#科学出版社# #科学社书摘#
智者把修辞学定义为说服的艺术，正如在《高尔吉亚篇》中，在苏格拉底的循循善诱下，高尔吉亚得出结论说，“说服正是修辞学的全部与本质”。而亚里士多德认为，修辞学的目的不在于说服，而是在任何情形下都能将富有说服力的事实显示出来。所以，他把修辞学定义为“在任何给定的事实中发现可以利用的说服方式的能力”。亚里士多德和智者所给出的不同的修辞学定义反映了他们在雄辩与事实关系上的差别。智者的修辞学是以说服为目的的，其往往立足于所辩护一方的价值立场，忽略或故意隐瞒真相；而亚里士多德的修辞学是价值中立的，是现象学式的，因为它不以说服为目的，而是以让事实和真相得以呈现为目的。亚里士多德使得雄辩与事实从竞争关系转变为共生和依赖关系，从而使得修辞学摆脱了柏拉图的批评，推动了修辞学的制度化和合法化。
在修辞学中，亚里士多德主要研究的是演说。亚里士多德在《修辞术》的第三卷讨论了演说的用语问题，即为什么要在演说过程中对我们的语言加以修饰的问题。对于亚里士多德而言，这是一个痛苦的抉择。因为按照他对修辞学的定义，我们只需用平铺直叙的语言将事实描述出来就可以了，“在证明之外一切活动都属多余”，演说者不应该影响听众的情绪，“而应公正地依据事实自身进行论辩”。但是，亚里士多德基于一贯的对普通民众的轻视，他认为由于演说所面临的民众是庸俗卑劣的，理性之外的东西能够对民众产生很大的影响，所以在演说中要考虑用语问题，“尽管这并不正确，但实为必需”。
亚里士多德指出，用语的艺术在《论诗》中已经探讨过了，但是对于修辞学所使用的散文和诗相比在用语方面还存在一些差别，诗的用语并不适合于散文。不管是在《论诗》中还是在《修辞术》中，亚里士多德都对语言采取了一种中庸的态度，即要在语言表达的清晰和风格的不平凡之间找到一种平衡。在语言的清晰和风格的不平凡之间，亚里士多德是有所侧重的，也就是说，当二者必须牺牲一个的时候，亚里士多德宁愿牺牲的是风格的不平凡，因为对于演说来讲，将事实陈述清楚才是最重要的。
隐喻在《修辞术》和《论诗》中都是作为话语风格的修饰成分发挥其作用的，在诗学话语中，隐喻的使用要普遍一些，而在散文话语和演说中，隐喻的使用要受到更多的限制。例如，隐喻必须运用恰当，隐喻关系不应太远，隐喻应取材于优美的词汇，等等。因为如果运用不当，隐喻还会造成风格的呆板，反而适得其反。亚里士多德在《修辞术》中反复强调语言的正确性是风格的基础，我们之所以要对风格进行润饰，目的在于使演说的风格和演说情景相适应，从而使得我们的演说显得可信。除了范围和频率要更小一些之外，亚里士多德在《论诗》和《修辞术》中对隐喻的论述差别不大。
在《修辞术》中，亚里士多德对明喻和隐喻关系的说明对后世影响比较大。亚里士多德认为，明喻也是隐喻，差别很小。例如，当诗人说“阿基里斯像一匹狮子似的猛冲上去”，这就是一个明喻；当诗人说“狮子冲了上去”，这就是隐喻。亚里士多德似乎认为隐喻和明喻的差别就是一个使用了语词“像”，而另一个是直陈，这似乎是后世关于隐喻是缩略的明喻之观点的源头。其实不然，首先，这里有一个方向性的问题，亚里士多德只是认为明喻是隐喻，但并不意味着隐喻可以归结为明喻。隐喻是缩略的明喻这种观点的真正源头是古罗马修辞学家对隐喻和明喻进行严格区分的修辞格理论。例如，昆体良在《演说术原理》中把明喻看作是一种比较，而隐喻是简略的比较，这才是隐喻是缩略的明喻这种观点的理论源头。并且库珀（D. Cooper）认为，亚里士多德对隐喻和明喻不加区分的这种自由主义的做法与修辞格理论中将隐喻和明喻严格区分的做法相比，更有价值，因为它使得我们有可能摆脱修辞格的束缚，抬高隐喻的地位。其次，亚里士多德明确肯定了隐喻在传递信息、增加知识等各方面都优越于明喻：明喻在形式上是冗长的，容易引起人们的不快，而明喻是简洁的；明喻是对比较的直接说明，而隐喻则将二者等同，因而能够引发人们的思考；明喻说出来的是人们都明白的东西，而隐喻则是让人开始不明白、思考之后得出某些结论的东西，所以能够增加知识。因此隐喻不是对明喻在形式方面的简单缩略，它有其自身的独特价值。
