关于#中华穿山甲目前没有功能性灭绝#这个事儿，还有个问题请大家注意：
某发会多年来一直在推动海关缴获的马来穿山甲放归中国的野外。他们一方面在为野放造势，一方面还做了一些现实的布局，例如向广西林草局施压要求野放，还声称在广东成立了一个所谓“康复野化中心”。
这个事儿真要做成了，可能会带来更严重的后果：宣布本土穿山甲功能性灭绝，又试图野放外来穿山甲，这样的腾笼换鸟之举，并不能将唤起的关注引导到中华穿山甲身上，反而可能消耗本来就不多的关注和保护资源，导致我们的中华穿山甲错失最后的保护时机。
外来的马来穿山甲能不能放，这首先是一个科学问题。
▐ 马来甲在中国分布极狭窄
要讨论马来穿山甲在中国能否野放，得先理清中国的穿山甲分布。分布问题需要用经过同行评议的数据来证明，不能随手画一个圈说哪里有就是有。
什么样的数据是能够通过同行评议的数据？举个例子：某保护工作者，在云南边境某地走访，听老乡说他们抓到过一种耳朵小小的喜欢上树的穿山甲，据此判定当地有马来穿山甲，这就肯定无法通过同行评议。这种情况顶多只能算疑似。为了证明或证伪这个疑似，研究者需要在当地的野生生境中寻找穿山甲，如果确实找到了，就可以鉴定物种、测量数据，并公开发表。学界会据其证据强度而选择接受与否。
确认马来穿山甲在中国的分布就经历了这样的过程。2002年，华南师范大学的吴诗宝团队在整理昆明动物研究所标本馆的穿山甲标本时，发现其中一件穿山甲皮与中华穿山甲显著不同。这张皮是1959年的研究团队从西双版纳买来的。经鉴定，这张皮属于马来穿山甲。那么，他们是否就据此论断西双版纳有马来穿山甲呢？并没有，也不能。因为“从猎人手中买到某种动物”这样的证据，只出现一次强度远远不够。猎人也可能是从别人手上获取的呀。
巧的是，2003年昆明动物所在云南西南部靠近中缅边界的区域采集到了5个活体马来穿山甲。经鉴定，它们与中华穿山甲显著不同，但身体特征与典型的马来穿山甲也有一些差异。最终数据发表成论文，为学界接受[1]。这个发现，被当作是马来穿山甲存在于中国的第一次确证。而在其他地区，都没有这样的马来穿山甲存在的报告。
如果各种物种的分布我们都需要一篇篇论文的查，那当然是很累又很麻烦。好在我们有一个很好用的工具：IUCN红色名录。编撰名录的专家，已经帮我们把查询文献确认分布边界的事儿给做了，所以我们可以直接查询名录来参考边界。
IUCN红色名录采信的马来穿山甲的分布情况如图1，中华穿山甲的分布如图2。
可见穿山甲在中国仅分布于云南省西南部[2]。结合IUCN红色名录提供的中华穿山甲分布情况，亦可见在云南的三个陆上邻国中，越南、老挝北部仅有中华穿山甲，没有马来穿山甲；马来穿山甲仅分布于缅甸北部[2、3]。由此图还可以引出一个推论：马来穿山甲不可能从越南北方扩散进广西和广东。
将马来穿山甲野放到并非原产的区域，实际上是引入了新的外来物种——引入外来物种应该慎之又慎，这是学界的共识。如果要在中国野放马来穿山甲，那应当在马来穿山甲的原产区域——也就是云南省西南部——划定一片保护区实施野放工作。
然而，划定了这样一片保护区，解决了当地的盗猎问题，什么样的马来穿山甲都能放到那里去吗？答案也是否定的。
▐ 三种不可野放
野化放归是一个科学的工作：它不能带来新的问题，也应当尽可能的保证野放个体的存活率和生活质量。在这样一个大前提下，有三种不可野放马来穿山甲的情况。
第一种不可野放，是没有做来源鉴定。
马来穿山甲分布极广，其分布区域至少就能分成两个区块：东南亚的中南半岛部分和东南亚的海岛部分。目前，尚没有科学家做马来穿山甲的亚种分化研究，但鉴于岛屿带来的地理隔离是新亚种产生的重要因素，这两个区块上的马来穿山甲很可能已经产生了亚种分化，甚至有可能分化成了不止一个亚种。吴诗宝团队就曾发现，从云南西南部采集的马来穿山甲在某些参数上和其他地区的不太一样[1]。
通过非法贸易渠道进入中国的马来穿山甲，即有来自中南半岛的，也有来自苏门答腊、爪哇等海岛区域的，如果我们不做区分，全部野放到云南西南部，就有可能污染当地的马来穿山甲的基因库。在保护生物学当中，保护的基本单位是种群，而不仅仅是物种。在原有种群尚且存在的情况下，我们不应给它们“换血”，否则也会影响马来穿山甲的多样性。
举一个极端的例子：中国各地都有野放大鲵的情况。随着科学的进步，科学家发现大鲵其实不是一个物种，而是至少5个物种。但曾经野放的都是养殖大鲵，和野放区域内原产的很可能不是同一个物种。这就到导致了野生大鲵种群中出现了基因污染，造成了多样性显著下降。
第二种不可野放，是未做隔离检疫。
和我们人类一样，动物当中也有传染病，但动物不会开医院，处理不了传染病。如果经非法渠道引入中国的马来穿山甲身上带有某种中国没有的病原体，我们又把它释放到了野外，那就相当于打开了一个潘多拉魔盒，受灾的可能不止有穿山甲，还可能会传播给别的动物，甚至人类。
基于这个原因，国家林草局在2016年发布的《陆生野生动物放归野外环境管理办法》中强调，制定放归野外方案时，要考虑疫病风险。
第三种不可野放，是未经过康复救助和野化训练。放生，绝对不能放死，这样就违背了放的初衷。
经非法渠道进入中国的活体穿山甲，大多经历了长时间的运输。甚至有的违法者为了增重，会往穿山甲的上、下消化道内灌注增重物。这都会导致穿山甲的身体受损。因此，在野放之前，必须给它们养好身体。
另外，穿山甲还有一个特殊的问题：它们的领域性很强，对环境的要求很高，如果强行放入新的环境，很有可能会死掉。曾有国外科学家研究过南非穿山甲，发现将其带离家域较近的一段距离后，它们的运动量会显著增加，似乎是要不管不顾的赶紧回家；而将它们带到较远区域释放之后，其死亡率显著提升。类似的情况，在亚洲穿山甲的身上也可能存在[4]。
这种情况在跨越千山万水来到中国的外来马来穿山甲身上可能会更加严重：曾有科学家调查了90年代起就随意放生马来穿山甲的几个区域，发现无一建立了野外种群[4]，这说明这些可怜的家伙即使回到了野外没有死，也都处于苟活的状态。因此，我们不能看着放生的马来穿山甲在野外活了几天，就认为野放没有问题了。
所以，在野放来的马来穿山甲之前，应当确认它们的身体状况足够良好，并进行一些野化训练，甚至辅以一些软放归的技术，让它们足够适应了保护地的环境再彻底野放。
▐ 中国穿山甲的保护重点依旧是中华甲
中国有三种穿山甲：中华穿山甲、马来穿山甲和印度穿山甲。
中国的印度穿山甲分布记录一直有争议。即使真的有，也比马来穿山甲更罕见，分布地区更狭小、偏远。中国的马来穿山甲仅分布于云南省西南部，那一点点地方，和马来穿山甲在全世界的分布范围比，或者和中华穿山甲的分布范围比，都可以忽略不计。
中华穿山甲的生存状况远没有某会说的那么不可救药，远没有到无法拯救的地步。但它们也处于生存或灭亡的紧要关头，保护工作进一步，就有能保下来；退一步，我们真可能要和它们说再见。而马来穿山甲的现状，远没有中华穿山甲那么危急，在国外，有好几个国家、组织在做马来穿山甲的保护。在资源有限的情况下，中国应当把中华穿山甲保护的重要性放在别的穿山甲之上。
正在看这篇文章的你，请告诉你的朋友：
1 大陆的中华穿山甲没有灭绝！
2 它们需要我们的拯救，就是现在。
参考文献：
1 吴诗宝,王应祥,冯庆;中国兽类一新纪录——爪哇穿山甲[J];动物分类学报;2005年02期。
2 Challender, D., Nguyen Van, T., Shepherd, C., Krishnasamy, K., Wang, A., Lee, B., Panjang, E., Fletcher, L., Heng, S., Seah Han Ming, J., Olsson, A., Nguyen The Truong, A., Nguyen Van, Q. & Chung, Y. 2014. Manis javanica. The IUCN Red List of Threatened Species 2014: e.T12763A45222303.
