【明玥一问一答 | 绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的诊治】
问：在临床中经常可以碰到绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的妇女，表现为淋漓出血，月经频发，月经稀发，或者大出血时，该怎么处理？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。
另外大家要明白，排卵障碍性异常子宫出血由于排卵障碍，会出现各种各样的月经异常，不光是大出血，如：淋漓出血、月经频发、月经稀发、停经、闭经等，在排除器质性病变后，均考虑为排卵障碍所致。
急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
第一步止血：
排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。
其中排卵障碍性异常子宫出血性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。
1．性激素治疗 性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。
对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮200～300mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。
给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。
对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。如：炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮等。
（1）方法一：根据出血情况选择炔诺酮5mg Q12h或Q8h、甲羟孕酮10mg Q12h或Q8h、左炔诺孕酮0.75mg Q12h或Q8h，在出血完全停止后，维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量，减量1/3，3天仍无出血，再减1/3维持至血红蛋白恢复正常再停药（如果使用21天后，血红蛋白未恢复正常，需要继续使用）。
其中炔诺酮维持量为每天5mg、甲羟孕酮维持量为每天10mg、左炔诺孕酮维持量为每天0.75mg，如果在减量的过程中有不规则出血，需要返回到前面的剂量。比如在使用炔诺酮5mg Q12h时出血，我们需要返回到5mg Q8h，待血止后维持3天不出血，再减至5mg Q12h，然后按照减量原则继续使用炔诺酮一直用到血红蛋白升至正常后停药。
（2）方法二：炔诺酮5～10mg/天，甲羟孕酮10～30mg/天，连续使用10～21天，血止、贫血纠正后停药。
在《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出: 不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。
2．刮宫术 2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。
3．辅助治疗 使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
很多医生担心在使用性激素治疗时，会遗漏子宫内膜病变，其实排卵障碍性异常子宫出血在治疗时，有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。
第一个过滤网：首先通过各项简单检查后，暂时排除器质性病变，则可先使用性激素来止血。
第二个过滤网：如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，出血没有明显减少甚至增多或者仍然不规则出血，此时我们考虑子宫内膜病变风险大，需要进行诊刮术（推荐宫腔镜下进行）；如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好。
我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变。
第二步：调整月经周期（长期管理）
