三、休克的诊断
休克是从组织灌注不良开始，诊断也应该针对组织灌注的改变进行。对休克的诊断与监测应该强调对生命体征稳定下组织缺氧的发现。
休克的诊断依赖临床、血流动力学及生物化学指标，主要归纳为以下三个方面:①低血压，成人收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥40mmHg或平均动脉压＜70mmHg，伴有心动过速;但单纯血压数值可能并不低，尤其是慢性高血压的患者;②组织低灌注的临床征象，主要体现在身体的三个系统，即皮肤(皮肤湿冷，血管收缩及苍白，在低灌注状态下尤其明显)、肾脏［尿量＜0.5ml/(kg·h)］、神经系统(意识改变，尤其表现为反应迟钝、定向力障碍和言语混乱、意识混乱);③高乳酸血症，提示细胞氧代谢异常。正常血乳酸水平约为1mmol/L，但在急性循环衰竭情况下血乳酸水平升高(＞1.5mmol/L)。
从某种意义上讲，血压下降似乎已经成为临床上表达休克的同义语。虽然几乎每个临床医生都可以讲出休克的诊断不能完全依赖血压的改变，但由于血压在临床上非常容易测量，以及缺少其他的评价组织灌注的参数，血压的下降实际上常在休克的诊断上被过度应用。对组织灌注来讲，血压下降是非常不敏感的指标。血压决定于心输出量和外周循环阻力。当其中一个因素首先发生改变时，机体调动一切可以调节的因素保持血压的稳定，甚至不惜牺牲一部分器官或组织的灌注，如消化道。这种现象曾被称为机体的“代偿”。血压变化之前已经有众多因素发生了改变，而血压的改变是这些因素的共同结果。机体自身的所谓“代偿”作用使得血压的变化出现较晚。应当看到，这些“代偿机制”的出现仍然是机体受损的结果和进一步损伤的原因。所以，可以说休克时血压如发生改变，那么休克的过程不仅已经开始，而且已经走过了相当长的路程。这些被牺牲的器官可以是之后发生MODS的启动因素。有报道发现，仅有33%左右的重度失血患者出现血压下降。如果用静脉氧饱和度或血乳酸评价组织灌注，则有45%左右的患者在组织灌注减少时血压保持在正常范围。如果等待患者的临床表现满足休克的诊断标准，则已经失去了重要的治疗时机。目前ICU的监测和治疗手段已经可以在血压变化之前更早地发现这些因素，使对休克治疗开始的更早，更为及时。
当氧输送的概念提出后，休克被定义为氧输送的减少不足以满足组织代谢的需求，包括了氧的运输障碍和组织利用障碍。从循环功能不全到细胞功能障碍，休克表现为一个连续的过程。休克在临床上所表现出的是一个由启动因子触发，介导因子促进的循序渐进的过程。虽然在极端强大的启动因子作用下，休克的发生发展过程可以异常迅猛，但休克的临床过程仍然表现出自始至终的连续性。如果将这个过程看做是一条线，那么，休克的诊断标准只是这条线上的一个点。这个点固然有自己定位价值、对比观察的价值等等，但是，对于临床治疗来说，在这个点到来之前就确定这条线的存在，认识到可能向休克发展的变化趋势，则更具有实际意义。
