第二节
主动脉内球囊反搏的工作原理及实施
一、工作原理
主动脉内球囊反搏泵置入人体内的球囊部分正确位置在胸降主动脉左锁骨下动脉远端至膈肌水平以上(当患者过于矮小时不低于肾动脉水平以上)。工作时驱动气体往返进出气囊。在心脏搏动的舒张期，球囊从排气状态突然膨胀充气，在胸降主动脉内占有了一定的体积，将原来占据该体积的血液顺、逆着动脉走行方向向终末端器官排开。在收缩期，球囊从充气状态突然收缩排气，原来其所占据的体积被周围血液迅速回流填充。
如果时相转换的恰当，主动脉内球囊反搏可以获得以下生理学结果:球囊在舒张期骤然的充气，导致舒张压升高，增加冠状动脉灌注压，进而改善心肌氧供;当球囊在收缩期骤然排气，导致心室后负荷下降，主动脉收缩压随之降低，从而减少了心脏做功;改善了那些心功能受到损害患者的前向性血流，提高了心输出量。
二、触发及时相转换
(一)主动脉内球囊反搏的触发
主动脉内球囊反搏的触发需要有一个可以监测预报、并且可以再现和可确认患者心电活动和(或)动脉压力即时情况的监测反馈控制系统。通过反馈系统监测心动周期中所有相关成分变化的信号触发启动主动脉内球囊反搏;触发启动点在主机显示屏上一个时间点上标明指示球囊充气或排气。基本的触发方式有以下几种:
1.心电图触发方式
心电图触发主动脉内球囊反搏时，主机必须能够探测到特别小的电压显示的QRS波。心电图信号反馈到一个微程序处理器，微程序处理器识别R波并且将信号与操作者设定的时相整合进行调节。系统将控制信号传递到气体力传动系统在与这些数据一致的情况下驱动球囊充气和排气。
2.起搏状态触发方式
当患者正在应用起搏器进行心室起搏或房室顺序起搏时，可以选择利用起搏信号触发模式。在这种情况下，心室起搏的高尖信号波成为触发识别的信号。因此在这种模式运作时既要兼顾主动脉内球囊反搏达到最大效益，同时又要让起搏器继续起搏，以防在无内在自身起搏电活动时失去心跳辅助。
3.压力触发方式
在显示器上一个动脉波形的正斜率可以作为触发启动的信号标志，称为压力触发。通常需要有一个最小15mmHg的斜率。因为不规律的心律可以导致动脉压力波形形态发生变化，所以应当采用心电图触发模式。如果当心电图信号不清楚同时心脏节律还是十分一致时，则采用压力触发方式。
4.外部强制触发方式
在患者应用可信的心电图或者应用动脉压力波形指导启动主动脉球囊反搏装置的同时，其主机还另外设有一个非同步的主动脉内球囊反搏模式，其触发模式为一个外部启动信号。采用这种方式一般是在心肺复苏时，心脏的电活动和搏动不足以启动主动脉内球囊反搏泵，此时主机强制触发反搏可以产生冠状动脉血流灌注。为了防止相反的作用，主机监测患者自身内在的心电图变化并且在探测到R波时排气。一旦心肺复苏出现可靠的心电活动，可以将主机触发模式转换回到心电图触发模式。
(二)时相转换
理想的反搏结果是:舒张期主动脉内压力增加;收缩期峰压降低。球囊排气刚好在心室射血期前一个突然地主动脉内血液容积锐减，致使主动脉根部内压力下降。这种在主动脉内球囊反搏诱导下主动脉压力下降有效地降低了左心室的后负荷，最终减少心肌对氧的需求。
操作者一定要能够确定舒张期的开始。在动脉压力波形上表示收缩末期的标志是动脉波形上的重脉切迹(dicrotic notch)，它代表主动脉瓣关闭，球囊充气最好在此点。其次，操作者一定要能够确定收缩期的开始。动脉压力波形向上快速升高表示主动脉瓣开放、心室射血，球囊排气最好发生在此之前。时相适当可以产生所期望的舒张期压力增量和降低收缩期压力。
(三)手控时相
