PAL请求取消入境人数上限
周二，菲律宾航空公司(PAL)敦促政府放松对已完全接种疫苗的旅客的隔离规定，并取消上限入境人数，称其「不再有意义」。
PAL也证实它正在请求本地法院认可其在美国申请的破产保护。
PAL总裁兼首席运营官仙沓.玛利亚在一个论坛上说，应当放宽国内和国际航班上完全接种疫苗的乘客的旅行限制，包括那些来自美国、加拿大和中东的乘客。
他说，「我们所请求的是，放松在我们国内，以及来自美国、加拿大与中东等国家的接种过疫苗的人的旅行限制，以反映科学事实以及保持谨慎。」。
他说，大岷里拉每日入境旅客人数上限为2000的规定也应该取消。
最初设定的上限是每日1500人。
他说，在疫情爆发之前，每天大约有4万人飞来岷里拉。但现在，所有航空公司不得不分享每日2000人的入境限额。
他说，「从我们的角度来看，这已经没有意义了。厨房已经着火了，但前门依然还锁着。」
由于COVID-19大流行加剧了它现有的财务问题，该航空公司早些时候在美国申请第11章破产保护。
仙沓·玛利亚说，该航空公司也根据2020年本国的财务复兴与破差法案或RA10142申请认可。
他说这是确保本国法院认可其在美国的第11章申请所必须的。该公司说它的多数投资者和债权人在美国。
该陈永栽领导的航空公司也向公众保证，尽管财务困难，但它将继续遣返航班的服务。
因为大流行对该旗舰航空公司运行的「异常」冲击，PAL经营者PAL控股公司在2020年蒙受净亏损730亿比索。但是甚至在大流行袭击前，该航空公司已经亏损了。
获冒险情绪提振
菲股和比索双双收高
在中国地产开发商债务危机之际，因为冒险情绪，菲律宾股票交易所指数(PSEi)周二反弹，而比索跟随。
本地股票晴雨表上涨0.34%，或23.3点，报6,881.2点。
全股指区间变动，跌0.03%，或1.34点，报4,264.99点。
半数类股追随主要股指，而地产股指上涨0.72%；服务，0.62%；和控股公司，0.39%。
盘中另三个股指下降，即工业，0.68%；矿业与石油，0.67%；金融，0.26%。
成交量为8.6044亿股，成交额70.8亿比索。
下降股以116比64超越上升股，而51种不变。
与此同时，比索对美元汇率收报50.14，比周一收市的540.24有所好转。
它开市报50.17，并在50.21和50.08之间交易。
当天平均在50.133。
成交额总计9.987亿美元，少于前个交易日的11.2亿美元。
7年期国库券利率上涨
7年期国库券(T-bond)的平均利率周二上涨，但是投标保持高企，导致该债券被悉数决标。
该债券的利率从之前的3.789%上涨到3.826%。
国库局(BTr)发行该债券350亿比索，投标翻了一倍多，在761.28亿比索。
国家司库黎礼旺在Viber短信中告诉记者，「因为对通货膨胀的担忧挥之不去，利率上升。」
黎礼旺说BTr利用持续发行机制又发行50亿比索。
8月国内通胀率剧增到4.9%，是2019年1月以来最高的。
惠誉解答预计
比索将持续疲弱直至明年
惠誉解答说，鉴于大流行相关发展，今年和明年比索可能在大范围内交投，因为政策响应影响到投资者对整体经济的信心。
惠誉解答国家风险与工业研究在9月20日的一份报告中预测比索对美元汇率在未来3至6个月内将在49至52之间交易。
据预计，比索对美元今年将平均在49.2，明年51。
这些比该研究公司较早前预测的今年48.1和明年平均49疲弱。
该份报告说，它对比索的预测范围是基于政府针对2019新冠肺炎(Covid-19)的措施、宽松的货币政策立场和大流行导致的基础面日渐疲弱的持续不确定性。
它说，「近期的风险是，菲律宾面临病例再次激增，这将进一步拖累经济，并要求政策较长期保持宽松，进一步削弱投资者对比索的兴趣，并判断比索对美元的测试支持水平在52。」
它说，「我们看到一些上行趋势，因为随着时间的过去，经济朝着大流行前6.4%的增长率强势回弹，反过来应当证明相对发达市场增长率和亚洲普遍增长率诱人。」
该份报告称，这一发展预计将提振投资者的兴趣，尤其是因为提议的放宽公用事业和零售业的外资所有权议案。
它补充说，这个议案「将促进对菲律宾的境外直接投资，为比索提供支持。」
大流行期间
SSS已发放失业救济金26.2亿比索
财政部(DOF)周二表示，大约19.6万名社会安全署(SSS)成员已经收到了总计26.2亿比索的失业救济金，其中大部分是在COVID-19大流行期间发放的。