3 Challender, D., Baillie, J., Ades, G., Kaspal, P., Chan, B., Khatiwada, A., Xu, L., Chin, S., KC, R., Nash, H. & Hsieh, H. 2014. Manis pentadactyla. The IUCN Red List of Threatened Species 2014: e.T12764A45222544.
4 吴诗宝博士学位论文：中国穿山甲保护生物学研究。
某发会多年来一直在推动海关缴获的马来穿山甲放归中国的野外。他们一方面在为野放造势，一方面还做了一些现实的布局，例如向广西林草局施压要求野放，还声称在广东成立了一个所谓“康复野化中心”。
这个事儿真要做成了，可能会带来更严重的后果：宣布本土穿山甲功能性灭绝，又试图野放外来穿山甲，这样的腾笼换鸟之举，并不能将唤起的关注引导到中华穿山甲身上，反而可能消耗本来就不多的关注和保护资源，导致我们的中华穿山甲错失最后的保护时机。
外来的马来穿山甲能不能放，这首先是一个科学问题。
▐ 马来甲在中国分布极狭窄
要讨论马来穿山甲在中国能否野放，得先理清中国的穿山甲分布。分布问题需要用经过同行评议的数据来证明，不能随手画一个圈说哪里有就是有。
什么样的数据是能够通过同行评议的数据？举个例子：某保护工作者，在云南边境某地走访，听老乡说他们抓到过一种耳朵小小的喜欢上树的穿山甲，据此判定当地有马来穿山甲，这就肯定无法通过同行评议。这种情况顶多只能算疑似。为了证明或证伪这个疑似，研究者需要在当地的野生生境中寻找穿山甲，如果确实找到了，就可以鉴定物种、测量数据，并公开发表。学界会据其证据强度而选择接受与否。
确认马来穿山甲在中国的分布就经历了这样的过程。2002年，华南师范大学的吴诗宝团队在整理昆明动物研究所标本馆的穿山甲标本时，发现其中一件穿山甲皮与中华穿山甲显著不同。这张皮是1959年的研究团队从西双版纳买来的。经鉴定，这张皮属于马来穿山甲。那么，他们是否就据此论断西双版纳有马来穿山甲呢？并没有，也不能。因为“从猎人手中买到某种动物”这样的证据，只出现一次强度远远不够。猎人也可能是从别人手上获取的呀。
巧的是，2003年昆明动物所在云南西南部靠近中缅边界的区域采集到了5个活体马来穿山甲。经鉴定，它们与中华穿山甲显著不同，但身体特征与典型的马来穿山甲也有一些差异。最终数据发表成论文，为学界接受[1]。这个发现，被当作是马来穿山甲存在于中国的第一次确证。而在其他地区，都没有这样的马来穿山甲存在的报告。
如果各种物种的分布我们都需要一篇篇论文的查，那当然是很累又很麻烦。好在我们有一个很好用的工具：IUCN红色名录。编撰名录的专家，已经帮我们把查询文献确认分布边界的事儿给做了，所以我们可以直接查询名录来参考边界。
IUCN红色名录采信的马来穿山甲的分布情况如图1，中华穿山甲的分布如图2。
可见穿山甲在中国仅分布于云南省西南部[2]。结合IUCN红色名录提供的中华穿山甲分布情况，亦可见在云南的三个陆上邻国中，越南、老挝北部仅有中华穿山甲，没有马来穿山甲；马来穿山甲仅分布于缅甸北部[2、3]。由此图还可以引出一个推论：马来穿山甲不可能从越南北方扩散进广西和广东。
将马来穿山甲野放到并非原产的区域，实际上是引入了新的外来物种——引入外来物种应该慎之又慎，这是学界的共识。如果要在中国野放马来穿山甲，那应当在马来穿山甲的原产区域——也就是云南省西南部——划定一片保护区实施野放工作。
然而，划定了这样一片保护区，解决了当地的盗猎问题，什么样的马来穿山甲都能放到那里去吗？答案也是否定的。
▐ 三种不可野放
野化放归是一个科学的工作：它不能带来新的问题，也应当尽可能的保证野放个体的存活率和生活质量。在这样一个大前提下，有三种不可野放马来穿山甲的情况。
第一种不可野放，是没有做来源鉴定。
马来穿山甲分布极广，其分布区域至少就能分成两个区块：东南亚的中南半岛部分和东南亚的海岛部分。目前，尚没有科学家做马来穿山甲的亚种分化研究，但鉴于岛屿带来的地理隔离是新亚种产生的重要因素，这两个区块上的马来穿山甲很可能已经产生了亚种分化，甚至有可能分化成了不止一个亚种。吴诗宝团队就曾发现，从云南西南部采集的马来穿山甲在某些参数上和其他地区的不太一样[1]。
通过非法贸易渠道进入中国的马来穿山甲，即有来自中南半岛的，也有来自苏门答腊、爪哇等海岛区域的，如果我们不做区分，全部野放到云南西南部，就有可能污染当地的马来穿山甲的基因库。在保护生物学当中，保护的基本单位是种群，而不仅仅是物种。在原有种群尚且存在的情况下，我们不应给它们“换血”，否则也会影响马来穿山甲的多样性。
举一个极端的例子：中国各地都有野放大鲵的情况。随着科学的进步，科学家发现大鲵其实不是一个物种，而是至少5个物种。但曾经野放的都是养殖大鲵，和野放区域内原产的很可能不是同一个物种。这就到导致了野生大鲵种群中出现了基因污染，造成了多样性显著下降。
第二种不可野放，是未做隔离检疫。
和我们人类一样，动物当中也有传染病，但动物不会开医院，处理不了传染病。如果经非法渠道引入中国的马来穿山甲身上带有某种中国没有的病原体，我们又把它释放到了野外，那就相当于打开了一个潘多拉魔盒，受灾的可能不止有穿山甲，还可能会传播给别的动物，甚至人类。
基于这个原因，国家林草局在2016年发布的《陆生野生动物放归野外环境管理办法》中强调，制定放归野外方案时，要考虑疫病风险。
第三种不可野放，是未经过康复救助和野化训练。放生，绝对不能放死，这样就违背了放的初衷。
经非法渠道进入中国的活体穿山甲，大多经历了长时间的运输。甚至有的违法者为了增重，会往穿山甲的上、下消化道内灌注增重物。这都会导致穿山甲的身体受损。因此，在野放之前，必须给它们养好身体。
另外，穿山甲还有一个特殊的问题：它们的领域性很强，对环境的要求很高，如果强行放入新的环境，很有可能会死掉。曾有国外科学家研究过南非穿山甲，发现将其带离家域较近的一段距离后，它们的运动量会显著增加，似乎是要不管不顾的赶紧回家；而将它们带到较远区域释放之后，其死亡率显著提升。类似的情况，在亚洲穿山甲的身上也可能存在[4]。
