今年二月底的时候，一位朋友从公众号关注了我后加了我微信，上周对方主动发起邀约想分享一些自己的故事给我。
见面后我才大概知道对方是华为驻拉美地区的某业务负责人，在华为工作了十多年，16年开始驻派拉丁美洲。当时我内心就在感慨明明拉美曾经离我很远，自从跟Ai谈恋爱后，如今认识的好几个朋友都开始跟拉美有千丝万缕的联系。
以前我对“华为”的认知和理解真的只停留在新闻媒体报道和一些朋友的评价，对于“华为”公司除手机通讯外的业务线布局、内部企业文化、领导和员工的状态，以及在世界各地与其他品牌、势力和政权的抗衡与浴血奋斗的故事都并不清楚，可今天足足的7个小时聊天，我听到了内部管理层分享给我的许多关于华为有血有肉的故事，以及他个人的成长和思考，我真的再一次感受到自己的被滋养。
他说前几年在一个大会上，刚成立数字能源公司，华为一直有一个反复强调的观点是：我们做新公司一定要搞清楚我们不做什么，我们的边界在哪里。
有个教授把华为的战略称为「针尖」战略，所有力量凝聚在一个针尖。30年就聚焦在ICT通讯领域，对准一个城墙口，员工们前仆后继不断轰炸，一定能把它轰开，作战面不能铺得太宽。
余承东当年刚做手机，华为当时百分之七八十的收入都来自于运营商的合约机，余承东上来的第一件事就说要做「世界第一」，战略要走向高端，一定要做自己的品牌，因为当时合约机贴的都是移动logo，华为的logo小到几乎没有辨识度。合约机是一条捷径，那条路非常好走，可是捷径有时候恰恰也是最远的路。于是余承东当机立断做了七个战略，其中很大一个战略就是砍掉合约机，当时公司内部的噪音非常大， 70% 的收入没了谁负责，这就是第一个来自内部的阻力。
第二，当时所有的移动联通国外的运营商沃达丰、AT&T 等都是华为的客户，而这举动直接把这些大客户也得罪了，但当时就是「断臂」，今天回头去看这个选择是多么正确，成功把高端机做起来了。从一个几百块的手机变成几千块，甚至到了上万元，大家还是抢着买。这就是一个战略决策，“聚焦针尖战略”——把一个领域击穿，专注地把一个领域做好。
他笑着跟我提到华为老板在开会时，曾特别提到了那个b站上发明出自动驾驶的自行车的小孩。
”老板喜欢这样的人，华为内部鼓励「无用之用」，因为见过太多类似案例，他说：“华为的快充是多年前在做能源业务时就做出来的。老板有个理论叫做「沿途下蛋」比如你在爬珠穆朗玛峰，你的目标是山顶，但你可以在沿途中下好多的蛋，或许这些蛋是没用的，但这些蛋可能留给别人是有用的。
直到今天余承东做快充，就把那个技术就给应用了。科学界还有好多这样的一些例子，一个灵感来自另一个领域，所以你根本不知道这些未来会派上什么用场。所以只要方向大致正确就好。
华为对人才的重视程度到了什么地步呢？当时他们为了研究某个领域专门找到该领域顶尖科学家，可是那位科学家不愿意离开米兰去到中国，华为专门为了那科学家在当地搭建了研发中心。
早几年，小灵通崛起时代，华为在小灵通份额几乎为0，当年的中兴公司赚得盆满钵满，有一季度超过了华为，中兴所有员工集体鼓掌3分钟，就是因为当时压中了小灵通这个宝，而当时华为在投资决策 3 G 的时候，认为小灵通是不入主流的技术，它是不能给未来带来真正的商业价值的技术，是被日本淘汰落后的一个技术结果。
可当时中国电信选了，它是电网运营商，以前没有移动业务，因此就需要小灵通解决它的问题，那是一个巨大的市场的损失。当时任正非都快抑郁了，或许局部场战役来讲，华为输了，但是从更大的战场来讲，当五年后全球的 3 G 铺天盖地，华为公司迅速抢占市场。
这就是为什么华为在做那些真正有商业价值的东西，横扫全球，这是投资了 10 年一分钱没赚得产业，这恰恰也是华为公司不上市的一个好处，不会被资方裹挟，走一条长期的道路。
而这个决策的业务线在十年的周期里最终成为华为最赚钱的产业，对公司的利润贡献了超过 50 亿美金。
这件事对他的反思是巨大的。眼看它起高楼，眼看它楼又塌了，当年或许会觉得明明自己聚焦价值，为什么还是输了？可如今跳出来来看，守得住，最终还是会有一个价值回归的。
他说自己现在经常在规划业务的时候，也有这样的概念：“我不在乎一时一城一池的得失，不在乎局部的一场战役的失败或胜利。我要的是整个战场，整个战场我只要胜利就好了，所以也不会在局部跟对手过多纠缠，有时候甚至会故意让一让对手。“
“华为公司内部对于「熵」的概念，就是写了厚厚的一本书，老板很喜欢这个概念的开放系统。你一定要给你的生命里，组织里引入饼状球蛋白，它能够产生很多化学反应，我们在做市场的时候，经常引入“鲶鱼”。所以给自己主动创造一个不确定性，不管去见一个不认识的人，这些都是不确定性。”
我们提到”狼性文化“时，他笑着跟我说：
我给你读一个小故事，当时有一个我们的轮值董事长，问道：”我们都是人，为什么我们要推广狼性文化的内涵？“
领导就告诉他，我们讲得「狼性」首先不是针对人的，是针对事的。
狼有三个特征：第一，狼拥有敏锐的嗅觉，对未来的预判，对世界的洞察，哪里有肉，哪里有机会它能快速嗅到。
第二，狼都是团队合作的，狼群的这种合作模式，是动物里面比较少见的，所以华为内部把它叫「胜则举杯相庆，败则拼死相救」。我们有好几句话，叫做手抓泥土，裤管粘泥，趴在地板上看。无论你是谁，都应该跳到游泳池里去，给我感受水温，别站在岸上说话，