DOF在一份声明中说，从2020年3月至2021年6月，SSS失业救济金(UIB)下发放的现金补助已达90%，或23.5亿比索。
由于为遏制COVID-19的传播而实施的各种限制，小型企业暂时或永久关闭，许多工人失去了工作。
多明计斯在给参议长苏道的信函中说，「UIB计划于2019年3月生效，是SSS自2020年3月以来针对其受COVID-19影响的成员的关键机构性应对措施之一。从2020年3月到2021年6月，SSS已经支付了235.433亿比索的UIB，使173,791名成员受益。」
DOF说，公布这些数据是为了响应参议院财政委员会副主席格雷斯.傅参议员9月9日对大流行期间向失业人员提供财政援助的询问。
它还说，财政委员会主席安牙拉参议员和傅参议员都得到了这封信的副本。
在大流行期间，SSS通过My.SSS门户让成员申请失业救济更容易。
作为数字化努力的一部分，该国营养老基金也开始使用电子支付系统来发放救济金。
麦当劳提醒民众提防虚假网站
菲麦当劳警告公众要提防出售印有其标志的折价产品的虚假网站。
这家食品巨头随后呼吁公众通过官网等官方渠道订购。它也敦促消费者通过电子邮件举报虚假网站。
它说，「本公司致力于确保我们消费者的安全，不仅在他们享用他们最喜欢的麦当劳餐时，也在他们使用各种电子商务平台分享凭证时。」
它还说，「同样鼓励公众格外小心，只在官方和经过认证的网站上进行交易。」
麦当劳的产品可以通过其网站、其官方手机软件、其官方Facebook页面，以及Grab、FoodPanda、Lazada, Pickaroo和GLife等第3方快递服务。
麦当劳本国常务董事道蕊斯6月曾说，考虑到实施的隔离限制，该公司的大部分销售来自免下车和外卖服务，占到了70%的份额。
周二，菲律宾航空公司(PAL)敦促政府放松对已完全接种疫苗的旅客的隔离规定，并取消上限入境人数，称其「不再有意义」。
PAL也证实它正在请求本地法院认可其在美国申请的破产保护。
PAL总裁兼首席运营官仙沓.玛利亚在一个论坛上说，应当放宽国内和国际航班上完全接种疫苗的乘客的旅行限制，包括那些来自美国、加拿大和中东的乘客。
他说，「我们所请求的是，放松在我们国内，以及来自美国、加拿大与中东等国家的接种过疫苗的人的旅行限制，以反映科学事实以及保持谨慎。」。
他说，大岷里拉每日入境旅客人数上限为2000的规定也应该取消。
最初设定的上限是每日1500人。
他说，在疫情爆发之前，每天大约有4万人飞来岷里拉。但现在，所有航空公司不得不分享每日2000人的入境限额。
他说，「从我们的角度来看，这已经没有意义了。厨房已经着火了，但前门依然还锁着。」
由于COVID-19大流行加剧了它现有的财务问题，该航空公司早些时候在美国申请第11章破产保护。
仙沓·玛利亚说，该航空公司也根据2020年本国的财务复兴与破差法案或RA10142申请认可。
他说这是确保本国法院认可其在美国的第11章申请所必须的。该公司说它的多数投资者和债权人在美国。
该陈永栽领导的航空公司也向公众保证，尽管财务困难，但它将继续遣返航班的服务。
因为大流行对该旗舰航空公司运行的「异常」冲击，PAL经营者PAL控股公司在2020年蒙受净亏损730亿比索。但是甚至在大流行袭击前，该航空公司已经亏损了。
获冒险情绪提振
菲股和比索双双收高
在中国地产开发商债务危机之际，因为冒险情绪，菲律宾股票交易所指数(PSEi)周二反弹，而比索跟随。
本地股票晴雨表上涨0.34%，或23.3点，报6,881.2点。
全股指区间变动，跌0.03%，或1.34点，报4,264.99点。
半数类股追随主要股指，而地产股指上涨0.72%；服务，0.62%；和控股公司，0.39%。
盘中另三个股指下降，即工业，0.68%；矿业与石油，0.67%；金融，0.26%。
成交量为8.6044亿股，成交额70.8亿比索。
下降股以116比64超越上升股，而51种不变。
与此同时，比索对美元汇率收报50.14，比周一收市的540.24有所好转。
它开市报50.17，并在50.21和50.08之间交易。
当天平均在50.133。
成交额总计9.987亿美元，少于前个交易日的11.2亿美元。
7年期国库券利率上涨
7年期国库券(T-bond)的平均利率周二上涨，但是投标保持高企，导致该债券被悉数决标。
该债券的利率从之前的3.789%上涨到3.826%。