止血后应调整月经周期，二步缺一不可。该病例是绝经过渡期出血，绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血原因主要是由于卵巢储备功能明显降低，排卵障碍，没有排卵，就缺乏了孕激素，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现出不规则出血或子宫内膜病变。缺什么，补什么，需要定期补充孕激素。
为了方便大家理解，以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血治疗时使用孕激素的种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗排卵障碍性异常子宫出血，保护子宫内膜。常见口服的孕激素有微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。
1使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200~300mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。
2使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率为3%~5%，使用10天发生率为2%，大于12天发生率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。
如何调整月经周期呢？可以每个月月经后半周期补充孕激素12-14天，或宫腔内放置曼月乐。连用3~6个月，停药后观察，因其病根在于卵巢储备功能降低，随着年龄越来越大，卵巢储备功能只会越来越差，不会越来越好，当卵泡耗竭，即进入绝经。这个病根我们是去除不了的，所以停药后如果月经仍然紊乱，再使用孕激素3~6个月，直到使用孕激素停药后14天仍不来月经（排除妊娠），或者出现了严重的更年期症状，此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了。如果患者有绝经激素治疗的适应证、排除禁忌证、病人有通过MHT改善生命质量的主观意愿时，可以进行绝经激素治疗。另外大于40岁的病人在第二步调整月经周期时长期使用避孕药有血栓的风险，所以不推荐使用。
我们最后做一个总结：绝经过渡期急性AUB-O 治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。在性激素治疗中常用有2种方法：子宫内膜脱落法、和子宫内膜萎缩法。
第一步止血：当血色素大于90g/L的AUB-O患者使用子宫内膜脱落法；当血色素比较低的AUB-O，可以使用子宫内膜萎缩法。
第二步调整月经周期：使用口服孕激素或者宫内放置曼月乐环。
另外如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，这些疾病均可以放大雌激素对子宫内膜的增殖作用，所以需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式，纠正胰岛素抵抗，积极治疗代谢性疾病，减少子宫内膜病变的高危因素。
原文链接：https://t.cn/A6xy9MSl
问：在临床中经常可以碰到绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的妇女，表现为淋漓出血，月经频发，月经稀发，或者大出血时，该怎么处理？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。
另外大家要明白，排卵障碍性异常子宫出血由于排卵障碍，会出现各种各样的月经异常，不光是大出血，如：淋漓出血、月经频发、月经稀发、停经、闭经等，在排除器质性病变后，均考虑为排卵障碍所致。
急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
第一步止血：
排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。
其中排卵障碍性异常子宫出血性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。
1．性激素治疗 性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。