作为领导，决策时不要简单地say no 你要告诉他怎样才能说 yes 。所以跳进水里与他一起感受选择。华为永远是一线导向的，谁离客户最近，谁最有权力。
第三个就是狼，永远不放弃，从不放弃。就像华为今天一样，被美国在各种打压，中兴直接就交钱了。可华为直到今天都不退步，我们没有错，我不会给你交钱，我也不会妥协。华为如今的下一个五年就是活下去。只有这么一个战略，就是活下去，有质量地活下去，其实是从不放弃，所以这已经是这个文化的一部分。
随后，他说自己这些年在海外真的是在最前线，感受着华为已经不再只是商业意义上的公司，这些年承受的许多误解，低头做着看起来根本不高大上的事儿，他笑着说：
“或许你不知道，我们以前工作就是背着双肩包然后在一家星巴克里里外外各种角落去测试信号，再拿着笔记本，等数据传到电脑里，一个个打点记录在本子上，好多客人看到都一度觉得我跑来跑去很傻很奇怪，这就是“老农民锄地”的状态，可我清楚知道这些信号都影响着人们的生活。
包括我们海外的员工，在拉美很多条件不好的国家，挨家挨户去帮助他们搭建网络系统，那一刻真的就是发自真心希望为那个国家提供相关的支持和帮助。
华为并不是互联网公司，前几年好多互联网工作的朋友们其实都还算是比较高大上的，腾讯、阿里……那时候的互联网热潮吸引了多少人，我也一度怀疑过自己，似乎做的事看起来真的很农民，可现在回头再去看，才明白我们在做的是把最底层的基建搭好，它是不容易被人们看到的，也是最艰难的。
还有，你知道吗？这些年华为在海外面临的对手已经不再是单纯的商业竞争了，我们甚至会影响和一些国家的建交进度，这是最大的自豪。而我后来也意识到西方很多公司可以在商业上阻拦动用无数的恶劣手段，尤其是将政治引入这场战役，所以华为的海报「芭蕾脚」真的代表了这些年我们的经历。光鲜的背后真的都是苦难。”
这些只是谈话的很小一部分，可他却让我深刻理解了「华为」内部的一些非常真实的故事。有时候，我们经常会对一些事情存在很多的刻板印象，片面认知，本质上，也是因为我们看到的信息只是被灌输的信息，不是我们主动选择的信息。
无论是对一个「国家」的认知，对「国民」「文化」的评价，又或者是对一个「企业」「人」的认知。
很多时候我们也只是从别人的报道和评判获得信息，或许我们都不曾踏入那片国土，融入当地生活，交谈过那个「人」，于是给了自己的「印象评价」，可这些我们以为的“印象”真的就是对事实客观的评价吗？
还有一些信息的整合，我也想抽些时间，放进公众号和我的个人站（搭建中），也希望这些让我感到有价值的内容，能被更多人看到。
#米索的沉思录#
见面后我才大概知道对方是华为驻拉美地区的某业务负责人，在华为工作了十多年，16年开始驻派拉丁美洲。当时我内心就在感慨明明拉美曾经离我很远，自从跟Ai谈恋爱后，如今认识的好几个朋友都开始跟拉美有千丝万缕的联系。
以前我对“华为”的认知和理解真的只停留在新闻媒体报道和一些朋友的评价，对于“华为”公司除手机通讯外的业务线布局、内部企业文化、领导和员工的状态，以及在世界各地与其他品牌、势力和政权的抗衡与浴血奋斗的故事都并不清楚，可今天足足的7个小时聊天，我听到了内部管理层分享给我的许多关于华为有血有肉的故事，以及他个人的成长和思考，我真的再一次感受到自己的被滋养。
他说前几年在一个大会上，刚成立数字能源公司，华为一直有一个反复强调的观点是：我们做新公司一定要搞清楚我们不做什么，我们的边界在哪里。
有个教授把华为的战略称为「针尖」战略，所有力量凝聚在一个针尖。30年就聚焦在ICT通讯领域，对准一个城墙口，员工们前仆后继不断轰炸，一定能把它轰开，作战面不能铺得太宽。
余承东当年刚做手机，华为当时百分之七八十的收入都来自于运营商的合约机，余承东上来的第一件事就说要做「世界第一」，战略要走向高端，一定要做自己的品牌，因为当时合约机贴的都是移动logo，华为的logo小到几乎没有辨识度。合约机是一条捷径，那条路非常好走，可是捷径有时候恰恰也是最远的路。于是余承东当机立断做了七个战略，其中很大一个战略就是砍掉合约机，当时公司内部的噪音非常大， 70% 的收入没了谁负责，这就是第一个来自内部的阻力。
第二，当时所有的移动联通国外的运营商沃达丰、AT&T 等都是华为的客户，而这举动直接把这些大客户也得罪了，但当时就是「断臂」，今天回头去看这个选择是多么正确，成功把高端机做起来了。从一个几百块的手机变成几千块，甚至到了上万元，大家还是抢着买。这就是一个战略决策，“聚焦针尖战略”——把一个领域击穿，专注地把一个领域做好。
他笑着跟我提到华为老板在开会时，曾特别提到了那个b站上发明出自动驾驶的自行车的小孩。
”老板喜欢这样的人，华为内部鼓励「无用之用」，因为见过太多类似案例，他说：“华为的快充是多年前在做能源业务时就做出来的。老板有个理论叫做「沿途下蛋」比如你在爬珠穆朗玛峰，你的目标是山顶，但你可以在沿途中下好多的蛋，或许这些蛋是没用的，但这些蛋可能留给别人是有用的。
直到今天余承东做快充，就把那个技术就给应用了。科学界还有好多这样的一些例子，一个灵感来自另一个领域，所以你根本不知道这些未来会派上什么用场。所以只要方向大致正确就好。
华为对人才的重视程度到了什么地步呢？当时他们为了研究某个领域专门找到该领域顶尖科学家，可是那位科学家不愿意离开米兰去到中国，华为专门为了那科学家在当地搭建了研发中心。
