北京同仁堂著名针灸专家王红伟教授——谈名医三焦辨证法

三焦为上焦、中焦、下焦,三焦辨证是根据温热病发展发生的一般规律而创立的一种辨证方法,为中医辨证方法之一,在临床多有应用。邪在上焦、中焦、下焦时各有什么样的表现?

一、邪在上焦

1.证候与病理

(1)邪袭肺卫

证候:发热,微恶风寒,咳嗽,头痛,口微渴,舌边尖红赤,舌苔薄白欠润,脉浮数等。

辨证要点:以发热、微恶风寒、咳嗽为辨证要点。

病机:温邪上受,首先犯肺,肺合皮手而统卫,故温邪上受,首先犯肺,肺合皮手而统卫,故温邪犯肺,外则卫受邪郁,内则肺气失宣。

(2)邪热壅肺

证候:身热,汗出,口渴,咳嗽,气促,气喘,苔黄,脉数等。

辨证要点:以身热、咳喘、苔黄为辨证要点。

病机:邪热壅肺,肺气闭郁。

(3)湿热阻肺

证候:恶寒发热,身热不扬,胸闷,咳嗽,咽痛,苔白腻,脉濡缓等。

辨证要点:以咳嗽、苔白腻为辨证要点。

病机:湿郁卫表,肺失宣降,即吴鞠通所说:“肺病湿则气不得化。”《温病条辨·下焦篇》42条自注吴氏所说“肺病湿”是指湿犯太阴,其“气不得化”指肺失宣化。肺气失宣,影响郁遏卫表湿邪失于宣散。

(4)邪陷心包

证候:舌质红绛,神昏谵语或昏愦不语,舌謇肢厥等。

辨证要点:以神昏、肢厥、舌绛为辨证要点。

病机:邪陷包络,机窍阻闭是其主要病机变化。邪陷途径有肺卫温邪不解,内传心包,导致机窍阻闭(称为逆传心包)者;有温邪从表及里,渐传心营者;有温邪直中(如暑热病邪),径入心包者。热陷心包常夹痰兼瘀。

(5)湿蒙心包

证候:神志昏蒙,时清时昧或似清似昧,舌苔垢腻,舌色不绛。

辨证要点:以神志时清时昧,舌苔垢腻为辨证要点。

病机:气分湿热酿蒸痰浊,蒙蔽包络是其主要病机变化。

2.临床应用

(1)临床常见证型包括邪袭肺卫,邪热壅肺,湿热阻肺,邪陷心包和湿蒙心包等证。

(2)多种感染性或传染性疾病导致的中毒性休克、现代流行性感冒、大叶性肺炎、病毒性肺炎、乙脑、流脑、流行性出血热等病某些临床表现与上焦病证颇为相似,可参照本证辨证施治。

 二、邪在中焦

1.证候与病理

(1)阳明热盛

证候:壮热,不恶寒,反恶热,面红目赤,汗出,口渴引饮,气粗,苔黄燥,脉洪大。

辨证要点:以壮热,汗多,渴饮,苔黄燥,脉洪大为辨证要点。

病机:温邪侵入胃经,邪正剧争,里热蒸迫是其主要病机变化。足阳明胃为燥热之经,多气多血,喻为十二经脉之海,五脏六腑皆从其禀受。因其阳气旺盛,故抗邪力胜。邪热传入胃经,正气奋起抗邪,邪正相争,里热炽盛,外而肌腠,内而脏腑,无不受其熏灼,故见一派里热蒸迫证候。