对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮200～300mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。
给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。
对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。如：炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮等。
（1）方法一：根据出血情况选择炔诺酮5mg Q12h或Q8h、甲羟孕酮10mg Q12h或Q8h、左炔诺孕酮0.75mg Q12h或Q8h，在出血完全停止后，维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量，减量1/3，3天仍无出血，再减1/3维持至血红蛋白恢复正常再停药（如果使用21天后，血红蛋白未恢复正常，需要继续使用）。
其中炔诺酮维持量为每天5mg、甲羟孕酮维持量为每天10mg、左炔诺孕酮维持量为每天0.75mg，如果在减量的过程中有不规则出血，需要返回到前面的剂量。比如在使用炔诺酮5mg Q12h时出血，我们需要返回到5mg Q8h，待血止后维持3天不出血，再减至5mg Q12h，然后按照减量原则继续使用炔诺酮一直用到血红蛋白升至正常后停药。
（2）方法二：炔诺酮5～10mg/天，甲羟孕酮10～30mg/天，连续使用10～21天，血止、贫血纠正后停药。
在《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出: 不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。
2．刮宫术 2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。
3．辅助治疗 使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
很多医生担心在使用性激素治疗时，会遗漏子宫内膜病变，其实排卵障碍性异常子宫出血在治疗时，有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。
第一个过滤网：首先通过各项简单检查后，暂时排除器质性病变，则可先使用性激素来止血。
第二个过滤网：如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，出血没有明显减少甚至增多或者仍然不规则出血，此时我们考虑子宫内膜病变风险大，需要进行诊刮术（推荐宫腔镜下进行）；如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好。
我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变。
第二步：调整月经周期（长期管理）
止血后应调整月经周期，二步缺一不可。该病例是绝经过渡期出血，绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血原因主要是由于卵巢储备功能明显降低，排卵障碍，没有排卵，就缺乏了孕激素，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现出不规则出血或子宫内膜病变。缺什么，补什么，需要定期补充孕激素。
为了方便大家理解，以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血治疗时使用孕激素的种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗排卵障碍性异常子宫出血，保护子宫内膜。常见口服的孕激素有微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。
1使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200~300mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。
2使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率为3%~5%，使用10天发生率为2%，大于12天发生率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。
