经方大家刘渡舟老中医:苓桂术甘汤的临床运用

文/刘渡舟

“治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”

一、水气上冲案

陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。

此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。

治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。

茯苓30克,桂枝10克,白术10克,炙甘草6克。

服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。

最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。

二、奔豚证案

陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。

现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。

此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。

治当通阳下气,利水宁心。

茯苓18克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克。三剂。

药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。

此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。

上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发。

转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。

三、鼻不闻香臭案

吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。

患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。

证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。

茯苓15克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,半夏10克,厚朴10克,薤白10克。

此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。

解说:李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。

但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。

四、眩晕案

吴某,女,38岁。

患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。

辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。

茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克。三剂。

服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。

解说:张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。

一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。

另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。

这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。

水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。

心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛。

脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生。

另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。

水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。

水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。

水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。

除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治疗作用:

一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。

桂枝的治疗作用有三方面:

一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。

本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。

①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;

②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;

③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。

又附:水气上冲案

李某,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。症见:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干,数日一次,舌黯红而脉沉弱。

观其先前所服之药,皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。

劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方三剂。

复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。

【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。

由于本方临床运用十分广泛,所以加减方法也比较多。比如:

兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之。

兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰。

兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水。

兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热。

兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英。

兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水,而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参。

若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。

除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。

附一:苓桂杏苡汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。

主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,症见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚,头重如裹,小便不利等。

曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动,不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力。

即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明显好转,转用异功散善后。

附二:苓桂芥甘汤证

苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤,主治水气兼挟肝气上逆。

曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,嗳气频作,心烦易怒,来月经时,小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。

用苓桂芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,嗳气不作,其余各症也明显减轻。

转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

附三:苓桂茜红汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名曰苓桂茜红汤。

主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。

曾治太原曹某,素有冠心病史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。

乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。

文摘自《经方临证指南》

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

#四川高速路况##成都城区路况##实时路况# 【路况信息】9月18日实时路况更新:

19日00时18分,G42沪蓉高速成南段K1845处(成南向),发生多车追尾事故,占用部分行车道,请过往车辆减速慢行,注意避让。 ​​​

19日00时12分,S3成资渝高速天府机场段,成都至资阳方向K44处,多车追尾事故处理完毕,道路恢复正常通行。 ​​​

19日00时10分,SA3成都经济区环线高速简蒲段,接高速交警通知:解除对黑龙滩入口间断放行,恢复正常通行。 ​​​

19日0时02分,SA3成都经济区环线高速简蒲段,接高速交警通知:解除对平泉站、简阳站、芦葭站、雷家站、镇金站、眉山东部新城站、元通站、仁寿北站、土地站、眉山北站、悦兴站、多悦站、盘鳌收费站入口。 ​​​

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23时39分,G65包茂高速达渝段,接高速交警通知,大竹A站、大竹B站、莲印站、庙坝站入口,因大雨天气收费站关闭。 ​​​

23时29分,G5515张南高速南大梁段,接高速交警通知:因大雨天气,高坪东站,利溪站,蓬安站,营山站,小桥站入口关闭。
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【站口关闭】2021年9月18日21时21分,接高速交警通知,因大雨天气,S40广洪高速公路遂广段全线收费站入口关闭。

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21时01分,S1成万高速成绵复线段,接高速交警通知:因主线车流量大,新市、绵竹收费站入口关闭。

20时58分,接高速交警通知:G65包茂高速达陕段,铁矿收费站入口解封,道路恢复正常通行。
【站口关闭】2021年9月18日20时58分,G65包茂高速达渝段,接高速交警通知,大竹A站、大竹B站、莲印站、庙坝站入口,因大雨天气收费站关闭。

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【通知公告】2021年9月18日20时50分,接高速交警通知:9月19日08时00分,G76厦蓉高速纳黔段,黄桷坪站、江门站、护国站入口,禁止三轴(含三轴)以上(不含鲜活农产品运输车)重型货运车辆进入高速。

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20时39分,S3成资渝高速天府机场段,成都至资阳方向K42处,发生两车追尾事故,占用行车道,请过往车辆减速慢行,注意避让。

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19时37分,SA2二绕高速西段,因车流量大,现万春、郫县收费站关闭。

14时10分,G4202成都绕城高速西段路况信息:1、外环蜀源立交、成灌立交、西服务区路段、月亮湾大桥—机场立交均车多缓行。2、内环K55路段、成温邛立交、永宁立交通行缓慢。

13时51分,接交警通知:G65包茂高速达渝段,邻水南、柑子站、刘家坝入口,https://t.cn/A6Mw6PlD ,禁止危化品车辆进入高速;https://t.cn/A6Mw6PYP 。

13时50分, G4202成都绕城高速西段北新站、货运站入口对所有货车进行临时交通管制(鲜活农产品运输车辆除外)。

13时39分,G4218雅叶高速雅康段,二郎山隧道雅康向YK86+110处交通事故已处理完毕,事故车拖离现场。

13时28分,G4218雅叶高速雅康段,二郎山隧道雅康向YK86+110处有两车交通事故,一车辆占用部分行车道,请过往车辆注意安全。

12时40分,接高速交警通知:G76厦蓉高速隆纳段山川站、牛滩站因临时交通管制,入口关闭。

11时46分,接高速交警通知:9月18日12:00-20:00,G93成渝环线乐宜乐山段、S66隆汉高速乐自段、SL乐山绕城高速全线收费站入口禁止三轴及三轴以上货车驶入高速(鲜活车除外)。

