【#医疗圈最新看点#】10天内国家医保局3大动作,每一家医疗机构都要注意

12月以来,国家医保局接连出台大动作。1日,国家医保局发布了《医疗保障基金飞行检查管理办法(征求意见稿)》(下称《意见稿》),规范了医保基金飞行检查行为;8日通报打击欺诈骗保专项整治行动有关情况,并提出将医保骗保问题专项整治工作再延长一年;9日提出了将调整医保目录药品支付范围。这一系列行为,将整体影响各医疗机构明年的工作开展。

[话筒] 医保飞检制度化、规范化

飞行检查,简称飞检,是跟踪检查的一种形式,指事先不通知被检查部门实施的现场检查。飞检可以避免某些形式主义的东西,发现被检查对象的实际情况,可以及时依法予以查处。

2018年3月国家医保局设立后,为了有效解决医保基金不规范使用问题,国家医保局按照中央部署,加大了打击骗保的力度,飞行检查与日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查一起被作为多形式相结合的医保基金检查制度予以建立和完善。

此后,国家医保局先后组织了多组次医保飞检。据媒体报道,2019年国家医保局进行飞查39组次,历时33天,共查实欺诈骗保金额2.6亿元。可见医保飞检威力巨大。

但在飞检过程中,也存在一些问题。一是飞检次数过多过滥,二是飞检人员专业性欠缺,三是存在“找茬”之嫌疑。因此,常常出现“只要飞检,必出问题”的情况,这也让医疗机构“无所适从”。因此,医保飞检出台规范呼声很大。

(见图1-图片来源:国家医保局官网)

因此,这次《意见稿》对飞检做出了一些限制和规定。主要有以下几点:

一是谁能实施飞检?《意见稿》提出,只有国家和省级医疗保障行政部门可以组织实施飞检。其中,国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。省级医疗保障行政部门开展的联合、交叉飞行检查前,应事先向国家医疗保障行政部门备案。

二是强调飞检的专业性。《意见稿》不仅提出,配置飞行检查必要的检查设备、执法取证装备,提高飞行检查效率,而且还建议,医疗保障行政部门可以邀请卫生健康、中医药、财政等相关部门联合开展飞行检查,也可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

三是设定飞检的启动“条件”。《意见稿》指出,有下列情形之一的,医疗保障行政部门可以启动实施飞行检查:(一)年度工作计划安排的;(二)举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的;(三)医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的;(四)新闻媒体曝光,造成重大社会影响的;(五)其他需要开展飞行检查的情形。同时对年度工作计划安排的飞行检查和遇到“突发”情况必须实施飞检进行了明确。《意见稿》指出,年度工作计划安排的飞行检查,采取“双随机、一公开”的方式组织开展;因举报投诉、智能监控、新闻媒体曝光等涉及的可能造成重大基金安全风险或造成重大社会影响的,以及保密需要等,可直接开展检查工作。

四是给飞检实施定下规矩。《意见稿》规定,飞行检查组到达检查现场后,应当向被检查对象出示相关工作证件并送达检查通知书,告知其享有的权利和应尽的义务。被检查对象应当按照飞行检查组要求,明确现场负责人,配合现场检查工作,及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料,如实回答飞行检查组的询问。现场检查应当制作现场笔录,由当事人或者有关人员以逐页签字或盖章等方式确认。对有关人员进行询问的,检查人员应当制作询问笔录,并经询问对象逐页签字或者按指纹确认。现场检查认为被检查对象涉嫌违反医疗保障相关法律、法规、规章的,应当严格按照医疗保障行政处罚程序有关规定进行调查取证。现场检查作出检查结论前,飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的,可作出解释说明,补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判。飞行检查组对被检查对象不配合检查、未如实提供相关资料和信息的,应当如实记录,并及时移交被检省(市)医疗保障行政部门依法依规进行处置。飞行检查组应当在飞行检查结束时形成书面飞行检查报告,报组织飞行检查的医疗保障行政部门备案。

