经方大家刘渡舟老中医:苓桂术甘汤的临床运用

文/刘渡舟

“治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”

一、水气上冲案

陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。

此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。

治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。

茯苓30克,桂枝10克,白术10克,炙甘草6克。

服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。

最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。

二、奔豚证案

陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。

现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。

此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。

治当通阳下气,利水宁心。

茯苓18克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克。三剂。

药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。

此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。

上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发。

转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。

三、鼻不闻香臭案

吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。

患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。

证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。

茯苓15克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,半夏10克,厚朴10克,薤白10克。

此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。

解说:李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。

但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。

四、眩晕案

吴某,女,38岁。

患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。

辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。

茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克。三剂。

服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。

解说:张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。

一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。

另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。

这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。

水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。

心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛。

脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生。

另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。

水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。

水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。

水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。

除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治疗作用:

一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。

桂枝的治疗作用有三方面:

一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。

本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。

①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;

②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;

③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。

又附:水气上冲案

李某,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。症见:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干,数日一次,舌黯红而脉沉弱。

观其先前所服之药,皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。

劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方三剂。

复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。

【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。

由于本方临床运用十分广泛,所以加减方法也比较多。比如:

兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之。

兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰。

兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水。

兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热。

兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英。

兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水,而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参。

若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。

除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。

附一:苓桂杏苡汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。

主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,症见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚,头重如裹,小便不利等。

曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动,不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力。

即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明显好转,转用异功散善后。

附二:苓桂芥甘汤证

苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤,主治水气兼挟肝气上逆。

曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,嗳气频作,心烦易怒,来月经时,小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。

用苓桂芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,嗳气不作,其余各症也明显减轻。

转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

附三:苓桂茜红汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名曰苓桂茜红汤。

主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。

曾治太原曹某,素有冠心病史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。

乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。

文摘自《经方临证指南》

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

#一条问答[超话]#步韵修远《怒责武立之先生》感寄
君去护兰非我差,君归怨剩两三芽。
得诗百首乃吾事,何必风流先惜花。
步韵修远《怒责武立之先生》再寄
只缘节气有时差,冬日不关春日芽。
世上荣枯无所谓,奈何非做可怜花。
步韵修远《怒责武立之先生》三寄
奈缘时日总相差,所托忘怀剩几芽。
百首吟来关我事,他花绽后绽诗花。
步韵并寄修远
下得楼来始认差,可知生死复萌芽。
自然长到花开日,不用吾浇也发花。
叹慨
老来光景若奔流,千里向东难掉头。
白发无情催日月,丹心有意付春秋。
眼前蓬海何须济,梦里桃源岂可留。
笑傲人间谁个似,空名叹此半生浮。
冬日感吟
秋复冬来兴有余,眼前何恐已干枯。
化为酒客黄花句,倾尽诗家碧玉壶。
昨夜唯怜天作雪,今朝亦惜景成图。
世间多少违心事,我自从无负本躯。
冬初寄怀
不无红叶落萧凉,犹有黄花傲雪霜。
因醉酒时添意兴,自成诗处见风光。
远情何独怜今日,游子本来怀故乡。
句得冬初仍可寄,莫嫌我辈作疏狂。
杂 感
流水归难返,行云挽不回。
起身相对影,邀月共倾杯。
空把岁华逝,只将霜发催。
世人谁可奈,时不复重来。
冬晓寄兴 
今晓好天气,天寒心未寒。
东边日才出,西畔月先阑。
抓拍不停点,揽新何所难。
此时吟兴足,遥寄彩云端。
无 题
不堪相对影中身,一见月娥如见人。
门外梅兄凭雪润,窗前竹丈被霜津。
依稀别梦应无数,寂寞芳心自有真。
待到来年花放日,为伊先咏故园春。
孟冬廿二夜,应柏生邀,与杨武、中海,
乐韬共饮,席间,皆嘱余题诗以怀,今得之。
多时都未见,前夜复相逢。
取醉同杯酒,开心共逞胸。
往来虽淡薄,交谊却从容。
明日更何处,欲寻知有踪。
下班途中口占
今日有望明日天,不知明日复何年。
来年立影自何在,人在落花流水前。
圆缺
月曾圆处照前夜,月已缺时明我前。
对影当时杯酒里,为谁圆缺为谁怜。
怀 友
故人一别已经年,曾几丹衷岂可删。
相见当时怀塞北,共登高处望南山。
月明白塔阴晴里,佛指黄羊云水间。
何恐去程沧海隔,速传微信问乡关。
山 乡
路转山乡景未移,雪肥枝瘦各生奇。
此间可有鸿泥处,不见人间脚印迟。
梦 怀
梦里相逢老渡头,当时一去是离愁。
谁分逝水东西向,各占行云南北楼。
到底情真人未忘,本来事急雪难留。
不知再会自何处,日月空随天地浮。
莫非
莫非吟者太多情,寻觅四时心自明。
拙句焉能轻易得,清诗或许偶然成。
人何只顾眼前事,我不枉留身后名。
费尽殷勤才有寄,苍颜白首付平生。
诗酒歌
酒客无如少年相,诗家已近白头翁。
岁分寒暑岁相异,月在晨昏月不同。
取醉岂无当日兴,拈来自有昔人风。
我今为得清狂句,欲遣新诗老酒中。
遣 寄
向来天地转阴晴,心境分明寄此生。
客未生完今日意,梦教思尽旧年情。
青春不在几曾惜,霜鬓萧疏空自惊。
待到明朝寻觅处,任凭奔放独纵横。
随兴(仄声韵)
风将吹有处,落叶声何急。
兴于声里生,人在风中立。
霜寒林影疏,露冷月痕湿。
岂能无所思,生怕吟来涩。
诗与酒
先从酒里催诗意,更在诗中酿酒情。
诗酒不分应有寄,酒诗相对岂无声。
忘 却
并非句句出天然,句句得来唯自怜。
每日繁多频有趣,随时积累岂无篇。
兴头从未消磨尽,心烛况能重复燃。
忘却置身寻觅里,辛勤不怕瘦吟肩。
别 怀
当时曾一别,不易复重逢。
契阔自何日,分携应有终。
他乡梦无异,两地月相同。
欲以随心事,人间杳渺中。
路 过
路过孤艳处,由不得回头。
每抚眼前景,复生当下忧。
流连何以近,怅望岂能休,
莫怪空有寄,此花非我俦。
并 非
并非竹有岁寒心,人似高风亦可寻。
晴雪丝中青鬓老,夕阳影里彩云深。
欲轰何者千杯醉,惯看谁家满腹吟。
得句自成新逸趣,入情谁做好知音。
任凭生出快哉事,由此飒然来抚襟。
赠 人
此般滋味竟谁同,如意并非都是空。
方寸自知声浩浩,四时长恨景匆匆。
身凭壮实心凭气,君乃少年吾乃翁。
怪得风骚歌不尽,人间万首在胸中。
意得吟
老来胜似少年痴,快意当时有立之。
饮者堪留千古兴,骚人不负一生诗。
激扬文字挥如许,慷慨吟哦得所宜。
纵使圣贤书作伴,也应读到悟为期。
前来吟
前来有意不空酬,一片景光凝两眸。
付与诗家乃山水,吟成醉客亦风流。
勤行可得书山径,苦泛须乘学海舟。
我自随时发豪兴,每于佳处复清游。
赠修远
偶出一吟惊世人,拈来不易却生新。
待寻奇耦好圆梦,未尽俗缘空恋尘。
两鬓无须染霜雪,浑身照旧泛青春。
任凭妙手自心得,下笔处多精气神。
步韵若冰先生《蝶恋花·无题》
冷月掩云明复灭。梦入蟾宫,谁与姮娥诀。昨夜听风丹桂折,桂花酒里吴刚咽。   天上广寒天下雪。隔却时空,唯有心头热。漫道人间多少别。多情最是云和月。
步韵若冰先生《蝶恋花》七七祭林山
转眼当时终不近,今又悲期,今更凄歌紧。泪作飞花何以忍。知心总把伤心引。   怪得思肠伤寸寸。生死非常,早逝凭谁准。寂寞坟头诗立本,恨吾有唱无酬允。