国库局(BTr)发行该债券350亿比索，投标翻了一倍多，在761.28亿比索。
国家司库黎礼旺在Viber短信中告诉记者，「因为对通货膨胀的担忧挥之不去，利率上升。」
黎礼旺说BTr利用持续发行机制又发行50亿比索。
8月国内通胀率剧增到4.9%，是2019年1月以来最高的。
惠誉解答预计
比索将持续疲弱直至明年
惠誉解答说，鉴于大流行相关发展，今年和明年比索可能在大范围内交投，因为政策响应影响到投资者对整体经济的信心。
惠誉解答国家风险与工业研究在9月20日的一份报告中预测比索对美元汇率在未来3至6个月内将在49至52之间交易。
据预计，比索对美元今年将平均在49.2，明年51。
这些比该研究公司较早前预测的今年48.1和明年平均49疲弱。
该份报告说，它对比索的预测范围是基于政府针对2019新冠肺炎(Covid-19)的措施、宽松的货币政策立场和大流行导致的基础面日渐疲弱的持续不确定性。
它说，「近期的风险是，菲律宾面临病例再次激增，这将进一步拖累经济，并要求政策较长期保持宽松，进一步削弱投资者对比索的兴趣，并判断比索对美元的测试支持水平在52。」
它说，「我们看到一些上行趋势，因为随着时间的过去，经济朝着大流行前6.4%的增长率强势回弹，反过来应当证明相对发达市场增长率和亚洲普遍增长率诱人。」
该份报告称，这一发展预计将提振投资者的兴趣，尤其是因为提议的放宽公用事业和零售业的外资所有权议案。
它补充说，这个议案「将促进对菲律宾的境外直接投资，为比索提供支持。」
大流行期间
SSS已发放失业救济金26.2亿比索
财政部(DOF)周二表示，大约19.6万名社会安全署(SSS)成员已经收到了总计26.2亿比索的失业救济金，其中大部分是在COVID-19大流行期间发放的。
DOF在一份声明中说，从2020年3月至2021年6月，SSS失业救济金(UIB)下发放的现金补助已达90%，或23.5亿比索。
由于为遏制COVID-19的传播而实施的各种限制，小型企业暂时或永久关闭，许多工人失去了工作。
多明计斯在给参议长苏道的信函中说，「UIB计划于2019年3月生效，是SSS自2020年3月以来针对其受COVID-19影响的成员的关键机构性应对措施之一。从2020年3月到2021年6月，SSS已经支付了235.433亿比索的UIB，使173,791名成员受益。」
DOF说，公布这些数据是为了响应参议院财政委员会副主席格雷斯.傅参议员9月9日对大流行期间向失业人员提供财政援助的询问。
它还说，财政委员会主席安牙拉参议员和傅参议员都得到了这封信的副本。
在大流行期间，SSS通过My.SSS门户让成员申请失业救济更容易。
作为数字化努力的一部分，该国营养老基金也开始使用电子支付系统来发放救济金。
麦当劳提醒民众提防虚假网站
菲麦当劳警告公众要提防出售印有其标志的折价产品的虚假网站。
这家食品巨头随后呼吁公众通过官网等官方渠道订购。它也敦促消费者通过电子邮件举报虚假网站。
它说，「本公司致力于确保我们消费者的安全，不仅在他们享用他们最喜欢的麦当劳餐时，也在他们使用各种电子商务平台分享凭证时。」
它还说，「同样鼓励公众格外小心，只在官方和经过认证的网站上进行交易。」
麦当劳的产品可以通过其网站、其官方手机软件、其官方Facebook页面，以及Grab、FoodPanda、Lazada, Pickaroo和GLife等第3方快递服务。
麦当劳本国常务董事道蕊斯6月曾说，考虑到实施的隔离限制，该公司的大部分销售来自免下车和外卖服务，占到了70%的份额。
【问题2】 根据病史、查体及上述相关检查，患者考虑诊断双膝类风湿关节炎继发屈曲外翻畸形，临床上需与哪些疾病相鉴别？
思路1：如本例患者，早期表现多样，症状隐匿，导致早期诊断不易。目前，对于类风湿关节炎的诊断，各国有不同的标准。1987 年美国风湿病学学会提出了经过修改的诊断标准，许多国家都采用这一标准，有利于本病的早期诊断。此诊断标准中，类风湿因子和影像学表现均不是必要条件。
知识点
美国风湿协会类风湿关节炎诊断标准
1.晨僵至少1 小时，持续至少6 周。
2.≥3 个关节肿胀，持续至少6 周。
3.腕关节、掌指关节、近端指关节肿胀，持续至少6 周。
4.对称性（指左右两侧）关节肿胀。
5.手、腕X 线照片具有典型RA 改变（须包括侵蚀及骨质脱钙）。
6.类风湿结节（骨突起和关节周围皮下）。