这种情况在跨越千山万水来到中国的外来马来穿山甲身上可能会更加严重：曾有科学家调查了90年代起就随意放生马来穿山甲的几个区域，发现无一建立了野外种群[4]，这说明这些可怜的家伙即使回到了野外没有死，也都处于苟活的状态。因此，我们不能看着放生的马来穿山甲在野外活了几天，就认为野放没有问题了。
所以，在野放来的马来穿山甲之前，应当确认它们的身体状况足够良好，并进行一些野化训练，甚至辅以一些软放归的技术，让它们足够适应了保护地的环境再彻底野放。
▐ 中国穿山甲的保护重点依旧是中华甲
中国有三种穿山甲：中华穿山甲、马来穿山甲和印度穿山甲。
中国的印度穿山甲分布记录一直有争议。即使真的有，也比马来穿山甲更罕见，分布地区更狭小、偏远。中国的马来穿山甲仅分布于云南省西南部，那一点点地方，和马来穿山甲在全世界的分布范围比，或者和中华穿山甲的分布范围比，都可以忽略不计。
中华穿山甲的生存状况远没有某会说的那么不可救药，远没有到无法拯救的地步。但它们也处于生存或灭亡的紧要关头，保护工作进一步，就有能保下来；退一步，我们真可能要和它们说再见。而马来穿山甲的现状，远没有中华穿山甲那么危急，在国外，有好几个国家、组织在做马来穿山甲的保护。在资源有限的情况下，中国应当把中华穿山甲保护的重要性放在别的穿山甲之上。
正在看这篇文章的你，请告诉你的朋友：
1 大陆的中华穿山甲没有灭绝！
2 它们需要我们的拯救，就是现在。
参考文献：
1 吴诗宝,王应祥,冯庆;中国兽类一新纪录——爪哇穿山甲[J];动物分类学报;2005年02期。
2 Challender, D., Nguyen Van, T., Shepherd, C., Krishnasamy, K., Wang, A., Lee, B., Panjang, E., Fletcher, L., Heng, S., Seah Han Ming, J., Olsson, A., Nguyen The Truong, A., Nguyen Van, Q. & Chung, Y. 2014. Manis javanica. The IUCN Red List of Threatened Species 2014: e.T12763A45222303.
3 Challender, D., Baillie, J., Ades, G., Kaspal, P., Chan, B., Khatiwada, A., Xu, L., Chin, S., KC, R., Nash, H. & Hsieh, H. 2014. Manis pentadactyla. The IUCN Red List of Threatened Species 2014: e.T12764A45222544.
4 吴诗宝博士学位论文：中国穿山甲保护生物学研究。
【问题4】该患者临床表现及影像学检查均提示右股骨远端肿瘤，骨巨细胞瘤可能性大。但骨肿瘤的诊断必须遵循临床-影像-病理三结合的原则，因此有必要获取肿瘤组织行病理检查以明确诊断。
该患者穿刺病理报告：梭形细胞密集，少量多核巨细胞，结合临床及影像学检查，诊断考虑右股骨骨巨细胞瘤。
知识点
骨巨细胞瘤的组织病理学表现
大体观：肿瘤组织为实性，呈褐黄色，质软脆，常伴有出血、囊性变和坏死。
镜下观：巨细胞瘤的组织学特征是具有双重成分：一种成分是单核基质细胞，即肿瘤细胞，其为巨细胞瘤的特征性成分；另一种成分是巨细胞，常均匀散布在整个肿瘤细胞间。
【问题5】骨巨细胞瘤的诊断除了临床、影像学和病理三结合确诊外，在治疗前还需进一步临床分期，对于选择治疗方法、判断疗效和预后有重要作用。
目前临床上最常用的分期有Enneking 分期和X 线片上的Campanacci 分期。
1.Enneking 分期1977 年Enneking 首次提出了骨与软组织肿瘤的分期系统，1980 年被美国癌症联合会和骨肿瘤协会正式采用，现在已经被广泛应用于临床。
知识点
骨巨细胞瘤的Enneking 分期标准
Enneking 良性骨肿瘤的分期为：1 期，潜隐性；2 期，活动性；3 期，侵袭性。1 期肿瘤为囊内病变，通常无症状，常偶尔发现。X 线片示病变周边有硬化的反应骨，边界清楚、完好，无骨皮质破坏或膨胀。此肿瘤因不影响骨的强度，不需治疗，症状常自行消失。2 期肿瘤也为囊内病变，但生长活跃，其边界较清楚，骨皮质膨胀、变薄，病灶周围反应骨非常薄。需行扩大的刮除术治疗。3 期肿瘤为囊外病变，无论在X 线片还是临床上均表现出明显的侵袭性，常穿破周边反应骨甚至骨皮质。MRI 上可出现软组织包块。其治疗包括扩大刮除术、边缘切除术甚至广泛切除术，但常出现局部的复发。
2.Campanacci 分期Campanacci 分期由Campanacci 于1987 年提出，目前是骨巨细胞瘤影像学分期重要标准，并被临床医师广泛采用。
知识点
骨巨细胞瘤的Campanacci 分期标准
Ⅰ期病灶边界清晰，四周有硬化带环绕，基本无骨皮质受累。
Ⅱ期肿瘤有明显的边界，无骨硬化，皮质骨变薄与膨胀。
Ⅲ期肿瘤边界不清，有皮质骨破坏，软组织侵袭。
随着分级的增高，骨巨细胞瘤的侵袭性不断增加，骨皮质及软组织侵袭程度不断加重，其手术复发率亦增高。
骨巨细胞瘤的Enneking 分期和Campanacci 分期均对临床有重要的指导意义。因此，应当从骨巨细胞瘤的生物学行为上全方位评估，包括生长情况、肿瘤大小、范围、临床过程、病理学所见、影像学表现（如肿瘤大小、皮质骨完整与否、软组织侵犯等）、有无复发与转移等，如此方能作出较为符合临床实际的判断，从而确定个体化的治疗方法。
该患者骨巨细胞瘤分期，Enneking 分期为3 期，Campanacci 分期为Ⅱ期。
【问题6】患者诊断右股骨远端骨巨细胞瘤（Enneking 3 期），治疗上如何选择？
骨巨细胞瘤的治疗中首先应该明确诊断、分期等因素，同时也要考虑患者的年龄、身体一般状况、功能要求等方面，治疗方法首选手术治疗。
思路1：手术治疗。
手术治疗仍为骨巨细胞瘤首选的治疗方法，术式较多，具体手术方式选择取决于患者的临床分期与病变程度等方面，目前临床上对骨巨细胞瘤治疗方法的选择还未能统一。手术方式可以分为囊内切除和节段性切除两大术式。
1.囊内切除术适用于大多数初发的骨巨细胞瘤病例，具体方式是开窗显露瘤腔，尽量用刮匙刮净肿瘤组织，瘤腔填充可选用植骨、骨水泥或两者并用。术中配合采用物理、化学方法灭活，以达到扩大的外科边界，从而降低复发率，具体方法有以下几种：