如何调整月经周期呢？可以每个月月经后半周期补充孕激素12-14天，或宫腔内放置曼月乐。连用3~6个月，停药后观察，因其病根在于卵巢储备功能降低，随着年龄越来越大，卵巢储备功能只会越来越差，不会越来越好，当卵泡耗竭，即进入绝经。这个病根我们是去除不了的，所以停药后如果月经仍然紊乱，再使用孕激素3~6个月，直到使用孕激素停药后14天仍不来月经（排除妊娠），或者出现了严重的更年期症状，此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了。如果患者有绝经激素治疗的适应证、排除禁忌证、病人有通过MHT改善生命质量的主观意愿时，可以进行绝经激素治疗。另外大于40岁的病人在第二步调整月经周期时长期使用避孕药有血栓的风险，所以不推荐使用。
我们最后做一个总结：绝经过渡期急性AUB-O 治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。在性激素治疗中常用有2种方法：子宫内膜脱落法、和子宫内膜萎缩法。
第一步止血：当血色素大于90g/L的AUB-O患者使用子宫内膜脱落法；当血色素比较低的AUB-O，可以使用子宫内膜萎缩法。
第二步调整月经周期：使用口服孕激素或者宫内放置曼月乐环。
另外如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，这些疾病均可以放大雌激素对子宫内膜的增殖作用，所以需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式，纠正胰岛素抵抗，积极治疗代谢性疾病，减少子宫内膜病变的高危因素。
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治疗便秘见效最快的方子，最快10分钟见效。
原创/赤脚本人/赤脚说
今天来跟大家谈谈一组治疗便秘的经方，不是1个方，而是3个方子。
这3个方子都是出自医圣张仲景之手，是治便秘见效最快，效果最好的一组方，最快的10分钟就可见效。
还记得，在我学中医的前几年，有一位微信好友找到我，说自己因为便秘太痛苦了，最长时间有七八天没有大便，肚子胀得跟鼓一样，找了好多医生都不能解决他的痛苦，问我有没有什么好方法。
我当时就给她开了2剂大承气汤，还特别叮嘱她，你喝完汤药后，就守在厕所旁边，怕你来不及跑厕所。
过了几天，她来感谢我了，说这方子太好使了，喝完药不到10分钟就拉大便，人生中第一次拉得这么爽快，拉出好多黑色大便，真的太舒服了，用一个字来形容，那就是 ：爽！
治便秘一定要快，因为便秘是个急症。就好比，你家下水道堵住了，就得第一时间找人来疏通下水道，一刻都不能耽误。俗话说，一泡尿憋死英雄汉，这句话可能稍微有点夸张，但是有句话是真的：很多大病重病，是被屎憋出来的，很多的癌症、精神病等疑难杂症，都是从便秘开始的。
中医鬼才倪海厦老师认为：便秘是百病之源。他治过的癌症病人中，绝大多数都有便秘的问题，治癌症的首要任务就是治便秘。精神类病人也是如此，大多数精神病人都有便秘的问题，要治好精神病人，也是从治便秘开始。
中医认为，便秘对于人体的危害非常大，有一句话是这么说的：出入废，则神机幻灭。这个“出”，主要指的就是大便能否顺利排出，意思是说，如果一个人大小便排不出了，吃也吃不进去了，那这个人基本没得救了。
赤脚也一直强调：要想健康，首先得保证3件事：第1件事是排得出，第2件事是吃得下，第3件事是睡得着。这3件事中，排得出又是最重要的。
几乎所有的中医都会强调排便的重要性，为什么呢？ 因为大肠是身体里最大的排毒器官，如果这条通道堵住了，身体的毒排不出去，就成为各种各样的病。
那什么叫正常排便呢？有人说是每天一便，有人说大便黄色香蕉状，有人说是排便轻松舒服，这些说法都是对的。
具体来说，每天一次排便就算正常，如果能有规律性排便那就更好，如果能在早上5点到7点这个时间点规律性排便，那就是最最好的。如果没有规律，也不必去强求，能做到一天一便，就是基本正常。
至于黄色香蕉状，也不必去强求，相反，可以从大便形态去判断身体状况，比如大便稀溏提示大肠里寒湿重；大便沾马桶，提示身体湿气重；大便干结，提示身体阴虚，大肠里津液不足；
排便过程是否顺畅，也或多或少可以反映身体的问题。如果总感觉大便出不来，用尽力气都排不干净，排便完后有明显乏力感，这是因为气虚的缘故，要通过补气的思路来解决问题；