主动脉内球囊反搏主机时相调控也许可以从两种模式来进行:手控模式或自动控制模式。手控模式允许在识别触发标记和球囊充气之间进行调整。应用这种模式操作者在精细调节延迟间隔使得充气与舒张期同步的同时检查充气点是否重叠在主动脉压力波形上。排气的调节最根本取决于充气持续时间的长短。变化排气点的位置时通过变化充气持续的时间。事实上，在初始时应用手控方法确定时相以后，在充气点上进一步的调节将同步地与排气点在同一方向上一致移动。其实在任何单一的时相上进行调节一定要对包括的所有时相参数进行再评估。
(四)自动控制时相
为了能够达到恰当的时相和简单化临床应用，制造商已经制造出一种操作模式，它可以在心率和心律变化中自动校正时相。其允许这样自动调节的内部规则系统有很明显的优势，既可以应用R-R间期来估测心率的变化，也可以采用对收缩间期和舒张间期的判断。
(五)正确调节充、放气时机
如何调整反搏时相?理想的充气时机应在心脏舒张期，放气时机在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间。根据动脉压力波形(1∶2辅助)调整反搏时相，使气囊在心脏舒张期相当于动脉重波切迹处充气，在心脏收缩前放气。调整好反搏时相非常重要，是获得最佳辅助效果的关键。充气过早(图16-2-1)，主动脉瓣尚未关闭，阻碍心室排空，加重心脏负担;充气过晚(图16-2-2)，减少舒张压升高时间;放气过早(图16-2-3)，同充气过晚;放气过晚(图16-2-4)，增加心脏射血阻力。
▲ 图16-2-1 充气过早
▲ 图16-2-2 充气过晚
▲ 图16-2-3 放气过早
图16-2-4 放气过晚
操作者应熟悉机器性能及操作程序，密切注意血流动力学变化及辅助效果，分析血压曲线中波形是否达到最佳辅助效果，根据病情变化、心率快慢随时调整有关参数。
主动脉内球囊反搏的工作原理及实施
一、工作原理
主动脉内球囊反搏泵置入人体内的球囊部分正确位置在胸降主动脉左锁骨下动脉远端至膈肌水平以上(当患者过于矮小时不低于肾动脉水平以上)。工作时驱动气体往返进出气囊。在心脏搏动的舒张期，球囊从排气状态突然膨胀充气，在胸降主动脉内占有了一定的体积，将原来占据该体积的血液顺、逆着动脉走行方向向终末端器官排开。在收缩期，球囊从充气状态突然收缩排气，原来其所占据的体积被周围血液迅速回流填充。
如果时相转换的恰当，主动脉内球囊反搏可以获得以下生理学结果:球囊在舒张期骤然的充气，导致舒张压升高，增加冠状动脉灌注压，进而改善心肌氧供;当球囊在收缩期骤然排气，导致心室后负荷下降，主动脉收缩压随之降低，从而减少了心脏做功;改善了那些心功能受到损害患者的前向性血流，提高了心输出量。
二、触发及时相转换
(一)主动脉内球囊反搏的触发
主动脉内球囊反搏的触发需要有一个可以监测预报、并且可以再现和可确认患者心电活动和(或)动脉压力即时情况的监测反馈控制系统。通过反馈系统监测心动周期中所有相关成分变化的信号触发启动主动脉内球囊反搏;触发启动点在主机显示屏上一个时间点上标明指示球囊充气或排气。基本的触发方式有以下几种:
1.心电图触发方式
心电图触发主动脉内球囊反搏时，主机必须能够探测到特别小的电压显示的QRS波。心电图信号反馈到一个微程序处理器，微程序处理器识别R波并且将信号与操作者设定的时相整合进行调节。系统将控制信号传递到气体力传动系统在与这些数据一致的情况下驱动球囊充气和排气。
2.起搏状态触发方式
当患者正在应用起搏器进行心室起搏或房室顺序起搏时，可以选择利用起搏信号触发模式。在这种情况下，心室起搏的高尖信号波成为触发识别的信号。因此在这种模式运作时既要兼顾主动脉内球囊反搏达到最大效益，同时又要让起搏器继续起搏，以防在无内在自身起搏电活动时失去心跳辅助。
3.压力触发方式