所以，对于临床医生来讲，诊断休克的重要性是确定休克的过程是否已经开始，同时还应该了解休克已经发展到这个过程的哪个阶段，及休克的血流动力学改变属于什么类型。临床治疗首先应当强调“早”。不仅发现要早，干预也要早。其次，要注重干预的整体性和连续性。目前的一些临床和基础研究工作，已经发现一些生物学指标可能在较早的阶段提示组织灌注不良的存在。如:①混合静脉血氧饱和度(SvO2)或上腔静脉血氧饱和度(ScvO2)在氧输送恒定的情况下可以反映组织对氧的摄取量。Rivers等人在对一组严重感染和感染性休克患者的治疗中，在满足容量和灌注压力的条件之后，以ScvO2作为治疗目标，可以明显降低死亡率。②血乳酸是临床上已经应用多年的指标，由于容易受到多种因素的干扰，在实际应用上受到影响。近年来越来越多的工作发现，如果动态监测血乳酸浓度的改变，计算血乳酸的清除率，与组织代谢的改变有明确的相关性。③黏膜pH值或二氧化碳分压可以直接反映组织本身的代谢情况。尤其是选择微循环易损的区域(如消化道黏膜等)进行监测对临床治疗的目标有更强的指导意义。这些部位通常被认为在休克发生时较早受到损伤，而在休克被纠正后灌注较晚得到恢复。④其他指标(如动脉血pH值、碱剩余等)与组织灌注改变的相关性和作为监测指标在方法学上的发展也正在受到越来越多的重视。
从而可以看出，将组织灌注改变作为休克的诊断内容已经成为目前临床可行的方法。休克的诊断应包括:对诱发因素的判断、临床表现的观察、生物学指标的评价和血流动力学的监测(表38-1-1)。
表38-1-1 休克诊断应包括的内容
作为对休克监测的综合方法，其中血流动力学监测可以定量地指导治疗如何进行，而对组织灌注的评价则提示临床治疗应该何时开始或是否需要。随着科学技术的发展，一些新监测手段的临床应用也在一定程度上促进了对休克的早期认识。ICU中的监测性和治疗性的仪器在休克的早期诊断和早期治疗中起到了重要的作用。从另一个角度上看，这个对病情判断的过程体现了监测与诊断的不同。在重症患者的治疗中，临床医生要适应这种从诊断向监测的转变。
休克可以是重症的起始原因，也可以发生在重症的过程当中，是导致重症恶化的重要因素。任何程度及原因的组织灌注不足、组织缺氧都是多器官功能障碍综合征(MODS)的重要启动因素。如果休克的临床过程一直进行性发展，患者将逐步出现多个器官或系统功能的改变，直至发展成为多器官功能衰竭。这是在休克的诊断和监测过程中所必须要注意的。
休克是从组织灌注不良开始，诊断也应该针对组织灌注的改变进行。对休克的诊断与监测应该强调对生命体征稳定下组织缺氧的发现。
休克的诊断依赖临床、血流动力学及生物化学指标，主要归纳为以下三个方面:①低血压，成人收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥40mmHg或平均动脉压＜70mmHg，伴有心动过速;但单纯血压数值可能并不低，尤其是慢性高血压的患者;②组织低灌注的临床征象，主要体现在身体的三个系统，即皮肤(皮肤湿冷，血管收缩及苍白，在低灌注状态下尤其明显)、肾脏［尿量＜0.5ml/(kg·h)］、神经系统(意识改变，尤其表现为反应迟钝、定向力障碍和言语混乱、意识混乱);③高乳酸血症，提示细胞氧代谢异常。正常血乳酸水平约为1mmol/L，但在急性循环衰竭情况下血乳酸水平升高(＞1.5mmol/L)。
从某种意义上讲，血压下降似乎已经成为临床上表达休克的同义语。虽然几乎每个临床医生都可以讲出休克的诊断不能完全依赖血压的改变，但由于血压在临床上非常容易测量，以及缺少其他的评价组织灌注的参数，血压的下降实际上常在休克的诊断上被过度应用。对组织灌注来讲，血压下降是非常不敏感的指标。血压决定于心输出量和外周循环阻力。当其中一个因素首先发生改变时，机体调动一切可以调节的因素保持血压的稳定，甚至不惜牺牲一部分器官或组织的灌注，如消化道。这种现象曾被称为机体的“代偿”。