如果大便沾马桶，大便出来不爽快，这是因为大肠湿气粘滞的缘故，要从祛湿的思路来解决问题。
今天来跟大家介绍的方子，是针对数日不大便的情况，而且辩证为热秘类型。这类人往往有这样的特点：舌头很红，舌苔黄腻，自我感觉很烦躁很热，经常面红耳赤。症状较轻的人，是3天上一次大号；症状严重的人，5天才上一次大号；如果5天不大便，那是非常严重，需要赶紧治，越快越好。
治便秘最重要的是把握轻重程度。通俗点来说，你用的药方，能够把原本堵塞的大便排出来，这个药得用的刚刚好。用药太轻了，疏通不了，起不了作用；用得太重了，让你一泻千里，又会伤人正气。
医圣张仲景先生，按照便秘的轻重程度，留给后人3首方子，分别是调胃承气汤，小承气汤，大承气汤，后世称为“三承气汤”。
先来看调胃承气汤：酒大黄12g，炙甘草6g，芒硝12g。
调胃承气汤是三承气汤里药力最轻的一个，一般来说，3天内上一次大便的这种情况，优先考虑调胃承气汤。
3天不大便的人，往往有这些症状：
会有心烦，因为胃肠有热，内热会让人心烦；
会口渴想喝冷水，因为胃肠有热，热耗津液，导致人口渴想喝水；
舌苔会黄腻，因为胃肠里积滞燥屎阻滞，浊气上潮导致黄腻苔；
还有可能会咽喉肿痛，牙龈肿痛，因为胃肠堵住了，体内的热下不去，就从上面爆发出来。
这些症状都是因为大便不通导致的，但是堵得不是很严重，用调胃承气汤就可以了。
调胃承气汤的服用方法，先煎大黄和炙甘草，煎好之后去渣，然后再放芒硝，再用文火烧开就可以了，趁热喝下。注意：三承气汤里，所有的芒硝都是要后下的。
调胃承气汤方子非常简单，只有三味药，绝不多一味，也绝不少一味。大黄是方子里的绝对主力，大黄是泻下通便第一高手，它就像一个将军一样，走而不守，一路披荆斩棘，把胃肠的一切宿食和糟粕清理出去。但是呢？光靠大黄也难以成大事，因为肠道里的大便太硬了，大黄攻不进去，那怎么办呢？芒硝出场了。芒硝类似于盐，能软坚散结，可以把坚硬的大便软化，大便变软之后，大黄跟上来一顿狂泻，胃肠的一切积滞都会被涤荡干净。
方子本来有这2味药足够了，但是医生张仲景先生用药非常谨慎，考虑到大黄泻下太猛了，可能会伤到人体正气，就加一味甘草来保护脾胃。
大黄走得又快又猛，甘草却是个慢性子，就拉住大黄，不让大黄走得太快。
大黄和甘草配在一起，一个快，一个慢，大黄就这样慢慢悠悠地，把胃肠的垃圾清理地干干净净。
如果用上调胃承气汤，还是不能排便的话，这时候得加大马力，请出“小承气汤”。
酒大黄12g，厚朴6g，枳实9g。
小承气汤也只有3味药，不多一味，也绝不少一味。大家可以去比较一下调胃承气汤，去掉了炙甘草，意思是不用甘草来拖后腿了，也去掉了芒硝，意思是也不需要软坚了。在大黄的基础上，加了枳实和厚朴。
枳实和厚朴都是行气药，意思是：小承气汤治的这个便秘，不是因为大便太硬了，而是肠道里的气堵住了。气堵住了，大便过不去，所以加了枳实和厚朴来破气理气，把气打通了，大便就自然过去了。
很多朋友或许就要问了，那我怎么知道肚子里是大便太硬了还是气堵住了呢？
很简单，看你会不会肚子胀。如果只是单纯的大便硬，一般不会有肚子胀，用调胃承气汤就可以了；如果有明显的肚子胀，那说明是气堵住了，就得用小承气汤。
张仲景先生是这么说的：服完小承气汤这碗汤药之后，就应该去排便了。如果服完后就排便，那么剩下的就不用再喝了；如果服完后没有排便，那就把剩下的汤药都喝完。
那如果把剩下的汤药喝完还是没有排大便，该怎么办呢？大承气汤压轴出场。
大黄12g，厚朴15g，枳实12g，芒硝9g。
大承气汤的前面有个“大”字，药力是最大的，泻大便是最猛的。一般情况下用不到，一般人也不会便秘到这个程度，像我几年前碰到那个七八天不上大便的人，是非常少见的，这种情况下用大承气汤，效如桴鼓。
这个方子的煎煮也是有讲究的：先把枳实和厚朴煎好，然后再下大黄，大黄煎煮3分钟，最后把渣子过滤掉，最后加芒硝进去。
大家可以去比较，大承气汤是在小承气汤的基础上，把枳实和厚朴的量加大了，意思是加大输出马力，泻下力量更强了。另外，还把芒硝也加进去了，意思是大便在大肠里堵了这么多天，也一定干结成硬块了。小承气汤攻不下来，一定是大便太硬了，就用芒硝来把大便软化，再用大黄来攻，泻大便这件事就一定会成功了。
来跟大家总结一下，张仲景的三承气汤是治疗热秘的方子。肚子不胀用调胃承气汤；肚子胀的情况，先用小承气汤试一下，如果小承气汤攻不下来，最后再上大承气汤。
很多小伙伴估计还有疑惑，怎么知道是不是热秘呢？所谓的热秘，就是胃肠里有实热，怎么知道有没有热，我告诉大家最简单的一招，可以通过看舌像来判断：舌苔黄腻，提示胃肠有热，就可以用上这三承气汤来泻下通腑。如果舌苔是白的，或者没有舌苔，是不可以用承气汤的。