(2)肠腑热结

证候:日晡热甚,大便秘结,或热结旁流,腹部硬满疼痛,苔黄黑焦燥,脉沉有力。

辨证要点:以潮热、便秘、苔黄黑而燥、脉沉有力为辨证要点。

病机:邪热结聚,与肠道糟粕相搏,耗伤阴津,肠道传导失司是其主要病机变化。

(3)湿热中阻

证候:高热持续,不为汗衰,烦躁不安,脘腹痛满,恶心欲呕,苔黄腻或黄浊。

辨证要点:以身热、呕恶、苔黄腻或黄浊为辨证要点。

病机:湿热俱盛,或热重湿轻,困阻脾胃,使脾胃升清降浊受阻,气机失于宣展。

(4)湿热积滞搏结肠腑

证候:身热,烦躁,胸脘痞满,腹痛不食,大便溏垢如败酱,便后不爽,舌赤,苔黄腻或黄浊。

辨证要点:以身热,腹痛,大便溏垢,苔黄腻或黄浊为辨证要点。

病机:肠道湿热与糟粕积滞相搏,肠道传导失职。

2.临床应用

(1)临床常见证型包括胃经热盛、肠道热结、湿邪困脾、湿热中阻和湿热积滞搏结肠腑等证。

(2)西医疾病糖尿病、便秘、抑郁症、胆囊炎、黄疸等病某些临床表现与中焦病证颇为相似,可参照本证辨证施治。

三、邪在下焦

1.证候与病理

(1)肾阴耗损

证候:身热,颧红,手足心热甚于手足背,口燥咽干,脉虚神倦,耳聋等。

辨证要点:以手足心热甚于手足背,口燥咽干,脉虚神倦为辨证要点。

病机:邪热深入下焦,耗伤肾阴,形体及脏腑失于滋养是其主要病机变化。

(2)虚风内动

证候:手指蠕动,甚或瘛疭,神倦肢厥,心中憺憺大动,舌干绛而痿,脉虚弱等。

辨证要点:以手指蠕动或瘛疭,舌干绛而痿,脉虚弱为辨证要点。

病机:肾阴耗损,肝木失养,风从内生是其主要病机变化,即所谓“水不涵木”。虚风内动是在肾精耗损的病理基础上发展而形成的,故有肾精耗损的基本表现,再则是虚风内动的症状。

2.临床应用

(1)临床证型包括肾阴耗损和虚风内动证。

(2)西医疾病甲亢、遗精、急性大失血、脱水等病某些临床表现与下焦病证颇为相似,可参照本证辨证施治。

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【大医传承】郭生白:药不暝眩,厥疾弗瘳。

【发烦、瞑眩现象,求真上说是一种很好的这种状态,这是什么原因呐】

郭老:这种现象我见过,这种现象从来没有人解释过,解释不了,解释不了,中医对于这个现象叫瞑眩现象,这个瞑眩现象我见的不少,但是都是一个效果,它那个后果都是一样。

只要出现这个现象以后,甭管你什么病,多么难治的病,在你治疗的过程当中,出现了这么一个现象,这是人意料不到的一种神奇的效果,这个现象过去什么病没有了。

但是这个病过程里头很吓人,这个人说不清怎么难受,折腾,折腾的你不知道是怎么回事,一会儿过去了,往往是出了一身汗,往往是大便出来了,有的吐出来的,这个没有一定。

赶过去了,什么病没有了。所以中医也有一句话,药不暝眩,厥疾弗瘳,就是说药要到不了这个程度,到不了这个瞑眩程度,那个最严重的病好不了,有这么一个说法。

但是到底是一个什么机制,直到今天没人解释过,明白了吗?

【明白】

郭老:没法解释,有时候这个生命现象是最难解释的。

咱比方这么说啊,昨天我做了一个梦,梦见我一个朋友辞世了,今天早上我就赶紧摘下电话来我就打电话问,果然是昨天走了,这是个现象,这怎么解释啊,谁能解释的了,这一类的现象,光我经过吗?别人没有吗?

我想很多人有过这种经验,不说而已,你解释一下,你解释的了吗?说偶然的,宇宙之间这么多事,怎么偶然碰到这个梦呢?你看有很多很多的事,一旦暴露出来,你就觉着太神奇了,唐山大地震的时候,有多少人在一种难以解释的情况下头就得生了。

其中也有就是做了一个梦,非回家不行,什么时候你看睡起觉你回家,不行,我不行,我不知道怎么回事,我今天一定得回去,说什么都拦不住黑更半夜的你看,买票上车了,回石家庄了。

赶回去第二天知道,大地震,感觉到了,石家庄也有感觉,这怎么解释啊?你解释解释?能逃生的在这场灾难里是一个呀,是一百个呀?多了,这么一个现实的问题,我们都解决不了,都解释不了,所以生命,这个空间非常的大,需要去研究它,我们只是略窥到了一点,我们就把这个问题就解决了,把这个许许多多的什么终身病啊什么解决了。为啥中医要一人一方,举例:便秘,热性便秘,堵在胃里,调胃承气汤;堵在大肠,大承气汤;堵在小肠,小承气汤。
寒性秘方:四逆汤,如果是寒性便秘,喝了以上所说三承气汤,立即死亡,如果是热性便秘,喝了四逆汤,也会加重或者死亡。所以虽然病都一样,但是用药却不一样。
所以,自己不懂的情况下,不得拿同病的药方来吃。

所以,生命这门学问,我看还是刚刚开始,二十一世纪刚刚开始,我断定以后有许多奇迹会发现。

不是一个洋鬼子和假洋鬼子随便指指点点,就骂中国人的文化如何如何,绝不是这个样。

你看,创造了一大场灾难,百分之九十五以上是病人,这是人为的,将来这场灾难谁来收拾?我看是中国人,是中国文化,我看这个时间不会很久,国家现在作为发展、恢复、复兴中国传统文化,已经提出来啦,这个旅程已经启动了,不足十年,就见端的,大家拭目以待,看我说的对没有。

还说麻黄汤,你说。

【师父,刚才那一条,伤寒,脉浮紧,发热头疼,八九日不解,如果像孩子,得了这个麻黄汤证之后,他高热,会不会出现抽风、惊厥这样?】

郭老:嗯,不会,第一个,这个病和脑炎不一样,第二一个,还有你的,你干嘛看了他八九日你不让他当天就好?你不就给他一个麻黄汤就好了吗,怎么你等他八九日,懂了吗?