7.类风湿因子（RF）阳性（检测方法在健康人中RF 阳性率＜5%）。
注：以上七项中至少有四项（其中1～4 项至少持续6 周）的患者可确诊
思路2：本例患者血沉升高3 倍，CRP 升高2 倍，这是类风湿关节炎由于自身疾病特点，反映体内炎症的指标会升高，但血沉和CRP 通常升高在2～3 倍之间。如果过高，提示此阶段疾病活跃，也可能是合并感染，而且本例患者膝关节X 线片表现为关节面模糊、虫蚀样骨破坏。临床上更易与关节感染如膝关节结核混淆。但关节结核通常单关节发病，而类风湿关节炎是全身性疾病，临床上也常常应用非甾体抗炎镇痛药物、激素和免疫抑制剂（如环磷酰胺等）控制患者类风湿病情，如果血沉和CRP 逐渐下降，则可排除感染可能。
银屑病关节炎的多关节炎型与类风湿关节表现类似。但银屑病关节炎有特征性银屑病皮疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。常累及远端指间关节，早期多为非对称性分布。
另外，类风湿关节炎应与风湿性关节炎相鉴别。
知识点
鉴别诊断
1.膝骨性关节炎 少累及掌指、指间及腕关节，X 线片显示骨赘增生明显，通常单侧间隙变窄。
2.银屑病关节炎 是与银屑病相关的炎性关节病，有相关病史或家族史，常累及远指间关节，早期多为非对称性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。
3.风湿性关节炎 好发于青少年，病前常有畸形扁桃体炎或咽喉炎，被认为与人体溶血性链球菌感染密切相关。有游走性大关节疼痛，但不遗留关节畸形。
【问题3】 该患者确诊类风湿关节炎，膝关节屈曲外翻畸形，需要采取什么治疗方法？
患者类风湿关节炎，全身多关节累及，目前膝关节是主要的负重关节，受累明显，畸形严重，考虑采取何种治疗方法前需要明确患者自身的身体情况，对功能进行分级。
知识点
类风湿关节炎功能分级标准
Ⅰ级：能完成日常生活（能自由活动）。
Ⅱ级：能从事正常活动，但有1 个或多个关节活动受限或不适（中度受限）。
Ⅲ级：只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分（显著受限）。
Ⅳ级：大部分或完全丧失自理能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理（卧床或轮椅）。
目前，类风湿关节炎的治疗包括外科治疗和非手术治疗，非手术治疗包括药物、健康教育和康复治疗。治疗目的主要是：①缓解疼痛、抑制炎症、消除肿胀；②延缓疾病进展，保护关节功能和防止畸形；③矫正关节畸形，改善肢体功能。
思路1：非手术治疗，适用于功能分级Ⅰ级患者。
非手术治疗包括健康教育，适当休息和关节肌肉的锻炼，辅助药物，如非甾体抗炎药物（NSAIDs）和改善病情抗风湿药（DMARDs），临床上特别重视DMARDs 的早期应用及联合用药。但是，归根结底要注重患者的个体化情况决定用药方案。生物制剂是普通药物以外的有力支撑，常用的生物制剂有肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂、白介素阻断剂、阿达木单抗等，其在抑制骨破坏方面的作用很明显。中药治疗的具体作用机制不明，但是副作用较少。
知识点
类风湿关节药物治疗
方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。
1.非甾类抗炎药 有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。
2.抗风湿药（DMARDs） 又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静脉注射；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。
3.云克 即锝（99Tc）亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状起效快，不良反应较小。静脉用药，10 天为1 个疗程。