（1）冷冻治疗：冷冻治疗是利用低温杀灭搔刮未能完全去除的残余肿瘤细胞，临床可采用的冷冻方法一般有接触冷冻、插入冷冻、液氮直接喷冻以及液氮通过漏斗直接灌入冷冻等4 种。但由于冷冻温度与坏死深度难以控制，通常也会带来如感染、软组织坏死、肿瘤恶变、骨折、影响关节功能等并发症。
（2）化学烧灼：化学药物烧灼疗法是在经搔刮的骨巨细胞瘤的瘤腔壁部用化学物质进行灭活，目的是杀灭刮除术后残留的肿瘤细胞，常用于化学灭活的有酒精、苯酚、过氧化氢、氯化锌等。
（3）高速磨钻：应用高速磨钻能磨平瘤腔表面凸出的骨嵴，从而去除骨嵴间残留的肿瘤细胞，虽然仍为病灶内手术，但扩大了手术切除的范围，可以达到边缘切除的效果，从而降低了复发率。
（4）骨水泥填充：常规囊内切除肿瘤后，瘤腔填充可选用自体骨或异体骨移植，其优点是植骨重建后，可以达到生物性重建，关节功能影响小。但单纯植骨局部复发率高，另外术后随访过程中植骨吸收与肿瘤局部复发较难鉴别。骨水泥既可充填缺损，又能利用其聚合热杀伤残存的肿瘤细胞，而且即刻稳定，便于患者早期康复锻炼，同时影像学上能较早发现复发的透亮带。近年来，此方法已较广泛应用于骨巨细胞瘤瘤腔的填充，但由于其是非生物性重建，有患者出现晚期骨折以及关节退行性变。有学者采用近关节面处进行薄层植骨，然后植骨床上再填充骨水泥，以期保证关节功能，疗效尚待进一步评价。
2.节段性切除当肿瘤侵犯大部分骨端、关节面已塌陷等情况下，考虑行节段切除术。节段性切除多需要功能重建，往往给患者造成一定的功能障碍，而且并发症发生率高，需严格选择适应证。单纯的节段性切除仅应用于那些切除后对功能影响轻微部位的肿瘤，如腓骨上段、桡骨远端、髂骨翼等部位的骨巨细胞瘤，局部切除肿瘤后不必行重建术。节段性切除并进行功能重建适用于那些位于重要关节，且肿瘤破坏又非常广泛者或肿瘤复发且范围广泛不适于再局部刮除者，术后需要重建关节以恢复肢体功能。功能重建手术主要有关节切除融合术、异体半关节或大段异体骨移植术，以及人工关节置换术等。
（1）关节切除融合术：目前已较少采用。肿瘤切除术后行膝关节融合术最常用的是髓内钉，膝关节融合术的并发症发生率较高，包括肿瘤复发、腓总神经麻痹、切口不愈合、血栓性静脉炎等。
（2）异体半关节或大段异体骨移植术：异体半关节移植术即用异体半关节替代截除的的瘤段。骨软骨排斥反应较小，受体基本可以接受。但此方法术后关节活动度欠佳，且容易发生远期骨折塌陷、感染等并发症。
（3）人工关节置换术：当肿瘤侵及股骨或胫骨的关节面；关节面无法保留；伴有病理性骨折或肿瘤复发且范围广泛不适于再局部刮除者，可选用瘤段切除加人工关节置换术。术后可取得比较好的功能效果。但因骨巨细胞瘤多发生于中青年，肿瘤为良性侵袭性，患者存活期长，而肿瘤型人工关节使用年限有限，远期的假体松动及机械问题常需行翻修手术，且术后假体感染发生率高，处理困难，因此选用此方法治疗骨巨细胞瘤应尤为慎重。
思路2：非手术治疗。
近年来，骨巨细胞瘤的药物治疗方面逐渐受到关注，用以治疗的两类药物分别是二磷酸盐类药物和迪诺塞麦，但仍仅作为辅助治疗方案，而且尚未得到广泛认可。二磷酸盐药物据报道可以减少肿瘤复发，迪诺塞麦对部分复发并且无法手术切除者有较好的控制病情作用。
知识点
骨巨细胞瘤的治疗
1.治疗目的：切除肿瘤，防止复发，尽可能保留肢体功能。
2.肿瘤较小者（瘤体截面积小于50%相对应的骨截面积）可行刮除、灭活、植骨或骨水泥填充术。
3.肿瘤较大者（瘤体截面积大于50%相对应的骨截面积）、复发性骨巨细胞瘤、合并病理性骨折、肿瘤破坏骨关节无法保留时，可行肿瘤边缘切除、异体骨关节移植内固定术或肿瘤人工关节置换术。
4.化疗无明显效果，放疗有肉瘤变的报道，应慎用。
5.药物治疗的疗效尚待证实。
该患者经积极术前准备后，行右股骨远端骨巨细胞瘤刮除、灭活，自体髂骨植骨、骨水泥填充，钢板螺钉内固定术。术后病理证实为骨巨细胞瘤。
【诊疗流程】
该患者穿刺病理报告：梭形细胞密集，少量多核巨细胞，结合临床及影像学检查，诊断考虑右股骨骨巨细胞瘤。
知识点
骨巨细胞瘤的组织病理学表现
大体观：肿瘤组织为实性，呈褐黄色，质软脆，常伴有出血、囊性变和坏死。
镜下观：巨细胞瘤的组织学特征是具有双重成分：一种成分是单核基质细胞，即肿瘤细胞，其为巨细胞瘤的特征性成分；另一种成分是巨细胞，常均匀散布在整个肿瘤细胞间。
【问题5】骨巨细胞瘤的诊断除了临床、影像学和病理三结合确诊外，在治疗前还需进一步临床分期，对于选择治疗方法、判断疗效和预后有重要作用。
目前临床上最常用的分期有Enneking 分期和X 线片上的Campanacci 分期。
1.Enneking 分期1977 年Enneking 首次提出了骨与软组织肿瘤的分期系统，1980 年被美国癌症联合会和骨肿瘤协会正式采用，现在已经被广泛应用于临床。
知识点
骨巨细胞瘤的Enneking 分期标准
Enneking 良性骨肿瘤的分期为：1 期，潜隐性；2 期，活动性；3 期，侵袭性。1 期肿瘤为囊内病变，通常无症状，常偶尔发现。X 线片示病变周边有硬化的反应骨，边界清楚、完好，无骨皮质破坏或膨胀。此肿瘤因不影响骨的强度，不需治疗，症状常自行消失。2 期肿瘤也为囊内病变，但生长活跃，其边界较清楚，骨皮质膨胀、变薄，病灶周围反应骨非常薄。需行扩大的刮除术治疗。3 期肿瘤为囊外病变，无论在X 线片还是临床上均表现出明显的侵袭性，常穿破周边反应骨甚至骨皮质。MRI 上可出现软组织包块。其治疗包括扩大刮除术、边缘切除术甚至广泛切除术，但常出现局部的复发。
2.Campanacci 分期Campanacci 分期由Campanacci 于1987 年提出，目前是骨巨细胞瘤影像学分期重要标准，并被临床医师广泛采用。
知识点
骨巨细胞瘤的Campanacci 分期标准
Ⅰ期病灶边界清晰，四周有硬化带环绕，基本无骨皮质受累。
Ⅱ期肿瘤有明显的边界，无骨硬化，皮质骨变薄与膨胀。
Ⅲ期肿瘤边界不清，有皮质骨破坏，软组织侵袭。
随着分级的增高，骨巨细胞瘤的侵袭性不断增加，骨皮质及软组织侵袭程度不断加重，其手术复发率亦增高。
骨巨细胞瘤的Enneking 分期和Campanacci 分期均对临床有重要的指导意义。因此，应当从骨巨细胞瘤的生物学行为上全方位评估，包括生长情况、肿瘤大小、范围、临床过程、病理学所见、影像学表现（如肿瘤大小、皮质骨完整与否、软组织侵犯等）、有无复发与转移等，如此方能作出较为符合临床实际的判断，从而确定个体化的治疗方法。
