俜萦苦辛。谓言无罪过，供养卒大恩；仍更被驱遣，何言复来还！妾有绣腰襦，葳蕤自生光；红罗复斗帐，四角垂香囊；箱帘六七十，绿碧青丝绳，物物各自异，种种在其中。人贱物亦鄙，不足迎后人，留待作遗施，于今无会因。时时为安慰，久久莫相忘！”
鸡鸣外欲曙，新妇起严妆。著我绣夹裙，事事四五通。足下蹑丝履，头上玳瑁光。腰若流纨素，耳著明月珰。指如削葱根，口如含朱丹。纤纤作细步，精妙世无双。
上堂拜阿母，阿母怒不止。“昔作女儿时，生小出野里。本自无教训，兼愧贵家子。受母钱帛多，不堪母驱使。今日还家去，念母劳家里。”却与小姑别，泪落连珠子。“新妇初来时，小姑始扶床；今日被驱遣，小姑如我长。勤心养公姥，好自相扶将。初七及下九，嬉戏莫相忘。”出门登车去，涕落百余行。
府吏马在前，新妇车在后。隐隐何甸甸，俱会大道口。下马入车中，低头共耳语：“誓不相隔卿，且暂还家去；吾今且赴府，不久当还归。誓天不相负！”
新妇谓府吏：“感君区区怀！君既若见录，不久望君来。君当作磐石，妾当作蒲苇，蒲苇纫如丝，磐石无转移。我有亲父兄，性行暴如雷，恐不任我意，逆以煎我怀。”举手长劳劳，二情同依依。
入门上家堂，进退无颜仪。阿母大拊掌，不图子自归：“十三教汝织，十四能裁衣，十五弹箜篌，十六知礼仪，十七遣汝嫁，谓言无誓违。汝今何罪过，不迎而自归？”兰芝惭阿母：“儿实无罪过。”阿母大悲摧。
还家十余日，县令遣媒来。云有第三郎，窈窕世无双。年始十八九，便言多令才。
阿母谓阿女：“汝可去应之。”
阿女含泪答：“兰芝初还时，府吏见丁宁，结誓不别离。今日违情义，恐此事非奇。自可断来信，徐徐更谓之。”
阿母白媒人：“贫贱有此女，始适还家门。不堪吏人妇，岂合令郎君？幸可广问讯，不得便相许。”媒人去数日，寻遣丞请还，说有兰家女，承籍有宦官。云有第五郎，娇逸未有婚。遣丞为媒人，主簿通语言。直说太守家，有此令郎君，既欲结大义，故遣来贵门。
阿母谢媒人：“女子先有誓，老姥岂敢言！”
阿兄得闻之，怅然心中烦。举言谓阿妹：“作计何不量！先嫁得府吏，后嫁得郎君，否泰如天地，足以荣汝身。不嫁义郎体，其往欲何云？”
兰芝仰头答：“理实如兄言。谢家事夫婿，中道还兄门。处分适兄意，那得自任专！虽与府吏要 ，渠会永无缘。登即相许和，便可作婚姻。”
媒人下床去，诺诺复尔尔。还部白府君：“下官奉使命，言谈大有缘。”府君得闻之，心中大欢喜。视历复开书，便利此月内，六合正相应。良吉三十日，今已二十七，卿可去成婚。交语速装束，络绎如浮云。青雀白鹄舫，四角龙子幡。婀娜随风转，金车玉作轮。踯躅青骢马，流苏金镂鞍。赍钱三百万，皆用青丝穿。杂彩三百匹，交广市鲑珍。从人四五百，郁郁登郡门。
阿母谓阿女：“适得府君书，明日来迎汝。何不作衣裳？莫令事不举！”
阿女默无声，手巾掩口啼，泪落便如泻。移我琉璃榻，出置前窗下。左手持刀尺，右手执绫罗。朝成绣夹裙，晚成单罗衫。晻晻日欲暝，愁思出门啼。
府吏闻此变，因求假暂归。未至二三里，摧藏马悲哀。新妇识马声，蹑履相逢迎。怅然遥相望，知是故人来。举手拍马鞍，嗟叹使心伤：“自君别我后，人事不可量。果不如先愿，又非君所详。我有亲父母，逼迫兼弟兄。以我应他人，君还何所望！”
府吏谓新妇：“贺卿得高迁！磐石方且厚，可以卒千年；蒲苇一时纫，便作旦夕间。卿当日胜贵，吾独向黄泉！”
新妇谓府吏：“何意出此言！同是被逼迫，君尔妾亦然。黄泉下相见，勿违今日言！”执手分道去，各各还家门。生人作死别，恨恨那可论？念与世间辞，千万不复全！
府吏还家去，上堂拜阿母：“今日大风寒，寒风摧树木，严霜结庭兰。儿今日冥冥，令母在后单。故作不良计，勿复怨鬼神！命如南山石，四体康且直！”
阿母得闻之，零泪应声落：“汝是大家子，仕宦于台阁。慎勿为妇死，贵贱情何薄！东家有贤女，窈窕艳城郭，阿母为汝求，便复在旦夕。”