虽然隐喻是风格的修饰成分这种观点占据了亚里士多德论述的绝大部分，但有些学者认为，这并不是亚里士多德理论的全部，“亚里士多德理论的认知维度……应该得到进一步的关注”。这种对亚里士多德隐喻理论认知维度的探究集中在“将事物呈现于眼前”（bringing-before-the eyes）这个概念上。亚里士多德认为，“将事物呈现于眼前”就是对现实活动的一种表达，而隐喻并不全部都是对现实活动的表达。例如，诗人说“某个人是正方形”，这个隐喻强调了这个人的德行和正方形一样完美，但并没有表达现实活动。当诗人说“某个人正处于盛年”，这就是对现实活动的表达。亚里士多德认为，那些既是隐喻又能够表达现实活动的语言表达会受到欢迎，这里主要指的是把无生命的事物描写成有生命的事物的这一类隐喻。例如，他引用荷马的诗句“那支箭在飞”，“飞”是有生命的某些生物的运动方式，现在用以描述箭，就赋予了箭生命和现实性。当代学者在这个概念中发现了他们想要的东西，例如，有学者认为，“‘将事物呈现于眼前’捕捉住了观众的注意力，将隐喻、观众和言说者统一到意义铸就过程中”，因而这个概念体现了隐喻的认知功能。这种观点高估了亚里士多德的隐喻理论和当代认知隐喻理论之间的连续性，忽略了亚里士多德讨论隐喻的语境，亚里士多德在这里对“将事物呈现于眼前”这个概念的讨论仍然服务于其在演说中取悦于听众，从而说服听众的目的。对亚里士多德隐喻理论的认知维度的强调在某种意义上是一种过度诠释。
在亚里士多德的哲学体系中有两个无法逾越的二分和对立：首先是必然性知识和基于或然性的其他话语体系的区分。知识是标准的话语体系，建立在必然性的基础之上。包括诗学和修辞学在内的或然性话语应该努力模仿知识，亚里士多德赋予修辞学和哲学以同样的逻辑工具（三段论和归纳法）就体现了这一点，并且不管是在诗学还是在修辞学中，亚里士多德都强调正确是用语的基本德行。例如，他在《论诗》中要求除非是情节的需要，否则我们尽量不要描述不可能之事，而是“在诗的任何一部分中，应尽可能地不出错误”。在这种二分中，隐喻不仅失去了用以知识表述的可能，而且对隐喻的运用往往会遮蔽事实和真理。其次是语言的常规用法和非常规用法的区分。亚里士多德认为，纯正的希腊语是用语的基本起点，在知识、诗学和修辞学中都一样。正如我们前面所论述的，纯正的希腊语就是符合语法规范要求的语言表达，亚里士多德相信有一个基本的、无歧义的理想语言存在，这种语言通过两种约束—第一是语法的约束，第二是逻辑的约束—来达成交流的畅通。在这个二分中，隐喻被看作是对语言常规用法的偏离，并且我们可以通过重新使用常规用法来消除隐喻。亚里士多德的这个二分经过历史的演变就成了后世关于隐喻意义和自然意义的二分。
亚里士多德的这两个二分是我们理解亚里士多德隐喻观的重要背景，在这两个二分中，隐喻被极速边缘化，失去了和知识的紧密联系，并且成了一种边缘的语言现象。有学者希望能够在亚里士多德的隐喻理论和当代的认知隐喻理论之间找到连续性，孤立地来看，亚里士多德的文本中的确不乏对隐喻的热情洋溢的赞美，但是一旦我们把这些赞美放回到亚里士多德的语境中，我们就会发现它和我们的期待还有差距。这一点从亚里士多德讨论隐喻的话语所服务的目的中就可以看出来，诗学话语的目的是净化，用语在悲剧中仅排在第四位，修辞学话语的目的是展示事实，用语是应付庸俗大众不得已而为之的策略。甚而，在用语内部，不管是在诗学还是在修辞学中，相对于语言的常规用法，隐喻都只是一种附属成分。
亚里士多德几乎限定了此后两千多年的隐喻研究，并且在亚里士多德这里，相对丰富和含混的论述也逐渐被限定到修辞格的分类学之中。隐喻的当代研究就是从打破亚里士多德关于语言的常规用法和非常规用法的二分、承认隐喻在语言中的普遍存在开始的。
智者把修辞学定义为说服的艺术，正如在《高尔吉亚篇》中，在苏格拉底的循循善诱下，高尔吉亚得出结论说，“说服正是修辞学的全部与本质”。而亚里士多德认为，修辞学的目的不在于说服，而是在任何情形下都能将富有说服力的事实显示出来。所以，他把修辞学定义为“在任何给定的事实中发现可以利用的说服方式的能力”。亚里士多德和智者所给出的不同的修辞学定义反映了他们在雄辩与事实关系上的差别。智者的修辞学是以说服为目的的，其往往立足于所辩护一方的价值立场，忽略或故意隐瞒真相；而亚里士多德的修辞学是价值中立的，是现象学式的，因为它不以说服为目的，而是以让事实和真相得以呈现为目的。亚里士多德使得雄辩与事实从竞争关系转变为共生和依赖关系，从而使得修辞学摆脱了柏拉图的批评，推动了修辞学的制度化和合法化。