4.糖皮质激素 激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述4 种情况可选用激素：①伴随类风湿血管炎，包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等；②过渡治疗，在重症类风湿关节炎患者可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素；③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素；④局部应用，如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d 以下）应用。
5.生物制剂 对于治疗难治性类风湿关节炎意义重大。
（1）Infliximab：也称TNF-α 嵌合性单克隆抗体。临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗无效的类风湿关节炎患者用Infliximab 可取得满意疗效。近年来强调早期应用的效果更好。静脉给药，每间隔4 周重复1 次，通常使用3～6 次为1 个疗程。需与MTX 联合应用，抑制药物抗体的产生。
（2）Etanercept：人重组TNF 受体p75 和IgG Fc 段的融合蛋白。Etanercept 治疗类风湿关节炎和AS 疗效肯定，耐受性好。目前国内有恩利及益塞普两种商品剂型。
（3）阿达木单抗（修美乐）：针对TNF 的全人源化的单克隆抗体，不易诱导抗抗体的产生。
（4）抗B 细胞治疗越来越受到重视。
（5）抗CD20 单抗Rituximab（美罗华）：治疗类风湿关节炎取得了较满意的疗效，Rituximab 也可与环磷酰胺或甲氨蝶呤联合用药。
6.中药、植物药 目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总苷、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。
思路2：手术治疗。
手术治疗的前提是经过了正规的保守治疗，效果不明显，或者存在较明显的关节畸形，严重影响生活质量，为改善功能可以进行手术，适用于功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级的患者。对于本例患者来说，目前双膝关节已出现明显屈曲外翻畸形，行走和站立均受限，保守治疗对于矫正关节畸形状态、提高活动能力作用有限，考虑行全膝关节置换术，提高其生活治疗。
知识点
类风湿关节炎手术治疗
1.滑膜切除术 对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，通过微创的关节镜手术滑膜清理，可改善患者的症状，减轻关节的炎症。辅助术前、术后规范的药物治疗以避免复发。
2.关节置换手术 对于软组织条件良好，关节变形且症状明显的患者可以考虑行人工关节置换。
3.关节融合术 随着人工关节置换术的成功应用，已经很少使用关节融合术。但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、软组织条件不好的患者，可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。
【诊疗流程】
思路1：如本例患者，早期表现多样，症状隐匿，导致早期诊断不易。目前，对于类风湿关节炎的诊断，各国有不同的标准。1987 年美国风湿病学学会提出了经过修改的诊断标准，许多国家都采用这一标准，有利于本病的早期诊断。此诊断标准中，类风湿因子和影像学表现均不是必要条件。
知识点
美国风湿协会类风湿关节炎诊断标准
1.晨僵至少1 小时，持续至少6 周。
2.≥3 个关节肿胀，持续至少6 周。
3.腕关节、掌指关节、近端指关节肿胀，持续至少6 周。
4.对称性（指左右两侧）关节肿胀。
5.手、腕X 线照片具有典型RA 改变（须包括侵蚀及骨质脱钙）。
6.类风湿结节（骨突起和关节周围皮下）。
7.类风湿因子（RF）阳性（检测方法在健康人中RF 阳性率＜5%）。
注：以上七项中至少有四项（其中1～4 项至少持续6 周）的患者可确诊
思路2：本例患者血沉升高3 倍，CRP 升高2 倍，这是类风湿关节炎由于自身疾病特点，反映体内炎症的指标会升高，但血沉和CRP 通常升高在2～3 倍之间。如果过高，提示此阶段疾病活跃，也可能是合并感染，而且本例患者膝关节X 线片表现为关节面模糊、虫蚀样骨破坏。临床上更易与关节感染如膝关节结核混淆。但关节结核通常单关节发病，而类风湿关节炎是全身性疾病，临床上也常常应用非甾体抗炎镇痛药物、激素和免疫抑制剂（如环磷酰胺等）控制患者类风湿病情，如果血沉和CRP 逐渐下降，则可排除感染可能。