早几年，小灵通崛起时代，华为在小灵通份额几乎为0，当年的中兴公司赚得盆满钵满，有一季度超过了华为，中兴所有员工集体鼓掌3分钟，就是因为当时压中了小灵通这个宝，而当时华为在投资决策 3 G 的时候，认为小灵通是不入主流的技术，它是不能给未来带来真正的商业价值的技术，是被日本淘汰落后的一个技术结果。
可当时中国电信选了，它是电网运营商，以前没有移动业务，因此就需要小灵通解决它的问题，那是一个巨大的市场的损失。当时任正非都快抑郁了，或许局部场战役来讲，华为输了，但是从更大的战场来讲，当五年后全球的 3 G 铺天盖地，华为公司迅速抢占市场。
这就是为什么华为在做那些真正有商业价值的东西，横扫全球，这是投资了 10 年一分钱没赚得产业，这恰恰也是华为公司不上市的一个好处，不会被资方裹挟，走一条长期的道路。
而这个决策的业务线在十年的周期里最终成为华为最赚钱的产业，对公司的利润贡献了超过 50 亿美金。
这件事对他的反思是巨大的。眼看它起高楼，眼看它楼又塌了，当年或许会觉得明明自己聚焦价值，为什么还是输了？可如今跳出来来看，守得住，最终还是会有一个价值回归的。
他说自己现在经常在规划业务的时候，也有这样的概念：“我不在乎一时一城一池的得失，不在乎局部的一场战役的失败或胜利。我要的是整个战场，整个战场我只要胜利就好了，所以也不会在局部跟对手过多纠缠，有时候甚至会故意让一让对手。“
“华为公司内部对于「熵」的概念，就是写了厚厚的一本书，老板很喜欢这个概念的开放系统。你一定要给你的生命里，组织里引入饼状球蛋白，它能够产生很多化学反应，我们在做市场的时候，经常引入“鲶鱼”。所以给自己主动创造一个不确定性，不管去见一个不认识的人，这些都是不确定性。”
我们提到”狼性文化“时，他笑着跟我说：
我给你读一个小故事，当时有一个我们的轮值董事长，问道：”我们都是人，为什么我们要推广狼性文化的内涵？“
领导就告诉他，我们讲得「狼性」首先不是针对人的，是针对事的。
狼有三个特征：第一，狼拥有敏锐的嗅觉，对未来的预判，对世界的洞察，哪里有肉，哪里有机会它能快速嗅到。
第二，狼都是团队合作的，狼群的这种合作模式，是动物里面比较少见的，所以华为内部把它叫「胜则举杯相庆，败则拼死相救」。我们有好几句话，叫做手抓泥土，裤管粘泥，趴在地板上看。无论你是谁，都应该跳到游泳池里去，给我感受水温，别站在岸上说话，
作为领导，决策时不要简单地say no 你要告诉他怎样才能说 yes 。所以跳进水里与他一起感受选择。华为永远是一线导向的，谁离客户最近，谁最有权力。
第三个就是狼，永远不放弃，从不放弃。就像华为今天一样，被美国在各种打压，中兴直接就交钱了。可华为直到今天都不退步，我们没有错，我不会给你交钱，我也不会妥协。华为如今的下一个五年就是活下去。只有这么一个战略，就是活下去，有质量地活下去，其实是从不放弃，所以这已经是这个文化的一部分。
随后，他说自己这些年在海外真的是在最前线，感受着华为已经不再只是商业意义上的公司，这些年承受的许多误解，低头做着看起来根本不高大上的事儿，他笑着说：
“或许你不知道，我们以前工作就是背着双肩包然后在一家星巴克里里外外各种角落去测试信号，再拿着笔记本，等数据传到电脑里，一个个打点记录在本子上，好多客人看到都一度觉得我跑来跑去很傻很奇怪，这就是“老农民锄地”的状态，可我清楚知道这些信号都影响着人们的生活。
包括我们海外的员工，在拉美很多条件不好的国家，挨家挨户去帮助他们搭建网络系统，那一刻真的就是发自真心希望为那个国家提供相关的支持和帮助。
华为并不是互联网公司，前几年好多互联网工作的朋友们其实都还算是比较高大上的，腾讯、阿里……那时候的互联网热潮吸引了多少人，我也一度怀疑过自己，似乎做的事看起来真的很农民，可现在回头再去看，才明白我们在做的是把最底层的基建搭好，它是不容易被人们看到的，也是最艰难的。
还有，你知道吗？这些年华为在海外面临的对手已经不再是单纯的商业竞争了，我们甚至会影响和一些国家的建交进度，这是最大的自豪。而我后来也意识到西方很多公司可以在商业上阻拦动用无数的恶劣手段，尤其是将政治引入这场战役，所以华为的海报「芭蕾脚」真的代表了这些年我们的经历。光鲜的背后真的都是苦难。”
这些只是谈话的很小一部分，可他却让我深刻理解了「华为」内部的一些非常真实的故事。有时候，我们经常会对一些事情存在很多的刻板印象，片面认知，本质上，也是因为我们看到的信息只是被灌输的信息，不是我们主动选择的信息。
无论是对一个「国家」的认知，对「国民」「文化」的评价，又或者是对一个「企业」「人」的认知。
很多时候我们也只是从别人的报道和评判获得信息，或许我们都不曾踏入那片国土，融入当地生活，交谈过那个「人」，于是给了自己的「印象评价」，可这些我们以为的“印象”真的就是对事实客观的评价吗？
还有一些信息的整合，我也想抽些时间，放进公众号和我的个人站（搭建中），也希望这些让我感到有价值的内容，能被更多人看到。
#米索的沉思录#
踝关节骨折 malleolar fractures
踝关节骨折常见，在下肢负重骨骨折中发生率仅次于股骨近端骨折，占所有骨折的9%左右。踝关节骨折大多是由旋转暴力所致，这种间接暴力造成胫骨远端和腓骨远端突起部分的骨折，多伴随踝关节周围韧带损伤，因损伤暴力性质特点，有时可表现为腓骨高位骨折，容易漏诊。踝关节骨折是一种关节内骨折，对复位要求高，同时，骨折与关节周围韧带损伤通常相伴出现，损伤后踝关节稳定性多受影响，因此，大多数踝关节骨折需要手术治疗。在处理踝关节骨折时，要掌握踝部骨骼、韧带的解剖、造成骨折和韧带损伤的机制，对骨折和韧带损伤应仔细评估，做出正确的分类诊断，最后制订出合适的治疗方案。