在什么情况下，可以用承气汤呢？咱们现在是以西医为主导的医学市场，很多老百姓有便秘问题，到医院一检查，会被诊断为各种各样的病，比如：单纯型肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎等等，这些病是按西医思维西医指标命名的病，这些病的背后，也是大便不通引起的。
中医治的不是这些病名，中医治的就是大便不通，所以不管得的是什么病名，只要是大便不通，辩证为热秘类型，就可以考虑三承气汤。用承气汤把大便泻下来之后，以西医病名的这些病也就跟着好转。
不过呢，赤脚要叮嘱一句：泻下的方子，要中病即止，大便通了就不要再喝。有很多人，尤其是女性，依赖泻下药来减肥，这种做法是不可取的，会伤人正气。对身体造成伤害的事情，咱们千万不能做！ https://t.cn/RuQ52aU
原创/赤脚本人/赤脚说
今天来跟大家谈谈一组治疗便秘的经方，不是1个方，而是3个方子。
这3个方子都是出自医圣张仲景之手，是治便秘见效最快，效果最好的一组方，最快的10分钟就可见效。
还记得，在我学中医的前几年，有一位微信好友找到我，说自己因为便秘太痛苦了，最长时间有七八天没有大便，肚子胀得跟鼓一样，找了好多医生都不能解决他的痛苦，问我有没有什么好方法。
我当时就给她开了2剂大承气汤，还特别叮嘱她，你喝完汤药后，就守在厕所旁边，怕你来不及跑厕所。
过了几天，她来感谢我了，说这方子太好使了，喝完药不到10分钟就拉大便，人生中第一次拉得这么爽快，拉出好多黑色大便，真的太舒服了，用一个字来形容，那就是 ：爽！
治便秘一定要快，因为便秘是个急症。就好比，你家下水道堵住了，就得第一时间找人来疏通下水道，一刻都不能耽误。俗话说，一泡尿憋死英雄汉，这句话可能稍微有点夸张，但是有句话是真的：很多大病重病，是被屎憋出来的，很多的癌症、精神病等疑难杂症，都是从便秘开始的。
中医鬼才倪海厦老师认为：便秘是百病之源。他治过的癌症病人中，绝大多数都有便秘的问题，治癌症的首要任务就是治便秘。精神类病人也是如此，大多数精神病人都有便秘的问题，要治好精神病人，也是从治便秘开始。
中医认为，便秘对于人体的危害非常大，有一句话是这么说的：出入废，则神机幻灭。这个“出”，主要指的就是大便能否顺利排出，意思是说，如果一个人大小便排不出了，吃也吃不进去了，那这个人基本没得救了。
赤脚也一直强调：要想健康，首先得保证3件事：第1件事是排得出，第2件事是吃得下，第3件事是睡得着。这3件事中，排得出又是最重要的。
几乎所有的中医都会强调排便的重要性，为什么呢？ 因为大肠是身体里最大的排毒器官，如果这条通道堵住了，身体的毒排不出去，就成为各种各样的病。
那什么叫正常排便呢？有人说是每天一便，有人说大便黄色香蕉状，有人说是排便轻松舒服，这些说法都是对的。
具体来说，每天一次排便就算正常，如果能有规律性排便那就更好，如果能在早上5点到7点这个时间点规律性排便，那就是最最好的。如果没有规律，也不必去强求，能做到一天一便，就是基本正常。
至于黄色香蕉状，也不必去强求，相反，可以从大便形态去判断身体状况，比如大便稀溏提示大肠里寒湿重；大便沾马桶，提示身体湿气重；大便干结，提示身体阴虚，大肠里津液不足；
排便过程是否顺畅，也或多或少可以反映身体的问题。如果总感觉大便出不来，用尽力气都排不干净，排便完后有明显乏力感，这是因为气虚的缘故，要通过补气的思路来解决问题；
如果大便沾马桶，大便出来不爽快，这是因为大肠湿气粘滞的缘故，要从祛湿的思路来解决问题。
今天来跟大家介绍的方子，是针对数日不大便的情况，而且辩证为热秘类型。这类人往往有这样的特点：舌头很红，舌苔黄腻，自我感觉很烦躁很热，经常面红耳赤。症状较轻的人，是3天上一次大号；症状严重的人，5天才上一次大号；如果5天不大便，那是非常严重，需要赶紧治，越快越好。
治便秘最重要的是把握轻重程度。通俗点来说，你用的药方，能够把原本堵塞的大便排出来，这个药得用的刚刚好。用药太轻了，疏通不了，起不了作用；用得太重了，让你一泻千里，又会伤人正气。
医圣张仲景先生，按照便秘的轻重程度，留给后人3首方子，分别是调胃承气汤，小承气汤，大承气汤，后世称为“三承气汤”。
先来看调胃承气汤：酒大黄12g，炙甘草6g，芒硝12g。
调胃承气汤是三承气汤里药力最轻的一个，一般来说，3天内上一次大便的这种情况，优先考虑调胃承气汤。
3天不大便的人，往往有这些症状：
会有心烦，因为胃肠有热，内热会让人心烦；