【因为现在大多数人都有这么一个观念,如果发烧的时间长了会出问题,会抽呀,尤其是高烧】

郭老:他出不了问题了,一退热就肺炎,出什么问题?出这个问题,这是个大问题。

你说。

【师父,我提一个衄血的问题,就是一个麻黄汤证,有的那个衄血自解的机制,我也见过那个,有些小女孩,她在那个就是,急性咽炎来之前,她衄血,先衄鼻血,马上接着她就咽炎就发作了,有这样的现象,还有我跟一个师兄弟讨论个那么一个病人,他只是衄血,衄了血以后,没什么感觉又好了,我们原来想过这个事情,他是不是那个咽炎通过衄血自解了,还是麻黄汤症这个衄血自解了,我想请师父帮分析一下】

郭老:嗯,你说是咽炎呢?

【咽炎也会衄血,衄完血以后,咽炎发作】

郭老:啊。

【没解除】

郭老:嗯,这可能是,这个个性,一般的咽炎,不是从上部出血,从下部可以。从上部出血好病的很少。

今天我们学到这儿了,除了学葛根汤以外,学一种严谨的态度,不管说话,不管写文章,一定要严谨,听明白了吗?

说话要纯洁,我经常的听到一些人说话,我感觉到很累的慌,怎么了,我等了他有三分钟,他什么还没说呢,都是说的这个呀,那个什么的话呀,什么,这个什么的时候啊,哎呀,怎么还不接触正题哩你,你听着这种交流,跟你这么说话,你难受不?你要难受。

你先别这样,药无虚设,多一样也没有,少一样也不行,你看看是不是?一张方子两千年不变,谁吃谁好病,这是个什么问题呀?

在汉代以后,这个严谨的态度就越来越少,我可以说,使劲往下延伸着说,在唐代就大不如以前,在宋代,就剩下了个末尾,再以后越来越完了,尤其今天,我们正是要恢复这个严谨态度的时候,因为我们太不严谨了。

你看看这张方子,桂枝汤加葛根,有了一个了,这一个多了个麻黄,不能再用那个,那个桂枝汤加葛根了,不用麻黄加葛根不行,麻黄汤有杏仁,这一个没有,嗯?

这事,你是用麻黄汤还多了一个生姜大枣,还是用葛根汤,葛根汤治什么呀,完全治的是病毒性感冒,发热恶寒,头疼,身疼,骨节疼痛,无汗而喘,加上项背僵。

“几几”这两个字没有意思,是一个摹状的词,摹状的,是个摹状词(板书:摹状,几几),曾经有人在这两个字上质疑我,我看的伤寒论上是,没有勾的那一个,念“SHUSHU”,你怎么念“JIJI”呀,你看看这个,我说他错了。

我一说他错了,他满心的不高兴,今天咱们说一下这个,以后你们别再念错了,上头这一个(板书:摹状,几几,shushu(汉字)),有个挑,挑一个勾往上,念“JI”,下头这个拐过来,没有勾,没有勾挑,念“SHU”,“SHU”做什么讲啊,在说文解字上,说鞋,我们穿的鞋子,一个装饰,一个装饰,像鸟的翅膀一样,这么一个装饰,念“SHU”,鸟的两个翅膀让风一吹,叫“SHU”,这一个念“JI”,“几”是什么啊,一个矮腿的桌子,叫几,说项背,我们的项部和背部,僵,僵硬,僵直,像几一样,几几,几几,摹状的一个词,那一个它是“SHUSHU”,显然“JIJI”是正确的,“SHUSHU”是错误的,因为在竹简上腐蚀,可能是把那个勾挑烂掉了,或者是看不出来了,第一次写了个“SHU”,后来就一直就错下来,这一个没有意义。

在我们的语言里头,用这个摹状的这种词语很多,你像冷冰冰,热乎乎,急呛呛,等等,很多,摹状的词,这个地方是个摹状的,项背强几几,不是个“SHU”,“SHU”没有这个挑,就像这一个,没有挑勾,念“SHU”,上头这一个有向上挑,那念“JI”。

这个项背强,就是项背的津液不通行,葛根是通津液的,而且它的作用明显的是在项背,比如说我们落枕出现的项背僵,你也可以用桂枝加葛根,如果要是没有汗,很长时间都没有出过汗,你也可以用葛根汤出一点汗,这是葛根汤的用法。

葛根汤和桂枝加葛根不同之处在哪儿,在桂枝汤发热恶风,时而有汗,麻黄汤发热恶寒,无汗而喘,身疼,这是很明显的两个差别,一个是桂枝汤加葛根,一个是葛根汤,大家对于这个桂枝加葛根与葛根汤的区别之处,在使用这两个方子,病势的区别是什么?

你考虑一下,你掌握了没有,然后你有不太明白的地方,再提出来问。


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