在修辞学中，亚里士多德主要研究的是演说。亚里士多德在《修辞术》的第三卷讨论了演说的用语问题，即为什么要在演说过程中对我们的语言加以修饰的问题。对于亚里士多德而言，这是一个痛苦的抉择。因为按照他对修辞学的定义，我们只需用平铺直叙的语言将事实描述出来就可以了，“在证明之外一切活动都属多余”，演说者不应该影响听众的情绪，“而应公正地依据事实自身进行论辩”。但是，亚里士多德基于一贯的对普通民众的轻视，他认为由于演说所面临的民众是庸俗卑劣的，理性之外的东西能够对民众产生很大的影响，所以在演说中要考虑用语问题，“尽管这并不正确，但实为必需”。
亚里士多德指出，用语的艺术在《论诗》中已经探讨过了，但是对于修辞学所使用的散文和诗相比在用语方面还存在一些差别，诗的用语并不适合于散文。不管是在《论诗》中还是在《修辞术》中，亚里士多德都对语言采取了一种中庸的态度，即要在语言表达的清晰和风格的不平凡之间找到一种平衡。在语言的清晰和风格的不平凡之间，亚里士多德是有所侧重的，也就是说，当二者必须牺牲一个的时候，亚里士多德宁愿牺牲的是风格的不平凡，因为对于演说来讲，将事实陈述清楚才是最重要的。
隐喻在《修辞术》和《论诗》中都是作为话语风格的修饰成分发挥其作用的，在诗学话语中，隐喻的使用要普遍一些，而在散文话语和演说中，隐喻的使用要受到更多的限制。例如，隐喻必须运用恰当，隐喻关系不应太远，隐喻应取材于优美的词汇，等等。因为如果运用不当，隐喻还会造成风格的呆板，反而适得其反。亚里士多德在《修辞术》中反复强调语言的正确性是风格的基础，我们之所以要对风格进行润饰，目的在于使演说的风格和演说情景相适应，从而使得我们的演说显得可信。除了范围和频率要更小一些之外，亚里士多德在《论诗》和《修辞术》中对隐喻的论述差别不大。
在《修辞术》中，亚里士多德对明喻和隐喻关系的说明对后世影响比较大。亚里士多德认为，明喻也是隐喻，差别很小。例如，当诗人说“阿基里斯像一匹狮子似的猛冲上去”，这就是一个明喻；当诗人说“狮子冲了上去”，这就是隐喻。亚里士多德似乎认为隐喻和明喻的差别就是一个使用了语词“像”，而另一个是直陈，这似乎是后世关于隐喻是缩略的明喻之观点的源头。其实不然，首先，这里有一个方向性的问题，亚里士多德只是认为明喻是隐喻，但并不意味着隐喻可以归结为明喻。隐喻是缩略的明喻这种观点的真正源头是古罗马修辞学家对隐喻和明喻进行严格区分的修辞格理论。例如，昆体良在《演说术原理》中把明喻看作是一种比较，而隐喻是简略的比较，这才是隐喻是缩略的明喻这种观点的理论源头。并且库珀（D. Cooper）认为，亚里士多德对隐喻和明喻不加区分的这种自由主义的做法与修辞格理论中将隐喻和明喻严格区分的做法相比，更有价值，因为它使得我们有可能摆脱修辞格的束缚，抬高隐喻的地位。其次，亚里士多德明确肯定了隐喻在传递信息、增加知识等各方面都优越于明喻：明喻在形式上是冗长的，容易引起人们的不快，而明喻是简洁的；明喻是对比较的直接说明，而隐喻则将二者等同，因而能够引发人们的思考；明喻说出来的是人们都明白的东西，而隐喻则是让人开始不明白、思考之后得出某些结论的东西，所以能够增加知识。因此隐喻不是对明喻在形式方面的简单缩略，它有其自身的独特价值。
虽然隐喻是风格的修饰成分这种观点占据了亚里士多德论述的绝大部分，但有些学者认为，这并不是亚里士多德理论的全部，“亚里士多德理论的认知维度……应该得到进一步的关注”。这种对亚里士多德隐喻理论认知维度的探究集中在“将事物呈现于眼前”（bringing-before-the eyes）这个概念上。亚里士多德认为，“将事物呈现于眼前”就是对现实活动的一种表达，而隐喻并不全部都是对现实活动的表达。例如，诗人说“某个人是正方形”，这个隐喻强调了这个人的德行和正方形一样完美，但并没有表达现实活动。当诗人说“某个人正处于盛年”，这就是对现实活动的表达。