临床病例
患者男，59 岁，因下楼梯时右踝关节扭伤后疼痛、活动障碍5 小时入院。体格检查发现：内踝和外踝处软组织肿胀，明显压痛，踝关节活动时疼痛加重；右侧足背动脉搏动可以触及；足趾主动运动正常，感觉和血供正常。【问题1】 该患者的临床诊断是什么？
思路1：通过询问病史及查体，其受伤机制目前高度怀疑踝关节骨折可能，需进一步行X 线及CT 检查明确诊断。
知识点
踝关节骨折的诊断要点
1.踝关节骨折多为扭伤等间接暴力损伤所致。
2.踝关节周围肿胀，有时明显畸形。
3.重视患肢末端血管、神经检查；触诊应包括小腿全长。
4.除了常规X 线检查外，必要时CT 检查以更好显示骨折细节。
5.避免漏诊高位腓骨骨折和后踝骨折。
知识点
踝关节骨折影像学检查的相关要点
1.X 线片
（1）踝关节骨折主要的影像学检查手段是常规X 线摄片，应包括踝部前后位、侧位和踝穴位（小腿内旋15°前后位）。（图3-8-107）
（2）当体检发现小腿上段有压痛或踝关节摄片未发现外踝骨折但是内侧间隙有增宽时，应对小腿全长摄片以免漏诊腓骨近端骨折。
（3）对于骨折移位不明显但怀疑踝关节不稳时，有时需要应力位摄片以明确诊断。
2.CT 检查
（1）横断位可以显示远端胫骨和腓骨的关系及后踝骨折（图3-8-108）。
（2）矢状位重建可清楚显示后踝骨折的大小、部位、累及关节面情况。
（3）冠状位重建可以显露下胫腓关节内有无碎骨片嵌入。
▲图3-8-107 术前X线摄片示内外踝骨折，可疑后踝骨折
图3-8-108 CT横断位扫描证实后踝存在骨折
思路2：该患者目前诊断踝关节骨折（三踝骨折）明确，需通过常用的临床分类对骨折进行分型，以指导制订下一步的治疗方案。
知识点
踝关节骨折常见的临床分型
对于踝关节骨折和韧带损伤的分类，目前得到广泛认可并应用的分类法主要有3 种，分别是：Lauge-Hansen 分类法，Danis-Weber 分类法和Müller AO 分类法。临床上最常用的是Lauge-Hansen 分类法。
Lauge-Hansen 分类法是典型的损伤机制分类法，其分类依据是受伤时踝关节位置和受伤应力作用方向，应力的作用实质是指距骨在应力作用下运动方向，由此将踝关节骨折分成四类：旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型和旋前-外旋型。这种分类法能提供有关骨折稳定性的信息，对治疗方法的选择具有较强的指导意义。
（1）旋后-内收型：骨折表现为外踝在踝关节水平关节面远侧横行骨折，可伴内踝垂直骨折和踝穴穹顶内侧压缩骨折。依据暴力的作用大小可把骨折分成两期：①外踝在下胫腓平面或以下横行骨折或外侧韧带结构撕裂；②一期骨折的基础上伴内踝斜形或垂直形骨折，是一种不稳定骨折（图3-8-109）。
图3-8-109 旋后-内收型骨折损伤机制和骨折表现
（2）旋后-外旋型：是最常见的一类踝关节骨折，占踝关节骨折的40%～70%，腓骨骨折位于下胫腓关节部位。根据暴力大小将骨折分成四期：①下胫腓前韧带损伤；②出现外踝骨折，外踝骨折多为前下后上走行的螺旋形骨折（也可为斜形）；③下胫腓后韧带损伤或后踝骨折，骨折通常不稳定；④完全性旋后-外旋型损伤，最后出现的是内侧结构损伤，可表现为内踝骨折或三角韧带损伤，内踝骨折可为横行，也可是斜形骨折（图3-8-110）。
图3-8-110 旋后-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
（3）旋前-外展型：占踝关节骨折不到5%。此型骨折腓骨在踝穴水平关节面以上部位骨折，常呈粉碎性。根据损伤暴力可分为三期：①三角韧带损伤或内踝横行骨折；②后踝骨折或下胫腓韧带损伤；③暴力继续作用导致腓骨骨折，骨折部位在踝穴水平关节面上5cm范围内，骨折多表现为内下向外上走行的斜形骨折，常有腓骨外侧皮质粉碎（图3-8-111）。
图3-8-111 旋前-外展型骨折损伤机制和骨折表现
（4）旋前-外旋型：骨折中腓骨骨折位于下胫腓关节以上，甚至可高达腓骨颈处，通常有下胫腓韧带损伤。因为旋前位下内侧结构处于紧张状态，外旋暴力先导致内侧结构损伤，继续下去依次导致前外侧、外侧和后外侧结构损伤。根据损伤暴力大小可分为四期：①内侧结构损伤，可表现为三角韧带损伤或内踝骨折；②下胫腓前韧带损伤或附着处撕脱性骨折，损伤可延伸到骨间膜；③下胫腓联合以上部位的腓骨骨折，骨折呈斜形或螺旋形；④完全性旋前-外旋型骨折，下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（图3-8-112）。
图3-8-112 旋前-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
Danis-Weber 分类法的分类依据是腓骨骨折部位与下胫腓联合的关系，考虑的关键是踝关节外侧结构和下胫腓韧带的稳定性。根据腓骨骨折位置将踝关节骨折分成三型。
Müller AO 分类法则是沿用了Danis-Weber 分类法，首先将踝关节解剖部位用数字44作为代码，并对每一类骨折根据损伤严重程度更加细分成各个亚型，并以数字化记录。
