【一文读懂：乳腺癌的内分泌治疗】
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌患者中约半数以上为激素受体（HR）阳性，内分泌治疗是一种可以减少复发风险的靶向作用于雌激素的手段。
内分泌治疗贯穿着乳腺癌患者从早期的新辅助治疗到术后辅助及复发挽救的全部临床过程中。在越来越强调全程管理和全身治疗的今天，如何用好内分泌治疗这个手段，对乳腺癌患者来说尤为重要。
本文试图结合近两年的乳腺癌指南和新近发表的大型临床试验，一文总结乳腺癌的内分泌治疗。
1. 针对乳腺癌患者，心中要有个「二、三、四」
具体说来就是：
两个阶段——「绝经前、绝经后」；
三个目的——「术前新辅助、术后辅助、复发解救」；
四类（代表）药物——「三苯氧胺（TAM） 、芳香化酶抑制剂（AI）、氟维司群（Ful）、戈舍瑞林（GnHa）」。
2. 内分泌治疗的出发点和基石：正确判断月经状态
一切关于内分泌的治疗都是从判断月经状态开始。
无论是从 2008 年直到 2016 年的 NCCN 乳腺指南，还是中国版的乳腺癌诊治指南和规范，关于绝经的定义和判断标准始终如一：
（1）双侧卵巢切除术后；
（2）年龄 60 岁以上；
（3）年龄 60 岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经 12 个月以上，且血 E2、FSH 达到绝经后水平；
（4）年龄 60 岁以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治疗，血 E2、FSH 达到绝经后水平；
（5）正在接受 LH- RH 类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；
（6）正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。
（7）对于化疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要进行卵巢切除或连续多次监测 FSH 和/或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态。
有了上述明确的标准，关于月经状态——绝经前、绝经后的判断自然不会糊涂了。
3. 针对不同的治疗目的：采取相应的内分泌治疗策略
早期乳腺癌力争治愈。采取以手术为主，在根据术后复发的危险因素，辅以放化疗、内分泌治疗及靶向治疗等各种手段的综合治疗策略以尽量减少复发，延长 DFS。
那么，如何判定术后复发的危险因素呢？请看表 1
表 1 乳腺癌术后复发风险的分组
a: 组织学分级/核分级；b: 瘤周脉管侵犯存在争议 c: 它只影响淋巴结阴性的患者的危险度分级，但并不影响淋巴结阳性者的分级；c:HER-2 的测定必须采用有严格质量把关的免疫组织化学或 FISH 法、CISH 法
从表 1 可以看出：淋巴结转移越多，复发风险就越高，辅助治疗的手段就应该越全面。
研究表明，对于激素受体阳性乳腺癌，内分泌治疗可以减少复发。1998 年， EBCTCG 研究显示，TAM 降低 47% 的复发风险和 26% 的死亡风险，使生存率的改善至少可达 10 年，绝经前和绝经后患者获益相似。新的临床研究对该标准方案又提出了挑战。
ATLAS 及 ATTOM 研究对比了 TAM 给药 5 年和 10 年的结果，发现长期的治疗将在治疗 10 年后显示出生存的改善，乳腺癌特异死亡风险降低了 25%，总死亡风险降低了 16%，TAM 的不良反应并无明显增加。
因此，新的乳腺癌指南认为，特定人群，TAM 可以延长到十年。而基于一些新的循证医学数据 (如 TEXT 和 SOFT 研究) 在 NEJM 上的发表，卵巢功能抑制 (ovarian function suppression，OFS) 已经写入 2016 版《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》。这样，针对乳腺癌术后辅助的内分泌治疗可以参考以下进行;
绝经前患者的三种选择：
（1）TAM 5 至 10 年；
（2）TAM+OFS 5 年；
（3）OFS+AI 5 年
绝经后患者的选择为:
（1）首选 AI 5 年,
（2）可以 5 年 TAM 后换用 5 年 AI 或者延长 TAM 至 10 年。
4. 合理的内分泌挽救治疗：细水长流，使患者带病延年
无论医者患者如何努力、科技怎样进步，乳腺癌的复发似乎不可避免。一旦复发转移，尽可能的延长患者的生存时间，减轻患者的痛苦，提高生活质量是治疗的目标。内分泌治疗在各个方面都满足了这个要求。