府吏再拜还，长叹空房中，作计乃尔立。转头向户里，渐见愁煎迫。
其日牛马嘶，新妇入青庐。奄奄黄昏后，寂寂人定初。“我命绝今日，魂去尸长留！”揽裙脱丝履，举身赴清池。
府吏闻此事，心知长别离。徘徊庭树下，自挂东南枝。
两家求合葬，合葬华山傍。东西植松柏，左右种梧桐。枝枝相覆盖，叶叶相交通。中有双飞鸟，自名为鸳鸯。仰头相向鸣，夜夜达五更。行人驻足听，寡妇起彷徨。多谢后世人，戒之慎勿忘
“孔雀东南飞，五里一徘徊。十三能织素，十四学裁衣，十五弹箜篌，十六诵诗书。十七为君妇，心中常苦悲。君既为府吏，守节情不移，贱妾留空房，相见常日稀。鸡鸣入机织，夜夜不得息。三日断五匹，大人故嫌迟。非为织作迟，君家妇难为！妾不堪驱使，徒留无所施，便可白公姥，及时相遣归。”
府吏得闻之，堂上启阿母：“儿已薄禄相，幸复得此妇，结发同枕席，黄泉共为友。共事二三年，始尔未为久，女行无偏斜，何意致不厚？”
阿母谓府吏：“何乃太区区！此妇无礼节，举动自专由。吾意久怀忿，汝岂得自由！东家有贤女，自名秦罗敷，可怜体无比，阿母为汝求。便可速遣之，遣去慎莫留！”府吏长跪告：“伏惟启阿母，今若遣此妇，终老不复取！”
阿母得闻之，槌床便大怒：“小子无所畏，何敢助妇语！吾已失恩义，会不相从许！”
府吏默无声，再拜还入户，举言谓新妇，哽咽不能语：“我自不驱卿，逼迫有阿母。卿但暂还家，吾今且报府。不久当归还，还必相迎取。以此下心意，慎勿违吾语。”
新妇谓府吏：“勿复重纷纭。往昔初阳岁，谢家来贵门。奉事循公姥，进止敢自专？昼夜勤作息，伶俜萦苦辛。谓言无罪过，供养卒大恩；仍更被驱遣，何言复来还！妾有绣腰襦，葳蕤自生光；红罗复斗帐，四角垂香囊；箱帘六七十，绿碧青丝绳，物物各自异，种种在其中。人贱物亦鄙，不足迎后人，留待作遗施，于今无会因。时时为安慰，久久莫相忘！”
鸡鸣外欲曙，新妇起严妆。著我绣夹裙，事事四五通。足下蹑丝履，头上玳瑁光。腰若流纨素，耳著明月珰。指如削葱根，口如含朱丹。纤纤作细步，精妙世无双。
上堂拜阿母，阿母怒不止。“昔作女儿时，生小出野里。本自无教训，兼愧贵家子。受母钱帛多，不堪母驱使。今日还家去，念母劳家里。”却与小姑别，泪落连珠子。“新妇初来时，小姑始扶床；今日被驱遣，小姑如我长。勤心养公姥，好自相扶将。初七及下九，嬉戏莫相忘。”出门登车去，涕落百余行。
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新妇谓府吏：“感君区区怀！君既若见录，不久望君来。君当作磐石，妾当作蒲苇，蒲苇纫如丝，磐石无转移。我有亲父兄，性行暴如雷，恐不任我意，逆以煎我怀。”举手长劳劳，二情同依依。
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阿女含泪答：“兰芝初还时，府吏见丁宁，结誓不别离。今日违情义，恐此事非奇。自可断来信，徐徐更谓之。”
阿母白媒人：“贫贱有此女，始适还家门。不堪吏人妇，岂合令郎君？幸可广问讯，不得便相许。”媒人去数日，寻遣丞请还，说有兰家女，承籍有宦官。云有第五郎，娇逸未有婚。遣丞为媒人，主簿通语言。直说太守家，有此令郎君，既欲结大义，故遣来贵门。
阿母谢媒人：“女子先有誓，老姥岂敢言！”
阿兄得闻之，怅然心中烦。举言谓阿妹：“作计何不量！先嫁得府吏，后嫁得郎君，否泰如天地，足以荣汝身。不嫁义郎体，其往欲何云？”
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腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
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