该患者骨巨细胞瘤分期，Enneking 分期为3 期，Campanacci 分期为Ⅱ期。
【问题6】患者诊断右股骨远端骨巨细胞瘤（Enneking 3 期），治疗上如何选择？
骨巨细胞瘤的治疗中首先应该明确诊断、分期等因素，同时也要考虑患者的年龄、身体一般状况、功能要求等方面，治疗方法首选手术治疗。
思路1：手术治疗。
手术治疗仍为骨巨细胞瘤首选的治疗方法，术式较多，具体手术方式选择取决于患者的临床分期与病变程度等方面，目前临床上对骨巨细胞瘤治疗方法的选择还未能统一。手术方式可以分为囊内切除和节段性切除两大术式。
1.囊内切除术适用于大多数初发的骨巨细胞瘤病例，具体方式是开窗显露瘤腔，尽量用刮匙刮净肿瘤组织，瘤腔填充可选用植骨、骨水泥或两者并用。术中配合采用物理、化学方法灭活，以达到扩大的外科边界，从而降低复发率，具体方法有以下几种：
（1）冷冻治疗：冷冻治疗是利用低温杀灭搔刮未能完全去除的残余肿瘤细胞，临床可采用的冷冻方法一般有接触冷冻、插入冷冻、液氮直接喷冻以及液氮通过漏斗直接灌入冷冻等4 种。但由于冷冻温度与坏死深度难以控制，通常也会带来如感染、软组织坏死、肿瘤恶变、骨折、影响关节功能等并发症。
（2）化学烧灼：化学药物烧灼疗法是在经搔刮的骨巨细胞瘤的瘤腔壁部用化学物质进行灭活，目的是杀灭刮除术后残留的肿瘤细胞，常用于化学灭活的有酒精、苯酚、过氧化氢、氯化锌等。
（3）高速磨钻：应用高速磨钻能磨平瘤腔表面凸出的骨嵴，从而去除骨嵴间残留的肿瘤细胞，虽然仍为病灶内手术，但扩大了手术切除的范围，可以达到边缘切除的效果，从而降低了复发率。
（4）骨水泥填充：常规囊内切除肿瘤后，瘤腔填充可选用自体骨或异体骨移植，其优点是植骨重建后，可以达到生物性重建，关节功能影响小。但单纯植骨局部复发率高，另外术后随访过程中植骨吸收与肿瘤局部复发较难鉴别。骨水泥既可充填缺损，又能利用其聚合热杀伤残存的肿瘤细胞，而且即刻稳定，便于患者早期康复锻炼，同时影像学上能较早发现复发的透亮带。近年来，此方法已较广泛应用于骨巨细胞瘤瘤腔的填充，但由于其是非生物性重建，有患者出现晚期骨折以及关节退行性变。有学者采用近关节面处进行薄层植骨，然后植骨床上再填充骨水泥，以期保证关节功能，疗效尚待进一步评价。
2.节段性切除当肿瘤侵犯大部分骨端、关节面已塌陷等情况下，考虑行节段切除术。节段性切除多需要功能重建，往往给患者造成一定的功能障碍，而且并发症发生率高，需严格选择适应证。单纯的节段性切除仅应用于那些切除后对功能影响轻微部位的肿瘤，如腓骨上段、桡骨远端、髂骨翼等部位的骨巨细胞瘤，局部切除肿瘤后不必行重建术。节段性切除并进行功能重建适用于那些位于重要关节，且肿瘤破坏又非常广泛者或肿瘤复发且范围广泛不适于再局部刮除者，术后需要重建关节以恢复肢体功能。功能重建手术主要有关节切除融合术、异体半关节或大段异体骨移植术，以及人工关节置换术等。
（1）关节切除融合术：目前已较少采用。肿瘤切除术后行膝关节融合术最常用的是髓内钉，膝关节融合术的并发症发生率较高，包括肿瘤复发、腓总神经麻痹、切口不愈合、血栓性静脉炎等。
（2）异体半关节或大段异体骨移植术：异体半关节移植术即用异体半关节替代截除的的瘤段。骨软骨排斥反应较小，受体基本可以接受。但此方法术后关节活动度欠佳，且容易发生远期骨折塌陷、感染等并发症。
（3）人工关节置换术：当肿瘤侵及股骨或胫骨的关节面；关节面无法保留；伴有病理性骨折或肿瘤复发且范围广泛不适于再局部刮除者，可选用瘤段切除加人工关节置换术。术后可取得比较好的功能效果。但因骨巨细胞瘤多发生于中青年，肿瘤为良性侵袭性，患者存活期长，而肿瘤型人工关节使用年限有限，远期的假体松动及机械问题常需行翻修手术，且术后假体感染发生率高，处理困难，因此选用此方法治疗骨巨细胞瘤应尤为慎重。
思路2：非手术治疗。
近年来，骨巨细胞瘤的药物治疗方面逐渐受到关注，用以治疗的两类药物分别是二磷酸盐类药物和迪诺塞麦，但仍仅作为辅助治疗方案，而且尚未得到广泛认可。二磷酸盐药物据报道可以减少肿瘤复发，迪诺塞麦对部分复发并且无法手术切除者有较好的控制病情作用。
知识点
骨巨细胞瘤的治疗
1.治疗目的：切除肿瘤，防止复发，尽可能保留肢体功能。
2.肿瘤较小者（瘤体截面积小于50%相对应的骨截面积）可行刮除、灭活、植骨或骨水泥填充术。
3.肿瘤较大者（瘤体截面积大于50%相对应的骨截面积）、复发性骨巨细胞瘤、合并病理性骨折、肿瘤破坏骨关节无法保留时，可行肿瘤边缘切除、异体骨关节移植内固定术或肿瘤人工关节置换术。
4.化疗无明显效果，放疗有肉瘤变的报道，应慎用。
5.药物治疗的疗效尚待证实。
该患者经积极术前准备后，行右股骨远端骨巨细胞瘤刮除、灭活，自体髂骨植骨、骨水泥填充，钢板螺钉内固定术。术后病理证实为骨巨细胞瘤。
【诊疗流程】
夏季超精细角质管理方案——不长闭口、养成蛋壳肌，还不容易翻车哟~
夏天去角质这件事儿算是刚需了，其实无论刷酸、还是用A醇，本质还是围绕去角质，这篇来结合我今年夏天的[角质管理方案]，深入且详细的总结下我的角质管理经验！
——详细到什么程度呢？细到我会尽可能生动形象的描述：
具体在多少【粗糙度】（通过“手感”和肉眼观察到的纹理等来衡量）和【耐受度】的情况下，我分别会采取什么样的角质管理手段。
【角质管理的意义】
所谓“旧的不去新的不来”虽然这几年因为盲目刷酸和使用猛药，导致大家听到“去角质”这三个字就风声鹤唳TAT
前几年也曾刮过一阵“去角质”的风，包括洗脸仪的兴起，但是也有点过度，也造成了早先几波屏障受损群体的产生。
但凡事都不能走极端，适当的角质管理，特别是在夏天，对皮肤还是很有好处的，包括：
可以加速痘印色沉的淡化、晒后肤色恢复的更快、减少油腻粗糙和闭口，以及让功能提升性产品更好的发挥作用等。
当然啦，正处于屏障受损修复期的就不用去角质了。
【角质管理的方法】
一般分为物理和化学两种：
√ 物理方法即磨砂膏、洗脸仪等，一些清洁面膜也能起到去角质的效果，洗脸时喜欢用毛巾搓脸的也算
√ 化学方法即使用酸类、A醇以及木瓜蛋白酶、HEPES以及最近流行的各种发酵提取物（有机酸和酶）等具有去角质效果的成分，通过涂抹到皮肤上，停留一段时间，起到加速老废角质代谢的效果