根据该患者的骨折特点，其临床分型为旋后-外旋型骨折，给予患者手法复位、制动、石膏托固定。同时抬高患肢，消肿等处理，等待手术。
【问题2】 该患者的外科手术治疗方案。
思路1：踝关节骨折的手术目的及治疗原则。
知识点
踝关节骨折的手术目标及指征
踝关节骨折治疗的目标是保证距骨位于踝穴内解剖位置、骨折以及可能存在的韧带损伤获得愈合。为了达到这个目标，取决于两个关键点：①复位时要达到胫骨-距骨间完全匹配、解剖复位；②通过各种内外固定手段恢复和维持骨折与损伤韧带的稳定性。首先要对腓骨远端骨折解剖复位，避免缩短和外移。
基于对踝关节骨折复位要求高及维持复位后稳定的要求，目前踝关节骨折主要治疗手段是切开复位和内固定。手术治疗的指征是：①闭合复位无法获得解剖复位；②骨折移位明显或距骨移位；③骨折不稳定。
思路2：该患者踝关节骨折为三踝骨折，骨折移位明显累及关节面，有切开复位内固定指征。需进一步掌握踝关节骨折手术复位的要求及不同骨折部位的治疗要点及复位步骤。
知识点
踝关节不同骨折部位的内固定原则及要点
1.腓骨骨折 如果存在腓骨骨折，则腓骨骨折的解剖复位是治疗成功的关键，应完全纠正其缩短、外移（侧方）和旋转移位。可采用克氏针张力带或螺钉固定腓骨远端骨折，而腓骨骨折经典固定方法是1/3 管型钢板或重建钢板固定。
2.内踝骨折 对于内踝骨折，主要的固定方法是各种螺丝钉，包括皮质骨螺钉、半螺纹拉力螺钉、空心拉力螺钉及AO 踝螺钉等，也可用克氏针张力带、带细螺纹克氏针等固定。有时内踝骨折为前丘撕脱骨折，可能同时伴有三角韧带深层损伤，此时如果仅仅固定内踝前丘而不修复三角韧带深层，术后仍会存在明显内侧失稳，手术时应同时探查三角韧带深层，有损伤时应该修复。
3.后踝骨折 通常认为侧位片上后踝骨折块累及关节面达到1/5～1/3 需要内固定，后踝骨折块的固定通常采用后外侧入路，在显露后踝骨折块并复位后从后向前用拉力螺钉固定，空心钉较容易操作。
4.下胫腓联合损伤 在外侧骨性结构和内侧骨性结构固定完成后分别进行外旋应力试验，如果所有骨性结构均获得理想固定后下胫腓间隙仍增宽，需要进行下胫腓关节复位并固定。固定时要维持下胫腓关节复位状态，在下胫腓关节上缘近侧2cm 范围内、从腓骨外侧向内侧钻孔后拧入一枚3.5mm 全螺纹皮质骨螺钉，平行于胫骨远端水平关节面，螺钉置入应从后外侧斜向前内侧，与冠状面约呈30°角，通过三层皮质固定。
该患者伤后7 天，踝关节肿胀消退后行切开复位与内固定术手术（图3-8-113）。腓骨骨折钢板固定，内踝及后踝骨折空心螺钉固定，关节复位良好，踝穴宽度恢复正常，伤后随访效果良好。
图3-8-113 骨折切开复位、内固定术后表现
踝关节骨折常见，在下肢负重骨骨折中发生率仅次于股骨近端骨折，占所有骨折的9%左右。踝关节骨折大多是由旋转暴力所致，这种间接暴力造成胫骨远端和腓骨远端突起部分的骨折，多伴随踝关节周围韧带损伤，因损伤暴力性质特点，有时可表现为腓骨高位骨折，容易漏诊。踝关节骨折是一种关节内骨折，对复位要求高，同时，骨折与关节周围韧带损伤通常相伴出现，损伤后踝关节稳定性多受影响，因此，大多数踝关节骨折需要手术治疗。在处理踝关节骨折时，要掌握踝部骨骼、韧带的解剖、造成骨折和韧带损伤的机制，对骨折和韧带损伤应仔细评估，做出正确的分类诊断，最后制订出合适的治疗方案。
临床病例
患者男，59 岁，因下楼梯时右踝关节扭伤后疼痛、活动障碍5 小时入院。体格检查发现：内踝和外踝处软组织肿胀，明显压痛，踝关节活动时疼痛加重；右侧足背动脉搏动可以触及；足趾主动运动正常，感觉和血供正常。【问题1】 该患者的临床诊断是什么？
思路1：通过询问病史及查体，其受伤机制目前高度怀疑踝关节骨折可能，需进一步行X 线及CT 检查明确诊断。
知识点
踝关节骨折的诊断要点
1.踝关节骨折多为扭伤等间接暴力损伤所致。
2.踝关节周围肿胀，有时明显畸形。
3.重视患肢末端血管、神经检查；触诊应包括小腿全长。
4.除了常规X 线检查外，必要时CT 检查以更好显示骨折细节。
5.避免漏诊高位腓骨骨折和后踝骨折。
知识点
踝关节骨折影像学检查的相关要点
1.X 线片
（1）踝关节骨折主要的影像学检查手段是常规X 线摄片，应包括踝部前后位、侧位和踝穴位（小腿内旋15°前后位）。（图3-8-107）
（2）当体检发现小腿上段有压痛或踝关节摄片未发现外踝骨折但是内侧间隙有增宽时，应对小腿全长摄片以免漏诊腓骨近端骨折。
（3）对于骨折移位不明显但怀疑踝关节不稳时，有时需要应力位摄片以明确诊断。
2.CT 检查
（1）横断位可以显示远端胫骨和腓骨的关系及后踝骨折（图3-8-108）。
（2）矢状位重建可清楚显示后踝骨折的大小、部位、累及关节面情况。
（3）冠状位重建可以显露下胫腓关节内有无碎骨片嵌入。
▲图3-8-107 术前X线摄片示内外踝骨折，可疑后踝骨折
图3-8-108 CT横断位扫描证实后踝存在骨折
思路2：该患者目前诊断踝关节骨折（三踝骨折）明确，需通过常用的临床分类对骨折进行分型，以指导制订下一步的治疗方案。
知识点
踝关节骨折常见的临床分型
对于踝关节骨折和韧带损伤的分类，目前得到广泛认可并应用的分类法主要有3 种，分别是：Lauge-Hansen 分类法，Danis-Weber 分类法和Müller AO 分类法。临床上最常用的是Lauge-Hansen 分类法。