亚里士多德认为，那些既是隐喻又能够表达现实活动的语言表达会受到欢迎，这里主要指的是把无生命的事物描写成有生命的事物的这一类隐喻。例如，他引用荷马的诗句“那支箭在飞”，“飞”是有生命的某些生物的运动方式，现在用以描述箭，就赋予了箭生命和现实性。当代学者在这个概念中发现了他们想要的东西，例如，有学者认为，“‘将事物呈现于眼前’捕捉住了观众的注意力，将隐喻、观众和言说者统一到意义铸就过程中”，因而这个概念体现了隐喻的认知功能。这种观点高估了亚里士多德的隐喻理论和当代认知隐喻理论之间的连续性，忽略了亚里士多德讨论隐喻的语境，亚里士多德在这里对“将事物呈现于眼前”这个概念的讨论仍然服务于其在演说中取悦于听众，从而说服听众的目的。对亚里士多德隐喻理论的认知维度的强调在某种意义上是一种过度诠释。
在亚里士多德的哲学体系中有两个无法逾越的二分和对立：首先是必然性知识和基于或然性的其他话语体系的区分。知识是标准的话语体系，建立在必然性的基础之上。包括诗学和修辞学在内的或然性话语应该努力模仿知识，亚里士多德赋予修辞学和哲学以同样的逻辑工具（三段论和归纳法）就体现了这一点，并且不管是在诗学还是在修辞学中，亚里士多德都强调正确是用语的基本德行。例如，他在《论诗》中要求除非是情节的需要，否则我们尽量不要描述不可能之事，而是“在诗的任何一部分中，应尽可能地不出错误”。在这种二分中，隐喻不仅失去了用以知识表述的可能，而且对隐喻的运用往往会遮蔽事实和真理。其次是语言的常规用法和非常规用法的区分。亚里士多德认为，纯正的希腊语是用语的基本起点，在知识、诗学和修辞学中都一样。正如我们前面所论述的，纯正的希腊语就是符合语法规范要求的语言表达，亚里士多德相信有一个基本的、无歧义的理想语言存在，这种语言通过两种约束—第一是语法的约束，第二是逻辑的约束—来达成交流的畅通。在这个二分中，隐喻被看作是对语言常规用法的偏离，并且我们可以通过重新使用常规用法来消除隐喻。亚里士多德的这个二分经过历史的演变就成了后世关于隐喻意义和自然意义的二分。
亚里士多德的这两个二分是我们理解亚里士多德隐喻观的重要背景，在这两个二分中，隐喻被极速边缘化，失去了和知识的紧密联系，并且成了一种边缘的语言现象。有学者希望能够在亚里士多德的隐喻理论和当代的认知隐喻理论之间找到连续性，孤立地来看，亚里士多德的文本中的确不乏对隐喻的热情洋溢的赞美，但是一旦我们把这些赞美放回到亚里士多德的语境中，我们就会发现它和我们的期待还有差距。这一点从亚里士多德讨论隐喻的话语所服务的目的中就可以看出来，诗学话语的目的是净化，用语在悲剧中仅排在第四位，修辞学话语的目的是展示事实，用语是应付庸俗大众不得已而为之的策略。甚而，在用语内部，不管是在诗学还是在修辞学中，相对于语言的常规用法，隐喻都只是一种附属成分。
亚里士多德几乎限定了此后两千多年的隐喻研究，并且在亚里士多德这里，相对丰富和含混的论述也逐渐被限定到修辞格的分类学之中。隐喻的当代研究就是从打破亚里士多德关于语言的常规用法和非常规用法的二分、承认隐喻在语言中的普遍存在开始的。
详察形候，纤毫勿失——名医精细辨证
圣手道医 今天

编者按
一般而论，行医之难，不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药一般都不至于出格，除非你是一介庸医。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特新颖，主要还是在识证认病方面能动脑筋，肯下功夫。这个功夫，无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。
20世纪70年代，广西中医学院会诊病例。患者是一老干部，发烧40多天不退。用过各种抗生素，服过不少中药，体温始终不降，于是请全院的名医会诊。就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候，林沛湘老中医注意到一个细节：病人从暖瓶中倒了一杯水，马上就喝下去了。当时天气很热，喝些水是正常的。林老悄悄的用手触摸了一下杯子，发现还在烫手。热天喝这样烫的水，说明体内大寒，仅此一点，病情就明白了。于是，林老力排众议，以少阴病阴寒内盛、格阳于外论治，处以四逆汤加味，药用附子、干姜、肉桂等，一剂而体温大降，几剂后体温恢复正常。