五是对飞检发现问题分类处理。《意见稿》提出,被检省(市)医疗保障行政部门应依法依规对反馈的涉嫌违法违规情形按照权限和程序进行处理:(一)对违反医保服务协议的,交由医保经办机构按照协议约定进行处理;(二)对违反医疗保障相关法律、法规、规章的,依法作出行政处罚;(三)对发现中共党员、监察对象,或者定点医药机构、医保行政部门、医保经办机构等单位负责同志的相关涉嫌违纪或者职务违法、犯罪的问题线索,移送纪检监察机关;(四)对涉嫌违反相关法律、法规、规章,应由其他部门处理的,移送相应部门处理;(五)其他需要进行处理的情形,按相应规定处理。

《意见稿》同时要求对飞行检查结果处理情况进行督导,对后续查处和整改不力的,可适时组织力量开展飞行检查“回头看”。

[话筒] 医保骗保问题专项整治工作将再延长一年

国家医保局12月8日以媒体通气会形式通报打击欺诈骗保专项整治行动有关情况。通气会提出,2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次,处理约100万家次,累计追回医保基金约506亿元。

当天,国家医保局官网也公布了《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》。

(见图2-图片来源:国家医保局官网)

相关负责人表示,今年打击欺诈骗保专项整治行动开展以来,截至10月底,全国医保部门共查处涉及“三假”案件3970起,暂停医保服务协议142家、解除医保服务协议61家、暂停参保人医疗费用联网结算196人、移交公安司法机关536家(人)、移交纪检监察机关76家(人),共计追回医保相关资金1.4亿元。

国家医保局与公安部建立调度通报机制和案件挂牌督办制度,加强对诈骗医保基金违法犯罪行为的惩治力度,目前已挂牌督办诈骗医保基金大案要案22起。

在国家医保局官网开辟曝光专栏,督促引导各地建立健全案例曝光机制,强化打击欺诈骗保警示宣传工作。截至10月底,国家医保局曝光违法违规案例5期49起案件,涉及违规资金1.08亿元;地方各级医保部门共曝光违法违规案例1.8万起,共兑现举报奖励金约87.4万元。

国家医保局与公安部加强大数据手段在医保基金监管中的应用,目前已选择6个城市开展试点工作,探索构建“发现在早、打击在小”的基金监管机制。各地也进行了很好的探索,重庆市医保局与公安局合作,行刑有效衔接,通过大数据侦查手段成功破获两家公司诈骗医保基金的大案;湖南省长沙市医保局与公安部门联合成立医保反欺诈专班,发挥信息化监管优势,成功锁定一批案件违法违规事实和相应证据,实现了医保基金监管的“精准打击”。

为进一步深化基本医保骗保问题专项整治工作,专项整治行动结束时间由2021年12月底延长至2022年12月底,进一步聚焦医保监管重点领域,不断提升专项整治行动的广度和深度。

[话筒] 逐步将医保目录药品支付范围恢复至说明书范围

据国家医保局最新消息,2021年医保目录调整中谈判成功的94个药品,其支付范围全部与说明书一致。同时决定对目录内原有支付限定的其他药品,开展医保支付标准试点。

国家医保局有关负责人介绍,在试点过程中,根据企业自愿申请,将纳入试点范围的药品支付范围同步恢复至药品说明书范围。试点期间,国家医保局拟将所有试点药品全部纳入重点监测范围,强化监管,确保药品使用的合理性,维护患者利益和基金安全。

部分化药和中成药,如注射用甘氨双唑钠、艾瑞昔布片、盐酸阿比多尔片、丹红注射液等30种药品被纳入试点范围,按照规则重新确定医保支付标准,并将支付范围恢复至药品说明书范围。

据介绍,限定医保药品支付范围自2004年开始施行,其在特定历史条件下对维护基金安全、防止药品滥用等发挥了一定作用。但随着药品使用监督管理能力和水平显著提高,在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。同时,越来越多的医务人员和患者反映,医保药品支付范围限定逐渐成为影响临床合理用药、甚至引发医患纠纷的重要因素。

从维护患者用药公平、改善医患关系、便于临床合理施治的角度,国家医保局认为有必要将目录内药品支付范围逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围,将用药选择权、决策权真正还给临床医生。

下一步,国家医保局将根据试点进展情况,在确保基金安全和患者用药公平的前提下,按照减少增量、消化存量的原则,逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围。