在显示器上一个动脉波形的正斜率可以作为触发启动的信号标志，称为压力触发。通常需要有一个最小15mmHg的斜率。因为不规律的心律可以导致动脉压力波形形态发生变化，所以应当采用心电图触发模式。如果当心电图信号不清楚同时心脏节律还是十分一致时，则采用压力触发方式。
4.外部强制触发方式
在患者应用可信的心电图或者应用动脉压力波形指导启动主动脉球囊反搏装置的同时，其主机还另外设有一个非同步的主动脉内球囊反搏模式，其触发模式为一个外部启动信号。采用这种方式一般是在心肺复苏时，心脏的电活动和搏动不足以启动主动脉内球囊反搏泵，此时主机强制触发反搏可以产生冠状动脉血流灌注。为了防止相反的作用，主机监测患者自身内在的心电图变化并且在探测到R波时排气。一旦心肺复苏出现可靠的心电活动，可以将主机触发模式转换回到心电图触发模式。
(二)时相转换
理想的反搏结果是:舒张期主动脉内压力增加;收缩期峰压降低。球囊排气刚好在心室射血期前一个突然地主动脉内血液容积锐减，致使主动脉根部内压力下降。这种在主动脉内球囊反搏诱导下主动脉压力下降有效地降低了左心室的后负荷，最终减少心肌对氧的需求。
操作者一定要能够确定舒张期的开始。在动脉压力波形上表示收缩末期的标志是动脉波形上的重脉切迹(dicrotic notch)，它代表主动脉瓣关闭，球囊充气最好在此点。其次，操作者一定要能够确定收缩期的开始。动脉压力波形向上快速升高表示主动脉瓣开放、心室射血，球囊排气最好发生在此之前。时相适当可以产生所期望的舒张期压力增量和降低收缩期压力。
(三)手控时相
主动脉内球囊反搏主机时相调控也许可以从两种模式来进行:手控模式或自动控制模式。手控模式允许在识别触发标记和球囊充气之间进行调整。应用这种模式操作者在精细调节延迟间隔使得充气与舒张期同步的同时检查充气点是否重叠在主动脉压力波形上。排气的调节最根本取决于充气持续时间的长短。变化排气点的位置时通过变化充气持续的时间。事实上，在初始时应用手控方法确定时相以后，在充气点上进一步的调节将同步地与排气点在同一方向上一致移动。其实在任何单一的时相上进行调节一定要对包括的所有时相参数进行再评估。
(四)自动控制时相
为了能够达到恰当的时相和简单化临床应用，制造商已经制造出一种操作模式，它可以在心率和心律变化中自动校正时相。其允许这样自动调节的内部规则系统有很明显的优势，既可以应用R-R间期来估测心率的变化，也可以采用对收缩间期和舒张间期的判断。
(五)正确调节充、放气时机
如何调整反搏时相?理想的充气时机应在心脏舒张期，放气时机在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间。根据动脉压力波形(1∶2辅助)调整反搏时相，使气囊在心脏舒张期相当于动脉重波切迹处充气，在心脏收缩前放气。调整好反搏时相非常重要，是获得最佳辅助效果的关键。充气过早(图16-2-1)，主动脉瓣尚未关闭，阻碍心室排空，加重心脏负担;充气过晚(图16-2-2)，减少舒张压升高时间;放气过早(图16-2-3)，同充气过晚;放气过晚(图16-2-4)，增加心脏射血阻力。
▲ 图16-2-1 充气过早
▲ 图16-2-2 充气过晚
▲ 图16-2-3 放气过早
图16-2-4 放气过晚
操作者应熟悉机器性能及操作程序，密切注意血流动力学变化及辅助效果，分析血压曲线中波形是否达到最佳辅助效果，根据病情变化、心率快慢随时调整有关参数。
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看图说话 一张图拎一串
心脏按比例泵血，这个比例就是LVEF，比搏出量更能反应心脏泵血功能。健康人55-65%，＜40就是收缩不能心衰，再进一步≤35就是扩心病crt适应证。