这个病例很说明问题。西医看病，靠的是化验、影像学等检查手段，重视的是客观依据，往往忽略医生的主观能动作用；中医看病，靠的是望、闻、问、切四诊合参，重视的是病人的主观感觉和医家的积极思索，这需要医家细致观察，用心体会。
正如孙思邈所言：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。虽曰病宜速效，要须临事不惑，唯当审谛覃思（审慎分析，深入思考）。”这里，“至意深心，详察形候，纤毫勿失”三句话，提出了医家诊察疾病的高标准高要求，即：用心一至意深心；全面一详察形候；仔细一纤毫勿失。
上案中，林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节，才断定此案乃是“阴寒内盛，格阳于外”引起，透过现象，看到真寒假热的病机本质，用四逆汤本属的对之方，故而应手取效。四逆汤乃温阳救逆第一方，一般谁都会用。但本案中，其他人都没看出来该用，这就是林老中医的高明之处，而他靠的就是细心。

图为林沛湘先生
一般而论，行医之难，不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药就不至于出格。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特新颖，主要还是在识证认病方面，能动脑筋，肯下功夫。这个功夫，无非就是孙思邀所提倡的用心、全面、细致而已。换句话说名医之所以为名医，能治疑难病，可能就在于在诊病识证上多下了一些精细功夫。
南京名医干祖望老先生对此很重视，他说：看病要“吹毛求疵，尽量找一些不受人们注意的小小变异之处，加以特别重视。那些细碎琐事，平时不加注意的那些不起眼的变化，顺藤摸瓜，会发现出很大的事来，诚如佛家所谓的须弥小事。”著名医家张孝骞院士也说过：“诊断疾病的工作，就是侦探破案工作，哪怕一点小线索也不能丢失。”看来既使西医也强调精细诊察的原则。
下面列举一些案例，看看用心精细辨证的理念，被名医们发挥得何等出色。
【医案1】
汤御龙，清代乌程县名医，治病能匠心别具，独出心裁。昔月有二人凌晨争吵，互相拉扯到一起，其中一人忽僵卧不醒，急请汤御龙诊之。测其胸前尚温。询之，并未殴斗。后勘其脉，沉思良久，急取川椒、使君肉煎汤灌之，须臾而醒，下蛔虫一升许乃愈。询其故，曰：视其身体无处伤痕，且亦确未殴斗，脉亦并无死象，而面色发青，形体羸瘦，故断为虫积发作，促成厥逆。幸而未脱，故得愈之。
按：争吵拉扯之中，忽然仆倒，无非斗殴，抑或气厥，但汤医“沉思良久”。均予排除。望闻问切，四诊合参，可谓“详整形候”矣。审视面色发青，形体赢瘦”，确为肝病之色，辨得蛔厥之症，投药取效自在情理当中。
【医案2】
宁波名医范文甫（1870—1936）诊病处处留心，常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹，他医用硫磺等治之更甚。范至其家，见其水缸盖上放有许多晒制信石，因问：“合家吃此水乎?”答曰：“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解，令从皮肤外达。遂以单味防风煎服，果然得愈。
【医案3】
又慈城冯某，素患痰饮之疾。夏月发病，长期低热不退，他医曾用甘温除热法治之无效，往求范文甫诊治。范处以附子理中汤，家人告之已服此方多帖。范氏告曰：忌葱，并谓知犯戒否？原来范氏诊前见其桌上有葱烤鲫鱼盆，询知乃病人平素嗜食之物。而葱与方中炙甘草之蜜相反。病人尊嘱用药果然热退病愈。
按：此二案例，前者医生未识病源，后者未察服药犯忌，故而无效。范氏用药均不稀奇，而能收效，皆由细微小事中察出病源或投药不效原因，可谓“至意深心”矣。
【医案4】
曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人，男，23岁。暑季发热已4天，体温39.4℃，身大热，汗大出，口渴，脉洪大，一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤，自以为必效。可是连服二剂仍旧高热不退。高辉远临诊细察，见患者舌中心有白腻苔如拇指大，又诉胸闷，投以苍术白虎汤，两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔，提示热中夹湿，湿阻中焦，白虎汤用治高热多有良效，应对夹湿兼症，则不敷于用。治应清热同时兼予燥湿，仅于白虎汤中加一味苍术，而取佳效。
按：前医“自期必效”之方，用之却无效，高辉远仅于前方添加一药，竟收全功，二者就差在观察细致与否。舌中一点白腻苔，确属纤毫之迹，留心与否，即见名医、常医高下之分。
* * * * *
晋•杨泉《物理论•医论》指出：“贯幽达微，不失细小，如此乃谓良医。”虽然说的是对医理的掌握要精细入微，实际上也包括诊病察证要“贯幽达微，不失细小”，不如此不能为良医。明代名医张景岳说：“医有慧眼，眼在局外；医有慧心，心在兆前。如果能洞能烛，知几知微，此而曰医。”当然，要做到具有慧眼慧心，“知几知微”，必须博学精思，前贤所谓“学不博无以通其变，思不精无以烛其微”是也。
来源：《品读中医》，人民卫生出版社出版，张存悌等编著。转
圣手道医 今天

编者按
一般而论，行医之难，不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药一般都不至于出格，除非你是一介庸医。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特新颖，主要还是在识证认病方面能动脑筋，肯下功夫。这个功夫，无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。
20世纪70年代，广西中医学院会诊病例。患者是一老干部，发烧40多天不退。用过各种抗生素，服过不少中药，体温始终不降，于是请全院的名医会诊。就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候，林沛湘老中医注意到一个细节：病人从暖瓶中倒了一杯水，马上就喝下去了。当时天气很热，喝些水是正常的。林老悄悄的用手触摸了一下杯子，发现还在烫手。热天喝这样烫的水，说明体内大寒，仅此一点，病情就明白了。于是，林老力排众议，以少阴病阴寒内盛、格阳于外论治，处以四逆汤加味，药用附子、干姜、肉桂等，一剂而体温大降，几剂后体温恢复正常。
这个病例很说明问题。西医看病，靠的是化验、影像学等检查手段，重视的是客观依据，往往忽略医生的主观能动作用；中医看病，靠的是望、闻、问、切四诊合参，重视的是病人的主观感觉和医家的积极思索，这需要医家细致观察，用心体会。
正如孙思邈所言：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。虽曰病宜速效，要须临事不惑，唯当审谛覃思（审慎分析，深入思考）。”这里，“至意深心，详察形候，纤毫勿失”三句话，提出了医家诊察疾病的高标准高要求，即：用心一至意深心；全面一详察形候；仔细一纤毫勿失。
上案中，林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节，才断定此案乃是“阴寒内盛，格阳于外”引起，透过现象，看到真寒假热的病机本质，用四逆汤本属的对之方，故而应手取效。四逆汤乃温阳救逆第一方，一般谁都会用。但本案中，其他人都没看出来该用，这就是林老中医的高明之处，而他靠的就是细心。

图为林沛湘先生
一般而论，行医之难，不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药就不至于出格。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特新颖，主要还是在识证认病方面，能动脑筋，肯下功夫。这个功夫，无非就是孙思邀所提倡的用心、全面、细致而已。换句话说名医之所以为名医，能治疑难病，可能就在于在诊病识证上多下了一些精细功夫。