血压变化之前已经有众多因素发生了改变，而血压的改变是这些因素的共同结果。机体自身的所谓“代偿”作用使得血压的变化出现较晚。应当看到，这些“代偿机制”的出现仍然是机体受损的结果和进一步损伤的原因。所以，可以说休克时血压如发生改变，那么休克的过程不仅已经开始，而且已经走过了相当长的路程。这些被牺牲的器官可以是之后发生MODS的启动因素。有报道发现，仅有33%左右的重度失血患者出现血压下降。如果用静脉氧饱和度或血乳酸评价组织灌注，则有45%左右的患者在组织灌注减少时血压保持在正常范围。如果等待患者的临床表现满足休克的诊断标准，则已经失去了重要的治疗时机。目前ICU的监测和治疗手段已经可以在血压变化之前更早地发现这些因素，使对休克治疗开始的更早，更为及时。
当氧输送的概念提出后，休克被定义为氧输送的减少不足以满足组织代谢的需求，包括了氧的运输障碍和组织利用障碍。从循环功能不全到细胞功能障碍，休克表现为一个连续的过程。休克在临床上所表现出的是一个由启动因子触发，介导因子促进的循序渐进的过程。虽然在极端强大的启动因子作用下，休克的发生发展过程可以异常迅猛，但休克的临床过程仍然表现出自始至终的连续性。如果将这个过程看做是一条线，那么，休克的诊断标准只是这条线上的一个点。这个点固然有自己定位价值、对比观察的价值等等，但是，对于临床治疗来说，在这个点到来之前就确定这条线的存在，认识到可能向休克发展的变化趋势，则更具有实际意义。
所以，对于临床医生来讲，诊断休克的重要性是确定休克的过程是否已经开始，同时还应该了解休克已经发展到这个过程的哪个阶段，及休克的血流动力学改变属于什么类型。临床治疗首先应当强调“早”。不仅发现要早，干预也要早。其次，要注重干预的整体性和连续性。目前的一些临床和基础研究工作，已经发现一些生物学指标可能在较早的阶段提示组织灌注不良的存在。如:①混合静脉血氧饱和度(SvO2)或上腔静脉血氧饱和度(ScvO2)在氧输送恒定的情况下可以反映组织对氧的摄取量。Rivers等人在对一组严重感染和感染性休克患者的治疗中，在满足容量和灌注压力的条件之后，以ScvO2作为治疗目标，可以明显降低死亡率。②血乳酸是临床上已经应用多年的指标，由于容易受到多种因素的干扰，在实际应用上受到影响。近年来越来越多的工作发现，如果动态监测血乳酸浓度的改变，计算血乳酸的清除率，与组织代谢的改变有明确的相关性。③黏膜pH值或二氧化碳分压可以直接反映组织本身的代谢情况。尤其是选择微循环易损的区域(如消化道黏膜等)进行监测对临床治疗的目标有更强的指导意义。这些部位通常被认为在休克发生时较早受到损伤，而在休克被纠正后灌注较晚得到恢复。④其他指标(如动脉血pH值、碱剩余等)与组织灌注改变的相关性和作为监测指标在方法学上的发展也正在受到越来越多的重视。
从而可以看出，将组织灌注改变作为休克的诊断内容已经成为目前临床可行的方法。休克的诊断应包括:对诱发因素的判断、临床表现的观察、生物学指标的评价和血流动力学的监测(表38-1-1)。
表38-1-1 休克诊断应包括的内容
作为对休克监测的综合方法，其中血流动力学监测可以定量地指导治疗如何进行，而对组织灌注的评价则提示临床治疗应该何时开始或是否需要。随着科学技术的发展，一些新监测手段的临床应用也在一定程度上促进了对休克的早期认识。ICU中的监测性和治疗性的仪器在休克的早期诊断和早期治疗中起到了重要的作用。从另一个角度上看，这个对病情判断的过程体现了监测与诊断的不同。在重症患者的治疗中，临床医生要适应这种从诊断向监测的转变。