指南强调：对于激素受体阳性、无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状内脏转移的晚期乳腺癌患者应首选内分泌治疗，而非化疗。具体的选择方式可以参考表 2 进行：
表 2. 绝经后 HR（＋）复发转移乳腺癌的内分泌治疗
绝经前 HR（＋）复发转移乳腺癌的内分泌治疗先采取卵巢功能抑制治疗，后遵循上表绝经后的内分泌治疗指南。
总之，无论是从国内外的临床指南，还是目前的临床实践，都特别强调和重视内分泌治疗的在乳腺癌中作用和地位。作为一个临床医生，全面的掌握内分泌治疗的知识和进展，才能让患者充分接受到高效、低毒、方便、价廉的内分泌治疗药物从而获益。
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌患者中约半数以上为激素受体（HR）阳性，内分泌治疗是一种可以减少复发风险的靶向作用于雌激素的手段。
内分泌治疗贯穿着乳腺癌患者从早期的新辅助治疗到术后辅助及复发挽救的全部临床过程中。在越来越强调全程管理和全身治疗的今天，如何用好内分泌治疗这个手段，对乳腺癌患者来说尤为重要。
本文试图结合近两年的乳腺癌指南和新近发表的大型临床试验，一文总结乳腺癌的内分泌治疗。
1. 针对乳腺癌患者，心中要有个「二、三、四」
具体说来就是：
两个阶段——「绝经前、绝经后」；
三个目的——「术前新辅助、术后辅助、复发解救」；
四类（代表）药物——「三苯氧胺（TAM） 、芳香化酶抑制剂（AI）、氟维司群（Ful）、戈舍瑞林（GnHa）」。
2. 内分泌治疗的出发点和基石：正确判断月经状态
一切关于内分泌的治疗都是从判断月经状态开始。
无论是从 2008 年直到 2016 年的 NCCN 乳腺指南，还是中国版的乳腺癌诊治指南和规范，关于绝经的定义和判断标准始终如一：
（1）双侧卵巢切除术后；
（2）年龄 60 岁以上；
（3）年龄 60 岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经 12 个月以上，且血 E2、FSH 达到绝经后水平；
（4）年龄 60 岁以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治疗，血 E2、FSH 达到绝经后水平；
（5）正在接受 LH- RH 类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；
（6）正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。
（7）对于化疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要进行卵巢切除或连续多次监测 FSH 和/或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态。
有了上述明确的标准，关于月经状态——绝经前、绝经后的判断自然不会糊涂了。
3. 针对不同的治疗目的：采取相应的内分泌治疗策略
早期乳腺癌力争治愈。采取以手术为主，在根据术后复发的危险因素，辅以放化疗、内分泌治疗及靶向治疗等各种手段的综合治疗策略以尽量减少复发，延长 DFS。
那么，如何判定术后复发的危险因素呢？请看表 1
表 1 乳腺癌术后复发风险的分组
a: 组织学分级/核分级；b: 瘤周脉管侵犯存在争议 c: 它只影响淋巴结阴性的患者的危险度分级，但并不影响淋巴结阳性者的分级；c:HER-2 的测定必须采用有严格质量把关的免疫组织化学或 FISH 法、CISH 法
从表 1 可以看出：淋巴结转移越多，复发风险就越高，辅助治疗的手段就应该越全面。
研究表明，对于激素受体阳性乳腺癌，内分泌治疗可以减少复发。1998 年， EBCTCG 研究显示，TAM 降低 47% 的复发风险和 26% 的死亡风险，使生存率的改善至少可达 10 年，绝经前和绝经后患者获益相似。新的临床研究对该标准方案又提出了挑战。
ATLAS 及 ATTOM 研究对比了 TAM 给药 5 年和 10 年的结果，发现长期的治疗将在治疗 10 年后显示出生存的改善，乳腺癌特异死亡风险降低了 25%，总死亡风险降低了 16%，TAM 的不良反应并无明显增加。
因此，新的乳腺癌指南认为，特定人群，TAM 可以延长到十年。而基于一些新的循证医学数据 (如 TEXT 和 SOFT 研究) 在 NEJM 上的发表，卵巢功能抑制 (ovarian function suppression，OFS) 已经写入 2016 版《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》。这样，针对乳腺癌术后辅助的内分泌治疗可以参考以下进行;
绝经前患者的三种选择：
（1）TAM 5 至 10 年；
（2）TAM+OFS 5 年；