Lauge-Hansen 分类法是典型的损伤机制分类法，其分类依据是受伤时踝关节位置和受伤应力作用方向，应力的作用实质是指距骨在应力作用下运动方向，由此将踝关节骨折分成四类：旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型和旋前-外旋型。这种分类法能提供有关骨折稳定性的信息，对治疗方法的选择具有较强的指导意义。
（1）旋后-内收型：骨折表现为外踝在踝关节水平关节面远侧横行骨折，可伴内踝垂直骨折和踝穴穹顶内侧压缩骨折。依据暴力的作用大小可把骨折分成两期：①外踝在下胫腓平面或以下横行骨折或外侧韧带结构撕裂；②一期骨折的基础上伴内踝斜形或垂直形骨折，是一种不稳定骨折（图3-8-109）。
图3-8-109 旋后-内收型骨折损伤机制和骨折表现
（2）旋后-外旋型：是最常见的一类踝关节骨折，占踝关节骨折的40%～70%，腓骨骨折位于下胫腓关节部位。根据暴力大小将骨折分成四期：①下胫腓前韧带损伤；②出现外踝骨折，外踝骨折多为前下后上走行的螺旋形骨折（也可为斜形）；③下胫腓后韧带损伤或后踝骨折，骨折通常不稳定；④完全性旋后-外旋型损伤，最后出现的是内侧结构损伤，可表现为内踝骨折或三角韧带损伤，内踝骨折可为横行，也可是斜形骨折（图3-8-110）。
图3-8-110 旋后-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
（3）旋前-外展型：占踝关节骨折不到5%。此型骨折腓骨在踝穴水平关节面以上部位骨折，常呈粉碎性。根据损伤暴力可分为三期：①三角韧带损伤或内踝横行骨折；②后踝骨折或下胫腓韧带损伤；③暴力继续作用导致腓骨骨折，骨折部位在踝穴水平关节面上5cm范围内，骨折多表现为内下向外上走行的斜形骨折，常有腓骨外侧皮质粉碎（图3-8-111）。
图3-8-111 旋前-外展型骨折损伤机制和骨折表现
（4）旋前-外旋型：骨折中腓骨骨折位于下胫腓关节以上，甚至可高达腓骨颈处，通常有下胫腓韧带损伤。因为旋前位下内侧结构处于紧张状态，外旋暴力先导致内侧结构损伤，继续下去依次导致前外侧、外侧和后外侧结构损伤。根据损伤暴力大小可分为四期：①内侧结构损伤，可表现为三角韧带损伤或内踝骨折；②下胫腓前韧带损伤或附着处撕脱性骨折，损伤可延伸到骨间膜；③下胫腓联合以上部位的腓骨骨折，骨折呈斜形或螺旋形；④完全性旋前-外旋型骨折，下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（图3-8-112）。
图3-8-112 旋前-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
Danis-Weber 分类法的分类依据是腓骨骨折部位与下胫腓联合的关系，考虑的关键是踝关节外侧结构和下胫腓韧带的稳定性。根据腓骨骨折位置将踝关节骨折分成三型。
Müller AO 分类法则是沿用了Danis-Weber 分类法，首先将踝关节解剖部位用数字44作为代码，并对每一类骨折根据损伤严重程度更加细分成各个亚型，并以数字化记录。
根据该患者的骨折特点，其临床分型为旋后-外旋型骨折，给予患者手法复位、制动、石膏托固定。同时抬高患肢，消肿等处理，等待手术。
【问题2】 该患者的外科手术治疗方案。
思路1：踝关节骨折的手术目的及治疗原则。
知识点
踝关节骨折的手术目标及指征
踝关节骨折治疗的目标是保证距骨位于踝穴内解剖位置、骨折以及可能存在的韧带损伤获得愈合。为了达到这个目标，取决于两个关键点：①复位时要达到胫骨-距骨间完全匹配、解剖复位；②通过各种内外固定手段恢复和维持骨折与损伤韧带的稳定性。首先要对腓骨远端骨折解剖复位，避免缩短和外移。
基于对踝关节骨折复位要求高及维持复位后稳定的要求，目前踝关节骨折主要治疗手段是切开复位和内固定。手术治疗的指征是：①闭合复位无法获得解剖复位；②骨折移位明显或距骨移位；③骨折不稳定。
思路2：该患者踝关节骨折为三踝骨折，骨折移位明显累及关节面，有切开复位内固定指征。需进一步掌握踝关节骨折手术复位的要求及不同骨折部位的治疗要点及复位步骤。
知识点
踝关节不同骨折部位的内固定原则及要点
1.腓骨骨折 如果存在腓骨骨折，则腓骨骨折的解剖复位是治疗成功的关键，应完全纠正其缩短、外移（侧方）和旋转移位。可采用克氏针张力带或螺钉固定腓骨远端骨折，而腓骨骨折经典固定方法是1/3 管型钢板或重建钢板固定。
2.内踝骨折 对于内踝骨折，主要的固定方法是各种螺丝钉，包括皮质骨螺钉、半螺纹拉力螺钉、空心拉力螺钉及AO 踝螺钉等，也可用克氏针张力带、带细螺纹克氏针等固定。有时内踝骨折为前丘撕脱骨折，可能同时伴有三角韧带深层损伤，此时如果仅仅固定内踝前丘而不修复三角韧带深层，术后仍会存在明显内侧失稳，手术时应同时探查三角韧带深层，有损伤时应该修复。
3.后踝骨折 通常认为侧位片上后踝骨折块累及关节面达到1/5～1/3 需要内固定，后踝骨折块的固定通常采用后外侧入路，在显露后踝骨折块并复位后从后向前用拉力螺钉固定，空心钉较容易操作。