当然也有物化结合的方法，比如一些果酸磨砂膏等。
两种方法没有绝对的好坏，主要看自己能驾驭住哪一种：
担心自己下手没轻没重的就慎选物理型；
容易上头的，先从低浓度化学型用起；
还要注意把握频率、用量，特别是要避免不知不觉中的“刺激叠加”，比如精华里也有去角质的成分、自己还刷了酸，又用清洁面膜的频率高了点，几个步骤里的去角质一叠加，过度了，这个是最要命的！
【角质管理的要点】
方法不难，产品也有很多，但要想不多不少刚刚好，核心原则就一个字——度！
其实“度”这么一个简单的字恰恰是护肤中最难的，想要做到不偏不倚，不多不少，非常考验对皮肤和产品的双重把握：
既要对自己的脸熟悉的不能再熟悉，通过触觉、视觉、感觉多个角度，去了解它此时此刻和下一刻需要什么，要做到防患于未然，还要提防风险！
这些是他人无法替代的，自己的脸还是只有自己最清楚，它需要什么、能承受多少、什么时候要闹脾气了，都得仔仔细细的把握到位！
还要用手头的产品“排兵布阵”，学会分类，哪些产品属于一类，在这一类型中再按力度、温和度和具体适用场景做精准划分；
熟练于心后，再将这些产品与不同的皮肤状态对应上，最终做到：
洗完脸对着镜子一看，就能知道今天该用什么最合适！
下面要跟大家分享我自己的经验，尽可能把各种皮肤状态描述的尽量形象，希望能给到大家在不同场景下精准选择角质管理产品的思路。
－－－－
【超温和+不干燥+常规肤质均可用】不挑皮肤状态（屏障受损期间除外），自带屏障保护效果，一边温和剥脱，一边自行修复，干皮也适用
【适用于】日常打底，强化后续产品功效；夏季常备，预防粗糙有备无患
★ 夏秋换季，皮肤一边觉得粗糙一边又觉得干燥，“补不进去水”，用啥都浮在脸上，但是只去角质又容易刺痛受损，也可以试试
P.S. 也可以尝试用于眼下、颧骨等本就敏感部位的平滑度改善
【我选择的】最温和的这一档，我今年用的米蓓尔新出的紫水，这款产品就属于温和到爆的那种，完全感觉不到去角质产品任何的刺痛感。
一个经典的【去角质+修护】组合，简单理解就是一边去掉老废的，一边又补充上修护的，这里去角质用的是再温和不过的一个低浓度的水杨酸衍生物，修护用的是仿生的3.3%脂质+4D玻尿酸，和之前讲过的大牌爱用的【酸+油“摇摇乐”】思路挺像的：https://t.cn/A6GWYeMd
这类产品有个好处是：
[笑cry]我不怕你做不好修复，我自动给你灌在一瓶里了，还会翻车？
我今年夏天属于混干－混油来回游走的状态，用这款刚刚好，既不会觉得太寡淡、3.3%的油脂对我也不会很油腻，接下来的一个月，由北往南开始夏秋换季，最容易出现那种又粗糙又干燥的“水油失衡”感，这款应该也不错。
－－－－－
【温和控油收敛+日常可用（局部/油皮）】无油配方、适度控油但不会太刺激，一般耐受肌肤均能hold住，可以天天用，或者隔天使用，自行把握好频率
【适用于】更适合油皮，或者混油皮用在T区等出油较多的部位
★ 夏天皮肤出油多、容易粗糙导致肤色更显暗沉，使用这类产品打底比较合适
我会在皮肤明显出油增多（比如连续熬夜或者压力大）、暗黄暗沉明显加速，且皮肤摸起来开始粗糙，比如T区开始感觉细腻度下降时，使用这个类型
【我选择的】褒曼医生2号动能水是去年的爱用，今年出油比去年更少了，用的频率也降低了，偶尔才全脸使用，大部分时间都是T区擦擦。
但是这款产品很适合油皮抗氧化打底，主要靠木瓜蛋白酶去角质，搭配浓度不低的抗炎和抗氧化成分，味道和颜色都格外“出众”，白天后续搭抗氧化精华，晚上后续搭美白精华，都能让这些效果更出色，特别是应对油皮夏天出油多－暗沉加速的问题！
－－－－－
【温和“磨皮”+敏感肌局部重点护理】“刷酸”了但没有完全刷！
这类产品往往通过微调，比如使用温和的新一代果酸葡糖酸内酯，搭配低浓度的蛋白酶，再安排上足够的舒缓保湿成分，浓度比例拿捏的刚刚好，让敏感肌也能游刃有余！
【适用于】敏感肌肤的局部重点/定期密集护理，改善表皮粗糙、轻微闭口，翻车率低！
★ 颧骨皮薄还长了闭口，无论怎么做“中和”只要用了酸还是起皮刺痛的话，不妨试试这类产品
【我选择的】经典的裴礼康蓝润就是这类型的代表！尿素+葡糖酸内酯+蛋白酶的组合，浓度也把握的正正好，是一款敏感肌（屏障受损期除外）可用的去角质单品，加入肉碱提升肌肤“活力”，DMEA紧致肌肤~
以前我可能不需要蓝润这种“刚刚好”的温和级，但现在皮肤没那么油了，也越来越不好猛药了，而且皮肤状况比年轻时好了太多，也不需要猛药“大刀阔斧”的去改变了，反而用出了像蓝润这种精准细调的妙处来！
－－－－－
【处理堵塞和死角+定期“刷酸”焕肤】常见的各种“刷酸”面膜/棉片，都属于这一类：
从低浓度（譬如0.5%水杨酸）到中至高浓度（国产总酸含量不得高于6%）不等，近年来的趋势是使用缓释技术，有的产品会使用双重包裹（比如阿拉伯树胶）进一步减少刺激性
具体用量、范围、频率要根皮肤实际情况，精准调节，选品不难，难的是使用方法；推荐新手和本身耐受度不够的肌肤，先从最低档开始用起，保守党可以遵循“宁缺毋滥”原则。
【适用于】
额头中央摸起来开始感觉不对劲了，到了中午下午逆光能看见不平滑了（单纯堵塞不是过敏后的“逆光疹”如何区分:https://t.cn/A6chbIzl）；
T区下巴开始不平滑了，上防晒容易“炸白头”了，上妆容易不够精致了。
【我的选择】百植萃复合酸用了两年了，放在所有“刷酸”单品中，它不算高浓度，但是按照国产的标准，它已经算擦着6%边缘的“高浓度”水准了（2%水杨酸+2.1%羟基乙酸+1.5%壬二酸+0.1%扁桃酸），缓释体系；
因为平时还会有上面提到的其他角质管理措施，加上我已经不像几年前那种出油量了，目前它对于我来说就是刚刚好的水平，对于定期焕肤亮白、提高皮肤细嫩度、局部处理下黑头白头来说，浓度再高的收益也并不会提高多少。
【关于酸的种类】主流分类主要有果酸、水杨酸、壬二酸，其中果酸是个大家族，主要包括四代，越来越趋于温和化，水杨酸其实也有各种各样的衍生物，而壬二酸由于其一些特殊属性（如针对玫瑰痤疮改善和孕妇友好性）在这两年也备受关注。
果酸可以很好的完成去除老废角质、使肌肤光滑白嫩等作用，如果有毛孔堵塞或者出油导致的种种问题，加上油溶性的水杨酸会更好，不过近年来集合多种酸优势的复合酸产品成为开发主流，一般中高浓度（指国内6%的水平内）的版本基本都会包括2%左右的水杨酸浓度，也有一些产品会从0.5%开始做多个浓度梯度。