（3）OFS+AI 5 年
绝经后患者的选择为:
（1）首选 AI 5 年,
（2）可以 5 年 TAM 后换用 5 年 AI 或者延长 TAM 至 10 年。
4. 合理的内分泌挽救治疗：细水长流，使患者带病延年
无论医者患者如何努力、科技怎样进步，乳腺癌的复发似乎不可避免。一旦复发转移，尽可能的延长患者的生存时间，减轻患者的痛苦，提高生活质量是治疗的目标。内分泌治疗在各个方面都满足了这个要求。
指南强调：对于激素受体阳性、无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状内脏转移的晚期乳腺癌患者应首选内分泌治疗，而非化疗。具体的选择方式可以参考表 2 进行：
表 2. 绝经后 HR（＋）复发转移乳腺癌的内分泌治疗
绝经前 HR（＋）复发转移乳腺癌的内分泌治疗先采取卵巢功能抑制治疗，后遵循上表绝经后的内分泌治疗指南。
总之，无论是从国内外的临床指南，还是目前的临床实践，都特别强调和重视内分泌治疗的在乳腺癌中作用和地位。作为一个临床医生，全面的掌握内分泌治疗的知识和进展，才能让患者充分接受到高效、低毒、方便、价廉的内分泌治疗药物从而获益。
人生不过是一张清单，你要的，你不要的，计算得太清楚的人通常聪明无比，但，换来的却是烦恼无数和辛苦一场。活得糊涂的人，容易幸福；活得清醒的人，容易烦恼。清醒的人看得太真切，太较真，便烦恼遍地；而糊涂的人，计较得少，却觅得人生的大滋味。其实，没有过不去的事情，只有过不去的心情。人最值得高兴的事：父母健在、知己两三、盗不走的爱人。其他都是假象，别太计较。
夏天
傻傻的笑容和搖擺的裙尾
邂逅在令人窒息的那季節
啊⋯
亳無準備的心情
在擁擠霓虹的街
不意外的青蘋果味愛情
正在氣氛下漫延起來
妳說⋯心情很起伏
可原因卻又沒辦法清楚
啊⋯
那個可愛的角度
和不隠藏的糊塗
忽來的雨天和濕透的我們
換來了一篇羅曼史的故事
大雨過後的曖昧
就是我們夏天的開始
一陣陣撩動寫開了酸甜情絲
青澀的愛情走過的倆個身影
再也回不去
浮光掠影飛鳥魚
捕捉了夏天聲音
手中冰淇淋
約好了這一個戀愛季節來臨
我已開始愛妳
怎麼也不會忘記
些許的酒精和費洛蒙的妳
開始了一場不平靜的戀曲
啊⋯
紅色玫瑰的花語
和我的熱烈情意
在之後我們的每一天
刻下了永恆不變的印記
妳說⋯心情已經清楚
可眼神卻又沒辦法紀錄
啊⋯
有妳可愛的傾吐
有妳傻笑的溫度
微風細雨的那天和後來的我們
繼續了那篇羅曼史的故事
大雨過後的曖昧
就是我們夏天的開始
一陣陣撩動寫開了酸甜情絲
青澀的愛情和走過的倆身影
再也回不去
浮光掠影飛鳥魚
捕捉了夏天聲音
手中冰淇淋
約好了下一個戀愛季節來臨
沒一天不愛妳
一個人的夏天
每對相遇前的他們
孤單等待滋味
迷惘般眼神
只求天上可以降個愛神
有點飄移的投射
是不是顯得有些過份
一場大雨之後它沒有了顏色
我知道這樣下去
不會太有可能
酷熱的小小浪花間
踩著細砂的我們
是不是太不在意別人的眼神
傻瓜般的倆個人
是熱戀小情人
大雨過後的曖昧
就是我們夏天的開始
一陣陣撩動寫開每天的情絲
青澀的愛情與你走過的身影
腦海中的筆記
浮光掠影飛鳥魚
捕捉了夏天聲音
手中冰淇淋
約好了每一個戀愛季節來臨
我好愛好愛妳
夏天不會過去
傻傻的笑容和搖擺的裙尾
邂逅在令人窒息的那季節
啊⋯
亳無準備的心情
在擁擠霓虹的街
不意外的青蘋果味愛情
正在氣氛下漫延起來
妳說⋯心情很起伏
可原因卻又沒辦法清楚
啊⋯
那個可愛的角度
和不隠藏的糊塗
忽來的雨天和濕透的我們
換來了一篇羅曼史的故事
大雨過後的曖昧
就是我們夏天的開始
一陣陣撩動寫開了酸甜情絲
青澀的愛情走過的倆個身影
再也回不去
浮光掠影飛鳥魚
捕捉了夏天聲音
手中冰淇淋
約好了這一個戀愛季節來臨
我已開始愛妳
怎麼也不會忘記
些許的酒精和費洛蒙的妳
開始了一場不平靜的戀曲
啊⋯
紅色玫瑰的花語
和我的熱烈情意
在之後我們的每一天
刻下了永恆不變的印記
妳說⋯心情已經清楚
可眼神卻又沒辦法紀錄
啊⋯
有妳可愛的傾吐
有妳傻笑的溫度
微風細雨的那天和後來的我們
繼續了那篇羅曼史的故事
大雨過後的曖昧
就是我們夏天的開始
一陣陣撩動寫開了酸甜情絲
青澀的愛情和走過的倆身影
再也回不去
浮光掠影飛鳥魚
捕捉了夏天聲音
手中冰淇淋
約好了下一個戀愛季節來臨
沒一天不愛妳
一個人的夏天
每對相遇前的他們
孤單等待滋味
迷惘般眼神
只求天上可以降個愛神
有點飄移的投射
是不是顯得有些過份
一場大雨之後它沒有了顏色
我知道這樣下去
不會太有可能
酷熱的小小浪花間
踩著細砂的我們
是不是太不在意別人的眼神
傻瓜般的倆個人
是熱戀小情人
大雨過後的曖昧
就是我們夏天的開始
一陣陣撩動寫開每天的情絲
青澀的愛情與你走過的身影
腦海中的筆記
浮光掠影飛鳥魚
捕捉了夏天聲音
手中冰淇淋
約好了每一個戀愛季節來臨
我好愛好愛妳
夏天不會過去
✋热门推荐