4.下胫腓联合损伤 在外侧骨性结构和内侧骨性结构固定完成后分别进行外旋应力试验，如果所有骨性结构均获得理想固定后下胫腓间隙仍增宽，需要进行下胫腓关节复位并固定。固定时要维持下胫腓关节复位状态，在下胫腓关节上缘近侧2cm 范围内、从腓骨外侧向内侧钻孔后拧入一枚3.5mm 全螺纹皮质骨螺钉，平行于胫骨远端水平关节面，螺钉置入应从后外侧斜向前内侧，与冠状面约呈30°角，通过三层皮质固定。
该患者伤后7 天，踝关节肿胀消退后行切开复位与内固定术手术（图3-8-113）。腓骨骨折钢板固定，内踝及后踝骨折空心螺钉固定，关节复位良好，踝穴宽度恢复正常，伤后随访效果良好。
图3-8-113 骨折切开复位、内固定术后表现
史上最湿热、臭水黑虫的#东京奥运会#，到底怎么啦？
最近网上爆出了一段中国游泳参赛选手#辛鑫#在东京湾备战东京奥运会女子10公里马拉松游泳比赛的训练视频,视频里辛鑫游完上岸后，背上吸附了不少黑灰色虫子。
除了辛鑫之外，其他选手身上也出现了同样的情况，这则新闻再次引发了国内外网友对东京湾水质的质疑。为什么说是再次呢？因为之前男子铁人三项的游泳比赛就在那里举行。
本次比赛获得冠军的选手赛后直接倒地呕吐，其他几位选手也出现了呕吐现象，根据他们的描述东京湾的水质很臭。接连两次出现水质问题，东京奥组委并没有正面回应，这让许多网友十分气愤。那么东京湾的水质出现了什么问题？为什么日本不处理这个问题呢？
#东京湾#的#水质#出现什么问题？
据2019年日媒报道，当时有一项国际测试赛就在东京湾海滨公园进行，国际奥组委的人员对游泳比赛场地的水质进行检测，结果发现其中的大肠杆菌含量超过奥运会比赛场地标准菌落的21倍，专家直称东京湾的水质堪比粪水。
今年7月14日，美国权威媒体彭博社就针对东京湾水质问题进行报道，发表了一篇名为《奥运会前几天东京的室外游泳场很臭》的新闻，其中有一段文字描述道:“记者从水中看到了沙虫、小蜘蛛等生物的存在，而且水面散发出较臭的味道，显然东京奥组委对改善水质的举措并没有发挥效果”。
东京湾里的虫子是核辐射导致的吗?
这次女子10公里马拉松游泳结束后选手身上出现虫子，一些网友自然地将这些虫子与福岛核辐射联系起来，认为是核辐射导致东京湾的水质出现严重问题。然而核专家表示，福岛与东京之间的距离超过230公里，而且海滨公园位于内部区域，该海域的水应该没有受到核辐射的影响。导致东京湾水质变差的真正原因是东京都会区的地下排水道设计，据了解东京的下水道建设最早从1900年开始，一开始就效仿伦敦采用“混合下水道”，即雨水排水和生活污水有共同的管道。
没下暴雨的时候生活污水基本流入东京湾，一旦下暴雨或者东京的生活污水排放量过大，就容易导致雨水混杂污水流入东京湾。显然早期的地下水道建设者没想到日后的东京会变成一个容纳3300万人的都市圈，这也为东京湾现在的水质问题埋下了隐患。
早知道东京湾水质有问题，为什么不治理?
很多网友不解，东京湾的水质问题早在开赛前两年就被检测出来了，开赛前半个月也有外国媒体披露，难道东京奥组委没有拿出措施治理水质？实际上东京奥组委做事了，他们在东京湾的注水口拉起了一道渗透网，并称该渗透网可以阻挡下水道的污水进入东京湾。但这种举措并没有解决水质的问题，而东京奥组委也没有想从根源上解决这个问题，因为治理成本十分高昂。
根据东京下水道局早前的估计，如果要完全治理东京湾的水质问题，达到奥运场地标准，至少需要投资1000亿美元。许多日本民众原本就不支持举办奥运会，如果要耗费重资去治理水质问题，只会让东京奥运会的成本增加。
2021年的东京奥运会，不仅臭水熏死人、黑虫吓死人，还有更要命的是热气烤死人！不少运动员们称自己的发挥受到了严重的影响，多名运动员也因此申请调整比赛时间。
东京7月下旬和8月初的平均气温高于1984年以来所有奥运会主办城市的气温。自1900年以来，东京平均气温上升了2.9摄氏度，是全球平均上升速度的三倍多。“中暑”是参与者面临与天气相关的最大威胁，长时间暴露在几乎没有风的高温和潮湿环境中，可能导致全身疲惫、昏厥,甚至癫痫发作。
据悉，#MSC CFD#工程师模拟了炎热、潮湿环境对参加10,000米比赛的男运动员的影响，尽管比赛是在日落之后进行，但模拟结果显示运动员仍然面临着艰苦的挑战。这是一项显示东京体育场高温和潮湿影响的全新模拟，突出展示了在有记录以来最热的奥运会上，运动员们濒临中暑、脱水和精疲力竭的危险状况。模拟显示，即使在27摄氏度和70%湿度的平均条件下，10,000米跑者(在体育场内进行的最长的田径比赛)的核心温度也可能超过39摄氏度。医学研究表明：体温高于38摄氏度的温度被认为是发烧。人类需要将核心温度保持在35~39度之间，才能使生理功能反应发挥到最佳状态。而暴露于32.2摄氏度以上的“体感”温度(即个人对温度的感觉)有中暑、热痉挛和中暑的风险。
其实，除了使用#CFD流体仿真#技术来研究气温对东京奥运会的影响外，还可用于对东京的#水环境#进行分析以及治理决策。据悉，早在2003年，成都市政府就开始与中国航天科工集团合作，通过水文调查建立高精度的水体环境数字模型，开发水质仿真算法，从而构建城区水环境管理及决策支持仿真平台与服务系统，可以对影响城市水环境质量的各种因素进行系统分析，抓住问题的主要矛盾和关键所在，有针对性的指导实际王作，以减少工作的盲目性，提高工作的有效性。
小小的成都市都采用先进的CFD仿真技术治理水环境污染了，曾经被国人视为标杆的国际一流大都市东京咋就不抄作业，差距咋就这么大呢?