银屑病关节炎的多关节炎型与类风湿关节表现类似。但银屑病关节炎有特征性银屑病皮疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。常累及远端指间关节，早期多为非对称性分布。
另外，类风湿关节炎应与风湿性关节炎相鉴别。
知识点
鉴别诊断
1.膝骨性关节炎 少累及掌指、指间及腕关节，X 线片显示骨赘增生明显，通常单侧间隙变窄。
2.银屑病关节炎 是与银屑病相关的炎性关节病，有相关病史或家族史，常累及远指间关节，早期多为非对称性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。
3.风湿性关节炎 好发于青少年，病前常有畸形扁桃体炎或咽喉炎，被认为与人体溶血性链球菌感染密切相关。有游走性大关节疼痛，但不遗留关节畸形。
【问题3】 该患者确诊类风湿关节炎，膝关节屈曲外翻畸形，需要采取什么治疗方法？
患者类风湿关节炎，全身多关节累及，目前膝关节是主要的负重关节，受累明显，畸形严重，考虑采取何种治疗方法前需要明确患者自身的身体情况，对功能进行分级。
知识点
类风湿关节炎功能分级标准
Ⅰ级：能完成日常生活（能自由活动）。
Ⅱ级：能从事正常活动，但有1 个或多个关节活动受限或不适（中度受限）。
Ⅲ级：只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分（显著受限）。
Ⅳ级：大部分或完全丧失自理能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理（卧床或轮椅）。
目前，类风湿关节炎的治疗包括外科治疗和非手术治疗，非手术治疗包括药物、健康教育和康复治疗。治疗目的主要是：①缓解疼痛、抑制炎症、消除肿胀；②延缓疾病进展，保护关节功能和防止畸形；③矫正关节畸形，改善肢体功能。
思路1：非手术治疗，适用于功能分级Ⅰ级患者。
非手术治疗包括健康教育，适当休息和关节肌肉的锻炼，辅助药物，如非甾体抗炎药物（NSAIDs）和改善病情抗风湿药（DMARDs），临床上特别重视DMARDs 的早期应用及联合用药。但是，归根结底要注重患者的个体化情况决定用药方案。生物制剂是普通药物以外的有力支撑，常用的生物制剂有肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂、白介素阻断剂、阿达木单抗等，其在抑制骨破坏方面的作用很明显。中药治疗的具体作用机制不明，但是副作用较少。
知识点
类风湿关节药物治疗
方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。
1.非甾类抗炎药 有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。
2.抗风湿药（DMARDs） 又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静脉注射；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。
3.云克 即锝（99Tc）亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状起效快，不良反应较小。静脉用药，10 天为1 个疗程。
4.糖皮质激素 激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述4 种情况可选用激素：①伴随类风湿血管炎，包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等；②过渡治疗，在重症类风湿关节炎患者可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素；③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素；④局部应用，如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d 以下）应用。