南京名医干祖望老先生对此很重视，他说：看病要“吹毛求疵，尽量找一些不受人们注意的小小变异之处，加以特别重视。那些细碎琐事，平时不加注意的那些不起眼的变化，顺藤摸瓜，会发现出很大的事来，诚如佛家所谓的须弥小事。”著名医家张孝骞院士也说过：“诊断疾病的工作，就是侦探破案工作，哪怕一点小线索也不能丢失。”看来既使西医也强调精细诊察的原则。
下面列举一些案例，看看用心精细辨证的理念，被名医们发挥得何等出色。
【医案1】
汤御龙，清代乌程县名医，治病能匠心别具，独出心裁。昔月有二人凌晨争吵，互相拉扯到一起，其中一人忽僵卧不醒，急请汤御龙诊之。测其胸前尚温。询之，并未殴斗。后勘其脉，沉思良久，急取川椒、使君肉煎汤灌之，须臾而醒，下蛔虫一升许乃愈。询其故，曰：视其身体无处伤痕，且亦确未殴斗，脉亦并无死象，而面色发青，形体羸瘦，故断为虫积发作，促成厥逆。幸而未脱，故得愈之。
按：争吵拉扯之中，忽然仆倒，无非斗殴，抑或气厥，但汤医“沉思良久”。均予排除。望闻问切，四诊合参，可谓“详整形候”矣。审视面色发青，形体赢瘦”，确为肝病之色，辨得蛔厥之症，投药取效自在情理当中。
【医案2】
宁波名医范文甫（1870—1936）诊病处处留心，常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹，他医用硫磺等治之更甚。范至其家，见其水缸盖上放有许多晒制信石，因问：“合家吃此水乎?”答曰：“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解，令从皮肤外达。遂以单味防风煎服，果然得愈。
【医案3】
又慈城冯某，素患痰饮之疾。夏月发病，长期低热不退，他医曾用甘温除热法治之无效，往求范文甫诊治。范处以附子理中汤，家人告之已服此方多帖。范氏告曰：忌葱，并谓知犯戒否？原来范氏诊前见其桌上有葱烤鲫鱼盆，询知乃病人平素嗜食之物。而葱与方中炙甘草之蜜相反。病人尊嘱用药果然热退病愈。
按：此二案例，前者医生未识病源，后者未察服药犯忌，故而无效。范氏用药均不稀奇，而能收效，皆由细微小事中察出病源或投药不效原因，可谓“至意深心”矣。
【医案4】
曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人，男，23岁。暑季发热已4天，体温39.4℃，身大热，汗大出，口渴，脉洪大，一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤，自以为必效。可是连服二剂仍旧高热不退。高辉远临诊细察，见患者舌中心有白腻苔如拇指大，又诉胸闷，投以苍术白虎汤，两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔，提示热中夹湿，湿阻中焦，白虎汤用治高热多有良效，应对夹湿兼症，则不敷于用。治应清热同时兼予燥湿，仅于白虎汤中加一味苍术，而取佳效。
按：前医“自期必效”之方，用之却无效，高辉远仅于前方添加一药，竟收全功，二者就差在观察细致与否。舌中一点白腻苔，确属纤毫之迹，留心与否，即见名医、常医高下之分。
* * * * *
晋•杨泉《物理论•医论》指出：“贯幽达微，不失细小，如此乃谓良医。”虽然说的是对医理的掌握要精细入微，实际上也包括诊病察证要“贯幽达微，不失细小”，不如此不能为良医。明代名医张景岳说：“医有慧眼，眼在局外；医有慧心，心在兆前。如果能洞能烛，知几知微，此而曰医。”当然，要做到具有慧眼慧心，“知几知微”，必须博学精思，前贤所谓“学不博无以通其变，思不精无以烛其微”是也。
来源：《品读中医》，人民卫生出版社出版，张存悌等编著。转
#海外抗疫日记#2020.03.07-Day8-紐卡斯爾 大風
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英國NHS拿什麼跟新加坡比？
不知道哪裡來的這種迷之自信呢:）
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