不知人们注意到没有,在某些人的意识深处,迫害妄想症候已有所蔓延。其源起与网络暴戾信息传播太多不无关系,灰暗的东西被动接受的多了,就会放大恐怖心理阴影。另外部分人群生理上的自然演进、生活际遇和情感处境造成的触动,也让少数人少了很多安全感。人人心中都有刺,无非有的人少、有的人多,如何笃信自己、相信他人,是需要历练的,拔掉心中刺,才能安然若素、怡然自得,才能珍惜眼前与当下,把暂时已拥有予以善待。人生苦短,不要奢求完美,因为自己也不完美,不要指望永恒,宇宙也不永恒。人最大的痛苦不是来自身外的骚扰,而是发自内心的太多无缘无故、有缘无故的疑虑。

五行阴阳类像

一个八字就是一个太极,干支阴阳五行是总纲。

太极分阴阳,五行分阴阳,水为阴,火为阳。

水为消极,为疾病,为悲伤,火为积极,为健康,为喜乐。  

    水火为阳,为思想为精神,金木为阴,为物质为实体。

阴阳定生死。五行定富贵贫贱与疾病。十神论人事及六亲,依附于干支之上。

五行不足预测人间纷杂事物,进而产生十天干十二地支。

干支分阴阳:甲丙戊庚壬为阳天干,乙丁己辛癸为阴天干。

                子寅辰戊申戌为阳支,丑卯巳未酉亥为阴支。

    阳旺需要阴,阴旺需要阳,这种情况叫做阴阳相抱。阴阳势均力敌就是相战,反而不好。

阴阳者,天地之道,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。

阳的类象:天、动、明、大、积极、向上、男……

阴的类象:地、静、暗、小、消极、低下、女……

宇宙是阴阳对立统一的结果,是时间与空间的结合,时间流逝,是动态的,所以时间类属阳;空间相对固定,是静态的,所以空间类属阴。

时间为阳,可以悄悄溜走,人们看不见,摸不着,所以阳的东西是无形的;

空间为阴,静静展现在那里,人们可以看得见,也可摸得着,所以阴的东西是有形的;

知识是无形的,所以属阳;可以承载知识的书本是有形的,所以属阴。

八字中天干代表天,天是阳的属性,所以天干是动的,因为动,所以天干之间可以随意发生作用;因为阳的东西是无形的,所以天干表天象,如:甲为雷、乙为风、丙为日、丁为星……;

八字中地支代表地,地是阴的属性,所以地支是静的,因为静,所以地支之间不能随意发生作用,只有在冲、刑、合、穿、破、墓等外力作用下,地支之间才能产生作用,这一点非常重要,绝非现在某些八字理论中所言的地支间可以相互生克的谬论,八字理论源于自然,自然之理就是八字之理,学者不可不明。

明白了阴阳之理,我们就可以自推阴阳在八字中的用法:

如:天象可以影响地球的万物,天干可以作用地支;地支不可以随意作用天干,因为地球上的万物无法作用天象,只有地支透干时,才能作用,因为透干了,地支就动了。

如:阳为大、为急,阴为小、为缓,所以当同样是表示发财的时候,丙财就会比丁财发的快而且大;

如:同性之间的生克有阴的性质,因为阴是有形的,所以同性间的生克表现为有形的生克。庚克甲是七杀,是同性间的克,是有形的,所以七杀对人的伤害,往往表现为外在伤疤;辛克甲是正官,是异性间的克,是无形的,所以正官多表现为法律、规章制度等无形的约束。假如甲是一个命局中的正财,癸就是伤官,伤官生财是异性间的生,所以这种得财往往表现为靠智力、技术、手艺等无形的方式获取;食神生财的话,则表现为凭借投资、实物交易等有形手段获取了。