休克可以是重症的起始原因，也可以发生在重症的过程当中，是导致重症恶化的重要因素。任何程度及原因的组织灌注不足、组织缺氧都是多器官功能障碍综合征(MODS)的重要启动因素。如果休克的临床过程一直进行性发展，患者将逐步出现多个器官或系统功能的改变，直至发展成为多器官功能衰竭。这是在休克的诊断和监测过程中所必须要注意的。
【卡位儿童分阶营养，益婴美乳业创新“搅动”中国儿童奶粉市场】
近年国内新生儿出生率持续下滑，奶粉企业纷纷进军儿童奶粉市场。要在日益激烈的竞争中成功突围而出，品牌方必须有其独特之处。
近日，小食代注意到，因 " 沙漠珍稀有机奶源 " 为人熟知的益婴美乳业再发大招，率先在国内提出 " 骨骼成长分阶营养概念 "，根据儿童成长不同阶段营养摄入需求，提供针对性骨骼营养解决方案。
奶粉竞争下半场，益婴美乳业会成为 " 搅动 " 儿童奶粉市场的一匹 " 黑马 " 吗？
聚焦儿童骨骼成长
我国新生人口增速最近几年有所放缓，但是儿童市场本身体量仍在持续增长，第七次全国人口普查数据显示，当前 0-14 岁人口占总人口比重为 17.95%，达到 25338 万人，市场规模庞大。
与此同时，随着婴幼儿配方奶粉竞争的白热化，奶粉企业也开始扩展产品的覆盖周期，推出 3 岁以上的儿童奶粉产品。纵观目前儿童奶粉市场，厂商多以配方作为卖点，均衡营养、补充益生元、帮助消化、有助长高等功能诉求较多。
在进行了充分的市场调研后，益婴美乳业提出国内首创骨骼分阶营养配方，率先建立儿童奶粉领域骨骼成长分阶营养概念，希望以此树立起差异化的品牌形象。
据介绍，益婴美儿童奶粉配方以强化骨骼成长为核心，针对 3-6 岁及 6-12 岁儿童身体成长发育的不同特点，兼顾不同时期儿童成长需要，提供智力、免疫力等营养关键。
为此，益婴美乳业专为儿童骨骼成长添加了牛初乳中提取的珍稀蛋白 CBP（初乳碱性蛋白），该种活性蛋白可以直接作用于儿童骨骼细胞，能够有效促进骨骼新陈代谢协调成骨细胞和破骨细胞活动，促进骨骼生长，修复骨质。
据悉，配方中还添加有可以增加成骨细胞数量并促进骨骼和牙齿的生成的水解蛋黄粉以及人体吸收率高达 62%～70% 的乳钙，为儿童骨骼发育提供丰富营养补充。
目前，益婴美儿童奶粉配方分别针对 3-6 岁学龄前儿童以及 6-12 岁儿童两类人群。3-6 岁儿童是脑部和眼部发育的重要时期，益婴美在学龄前儿童成长奶粉中添加了利于学龄前儿童脑部及眼部发育的营养素，如磷脂酰丝氨酸、二十二碳六烯酸等。同时，学龄前儿童有着抵抗力较弱的特点，益婴美乳业因此特意在产品中添加了辅助儿童抵抗力提升的营养素如乳铁蛋白、活性益生菌。
而 6-12 岁年龄段的儿童常常开始出现挑食、偏食的现象，为保证儿童均衡且全面的营养呵护，据益婴美介绍，在其儿童成长奶粉配方中添加维持日常摄入均衡的营养素，共有 35 种天然果蔬成分，有效防止儿童挑食偏食现象产生的营养摄入不均。
小食代在益婴美京东旗舰店看到，两款儿童奶粉产品的售价均为 298 元 /700 克，该公司相关负责人表示，儿童奶粉目前着眼于高端市场，未来产品将全面覆盖线上线下主要销售渠道。据其透露，儿童奶粉收入已经占到益婴美整体营收的 60% 以上。
" 沙漠珍稀有机奶源 "
益婴美乳业抓住儿童奶粉市场高端化、细分化的消费风向，上述推出两款儿童配方奶粉一经面世便收获到消费者的积极反馈。