会口渴想喝冷水，因为胃肠有热，热耗津液，导致人口渴想喝水；
舌苔会黄腻，因为胃肠里积滞燥屎阻滞，浊气上潮导致黄腻苔；
还有可能会咽喉肿痛，牙龈肿痛，因为胃肠堵住了，体内的热下不去，就从上面爆发出来。
这些症状都是因为大便不通导致的，但是堵得不是很严重，用调胃承气汤就可以了。
调胃承气汤的服用方法，先煎大黄和炙甘草，煎好之后去渣，然后再放芒硝，再用文火烧开就可以了，趁热喝下。注意：三承气汤里，所有的芒硝都是要后下的。
调胃承气汤方子非常简单，只有三味药，绝不多一味，也绝不少一味。大黄是方子里的绝对主力，大黄是泻下通便第一高手，它就像一个将军一样，走而不守，一路披荆斩棘，把胃肠的一切宿食和糟粕清理出去。但是呢？光靠大黄也难以成大事，因为肠道里的大便太硬了，大黄攻不进去，那怎么办呢？芒硝出场了。芒硝类似于盐，能软坚散结，可以把坚硬的大便软化，大便变软之后，大黄跟上来一顿狂泻，胃肠的一切积滞都会被涤荡干净。
方子本来有这2味药足够了，但是医生张仲景先生用药非常谨慎，考虑到大黄泻下太猛了，可能会伤到人体正气，就加一味甘草来保护脾胃。
大黄走得又快又猛，甘草却是个慢性子，就拉住大黄，不让大黄走得太快。
大黄和甘草配在一起，一个快，一个慢，大黄就这样慢慢悠悠地，把胃肠的垃圾清理地干干净净。
如果用上调胃承气汤，还是不能排便的话，这时候得加大马力，请出“小承气汤”。
酒大黄12g，厚朴6g，枳实9g。
小承气汤也只有3味药，不多一味，也绝不少一味。大家可以去比较一下调胃承气汤，去掉了炙甘草，意思是不用甘草来拖后腿了，也去掉了芒硝，意思是也不需要软坚了。在大黄的基础上，加了枳实和厚朴。
枳实和厚朴都是行气药，意思是：小承气汤治的这个便秘，不是因为大便太硬了，而是肠道里的气堵住了。气堵住了，大便过不去，所以加了枳实和厚朴来破气理气，把气打通了，大便就自然过去了。
很多朋友或许就要问了，那我怎么知道肚子里是大便太硬了还是气堵住了呢？
很简单，看你会不会肚子胀。如果只是单纯的大便硬，一般不会有肚子胀，用调胃承气汤就可以了；如果有明显的肚子胀，那说明是气堵住了，就得用小承气汤。
张仲景先生是这么说的：服完小承气汤这碗汤药之后，就应该去排便了。如果服完后就排便，那么剩下的就不用再喝了；如果服完后没有排便，那就把剩下的汤药都喝完。
那如果把剩下的汤药喝完还是没有排大便，该怎么办呢？大承气汤压轴出场。
大黄12g，厚朴15g，枳实12g，芒硝9g。
大承气汤的前面有个“大”字，药力是最大的，泻大便是最猛的。一般情况下用不到，一般人也不会便秘到这个程度，像我几年前碰到那个七八天不上大便的人，是非常少见的，这种情况下用大承气汤，效如桴鼓。
这个方子的煎煮也是有讲究的：先把枳实和厚朴煎好，然后再下大黄，大黄煎煮3分钟，最后把渣子过滤掉，最后加芒硝进去。
大家可以去比较，大承气汤是在小承气汤的基础上，把枳实和厚朴的量加大了，意思是加大输出马力，泻下力量更强了。另外，还把芒硝也加进去了，意思是大便在大肠里堵了这么多天，也一定干结成硬块了。小承气汤攻不下来，一定是大便太硬了，就用芒硝来把大便软化，再用大黄来攻，泻大便这件事就一定会成功了。
来跟大家总结一下，张仲景的三承气汤是治疗热秘的方子。肚子不胀用调胃承气汤；肚子胀的情况，先用小承气汤试一下，如果小承气汤攻不下来，最后再上大承气汤。
很多小伙伴估计还有疑惑，怎么知道是不是热秘呢？所谓的热秘，就是胃肠里有实热，怎么知道有没有热，我告诉大家最简单的一招，可以通过看舌像来判断：舌苔黄腻，提示胃肠有热，就可以用上这三承气汤来泻下通腑。如果舌苔是白的，或者没有舌苔，是不可以用承气汤的。
在什么情况下，可以用承气汤呢？咱们现在是以西医为主导的医学市场，很多老百姓有便秘问题，到医院一检查，会被诊断为各种各样的病，比如：单纯型肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎等等，这些病是按西医思维西医指标命名的病，这些病的背后，也是大便不通引起的。
中医治的不是这些病名，中医治的就是大便不通，所以不管得的是什么病名，只要是大便不通，辩证为热秘类型，就可以考虑三承气汤。用承气汤把大便泻下来之后，以西医病名的这些病也就跟着好转。
不过呢，赤脚要叮嘱一句：泻下的方子，要中病即止，大便通了就不要再喝。有很多人，尤其是女性，依赖泻下药来减肥，这种做法是不可取的，会伤人正气。对身体造成伤害的事情，咱们千万不能做！ https://t.cn/RuQ52aU
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