经方大家刘渡舟老中医:苓桂术甘汤的临床运用

文/刘渡舟

“治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”

一、水气上冲案

陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。

此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。

治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。

茯苓30克,桂枝10克,白术10克,炙甘草6克。

服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。

最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。

二、奔豚证案

陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。

现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。

此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。

治当通阳下气,利水宁心。

茯苓18克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克。三剂。

药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。

此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。

上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发。

转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。

三、鼻不闻香臭案

吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。

患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。

证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。

茯苓15克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,半夏10克,厚朴10克,薤白10克。

此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。

解说:李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。

但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。

四、眩晕案

吴某,女,38岁。

患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。

辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。

茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克。三剂。

服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。

解说:张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。

一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。

另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。

这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。

水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。

心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛。

脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生。

另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。

水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。

水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。

水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。

除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治疗作用:

一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。

桂枝的治疗作用有三方面:

一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。

本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。

①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;

②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;

③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。

又附:水气上冲案

李某,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。症见:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干,数日一次,舌黯红而脉沉弱。

观其先前所服之药,皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。

劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方三剂。

复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。

【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。

由于本方临床运用十分广泛,所以加减方法也比较多。比如:

兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之。

兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰。

兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水。

兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热。

兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英。

兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水,而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参。

若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。

除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。

附一:苓桂杏苡汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。

主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,症见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚,头重如裹,小便不利等。

曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动,不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力。

即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明显好转,转用异功散善后。

附二:苓桂芥甘汤证

苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤,主治水气兼挟肝气上逆。

曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,嗳气频作,心烦易怒,来月经时,小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。

用苓桂芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,嗳气不作,其余各症也明显减轻。

转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

附三:苓桂茜红汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名曰苓桂茜红汤。

主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。

曾治太原曹某,素有冠心病史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。

乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。

文摘自《经方临证指南》

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

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有哪些第一次读到便直击内心的句子?[伤心]

1、我抓不住这世间的美好,只能装作万事顺遂的模样。

2、人的一生是万里河山,来往无数过客。有人给山河添色,有人使日月无光,有人改他江流,有人塑他梁骨。大限到时,不过是立在山巅,江河回望。

3、你所谓的迷茫,不过是清醒地看着自己沉沦。

4、年岁有加并非垂老,理想丢弃方坠暮年。岁月悠悠衰微只及肌肤,热忱抛却颓废必至灵魂。

5、希望我的方向是通往自己想去的地方,而不是所谓对的地方;希望我的力量来自内心,而不是别人的赞扬。

6、碰到一点压力就把自己变成不堪重负的样子,碰到一点不确定性就把前途描摹成黯淡无光的样子,碰到一点不开心就把它搞得似乎是自己这辈子最黑暗的时候,大概都只是为了自己不去走而干脆放弃明天找的最拙劣的借口。

7、我还是得不动声色地走下去,说这天气真好,风又轻柔,还能在斜阳里疲倦的微笑,说人生极平凡也没有什么波折和忧愁。

8、我亦好歌亦好酒,唱与佳人饮与友。

9、既然没温柔,就该留住这点英勇。

10、所谓的花季,就是所有生命没有高低之分,偶然间因缘际会发生了互动关系,可它们又各自离去,它们是知己,它们也是陌路。

11、若能避开猛烈的狂喜,自然也不会有悲痛的来袭。

12、“我们仍需生命的慷慨与繁华相爱,即使岁月以刻薄和荒芜相欺。”

13、我们必须接受失望,因为它是有限的,但千万不可失去希望,因为它是无穷的。——马丁·路德·金

14、所谓现在活着,是鸟儿展翅,是海涛汹涌,是蜗牛爬行,是人在相爱,是你的手温,是生命。——谷川俊太郎《二十亿光年的孤独》

15、每个人一生中都至少应该获得一次全场起立鼓掌的机会,因为我们都胜过这个世界。

16、哀痛和忧伤不是为了倾诉和哭泣,而是为了对抗遗忘。

17、一定要爱着点儿什么,恰似草木对光阴的钟情。

18、任何时候,都有太多东西要学,太多东西要抛弃,太多东西要参与和对抗。

19、杂乱无章的天空下有大片麦田,我没有必要表达悲伤与孤独。——梵高

20、祝这世界继续热闹,祝我仍是我。

21、我步步回头,却也只能往前走。

22、“当你不能够再拥有,你唯一能做的,就是令自己不要忘记。”——《东邪西毒》

23、I like the night,without the dark,we’d never see the stars.

24、向前走吧,沿着你的道路,鲜花将不断开放。——泰戈尔

25、“放弃很可惜,但是有些事坚持下去本就没有意义。”

26、后来,我不再热情似火,也懒得幽默。

27、“迷失的人就迷失了,相遇的人就会再相遇。”——村上春树

28、一腔热血,不知归途。

29、如果有些失去是注定发生的,那就好好走完,这条注定会失去的路。

30、更效清都山水郎,一笑此生开心颜。

31、一样的东西破碎了就是破碎了。我宁愿记住它最好时的模样,而不想把它修补好,然后终生看着那些碎了的地方。——《飘》

32、“你看那天上的云聚了又散,散了又聚,人生离合,亦复如斯,你又何必悲伤。”——金庸

33、可能时光漫长,但旅程的终点还是如约而至,那些与你错开的人群,就像一颗颗流星划过,璀璨了整个回忆。

34、“倘若真的无从避免,倒不如先享受那顽固的欢喜。”

35、永远不要靠得太近 这就是高贵

36、什么事都可以努力,除了喜欢。

37、要单枪匹马的杀出一片光明38、你将用你的余生写一部长诗,只是诗中再不可提及那人一字。——《Lost》

39、“可能时光漫长,但旅程的终点还是如约而至,那些与你错开的人群,就像一颗颗流星划过,璀璨了整个回忆。”

40、顾城先生曾说:你不愿意种花。你说,我不愿看见它,一点点凋落。是的,为了避免结束,你避免了一切开始。

41、“深夜是打开冰箱透出的光亮,是起一罐啤酒清脆的声响,是音响里深沉的嗓音。孤独没有形状,却是无数个你白日的模样。”

42、“我喜爱一切不彻底的事物。细雨中的日光,春天的冷;琥珀里的时间,微暗的火。”

43、我喜欢的少年打天上来,他无意掀翻烛火,点燃我双眸盛满的暮色。

44、你要不顾一切让自己变得漂亮,即使是在那些糟糕的日子里。

45、不是所有人都能功成名就,我们中有些人,注定要在日常生活的点滴中寻找生命的意义。

46、这很寻常,我们相遇,然后分开;兴趣在变化,生活也马不停蹄,于是人群总是匆匆而来再四散而去,就像四季的更迭那般顺理成章。

47、我们这一生,注定看落日多于朝阳,呆在原地多于闯世界。在浑浑噩噩之间,循着一丝光明前行。

48、当你为错过太阳而哭泣的时候,你也要再错过群星了。

49、我在黄昏写下一封书信,载着落日的余辉和银河的浪漫,寄给你,寄给温柔本身。

50、宇宙山河浪漫,生活点滴温暖,都值得你前进。

51、我喜欢田野,而我愚笨。只能植荒十年,换得一时春生。

52、一个人只拥有此生此世是不够的,他还应该拥有诗意的世界。

53、雪沫乳花浮午盏,蓼茸蒿笋试春盘,人间有味是清欢。

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19、杂乱无章的天空下有大片麦田,我没有必要表达悲伤与孤独。——梵高

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50、宇宙山河浪漫,生活点滴温暖,都值得你前进。

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