资料显示，益婴美乳业有限公司专注于有机奶粉领域，在北纬 41 度世界黄金奶源带，打造了中国婴幼儿奶粉生产的有机全产业链，缔造了全球首创 " 种、养、加 " 沙草全程有机循环产业链模式，打造专属限定有机牧场，从奶牛所吃的牧草植被到生产加工环节，全程无农药、无化肥、无重金属、不含转基因技术，从源头把控 " 沙漠珍稀有机奶源 "。
企业一期总投资数亿元建立有机奶粉生产基地，其 10 万级 GMP 制药级别高端生产工厂，产品采用干湿复合生产工艺，新鲜生牛乳直接一次喷粉，整套奶粉装备配置及生产工艺处于世界领先水平。
据悉，除了儿童奶粉之外，益婴美乳业还顺应疫情后人们健康观念提升的趋势，开始布局成人奶粉市场。创新首推 " 鲜达牧场 · 富硒益生菌多维奶粉 "，是专业预防亚健康、提升免疫机能的富硒协同配方奶粉，以此增强成年人的免疫系统；" 鲜达牧场 · 高蛋白早餐奶粉 " 则侧重成年人早餐需求，为消费者提供多样、多变、创新的早餐品类，改善早餐营养，提高早餐品质。
从产品的定位和诉求上不难看出，益婴美乳业精准把握住当下 Z 世代年轻消费群体高端化、个性化的消费需求，在 " 沙漠珍稀有机奶源 " 的基础上，以独特创新的配方，满足不同消费人群的需求，希望在日益白热化的奶粉赛道中独辟蹊径，弯道超车。
独特的 " 沙漠珍稀有机奶源 "、不断创新的配方、领先行业的研发团队以及完善的质量管理体系已成为益婴美乳业的核心竞争力。
该公司董事长兼总裁冯雪森向小食代表示，益婴美乳业以 " 生而不凡因爱而美 " 为品牌理念，始终关注于中国宝宝健康成长，正在积极布局高端有机婴幼儿奶粉市场，对于未来成为中国高端有机婴幼儿奶粉标杆企业势在必得！其强大的企图心也可见一斑——致力于为国人家庭营养健康水平提升及身体机能不断改善提供专属的营养解决方案，助力每个家庭乐享有机生活。（来源:小食代）
近年国内新生儿出生率持续下滑，奶粉企业纷纷进军儿童奶粉市场。要在日益激烈的竞争中成功突围而出，品牌方必须有其独特之处。
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与此同时，随着婴幼儿配方奶粉竞争的白热化，奶粉企业也开始扩展产品的覆盖周期，推出 3 岁以上的儿童奶粉产品。纵观目前儿童奶粉市场，厂商多以配方作为卖点，均衡营养、补充益生元、帮助消化、有助长高等功能诉求较多。
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据介绍，益婴美儿童奶粉配方以强化骨骼成长为核心，针对 3-6 岁及 6-12 岁儿童身体成长发育的不同特点，兼顾不同时期儿童成长需要，提供智力、免疫力等营养关键。
为此，益婴美乳业专为儿童骨骼成长添加了牛初乳中提取的珍稀蛋白 CBP（初乳碱性蛋白），该种活性蛋白可以直接作用于儿童骨骼细胞，能够有效促进骨骼新陈代谢协调成骨细胞和破骨细胞活动，促进骨骼生长，修复骨质。
据悉，配方中还添加有可以增加成骨细胞数量并促进骨骼和牙齿的生成的水解蛋黄粉以及人体吸收率高达 62%～70% 的乳钙，为儿童骨骼发育提供丰富营养补充。
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与此同时，随着婴幼儿配方奶粉竞争的白热化，奶粉企业也开始扩展产品的覆盖周期，推出 3 岁以上的儿童奶粉产品。纵观目前儿童奶粉市场，厂商多以配方作为卖点，均衡营养、补充益生元、帮助消化、有助长高等功能诉求较多。