金木为形,代表物质。水火为气,代表精神。土为金木水火的转化之地。

形旺者,体格强健;气旺者,智慧超群。用行者,喜欢物质享受;用气者,追求精神生活。火之气偏于感性思维,水之气偏于理性思维。

阳化气而阴成形,气怕死而形怕绝。辰戌为气库,不开既有用;丑未为形墓,用之必须开。

日干为体,其他七字为用。体无定用,惟变是用。日干与其他干支组成六亲关系,而推定吉凶祸福。

形不怕死,气不怕绝。壬死在卯,丙死在酉。庚绝在寅,甲绝在申,气怕死,形怕绝,故壬水怕卯木。金木为形,水火为气。

伤官生财,富贵自然来;伤官不生财,辛苦瞎折腾。伤官去官格,此命应为官;伤官见了官,丢职牢狱边。

凶杀合刃,伤残之命。禄多则贫,库多则虚。

身强,印旺中亡。伤官,入墓者凶。四柱全阳,口恶心善。

水若无土,少子之断。(无官杀,亦可同论)。隔角重逢者,定主有刑克之虞。

商人须视地支生旺之财。官宦须看得时官杀之支。

七杀、偏印重,走遍他乡之客。伤官,劫财重,欺瞒负赖之徒。

凡阳日干见阳七杀,为我所喜者,可当钱财看。阳干合阴为合财,阴干合阳为合官。

贴身的食伤生财,财又生日元的官合身,经商之命。

禄带七杀脾气差,杀旺身弱必伤残。巳火具有阴阳两性及可变性。

五脏:肝、心、脾、肺、肾;为阴。

六腑:胃、大肠、小肠、三焦、膀胱、胆。为阳。

2,9阴阳五行解析

木曰曲直:乙木为曲,甲木为直;主仁。

火曰炎上:丁火为炎,丙火为上;主礼。

土曰稼穑:戊土为稼,己土为穑;主信。

金曰从革:辛金为从,庚金为革;主义。

水曰润下:癸水为润,壬水为下。主智。

阴阳与天地不是一个概念,阴阳指气,天地指形;也就是说阳不等于天,阴不等于地。

    天,指宇宙中不可见的部分,阴,指宇宙中可见的物质。强调一下,可见,不单单指人的眼睛所见,指的是一切物质性的东西。我们人的肉眼所见,属于可见光的一个小小范围,在可见广之外的很多东西,依然属于物质,属于阴的范畴。

    天干为气,而气依形。气行于地,阖辟于支。升而为魂,盖临于形。气而上者为道,无形可见为天!

    河图重阴阳二气相合,洛书重阴阳二气之分。合为顺,分为逆。故,阴阳顺遂而精粹者昌,阴阳乘悖而混乱者亡。以甲、丙、戊、庚、壬五阳神,以丙火居四象太阳为最有发言权,丙临太阳成功之位,阳以至极,阴待始生,卦居离九乃阳数之至尊。五阴者,乙、丁、己、辛、癸阴神也。以癸水居四象太阴为最有主宰权,癸临太阴君子之位,阴以至极,阳以渐生,卦居坎一乃一阳数之初生。故,五阳皆阳丙为最,五阴皆阴癸为至。五阳之中独丙火之气秉阳之精,而为阳中之阳。五阴之中独癸水之气秉阴之精,而为阴中之阴。

    五阳从气不从势,五阴从势无情义。五阳干之气各有刚健之性质,从不依赖五阴干之趋向的现实与利益!五阴干之气各有柔顺之性能,趋于见势忘义。不见豪爽慷慨,只进不出,所以阴干有吸纳之能,阳干有给予之质!

     有阴阳,而生五行。甲乙者,木之阴阳也。甲者,乙之气;乙者,甲之质。在天为生气,而流行于万物者,甲也;在地为万物,而承兹生气者,乙也。又细分之,生气之散布者,甲之甲,而生气之凝成者,甲之乙;万木之所以有枝叶者,乙之甲,而万木之枝枝叶叶者,乙之乙也。方其为甲,而乙之气已备;故其为乙,而甲之质乃坚,有此甲乙,而木之阴阳具矣。其它天干仿类。       

    天干五行之阴阳二气与地支之时序结合,地支代表着五气运动之阴阳平衡及方位,不但可以作为万物的生和成的太极点,而且还可以适应作用于人类降生所秉行阴阳二气多少的凭据,用它来记录人的生存规律和活动情况。但不能用它来预测人的吉凶,为什么?因干支没有六亲的功能,无法推算人事吉凶。故,只能断万物四时的衰旺成灭。 https://t.cn/Ryhpwdq


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