5.生物制剂 对于治疗难治性类风湿关节炎意义重大。
（1）Infliximab：也称TNF-α 嵌合性单克隆抗体。临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗无效的类风湿关节炎患者用Infliximab 可取得满意疗效。近年来强调早期应用的效果更好。静脉给药，每间隔4 周重复1 次，通常使用3～6 次为1 个疗程。需与MTX 联合应用，抑制药物抗体的产生。
（2）Etanercept：人重组TNF 受体p75 和IgG Fc 段的融合蛋白。Etanercept 治疗类风湿关节炎和AS 疗效肯定，耐受性好。目前国内有恩利及益塞普两种商品剂型。
（3）阿达木单抗（修美乐）：针对TNF 的全人源化的单克隆抗体，不易诱导抗抗体的产生。
（4）抗B 细胞治疗越来越受到重视。
（5）抗CD20 单抗Rituximab（美罗华）：治疗类风湿关节炎取得了较满意的疗效，Rituximab 也可与环磷酰胺或甲氨蝶呤联合用药。
6.中药、植物药 目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总苷、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。
思路2：手术治疗。
手术治疗的前提是经过了正规的保守治疗，效果不明显，或者存在较明显的关节畸形，严重影响生活质量，为改善功能可以进行手术，适用于功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级的患者。对于本例患者来说，目前双膝关节已出现明显屈曲外翻畸形，行走和站立均受限，保守治疗对于矫正关节畸形状态、提高活动能力作用有限，考虑行全膝关节置换术，提高其生活治疗。
知识点
类风湿关节炎手术治疗
1.滑膜切除术 对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，通过微创的关节镜手术滑膜清理，可改善患者的症状，减轻关节的炎症。辅助术前、术后规范的药物治疗以避免复发。
2.关节置换手术 对于软组织条件良好，关节变形且症状明显的患者可以考虑行人工关节置换。
3.关节融合术 随着人工关节置换术的成功应用，已经很少使用关节融合术。但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、软组织条件不好的患者，可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。
【诊疗流程】
【众望所归的2021LPL夏季赛最让人失望的五名选手盘点】
1.TES Jackeylove，作为S8的冠军AD，今年阿水的实力有很大的下滑，不管是与RA比赛中的点赞接勾还是和AD中排名第三的场均死亡，都说明了他的失误率的增加。
2.IG Theshy，theshy职业生涯五次当选一阵，但是今年的theshy却成为了KDA最低的上单。甚至职业态度也成为他备受诟病的一个因素。
3.TES Karsa，S10淘汰赛的想出色发挥好像成为karsa最后的光芒，一整年karsa的发挥都成不得上太好，从雷达到隐身，TES成绩其实与karsa的状态息息相关。
4.JDG Zoom，在这个上单Carry的赛季，去年发挥出色的国产上单Zoom却没有发挥出他应有的作用，JDG夏季赛打的十分挣扎这与团队中没有能C的人有关，Zoom玩不了Carry型上单非常致命，以至于团队的压力近乎全部压在打野身上。
5.SN Sofm，去年的年度MVPsofm选手今年还是没有脱掉首富的外号，他状态的不稳定和比赛中搞节目效果已经成为了观众心目中的常态，SN常规赛第九并且季后赛一轮游就已经说明问题了。
#英雄联盟#
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5.SN Sofm，去年的年度MVPsofm选手今年还是没有脱掉首富的外号，他状态的不稳定和比赛中搞节目效果已经成为了观众心目中的常态，SN常规赛第九并且季后赛一轮游就已经说明问题了。
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