最近网上爆出了一段中国游泳参赛选手#辛鑫#在东京湾备战东京奥运会女子10公里马拉松游泳比赛的训练视频,视频里辛鑫游完上岸后，背上吸附了不少黑灰色虫子。
除了辛鑫之外，其他选手身上也出现了同样的情况，这则新闻再次引发了国内外网友对东京湾水质的质疑。为什么说是再次呢？因为之前男子铁人三项的游泳比赛就在那里举行。
本次比赛获得冠军的选手赛后直接倒地呕吐，其他几位选手也出现了呕吐现象，根据他们的描述东京湾的水质很臭。接连两次出现水质问题，东京奥组委并没有正面回应，这让许多网友十分气愤。那么东京湾的水质出现了什么问题？为什么日本不处理这个问题呢？
#东京湾#的#水质#出现什么问题？
据2019年日媒报道，当时有一项国际测试赛就在东京湾海滨公园进行，国际奥组委的人员对游泳比赛场地的水质进行检测，结果发现其中的大肠杆菌含量超过奥运会比赛场地标准菌落的21倍，专家直称东京湾的水质堪比粪水。
今年7月14日，美国权威媒体彭博社就针对东京湾水质问题进行报道，发表了一篇名为《奥运会前几天东京的室外游泳场很臭》的新闻，其中有一段文字描述道:“记者从水中看到了沙虫、小蜘蛛等生物的存在，而且水面散发出较臭的味道，显然东京奥组委对改善水质的举措并没有发挥效果”。
东京湾里的虫子是核辐射导致的吗?
这次女子10公里马拉松游泳结束后选手身上出现虫子，一些网友自然地将这些虫子与福岛核辐射联系起来，认为是核辐射导致东京湾的水质出现严重问题。然而核专家表示，福岛与东京之间的距离超过230公里，而且海滨公园位于内部区域，该海域的水应该没有受到核辐射的影响。导致东京湾水质变差的真正原因是东京都会区的地下排水道设计，据了解东京的下水道建设最早从1900年开始，一开始就效仿伦敦采用“混合下水道”，即雨水排水和生活污水有共同的管道。
没下暴雨的时候生活污水基本流入东京湾，一旦下暴雨或者东京的生活污水排放量过大，就容易导致雨水混杂污水流入东京湾。显然早期的地下水道建设者没想到日后的东京会变成一个容纳3300万人的都市圈，这也为东京湾现在的水质问题埋下了隐患。
早知道东京湾水质有问题，为什么不治理?
很多网友不解，东京湾的水质问题早在开赛前两年就被检测出来了，开赛前半个月也有外国媒体披露，难道东京奥组委没有拿出措施治理水质？实际上东京奥组委做事了，他们在东京湾的注水口拉起了一道渗透网，并称该渗透网可以阻挡下水道的污水进入东京湾。但这种举措并没有解决水质的问题，而东京奥组委也没有想从根源上解决这个问题，因为治理成本十分高昂。
根据东京下水道局早前的估计，如果要完全治理东京湾的水质问题，达到奥运场地标准，至少需要投资1000亿美元。许多日本民众原本就不支持举办奥运会，如果要耗费重资去治理水质问题，只会让东京奥运会的成本增加。
2021年的东京奥运会，不仅臭水熏死人、黑虫吓死人，还有更要命的是热气烤死人！不少运动员们称自己的发挥受到了严重的影响，多名运动员也因此申请调整比赛时间。
东京7月下旬和8月初的平均气温高于1984年以来所有奥运会主办城市的气温。自1900年以来，东京平均气温上升了2.9摄氏度，是全球平均上升速度的三倍多。“中暑”是参与者面临与天气相关的最大威胁，长时间暴露在几乎没有风的高温和潮湿环境中，可能导致全身疲惫、昏厥,甚至癫痫发作。
据悉，#MSC CFD#工程师模拟了炎热、潮湿环境对参加10,000米比赛的男运动员的影响，尽管比赛是在日落之后进行，但模拟结果显示运动员仍然面临着艰苦的挑战。这是一项显示东京体育场高温和潮湿影响的全新模拟，突出展示了在有记录以来最热的奥运会上，运动员们濒临中暑、脱水和精疲力竭的危险状况。模拟显示，即使在27摄氏度和70%湿度的平均条件下，10,000米跑者(在体育场内进行的最长的田径比赛)的核心温度也可能超过39摄氏度。医学研究表明：体温高于38摄氏度的温度被认为是发烧。人类需要将核心温度保持在35~39度之间，才能使生理功能反应发挥到最佳状态。而暴露于32.2摄氏度以上的“体感”温度(即个人对温度的感觉)有中暑、热痉挛和中暑的风险。
其实，除了使用#CFD流体仿真#技术来研究气温对东京奥运会的影响外，还可用于对东京的#水环境#进行分析以及治理决策。据悉，早在2003年，成都市政府就开始与中国航天科工集团合作，通过水文调查建立高精度的水体环境数字模型，开发水质仿真算法，从而构建城区水环境管理及决策支持仿真平台与服务系统，可以对影响城市水环境质量的各种因素进行系统分析，抓住问题的主要矛盾和关键所在，有针对性的指导实际王作，以减少工作的盲目性，提高工作的有效性。
小小的成都市都采用先进的CFD仿真技术治理水环境污染了，曾经被国人视为标杆的国际一流大都市东京咋就不抄作业，差距咋就这么大呢?
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