11时33分,S1成万高速成绵复线段,(成都至绵阳方向),磨家匝道路段,发生一起单车事故,请过往车辆减速慢行。

11时28分,G93乐雅高速乐山往雅安方向K872处一客车故障,请过往车辆减速慢行。

11时25分,G4202成都绕城高速西段路况信息:1、外环成灌、外环永宁路段车多缓行。2、内环成温邛车流量大。

11时23分:G42沪蓉高速成南段成都管理处所辖路段,中秋节期间高交对货运车辆管控要求如下:成都站至仓山站入口https://t.cn/A6MwAhQ7 ,禁止所有危化品车、油料运输车及超限车辆驶入高速。

11时14分,接高速交警通知:9月19日0时至9月21日24时,G85银昆高速内自段各站入口,禁止危险化学品运输车辆(包括空车)及超限超载不可解体物品车辆驶入高速公路。

10时42分,G4202成都绕城高速西段路况信息:1、外环马家河路段车多缓行。2、受外环K66事故影响,后方车辆排行至K73。3、内环成温邛、内环永宁路段均车多缓行。

10时37分,G4216蓉丽高速仁沐新段,竹园站入口计重设备故障(数据异常),所有货车禁止通行。

10时34分,G85银昆高速内宜段,永安站入口因计重设备故障,导致货车不能进站,车辆需绕行至白马站或内江市中区进站。

10月20分,G76厦蓉高速成渝段,https://t.cn/A6MwAhQg ,因节假日管控,全线收费站入口,禁止危险化学品运输车辆和运输超限超载不可解体物品车辆进入高速。

10时10分,G5京昆高速绵广绵阳段:受成绵高速道路抢险施工影响,现绵阳南站、绵阳站入口成都方向封闭。

9月21日24时,G5013渝蓉高速(四川段),接高交通知中秋节日期间全线禁止运载危险货物运输车辆通行。

9时56分,G5京昆高速泸黄段,因礼州收费站入口计重设备故障,禁止所有货车上高速。

9时36分:邻垫高速袁市站、石滓站入口,https://t.cn/A6MZkri1 ,禁止危化品运输车辆及超限超载运输车辆进入高速;https://t.cn/A6MZkr6T 。

9时30分:S2成巴高速巴南段巴中至成都方向K302+100处货车撞护栏事故,现场清障救援处理完毕,道路恢复通行。

9时25分,G4218雅叶高速雅康段,接高速公安通知:现解除康雅向车辆在K19-K17公里处实行单幅双向通行管制,现雅康高速主线恢复正常通行。

09时21分,因雨天路面积水较多,为保障行车安全,接高交通知,八角至义兴站入口依次关闭。

9时16分,G5012恩广高速广巴段,巴中西站入口因配合巴南高速处理交通事故,前往成都方向车辆禁止通行。

09时17分,G4202成都绕城高速西段路况信息:1、外环北新立交、成彭立交、成灌立交、西服务区路段、成新蒲立交、双流立交、马家河大桥、月亮湾大桥路段均车多缓行。2、内环成温邛立交、蜀源立交、成彭立交通行缓慢。

09时11分:G42沪蓉高速成南段大英站、隆盛站、红涪站、蓬溪站,S53茂遂高速遂回段遂宁站、郪江站、回马站、遂宁南站,G93成渝环线高速遂渝段西眉站,中秋节期间高交对重点车辆管控要求如下:https://t.cn/A6MZkri1 ,禁止危化品运输车辆及超限超载运输车辆进入高速;https://t.cn/A6MZkr6T 。

8时50分,G76厦蓉高速隆纳段隆昌站、山川站、泸县站、牛滩站、胡市站、泸州站入口,禁止三轴(含三轴)以上(不含鲜活农产品运输车)货车驶入高速公路的交通管制。

08时46分,G75兰海高速广甘段(广元至甘肃方向),木鱼隧道提质升级专项工程施工,管制大车道,解封时间待定。

08时25分,G42沪蓉高速成南段南充站、南充东站入口,解除关闭,恢复通行。

08时00分,G4202成都绕城高速西段路况信息:1、外环永宁立交、外环K52路段、外环双流立交车流量大。内环K61路段车多缓行。2、其余路段交通顺畅,服务区井然有序。

07时58分,G4202成都绕城高速东段:1、内环成龙路段、成自泸至府河桥、锦城湖路段均车流量大。2、其余路段及各站车辆通行正常,服务区秩序井然。

07时40分,S2成巴高速巴南段,成都方向,距离恩阳3.5公里处,发生一起货车撞护栏事故,超车道小车可正常通行,请过往车辆服谨慎驾驶,注意安全。

实时路况信息请关注导航地图,注意收听成都交通广播FM91.4。 @四川高速 @成都交警

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  • 真的好希望李硕珉的身边也能有一个李硕珉,可以有一个人像你爱我们爱成员一样疼爱你[可怜]27岁的道兼米继续为我们唱歌吧,幸福地度过这一年吧!#DK李硕珉[超话]#
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  • 这难道就是帅哥吗我没了我为哥哥的绝美容貌而落泪天使下凡不过如此吧您的脸就是神的恩赐吧呜呜呜我真情实感为小黄的美貌落泪我的尖叫声让方圆百里声控灯坏掉小黄太帅了啊啊