－－－－－
【加入A醇强化+处理出油“重灾区”】除了酸，A醇同样拥有着促进角质更新同时激活胶原合成，修复光老化损伤同时抗皱，以及真正实现根本上“调节水油”的功效——一方面可以加强皮肤本身的保湿能力，另一方面可以减少多余皮脂的分泌，还能协助抗痘。
【适用于】当皮肤出现一些光老化、或因出油过度以及爆痘后的“肤质损伤”时（如面颊毛孔异常粗糙），或者一些顽固的“闭口病灶”（比如嘴角闭口、用酸后还是老反复），与其盲目提高酸的浓度和种类，不妨加上A醇，多通路入手
【我的选择】
对于出油多以及异常角化导致的种种肤质问题，我最喜欢的还是“土豆泥”控油磨皮——TOPIX A醇系列，对于我现在的肤质来说，一般用5X就够了（前几年出油贼多、夏天偶尔爆痘时还需要10X）。
TOPIX 5X在以下情况出现时可谓屡试不爽：额角角化过度（类似鳄鱼皮样）且伴随出油和不平滑，1泵重点涂抹额头部位，连带着细纹一起改善，几次就能“抹平”，效果好极了~
而且新版包装的5X我总感觉配方也升级了，当然也可能是我的皮肤本身也比原来好了且出油量减少了，“磨皮”效果要比以前快的多，几个晚上就能见效，以前起码要用至少2周以上，不过这些都不是一劳永逸的，还是要坚持维护！
－－－－－
【超高浓度“猛药”（别莽别上头）】入手这类单品之前，先考虑清楚自己是不是真的需要这么高的浓度！
使用时遵循：局部重点施加&避开耐受差的部位+定期使用/短时接触即可&莫要贪多上头等原则；
同时一定要做好使用后的修护工作，建议先暂停其他功效型护肤品，安心用屏障修护类单品至少3－5天。
【适合于】低浓度的确处理不了的顽固问题；
大面积粗糙、闭口堵塞、光老化导致的纹理感明显等问题一起出现、且皮肤耐受度足够，使用这类产品的确有助于高效、快速、一把子改善各种皮肤问题！
老手进阶！对自己的技术和能承受的范围心里要有数！皮肤越粗糙效果可能越明显~
【我的选择】今年基本没怎么用过醉象这款了，其实去年用的时候，在主要效果方面和百植萃差异就不是太大（在我脸上），在局部比较顽固的粗糙部位，改善效果要稍好一些。
不过醉香这款没有我想象中的刺激性大，在做好保护和后续修复措施的前提下，我的皮肤是没有泛红和刺痛反映的。
夏天去角质这件事儿算是刚需了，其实无论刷酸、还是用A醇，本质还是围绕去角质，这篇来结合我今年夏天的[角质管理方案]，深入且详细的总结下我的角质管理经验！
——详细到什么程度呢？细到我会尽可能生动形象的描述：
具体在多少【粗糙度】（通过“手感”和肉眼观察到的纹理等来衡量）和【耐受度】的情况下，我分别会采取什么样的角质管理手段。
【角质管理的意义】
所谓“旧的不去新的不来”虽然这几年因为盲目刷酸和使用猛药，导致大家听到“去角质”这三个字就风声鹤唳TAT
前几年也曾刮过一阵“去角质”的风，包括洗脸仪的兴起，但是也有点过度，也造成了早先几波屏障受损群体的产生。
但凡事都不能走极端，适当的角质管理，特别是在夏天，对皮肤还是很有好处的，包括：
可以加速痘印色沉的淡化、晒后肤色恢复的更快、减少油腻粗糙和闭口，以及让功能提升性产品更好的发挥作用等。
当然啦，正处于屏障受损修复期的就不用去角质了。
【角质管理的方法】
一般分为物理和化学两种：
√ 物理方法即磨砂膏、洗脸仪等，一些清洁面膜也能起到去角质的效果，洗脸时喜欢用毛巾搓脸的也算
√ 化学方法即使用酸类、A醇以及木瓜蛋白酶、HEPES以及最近流行的各种发酵提取物（有机酸和酶）等具有去角质效果的成分，通过涂抹到皮肤上，停留一段时间，起到加速老废角质代谢的效果
当然也有物化结合的方法，比如一些果酸磨砂膏等。
两种方法没有绝对的好坏，主要看自己能驾驭住哪一种：
担心自己下手没轻没重的就慎选物理型；
容易上头的，先从低浓度化学型用起；
还要注意把握频率、用量，特别是要避免不知不觉中的“刺激叠加”，比如精华里也有去角质的成分、自己还刷了酸，又用清洁面膜的频率高了点，几个步骤里的去角质一叠加，过度了，这个是最要命的！
【角质管理的要点】
方法不难，产品也有很多，但要想不多不少刚刚好，核心原则就一个字——度！
其实“度”这么一个简单的字恰恰是护肤中最难的，想要做到不偏不倚，不多不少，非常考验对皮肤和产品的双重把握：
既要对自己的脸熟悉的不能再熟悉，通过触觉、视觉、感觉多个角度，去了解它此时此刻和下一刻需要什么，要做到防患于未然，还要提防风险！
这些是他人无法替代的，自己的脸还是只有自己最清楚，它需要什么、能承受多少、什么时候要闹脾气了，都得仔仔细细的把握到位！
还要用手头的产品“排兵布阵”，学会分类，哪些产品属于一类，在这一类型中再按力度、温和度和具体适用场景做精准划分；
熟练于心后，再将这些产品与不同的皮肤状态对应上，最终做到：
洗完脸对着镜子一看，就能知道今天该用什么最合适！
下面要跟大家分享我自己的经验，尽可能把各种皮肤状态描述的尽量形象，希望能给到大家在不同场景下精准选择角质管理产品的思路。
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【超温和+不干燥+常规肤质均可用】不挑皮肤状态（屏障受损期间除外），自带屏障保护效果，一边温和剥脱，一边自行修复，干皮也适用
【适用于】日常打底，强化后续产品功效；夏季常备，预防粗糙有备无患
★ 夏秋换季，皮肤一边觉得粗糙一边又觉得干燥，“补不进去水”，用啥都浮在脸上，但是只去角质又容易刺痛受损，也可以试试
P.S. 也可以尝试用于眼下、颧骨等本就敏感部位的平滑度改善
【我选择的】最温和的这一档，我今年用的米蓓尔新出的紫水，这款产品就属于温和到爆的那种，完全感觉不到去角质产品任何的刺痛感。
一个经典的【去角质+修护】组合，简单理解就是一边去掉老废的，一边又补充上修护的，这里去角质用的是再温和不过的一个低浓度的水杨酸衍生物，修护用的是仿生的3.3%脂质+4D玻尿酸，和之前讲过的大牌爱用的【酸+油“摇摇乐”】思路挺像的：https://t.cn/A6GWYeMd
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[笑cry]我不怕你做不好修复，我自动给你灌在一瓶里了，还会翻车？
我今年夏天属于混干－混油来回游走的状态，用这款刚刚好，既不会觉得太寡淡、3.3%的油脂对我也不会很油腻，接下来的一个月，由北往南开始夏秋换季，最容易出现那种又粗糙又干燥的“水油失衡”感，这款应该也不错。