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据悉，配方中还添加有可以增加成骨细胞数量并促进骨骼和牙齿的生成的水解蛋黄粉以及人体吸收率高达 62%～70% 的乳钙，为儿童骨骼发育提供丰富营养补充。
目前，益婴美儿童奶粉配方分别针对 3-6 岁学龄前儿童以及 6-12 岁儿童两类人群。3-6 岁儿童是脑部和眼部发育的重要时期，益婴美在学龄前儿童成长奶粉中添加了利于学龄前儿童脑部及眼部发育的营养素，如磷脂酰丝氨酸、二十二碳六烯酸等。同时，学龄前儿童有着抵抗力较弱的特点，益婴美乳业因此特意在产品中添加了辅助儿童抵抗力提升的营养素如乳铁蛋白、活性益生菌。
而 6-12 岁年龄段的儿童常常开始出现挑食、偏食的现象，为保证儿童均衡且全面的营养呵护，据益婴美介绍，在其儿童成长奶粉配方中添加维持日常摄入均衡的营养素，共有 35 种天然果蔬成分，有效防止儿童挑食偏食现象产生的营养摄入不均。
小食代在益婴美京东旗舰店看到，两款儿童奶粉产品的售价均为 298 元 /700 克，该公司相关负责人表示，儿童奶粉目前着眼于高端市场，未来产品将全面覆盖线上线下主要销售渠道。据其透露，儿童奶粉收入已经占到益婴美整体营收的 60% 以上。
" 沙漠珍稀有机奶源 "
益婴美乳业抓住儿童奶粉市场高端化、细分化的消费风向，上述推出两款儿童配方奶粉一经面世便收获到消费者的积极反馈。
资料显示，益婴美乳业有限公司专注于有机奶粉领域，在北纬 41 度世界黄金奶源带，打造了中国婴幼儿奶粉生产的有机全产业链，缔造了全球首创 " 种、养、加 " 沙草全程有机循环产业链模式，打造专属限定有机牧场，从奶牛所吃的牧草植被到生产加工环节，全程无农药、无化肥、无重金属、不含转基因技术，从源头把控 " 沙漠珍稀有机奶源 "。
企业一期总投资数亿元建立有机奶粉生产基地，其 10 万级 GMP 制药级别高端生产工厂，产品采用干湿复合生产工艺，新鲜生牛乳直接一次喷粉，整套奶粉装备配置及生产工艺处于世界领先水平。
据悉，除了儿童奶粉之外，益婴美乳业还顺应疫情后人们健康观念提升的趋势，开始布局成人奶粉市场。创新首推 " 鲜达牧场 · 富硒益生菌多维奶粉 "，是专业预防亚健康、提升免疫机能的富硒协同配方奶粉，以此增强成年人的免疫系统；" 鲜达牧场 · 高蛋白早餐奶粉 " 则侧重成年人早餐需求，为消费者提供多样、多变、创新的早餐品类，改善早餐营养，提高早餐品质。
从产品的定位和诉求上不难看出，益婴美乳业精准把握住当下 Z 世代年轻消费群体高端化、个性化的消费需求，在 " 沙漠珍稀有机奶源 " 的基础上，以独特创新的配方，满足不同消费人群的需求，希望在日益白热化的奶粉赛道中独辟蹊径，弯道超车。
独特的 " 沙漠珍稀有机奶源 "、不断创新的配方、领先行业的研发团队以及完善的质量管理体系已成为益婴美乳业的核心竞争力。
该公司董事长兼总裁冯雪森向小食代表示，益婴美乳业以 " 生而不凡因爱而美 " 为品牌理念，始终关注于中国宝宝健康成长，正在积极布局高端有机婴幼儿奶粉市场，对于未来成为中国高端有机婴幼儿奶粉标杆企业势在必得！其强大的企图心也可见一斑——致力于为国人家庭营养健康水平提升及身体机能不断改善提供专属的营养解决方案，助力每个家庭乐享有机生活。（来源:小食代）
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