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  • 哪有女孩不爱‼有甜有盐还仙女的孕妇照朦胧的云雾环绕,浪漫的意境之中‼wo与宝贝,共同爱的名义仪式感的记录孕期的感动在平凡的日子里为你采摘盛开的奇幻之花·———
  •   另外,【马扁】合一个“骗”子,符合胡迪诈骗事件的本质。#六盘水同城# 【有奖举报丨水城县公安局发通告征集以李庆兴为首的涉黑恶犯罪组织违法犯罪线索!
  • 基本上青海经典的地方都会去到,整个行程也不算紧张D1:西宁-塔尔寺—日月山—青海湖(宿)D2:茶卡盐湖--环湖西路-大冬树山--祁连D3:卓尔山--祁连草原--
  • ✍️记录昨日杰哥生日幸福瞬间,一切都是我的安排~亲手给杰哥做的生日餐,生日蛋糕也是杰哥最喜欢的可达鸭联名款,还有肯德基最难抢的可达鸭八音盒,我都妥妥安排~因为杰
  • 【#便利蜂门店销售过期软糖被罚#】#便利蜂卖9.9元过期软糖被罚6万# 北京梦想蜂连锁商业有限公司永旺商城东路店近日因违反食品安全法,被北京市昌平区市场监督管理
  • 突然有点怀念,那个时候的自己,想摸摸她稚嫩的脸庞,想和她说不要害怕前路漫漫,要珍惜当下[微风][月亮]然后 连续剧它依旧不停歇​法律吧,推送了默~他​中国政法大
  • 重仓满仓的要慎重,因为单独看这一只票,你看不出来什么问题,得结合整个家电板块的行情变化。这种操作一般人是看不懂的,如果家电板块不启动的话,应该是诱多操作。
  • ]在国庆长假期间,昆明东大肛肠医为切实保障市民的肛肠健康和胃肠健康,医院实行无假日管理机制,医院专家及医务人员不休息不放假,时刻捍卫您的肛肠/胃肠健康,市民可放