－－－－－
【温和控油收敛+日常可用（局部/油皮）】无油配方、适度控油但不会太刺激，一般耐受肌肤均能hold住，可以天天用，或者隔天使用，自行把握好频率
【适用于】更适合油皮，或者混油皮用在T区等出油较多的部位
★ 夏天皮肤出油多、容易粗糙导致肤色更显暗沉，使用这类产品打底比较合适
我会在皮肤明显出油增多（比如连续熬夜或者压力大）、暗黄暗沉明显加速，且皮肤摸起来开始粗糙，比如T区开始感觉细腻度下降时，使用这个类型
【我选择的】褒曼医生2号动能水是去年的爱用，今年出油比去年更少了，用的频率也降低了，偶尔才全脸使用，大部分时间都是T区擦擦。
但是这款产品很适合油皮抗氧化打底，主要靠木瓜蛋白酶去角质，搭配浓度不低的抗炎和抗氧化成分，味道和颜色都格外“出众”，白天后续搭抗氧化精华，晚上后续搭美白精华，都能让这些效果更出色，特别是应对油皮夏天出油多－暗沉加速的问题！
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【温和“磨皮”+敏感肌局部重点护理】“刷酸”了但没有完全刷！
这类产品往往通过微调，比如使用温和的新一代果酸葡糖酸内酯，搭配低浓度的蛋白酶，再安排上足够的舒缓保湿成分，浓度比例拿捏的刚刚好，让敏感肌也能游刃有余！
【适用于】敏感肌肤的局部重点/定期密集护理，改善表皮粗糙、轻微闭口，翻车率低！
★ 颧骨皮薄还长了闭口，无论怎么做“中和”只要用了酸还是起皮刺痛的话，不妨试试这类产品
【我选择的】经典的裴礼康蓝润就是这类型的代表！尿素+葡糖酸内酯+蛋白酶的组合，浓度也把握的正正好，是一款敏感肌（屏障受损期除外）可用的去角质单品，加入肉碱提升肌肤“活力”，DMEA紧致肌肤~
以前我可能不需要蓝润这种“刚刚好”的温和级，但现在皮肤没那么油了，也越来越不好猛药了，而且皮肤状况比年轻时好了太多，也不需要猛药“大刀阔斧”的去改变了，反而用出了像蓝润这种精准细调的妙处来！
－－－－－
【处理堵塞和死角+定期“刷酸”焕肤】常见的各种“刷酸”面膜/棉片，都属于这一类：
从低浓度（譬如0.5%水杨酸）到中至高浓度（国产总酸含量不得高于6%）不等，近年来的趋势是使用缓释技术，有的产品会使用双重包裹（比如阿拉伯树胶）进一步减少刺激性
具体用量、范围、频率要根皮肤实际情况，精准调节，选品不难，难的是使用方法；推荐新手和本身耐受度不够的肌肤，先从最低档开始用起，保守党可以遵循“宁缺毋滥”原则。
【适用于】
额头中央摸起来开始感觉不对劲了，到了中午下午逆光能看见不平滑了（单纯堵塞不是过敏后的“逆光疹”如何区分:https://t.cn/A6chbIzl）；
T区下巴开始不平滑了，上防晒容易“炸白头”了，上妆容易不够精致了。
【我的选择】百植萃复合酸用了两年了，放在所有“刷酸”单品中，它不算高浓度，但是按照国产的标准，它已经算擦着6%边缘的“高浓度”水准了（2%水杨酸+2.1%羟基乙酸+1.5%壬二酸+0.1%扁桃酸），缓释体系；
因为平时还会有上面提到的其他角质管理措施，加上我已经不像几年前那种出油量了，目前它对于我来说就是刚刚好的水平，对于定期焕肤亮白、提高皮肤细嫩度、局部处理下黑头白头来说，浓度再高的收益也并不会提高多少。
【关于酸的种类】主流分类主要有果酸、水杨酸、壬二酸，其中果酸是个大家族，主要包括四代，越来越趋于温和化，水杨酸其实也有各种各样的衍生物，而壬二酸由于其一些特殊属性（如针对玫瑰痤疮改善和孕妇友好性）在这两年也备受关注。
果酸可以很好的完成去除老废角质、使肌肤光滑白嫩等作用，如果有毛孔堵塞或者出油导致的种种问题，加上油溶性的水杨酸会更好，不过近年来集合多种酸优势的复合酸产品成为开发主流，一般中高浓度（指国内6%的水平内）的版本基本都会包括2%左右的水杨酸浓度，也有一些产品会从0.5%开始做多个浓度梯度。
－－－－－
【加入A醇强化+处理出油“重灾区”】除了酸，A醇同样拥有着促进角质更新同时激活胶原合成，修复光老化损伤同时抗皱，以及真正实现根本上“调节水油”的功效——一方面可以加强皮肤本身的保湿能力，另一方面可以减少多余皮脂的分泌，还能协助抗痘。
【适用于】当皮肤出现一些光老化、或因出油过度以及爆痘后的“肤质损伤”时（如面颊毛孔异常粗糙），或者一些顽固的“闭口病灶”（比如嘴角闭口、用酸后还是老反复），与其盲目提高酸的浓度和种类，不妨加上A醇，多通路入手
【我的选择】
对于出油多以及异常角化导致的种种肤质问题，我最喜欢的还是“土豆泥”控油磨皮——TOPIX A醇系列，对于我现在的肤质来说，一般用5X就够了（前几年出油贼多、夏天偶尔爆痘时还需要10X）。
TOPIX 5X在以下情况出现时可谓屡试不爽：额角角化过度（类似鳄鱼皮样）且伴随出油和不平滑，1泵重点涂抹额头部位，连带着细纹一起改善，几次就能“抹平”，效果好极了~
而且新版包装的5X我总感觉配方也升级了，当然也可能是我的皮肤本身也比原来好了且出油量减少了，“磨皮”效果要比以前快的多，几个晚上就能见效，以前起码要用至少2周以上，不过这些都不是一劳永逸的，还是要坚持维护！
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【超高浓度“猛药”（别莽别上头）】入手这类单品之前，先考虑清楚自己是不是真的需要这么高的浓度！
使用时遵循：局部重点施加&避开耐受差的部位+定期使用/短时接触即可&莫要贪多上头等原则；
同时一定要做好使用后的修护工作，建议先暂停其他功效型护肤品，安心用屏障修护类单品至少3－5天。
【适合于】低浓度的确处理不了的顽固问题；
大面积粗糙、闭口堵塞、光老化导致的纹理感明显等问题一起出现、且皮肤耐受度足够，使用这类产品的确有助于高效、快速、一把子改善各种皮肤问题！
老手进阶！对自己的技术和能承受的范围心里要有数！皮肤越粗糙效果可能越明显~
【我的选择】今年基本没怎么用过醉象这款了，其实去年用的时候，在主要效果方面和百植萃差异就不是太大（在我脸上），在局部比较顽固的粗糙部位，改善效果要稍好一些。
不过醉香这款没有我想象中的刺激性大，在做好保护和后续修复措施的前提下，我的皮肤是没有泛红和刺痛反映的。
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