心脏泵出的血液1/3流向外周，其余存在大动脉根部，于舒张期流向外周→
1.吹一个破了个小孔的气球，同时这个小孔也反映外周阻力；
2.心脏做功大部分构成血管壁弹性势能，小部分为血液前向流动的动能；
3.大动脉管壁富含弹性纤维，几乎不含平滑肌→善于舒张，主要用于舒张；小微动脉富含平滑肌→善于收缩。
大动脉始终被动：被心脏泵血撑开→弹力纤维被动回弹把血推出去。肺泡和小气道也是一样
4.尽管泵血是间断的，但是血液流动是连续的→心脏休息（舒张时）大血管回弹接力泵血→心泵与血管泵
老年人管壁硬，心脏收缩大量血在根部时与倔强的管壁互相挤压谁都不肯让步→收缩压高，最终血液拗不过向前流（与前方血管之间压力差值大，流速快），舒张期血管根部又没血，舒张压小→脉压大，体会年轻人弹性良好的血管那个敌退我进，敌进我退的感觉。所以青年人原发性高血压常考虑交感兴奋首选b阻；中年往往容量依赖首选利尿剂；老年人首选ccb
几句话：
血压并非️判断休克与否的良好指征，看心率，更好的指标是休克指数
️研究血压不看血压，看血管粗细
（而血管粗细由血管内血容量决定→再次体会大动脉的被动性。
因此高血压都是容量依赖的。收缩压是心动周期过程中血管内血容量最大的那一刻的血压，舒张压是最小时。
主动脉压在等容收缩期末最低，此时血液从主动脉根部流向外周，心脏还没射血，血容量最少。）
️研究阻力不看阻力，看血压
️肾结核不在肾，在膀胱
️肾衰与否不看肾，看肌酐
看图说话 一张图拎一串
心脏按比例泵血，这个比例就是LVEF，比搏出量更能反应心脏泵血功能。健康人55-65%，＜40就是收缩不能心衰，再进一步≤35就是扩心病crt适应证。
心脏泵出的血液1/3流向外周，其余存在大动脉根部，于舒张期流向外周→
1.吹一个破了个小孔的气球，同时这个小孔也反映外周阻力；
2.心脏做功大部分构成血管壁弹性势能，小部分为血液前向流动的动能；
3.大动脉管壁富含弹性纤维，几乎不含平滑肌→善于舒张，主要用于舒张；小微动脉富含平滑肌→善于收缩。
大动脉始终被动：被心脏泵血撑开→弹力纤维被动回弹把血推出去。肺泡和小气道也是一样
4.尽管泵血是间断的，但是血液流动是连续的→心脏休息（舒张时）大血管回弹接力泵血→心泵与血管泵
老年人管壁硬，心脏收缩大量血在根部时与倔强的管壁互相挤压谁都不肯让步→收缩压高，最终血液拗不过向前流（与前方血管之间压力差值大，流速快），舒张期血管根部又没血，舒张压小→脉压大，体会年轻人弹性良好的血管那个敌退我进，敌进我退的感觉。所以青年人原发性高血压常考虑交感兴奋首选b阻；中年往往容量依赖首选利尿剂；老年人首选ccb
几句话：
血压并非️判断休克与否的良好指征，看心率，更好的指标是休克指数
️研究血压不看血压，看血管粗细
（而血管粗细由血管内血容量决定→再次体会大动脉的被动性。
因此高血压都是容量依赖的。收缩压是心动周期过程中血管内血容量最大的那一刻的血压，舒张压是最小时。
主动脉压在等容收缩期末最低，此时血液从主动脉根部流向外周，心脏还没射血，血容量最少。）
️研究阻力不看阻力，看血压
️肾结核不在肾，在膀胱
️肾衰与否不看肾，看肌酐
我失眠的心脏，不用听诊器都可以清晰的听到规律性的收缩期与舒张期相互配合得很棒的蹦哒声音，没有窦性心律不齐，没有第一心音的强弱不等，没有房早、室早，没有阵发性室上速，没有二联律、三联律、奔马律，没有房室传导阻滞、束支传导阻滞。
我在干什么……我在背循环系统……
然而还没背完……………………………………………………
我在干什么……我在背循环系统……
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